Виразка стравоходу

Содержание

Виразка стравоходу — це патологічний стан, при якому на слизовій оболонці органа утворюється виразкова вада. Найчастіша причина ушкодження — вплив агресивних факторів, що містяться в шлунковому соку (соляна кислота, травні ферменти). У такому разі виразку називають пептичною. Дуже рідко етіологічними факторами виступають:

• прийом лікарських засобів;
• вплив хімічних речовин;
• грибкова інфекція.

Патологія, викликана переліченими вище факторами, називається симптоматичною. Діагноз «неуточнена виразка стравоходу» встановлюють у тих випадках, коли визначити причину не вдається.

Захворювання може мати гострий перебіг із раптовим початком або у хронічній формі з чергуванням періодів загострення та ремісії. До утворення виразок більш схильний дистальний відділ стравоходу.

Уперше клінічні симптоми патології охарактеризовані німецьким лікарем Германом Квінке в 1879 р. У роботі дослідника пептична виразка розглядалася як самостійна нозологічна форма. У сучасному уявленні хвороба розглядається в основному як одне з ускладнень, що розвиваються при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі або грижі стравохідного отвору діафрагми.

Епідеміологія

Виразка стравоходу — досить рідкісна гастроентерологічна патологія: на частку виразкових вад, викликаних впливом агресивних факторів шлункового соку, припадає 0,6–2,2% усіх випадків захворювання органа. При цьому патологія має вікові та гендерні особливості:

• частіше діагностують у осіб середнього та похилого віку;
• у чоловіків ваду слизової оболонки виявляють у 4–5 разів частіше, ніж у жінок, що пояснюється більшим споживанням алкоголю та генетичною схильністю (схильність до виразкової хвороби передається у 64,1% усіх випадків батьківською лінією та у 17,6% — материнською).

Частота виразкових вад різних відділів травного тракту суттєво варіює: ураження слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки діагностують у близько 50–60 разів частіше, ніж стравоходу. При цьому у близько 25% усіх пацієнтів спостерігається поєднана стравохідно-шлункова або стравохідно-кишкова локалізація виразок, що вказує на системний характер патологічного процесу та можливу наявність загальних факторів ризику.

Етіопатогенез

Основним фактором, що зумовлює формування пептичних виразкових уражень стравоходу, є регулярний рефлюкс агресивного вмісту шлунка. Він спричинений порушенням нормального функціонування кардіального сфінктера. Унаслідок його недостатності відбувається систематичний закид шлункового соку, що містить соляну кислоту та ферменти (пепсин). Протеолітичні компоненти руйнують слизову оболонку, викликаючи утворення поверхневих (ерозій) та глибших (виразок) вад.

Формування виразкових вад зумовлюють:

• укорочена довжина внутрішньогрудного відділу стравоходу — підвищує ймовірність розвитку рефлюксу;
• ектопічна локалізація циліндричного епітелію, характерного для слизової оболонки шлунка, у дистальній третині стінки стравоходу;
• постваготомічний синдром — ускладнення, яке розвивається після ваготомії (хірургічної операції з розсіченням основного стовбура або гілки блукаючого нерва);
• синдром провідної петлі — розвивається як ускладнення гастректомії;
• хронічний алкоголізм.

Виразка стравоходу, причиною якої є ковтання хімічних речовин (кислот, лугів, окиснювачів та ін.), формується внаслідок прямого пошкодження слизової оболонки органа (хімічного опіку). При попаданні агресивних хімічних сполук відбуваються некроз та відторгнення ділянок слизової оболонки з утворенням виразкових вад. Ступінь ураження залежить від концентрації, обсягу та тривалості контакту з хімічним агентом.

Лікарські засоби (нестероїдні протизапальні препарати, деякі групи антибіотиків, препарати калію, заліза, бісфосфонати, протипухлинні засоби) мають пряму подразнювальну дію на слизову оболонку травного тракту, викликають порушення кровопостачання та пошкодження захисних бар’єрів у шлунково-кишковому тракті.

Патогенез виразок, спричинених грибковою інфекцією, пов’язаний із ураженням слизової оболонки патогенними грибами, найчастіше з роду Candida. Його основні ланки наступні:

• колонізація — у нормальних умовах у стравоході відмічають сапрофітні гриби в невеликих кількостях. При зниженні імунітету (вірусі імунодефіциту людини (ВІЛ), онкологічних захворюваннях та ін.), тривалому прийомі антибіотиків, порушеннях кислотно-лужного балансу відбувається надмірне зростання популяції грибів;
• інвазія в епітеліальні клітини — гриби виділяють гідролітичні ферменти (протеази, фосфоліпази), які руйнують міжклітинний матрикс та призводять до проникнення гіфів гриба всередину епітеліальних клітин слизової оболонки;
• запальна реакція — у відповідь на інвазію розвивається запальний процес із залученням нейтрофілів, макрофагів, вивільненням цитокінів. Клітини імунної системи та прозапальні цитокіни пошкоджують епітеліальну тканину, при цьому в ній утворюються вади;
• порушення регенерації епітелію — грибкові метаболіти пригнічують процеси регенерації клітин, перешкоджаючи загоєнню виразок.

Класифікація

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду виразка стравоходу виділена в окрему нозологію. У клінічній практиці патологію класифікують залежно від причин розвитку, кількості виразкових вад, характеру перебігу патологічного процесу (табл. 1).

Клінічна картина

Одним із характерних проявів виразкового ураження стравоходу є тривала, стійка печія — відчуття печіння та дискомфорту за грудиною. Вираженість симптомів збільшується:

• після їди;
• при нахилі тулуба вперед;
• у положенні лежачи.

Прийом їжі та певне положення тіла спричиняє закидання шлункового вмісту в стравохід.

Також можливі такі симптоми виразки стравоходу:

• відрижка повітрям або з домішкою соляної кислоти (пацієнт відчуває кислий присмак у роті);
• біль при ковтанні їжі та рідини (дисфагія) — больовий синдром пов’язаний з подразненням виразкової вади при проходженні харчової грудки;
• зменшення маси тіла — виразкові вади викликають значно виражені болісні відчуття, що змушує пацієнтів уникати їжі або обмежувати її кількість. Унаслідок недостатнього надходження калорій та нутрієнтів хворі худнуть;
• кровотеча з виразкової вади стравоходу — проявляється блюванням з домішкою свіжої або частково згорнутої крові у вигляді дрібних згустків темно-червоного кольору.

У близько 14% усіх пацієнтів з виразками стравоходу діагностують пенетрацію стінки органа, при цьому клінічна картина погіршується:

• больовий синдром стає більш вираженим, болісним і стійким, зберігаючись навіть у стані спокою, він не усувається звичайними знеболювальними засобами;
• субфебрильна гарячка — підвищення температури тіла до показників у діапазоні 37,5–38 °С;
• напади нудоти та блювання — не приносять полегшення стану, а лише короткочасно зменшують вираженість болю;
• холодний липкий піт;
• загальна слабкість;
• блідість шкірних покривів.

Симптоми вказують на інтоксикацію організму та погіршення загального стану.

Під час лабораторного дослідження крові визначається збільшення кількості лейкоцитів.

Діагностика

Діагностика пептичних та симптоматичних виразок стравоходу ґрунтується на результатах інструментальних та лабораторних досліджень. Основними та найбільш інформативними методами є:

• рентгенологічне дослідження — виконують рентгенографію із застосуванням контрастної речовини (барію або водорозчинних контрастів). Метод дозволяє виявити виразкову ваду, оцінити її форму, розміри, глибину, а також візуалізувати інші патологічні зміни (стриктури, дивертикули, нориці). Характерною ознакою патології є виступ чи ніша на контурі тіньового зображення стравоходу. Цей виступ може мати округлу або трикутну форму і є виразковою поверхнею, що випирає в просвіт органа. Нерідко навколо такої ніші відмічається сходження поздовжніх складок слизової оболонки, спрямованих до виразкового центру вади. Непряма рентгенологічна ознака — стійка контрастна пляма внаслідок накопичення контрастної речовини на внутрішній поверхні стравоходу після проходження барієвої суспензії;
• ендоскопічне дослідження — езофагогастродуоденоскопія — дає можливість лікарю детально вивчити стан слизової оболонки стравоходу за допомогою гнучкого ендоскопа. Метод дозволяє як візуалізувати виразку стравоходу, оцінити її макроскопічні характеристики, ступінь тяжкості запалення та інші характеристики, так і провести прицільну біопсію для гістологічного дослідження тканини. При просуванні ендоскопа до патологічного осередку візуалізуються ознаки езофагіту різного ступеня вираженості. Крім того, можливі порушення моторної функції стравоходу, що виявляються у вигляді розладів скорочувальної здатності м’язових стінок. У безпосередній близькості від виразкової вади відмічаються перифокальний набряк та гіперемія слизової оболонки стравоходу навколо виразки, що свідчить про запальну реакцію тканин. Свіжі виразкові ураження зазвичай мають округлу форму, можуть поширюватися на слизову та підслизову оболонки органа, покриті нальотом фібрину. Їхнє дно виглядає пухким, розміри рідко перевищують 1 см у діаметрі. При хронічному перебігу виразкового процесу візуалізуються глибші виразкові вади із щільними фіброзними краями та ознаками рубцювання. Вони мають неправильну форму, запальні зміни прилеглих тканин нерівномірні;
• біопсія з подальшим гістологічним дослідженням — аналіз біоптату з краю та дна виразки дозволяє підтвердити наявність виразок та оцінити глибину ураження тканин, виявити ділянки метаплазії, дисплазії та інших передракових змін слизової оболонки, оцінити динаміку процесу загоєння вади на тлі терапії. Для забезпечення якості біопсійного матеріалу зразки зазвичай беруться з декількох ділянок: з краю виразки, її дна, із запаленої перифокальної ділянки, а також з візуально здорових прилеглих зон стравоходу.

За показаннями виконують додаткові дослідження:

• дослідження калу на приховану кров — аналіз проводиться систематично, як правило, кожні 2–3 дні. Він дозволяє своєчасно виявити наявність прихованої кровотечі з виразкової вади, яка може мати безсимптомний перебіг. Крім того, динаміка результатів тесту на приховану кров у калі слугує непрямим показником ефективності терапії, що проводиться, і швидкості рубцювання виразки;
• біохімічний аналіз крові з оцінкою показників, пов’язаних з порушеннями травлення, запальними процесами та іншими факторами, які призводять до виразки;
• дослідження шлункового вмісту (концентрації соляної кислоти, пепсину, жовчних кислот та ін.) для виявлення патологічних змін секреторної функції шлунка;
• визначення інфікування бактерією Helicobacter pylori, яка є одним із ключових факторів ризику розвитку виразкової хвороби травного тракту. Цю бактерію ідентифікують під час аналізу біоптатів слизової оболонки шлунка або за допомогою неінвазивних методів (дихальних тестів, аналізу калу та ін.). Аналіз проводять при поєднаних виразках стравоходу та шлунка (кардіального відділу, тіла);
• вимірювання показника рН у стравоході для оцінки ступеня закидання шлункового вмісту;
• езофагеальна манометрія — метод дослідження, що дозволяє зареєструвати слабкість кардіального сфінктера.

Лікування

Терапія пацієнтів з виразковим ураженням стравоходу виконується в умовах гастроентерологічного або хірургічного стаціонару. При визначенні обсягу лікування враховуються:

• точна локалізація виразкової вади;
• наявність чи відсутність кровотечі;
• терміни, що минули з моменту госпіталізації;
• загальний фізичний стан;
• тяжкість перебігу захворювання;
• інші фактори.

У протоколі ведення хворих з виразкою стравоходу ключовий напрямок терапії — консервативний. Він включає:

• усунення факторів стравохідно-шлункового рефлюксу;
• адекватний обсяг фармакотерапії.

Харчування при виразці стравоходу

Фахівці рекомендують:

• дотримуватися суворої дієти — основний акцент дієти при гострій виразці стравоходу робиться на максимальному зниженні механічного, хімічного та температурного навантаження на травний тракт, тому всі страви мають рідку або кашкоподібну консистенцію, що полегшує їхнє перетравлення;
• дробовий прийом їжі — добовий раціон розподілений на 6–7 невеликих порцій;
• перед сном рекомендується випивати склянку молока.

З раціону виключають усі продукти, які підвищують імовірність рефлюксу шлункового вмісту, кислотність шлункового соку:

• хлібобулочні та макаронні вироби із борошна грубого помелу;
• овочі, багаті на клітковину та ефірні олії;
• гострі закуски, соління, копченості, маринади, консерви;
• кава, какао, міцний чай, газовані напої;
• концентровані соки, узвари;
• смажені, гострі страви;
• гриби;
• випічку з дріжджового тіста;
• кисломолочні продукти;
• бобові;
• кислі фрукти та ягоди.

Загальні рекомендації

Для попередження закидання шлункового вмісту назад у стравохід пацієнту рекомендується перебувати в ліжку в  положенні напівсидячи з піднятим узголів’ям. Така поза сприяє оптимальному знаходженню внутрішніх органів та знижує ризик розвитку рефлюксу.

Також слід виключити:

• куріння, оскільки компоненти тютюнового диму дуже негативно впливають на слизові оболонки всього шлунково-кишкового тракту;
• вживання алкогольних напоїв — уповільнює процес загоєння виразкових вад.

Медикаментозне лікування виразок стравоходу

Фармакотерапія виразкових уражень стравоходу загалом схожа з терапією рефлюкс-езофагіту й виразок шлунка та дванадцятипалої кишки. Вона включає:

• в’яжучі й обволікальні засоби — мають ефект завдяки здатності зумовлювати часткову коагуляцію різних колоїдних речовин у зоні їх застосування. У результаті цього процесу на слизовій оболонці утворюється щільний плівковий бар’єр, який ізолює пошкоджені тканини та створює оптимальні умови для їх регенерації. Застосовують солі металів (наприклад солі вісмуту). Препарати приймають внутрішньо за 30 хв до їди в рекомендованих вікових дозах;
• антациди (наприклад фосфат алюмінію) — ця група лікарських засобів має комплексний механізм дії. Їх первинний ефект полягає в утворенні захисної плівки на поверхні слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Ця плівка виконує бар’єрну функцію, ізолюючи пошкоджені виразковим процесом ділянки від дії агресивних факторів — соляної кислоти, пепсину, жовчних кислот тощо. Крім того, сполуки, що входять до складу цих препаратів, мають адсорбуючі властивості: вони здатні зв’язувати надмірну кількість соляної кислоти, завдяки чому знижується її концентрація і мінімізується шкідливий вплив на слизову оболонку. Доза фосфату алюмінію залежить від віку: для дітей віком від 6 років і дорослих вона становить 16–32 г гелю на 1 прийом, дітей віком 6 міс — 6 років — 8 г; віком молодше 6 міс — 4 г. Препарат приймають 2–3 р/добу після їди;
• інгібітори протонної помпи (омепразол) — пригнічують фермент H⁺,K⁺-АТФазу, який бере участь у транспортуванні іонів водню парієтальними клітинами шлунка, що сприяє пригніченню базальної та стимульованої шлункової секреції. Омепразол застосовують у дозі 40 мг/добу;
• регулятори моторики шлунково-кишкового тракту (домперидон) для нормалізації перистальтики та евакуації шлункового вмісту дорослим у дозі 10 мг, дітям — 0,25 мг/кг маси тіла 3 р/добу;
• речовини, що підвищують регенерацію (олія обліпихи) — прискорюють процеси загоєння пошкоджених тканин. Олію обліпихи приймають внутрішньо в дозі 5 мл (1 чайна ложка) 2–3 р/добу;
• за показаннями — інші групи лікарських засобів (антимікотики, Н₂-гістаміноблокатори та ін.).

Обсяг медикаментозного лікування при виразках стравоходу, а також доза та тривалість застосування конкретних ліків підбираються індивідуально кожному пацієнту.

Хірургічне лікування

Рішення про необхідність хірургічного втручання ухвалюється в таких випадках, як:

• недостатня ефективність консервативної терапії — відсутність загоєння виразкової вади протягом тривалого періоду (6–9 міс);
• серйозні ускладнення патологічного процесу, що становлять загрозу для життя та здоров’я хворого. До таких ускладнень належать перфорація стінки органа, пенетрація виразки до сусідніх органів і тканин, формування стенозу;
• наявність кровотечі із виразкової вади.

Види хірургічного втручання:

• бужування при стенозі;
• резекція ділянки органа з виразковим ураженням та накладання стравохідного анастомозу;
• операція за Ніссеном — формування манжети з частини шлунка навколо нижньої частини для запобігання розвитку шлунково-стравохідного рефлюксу;
• езофагектомія — повне видалення стравоходу при поширеному виразковому процесі;
• реконструкція стравоходу з використанням шлункового трансплантату.

Ускладнення

Основні ускладнення:

• стеноз — патологічне звуження просвіту стравоходу. Цей стан розвивається внаслідок рубцювання та деформації стінок органа в процесі загоєння великих або глибоких виразкових вад. Основний симптом — різко виражена дисфагія (утруднення або неможливість проковтування їжі внаслідок механічної перешкоди її проходженню на звуженій ділянці стравоходу). Пацієнти зазнають значно вираженого загрудинного болю, що збільшується при ковтанні;
• при тривалому, затяжному перебігу виразкової хвороби стравоходу без своєчасного та належного лікування стан хворого поступово погіршується. Унаслідок больового синдрому, дисфагії та порушення травлення відмічається прогресуюче зменшення маси тіла аж до кахексії;
• перфорація — прорив виразкової вади стінки стравоходу з поширенням процесу в навколишні простори і порожнини. Можлива перфорація в середостіння (простір між листками плеври), черевну або плевральну порожнини, що створює підвищений ризик розвитку тяжких форм гнійно-запальних ускладнень. Зафіксовано випадки проривної виразки стравоходу з ураженням стінки аорти — найбільшої артерії організму, що спричиняє масивну кровотечу та миттєву смерть пацієнта;
• кровотеча з виразки в просвіт стравоходу — проявляється блюванням із вмістом червоного та яскраво-червоного кольору з домішкою свіжої крові. При масивній крововтраті розвиваються гіповолемічний шок із критичним зниженням артеріального тиску, тахікардією та іншими проявами.

Профілактика

Хронічні виразки стравоходу, що розвиваються на тлі постійного ретроградного закидання шлункового вмісту, вирізняються схильністю до рецидивування — періодичного загострення та відновлення патологічного процесу після ремісії. У зв’язку з цим хворі, які перенесли це захворювання, повинні бути під диспансерним наглядом для своєчасного виявлення рецидивів та проведення профілактичних заходів.

Диспансерне спостереження включає:

• регулярні планові обстеження з використанням рентгенологічних методів діагностики щонайменше 1–2 р/рік. З початком розвитку симптомів, що вказують на можливий рецидив, додатково проводиться ендоскопічне дослідження;
• профілактичні курси антацидів та в’яжучих лікарських засобів — частота та тривалість терапії визначаються індивідуально залежно від тяжкості перебігу патології та частоти рецидивування в минулому. Як правило, їх проводять 1 раз на квартал чи півріччя;
• дотримання спеціальної дієти з помірним обмеженням подразнювальних та стимулювальних шлункову секрецію продуктів. Рекомендується дробове харчування малими порціями 4–5 р/добу та ретельне пережовування їжі;
• відмова від шкідливих звичок.

Прогноз

Прогноз перебігу та результату виразкової хвороби стравоходу багато в чому визначається першопричиною, що лежить в основі розвитку патологічного процесу, залежить від тяжкості перебігу захворювання та ефективності лікування.

Несприятливий прогноз мають:

• особи з тяжкими імунодефіцитними станами (ВІЛ-інфекцією, онкогематологічними захворюваннями, трансплантацією органів) — у них грибкова інфекція протікає більш агресивно, з частими рецидивами та підвищеним ризиком розвитку ускладнень;
• хворі з неконтрольованим цукровим діабетом — грибкова інфекція підтримується стійкою гіперглікемією;
• пацієнти, які одержують тривалу імуносупресивну терапію після трансплантації органів.

У групах підвищеного ризику досягти повного розрішення грибкового виразкового процесу дуже складно. У таких хворих лікування спрямоване на максимально можливий контроль інфекції для попередження ускладнень та покращення якості життя.