Сибірська виразка | Compendium — довідник лікарських препаратів

Сибірська виразка

Діагнози за МКХ -10

Про захворювання Сибірська виразка

Сибірська виразка — захворювання інфекційної природи, причина якого — бактерії Bacillus anthracis. Ці паличкоподібні мікроорганізми значно поширені у ґрунті по всьому світу і уражують свійських та диких тварин, людину. Вперше чисту культуру Bacillus anthracis виділив лікар Роберт Кох наприкінці ХІХ ст.

Сибірська виразка входить до списку найбільш серйозних інфекцій, летальність при пізній діагностиці якої може досягати 90% за відсутності своєчасного лікування, для легеневої форми захворювання характерна майже 100% летальність.

За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я, фіксується 2000–20 000 нових випадків хвороби на рік, багато з яких закінчуються летальним наслідком. Найбільш поширена інфекція в країнах з низьким рівнем санітарії та ветеринарного контролю. Основними шляхами зараження людей є контакт спор збудника з пошкодженою шкірою, проникнення через травний тракт при вживанні м’яса хворих тварин, вдихання пилу, що містить спори збудника.

Що таке вогнище сибірської виразки?

Вогнище сибірської виразки — це обмежена територія, на якій періодично реєструються нові випадки захворювання серед тварин і людей.

Характерні особливості вогнища інфекції:

наявність природних резервуарів збудника — ґрунту, контамінованого спорами Bacillus anthracis, — причина тривалого збереження інфекції на цій території;
циркуляція збудника серед диких та сільськогосподарських тварин, які є джерелом інфекції для людини;
періодичні спалахи хвороби у людей та тварин при реалізації основних механізмів передачі;
збереження факторів, що призводять до активізації вогнища (сезонні коливання, порушення ветнагляду та ін.).

Найбільш ендемічні території з високим рівнем захворюваності на сибірську виразку:

країни Центральної та Південної Америки, де активні природні осередки інфекції зберігаються у Бразилії, Колумбії, Аргентині;
висока захворюваність відзначена у країнах Центральної та Південно-Західної Азії, зокрема у Казахстані, Афганістані, Ірані, Туреччині;
ендемічними територіями також вважаються країни Південної та Східної Європи — Греція, Румунія, Болгарія, Україна;
випадки хвороби реєструються у низці держав Карибського басейну — на Гаїті, в Домініканській Республіці, на Кубі.

Найвищий ризик інфікування зберігається в сільськогосподарських районах країн з традиційним тваринництвом та низьким ветеринарним контролем.

Що є збудником сибірської виразки?

Збудник сибірської виразки відповідно до біологічної класифікації належить до виду Bacillus anthracis, до роду паличкоподібних бактерій Bacillus родини Bacillaceae. За морфологією цей мікроорганізм має форму палички з поздовжнім розміром 6–10 мікрон і поперечним — 1–2 мікрони.

Характерна особливість — 2 форми збудника (вегетативна та спорова). Вегетативна форма відповідає за розмноження та інфікування макроорганізму, спорова форма виконує захисні функції у зовнішньому середовищі.

Бактерія Bacillus anthracis:

факультативно-анаеробна — патогенний мікроорганізм може зростати і розмножуватися як за наявності кисню (аеробні умови), так і за його відсутності (анаеробні умови). Така здатність підвищує виживання бактерії у різних середовищах;
нерухома — не має джгутиків або інших структур, що дозволяють активно пересуватися. Бактерії пасивно переносяться середовищем та/або організмом господаря;
грампозитивна — зафарбовується у синій колір за методом Грама, тобто має щільну клітинну стінку з пептидоглікану;
спороутворювальна — за несприятливих умов бактерія утворює спори, стійкі до впливу факторів зовнішнього середовища. Це підвищує виживання мікроорганізмів. Процес спороутворення відбувається поза організмом в аеробних умовах;
капсульована — бактеріальні клітини оточені капсулою — додатковим поверхневим шаром слизу, що захищає від фагоцитозу та висихання;
здатна виділяти екзотоксин — хімічні речовини, що синтезуються в процесі життєдіяльності Bacillus anthracis. Вони визначають патогенність та вірулентність бактерії.

Вегетативні форми бактерій швидко гинуть в анаеробних умовах, при нагріванні, кип’ятінні, під дією дезінфікуючих речовин. Спори цих бактерій виключно стійкі до зовнішніх впливів як фізичних, так і хімічних, а також до дії інших мікроорганізмів. Наприклад, спори витримують кип’ятіння протягом 6 хв і гинуть лише після 30-хвилинної обробки. Під дією 1% розчину формальдегіду або 10% розчину гідроксиду натрію спори гинуть через 2 год. Більш концентрований (2%) розчин формальдегіду вбиває спори збудника сибірської виразки при експозиції 10–15 хв.

Процес спороутворення

Бактерії Bacillus anthracis переходять у стійку спорову форму у ґрунті. Для цього необхідні певні умови:

ґрунт повинен добре аеруватися, тобто містити достатню кількість кисню;
оптимальний температурний діапазон — 30–36 °С;
нейтральна або слаболужна реакція ґрунту (pH близько 7);
висока вологість;
дефіцит білкових речовин та мікроелементів.

Ділянки ґрунту, забруднені спорами Bacillus anthracis, можуть зберігати високий ризик зараження для жуйних тварин протягом багатьох десятиліть. У деяких випадках вони становлять загрозу і для людини.

Чим небезпечна сибірська виразка?

Сибірська виразка — особливо небезпечна інфекція, що обумовлено низкою факторів:

збудник хвороби — спороутворювальна бактерія — відрізняється винятковою стійкістю в навколишньому середовищі. Так як спори можуть зберігати життєздатність у ґрунті протягом десятиліть, то утруднюється елімінація збудника із природних вогнищ;
інфекція характеризується широким спектром потенційних хазяїв. Її джерелом можуть стати десятки видів тварин, що забезпечує природну осередковість хвороби;
сибірська виразка відрізняється виключно високою вірулентністю. У людей захворювання нерідко набуває стрімко прогресуючого характеру з розвитком інфекційно-токсичного шоку. Без лікування летальність сягає 85–90%;
Bacillus anthracis здатна до формування антибіотикорезистентності, що ускладнює терапію. Теоретично можливе штучне формування таких штамів з підвищеною стійкістю у військових чи терористичних цілях.

Де можна заразитися сибірською виразкою?

Джерелами зараження для людини в переважній більшості випадків є сільськогосподарські тварини. Ризик інфікування різко зростає при контакті з хворою худобою, яка має явні клінічні ознаки сибірської виразки.

Природний резервуар збудника у природі — ґрунт. У землі спори та вегетативні форми бацил зберігають життєздатність протягом багатьох років.

На відміну від тварин, хвора людина не становить загрози для подальшого поширення інфекції. Імовірність передачі збудника безпосередньо від людини до людини вкрай мала, тому пацієнти з підтвердженим діагнозом сибірської виразки не є джерелами епідемічної небезпеки для оточуючих людей.

Передача збудника реалізується 4 механізмами, детальний опис яких наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Механізми передачі сибірської виразки

Механізм	Опис
Контактна (до 70% всіх випадків зараження)	Механізм реалізується за безпосередньої взаємодії з хворою твариною. Такий контакт може відбуватися під час догляду за твариною, її годування, вигулу, стрижки вовни, надання ветеринарної допомоги, а також при вимушеному забої вже інфікованої тварини на останніх стадіях хвороби або в передагональному стані. Основні фактори передачі інфекції в цих випадках — зовнішні покриви тварини (вовна, шкіра, волосся, пух, щетина, хутро), забруднені виділеннями хворої тварини, що містять збудника. Контакт спор з пошкодженими ділянками шкіри людини зумовлює їх проникнення та розвиток захворювання. Можливе зараження сибірською виразкою і при контакті з м’ясом, кров’ю та іншими біологічними рідинами хворих тварин, що не пройшли термічну обробку. Прямий контакт з інфікованою худобою та продукцією тваринництва несе високий ризик інфікування персоналу ферм та боєн.
Аспіраційний	Реалізується при вдиханні пилу, що містить спори Bacillus anthracis. Вони осідають в альвеолах легень, де проростають у вегетативні форми. Розвивається тяжка легенева форма.
Фекально-оральний	Інфікування відбувається через травний тракт при вживанні інфікованих продуктів. У цьому випадку фактори передачі такі: продукти тваринництва, які не пройшли належного ветеринарно-санітарного контролю; забруднені спорами руки; контамінований посуд.
Трансмісивний	Збудник переноситься комахами (мухи, кліщі), які харчувалися на хворих тваринах. Рідкісний механізм передачі.

Клінічна картина

Клінічні прояви у людей варіюють залежно від механізму та шляхів проникнення збудника в організм. Розрізняють локалізовану (шкірну) та генералізовані (легенева, кишкова, септична) форми інфекції.

Локалізована форма

Найбільш поширена форма інфекції — шкірна. Вона представлена 4 клінічними різновидами, особливості яких описані у табл. 2.

Шкірна форма виникає при контакті спор Bacillus anthracis із пошкодженими ділянками шкіри. При цьому на місці проникнення збудника утворюється болюча виразка з набряком та некрозом тканин. У близько 90% підтверджених випадків сибірської виразки діагностується шкірна форма легкого та середнього ступеня тяжкості.

Таблиця 2. Клінічні варіанти перебігу шкірної форми сибірської виразки

Варіант	Опис
Карбункульозний	Карбункульозний варіант інфекції найбільш поширений. Дерматологічні прояви в місці проникнення збудника (частіше на відкритих ділянках шкіри) за короткий час проходять кілька послідовних трансформацій: пляма — початковий елемент висипу, що не завдає дискомфорту; папула — пляма виступає над поверхнею шкіри, утворюючи папулу; везикула — папула швидко переходить на наступну стадію — у везикулу з серозним вмістом; пустула — при зміні характеру вмісту з серозного на гнійний утворюється пустула; виразка — при порушенні цілісності пустули, частіше внаслідок розчісування, формується некротична виразка, покрита темною скоринкою (струпом). Характерний зовнішній вигляд шкірної вади: темний струп, оточений валиком зміненої запаленням шкіри, що нагадує шматочок вугілля в полум’ї. Саме через таку схожість шкірну форму ще називають «anthrax» — «вугілля». Навколо центрального струпа часто виникають вторинні пустули, при порушенні їх цілісності утворюється ділянка некрозу більшого розміру. Пацієнти відзначають локальні симптоми: свербіж та печіння в місці висипу; зниження або повна втрата чутливості в зоні ураження; набряк та гіперемія, що розвиваються навколо виразки, свідчать про швидке прогресування запального процесу. Найчастіша локалізація виразки — на шкірі верхніх кінцівок та обличчі. До кінця першої доби з’являються симптоми інтоксикації: лихоманка із підвищенням температури тіла до високих показників (39–41 °C). Вона тримається близько 5–7 днів, потім критично знижується; загальна слабкість; розбитість; міалгія; адинамія; тахікардія. Характерним етапом одужання при шкірній формі сибірської виразки є відторгнення патологічно змінених ділянок шкіри — струпів, з утворенням сполучної рубцевої тканини. Цей процес зазвичай починається через 2–3 тиж від початку захворювання. Вакцинація значно полегшує перебіг захворювання: дерматологічні прояви нагадують фурункул без вираженої інтоксикації.
Едематозний	Цей варіант захворювання діагностується рідше за попередній. Для нього характерні деякі особливості перебігу: початковий симптом — набряк шкіри та підшкірної клітковини без видимих елементів висипу. Набряк щільний безболісний, локалізований у місці потрапляння збудника; при прогресуванні інфекції в центрі набрякової ділянки формується вогнище некрозу, яке покривається струпом; перебіг більш тяжкий з вираженими симптомами інтоксикації.
Бульозний	Бульозний варіант також діагностується відносно рідко. Для нього характерні: утворення великих пухирів, наповнених геморагічним вмістом, безпосередньо на місці проникнення спор Bacillus anthracis. Шкірні покриви запалені та інфільтровані; розмір пухирів від кількох міліметрів до кількох сантиметрів; їх розрив та утворення виразкових вад відбуваються лише на 5–10-й день від початку захворювання, внаслідок чого формуються великі виразкові ділянки; паралельно з’являється висока лихоманка із підвищенням температури тіла до 38–40 °C. Відзначають прояви інтоксикації (слабкість, озноб, головний біль), що обумовлено значним некрозом (відмиранням) шкірних покривів із всмоктуванням бактеріальних токсинів.
Еризипелоїдний	Найбільш рідкісний варіант локалізованої сибірської виразки. Клінічно він проявляється: множинними дрібними пухирцями з прозорим вмістом на тлі дифузного почервоніння та набряклості шкіри; після розкриття пухирців утворюються дрібні поверхневі ерозії, які швидко підсихають і гояться; в цілому еризипелоїдний варіант має більш легкий перебіг порівняно з іншими формами шкірної сибірської виразки. Дерматологічні прояви незначні, інтоксикаційний синдром слабо виражений чи зовсім не діагностується.

Генералізовані форми

Основні клінічні симптоми генералізованих форм сибірської виразки представлені в табл. 3.

Таблиця 3. Клінічна симптоматика генералізованих форм сибірської виразки

Форма	Симптоми
Легенева	Захворювання починається раптово, на тлі повного здоров’я. Перші ознаки легеневої форми інфекції такі: озноб — тремтіння як прояв різкого підвищення температури тіла до позначки 40 °C і вище; запалення кон’юнктиви очей, що виявляється почервонінням, сльозотечею, світлобоязню; катаральні явища верхніх дихальних шляхів у вигляді кашлю, захриплості голосу, нежитю. На тлі швидкого прогресування інфекційного процесу протягом кількох годин від початку захворювання з’являються нові симптоми: виражений колючий біль у грудній клітці, утруднене дихання, задишка; ціаноз шкіри та видимих слизових оболонок; почастішання пульсу до 120–140 ударів на хвилину; відділення мокротиння, що містить домішки крові. Швидко прогресує дихальна та серцево-судинна недостатність. При перкусії визначаються ділянки притуплення перкуторного звуку, що свідчить про ущільнення легеневої тканини. При аускультації відзначаються різні хрипи, крепітація, а також шум тертя плеври при плевральному випоті та залученні плеври в запальний процес.
Кишкова	Кишкова форма — виникає при потраплянні збудника — спор Bacillus anthracis — у травний тракт. Первинна симптоматика кишкової форми: раптовий гострий початок захворювання; інкубаційний період 2–5 днів; підвищення температури тіла до високої лихоманки в діапазоні 38–40 °C; озноб як прояв різкого початку лихоманки; інтенсивний головний біль; виражене відчуття загальної слабкості; розбитість, підвищена стомлюваність. Дуже швидко розвивається гастроентерологічна симптоматика: ріжучий, переймоподібний біль у животі; нудота; багаторазове блювання (у блювотних масах можуть міститися домішки крові); метеоризм; частий рідкий стул, іноді до 10–15 разів на добу з кров’ю та слизом. Пальпаторно відзначається різка болючість живота, що свідчить про подразнення очеревини. При тяжкому перебігу захворювання швидко прогресують ознаки зневоднення та інтоксикації організму. Збільшується вираженість тахікардії, артеріальний тиск знижується. Розвивається декомпенсація серцево-судинної системи, що є причиною смерті.
Септична	Септична форма сибірської виразки характеризується генералізованою реакцією організму на інфекцію. Розрізняють первинний та вторинний сепсис: первинний — розвивається відразу після проникнення збудника в кровотік, минаючи локальну стадію хвороби; вторинний — виникає як ускладнення інших форм сибірської виразки — шкірної, легеневої або кишкової. Відбувається проникнення мікроорганізмів та їх токсинів у кровоносне русло з первинного вогнища інфекції. В обох випадках клінічні прояви сепсису ідентичні. Захворювання починається раптово з ознобу та різкого підвищення температури тіла до 40 °C. Відзначаються слабкість, розбитість, сильний головний біль. Турбує сухий кашель. На шкірі швидко з’являється геморагічний висип. Характерні крововиливи у слизові оболонки, м’язи, внутрішні органи. Стан хворого стрімко погіршується. Наростають задишка, тахікардія. Артеріальний тиск знижується до критичних цифр. Розвивається гостра ниркова та печінкова недостатність. Без екстреного лікування захворювання переходить у стадію інфекційно-токсичного шоку, який характеризується різким зниженням артеріального тиску, порушеннями мікроциркуляції та прогресуючою поліорганною недостатністю. Результат — летальний.

Діагностика сибірської виразки

Діагностика сибірської виразки — складний і багатоетапний процес, що базується на комплексній оцінці клінічних симптомів, епідеміологічних даних і результатів лабораторних досліджень.

Залежно від поєднання клініко-епідеміологічних та лабораторних даних кожен випадок інфекції розглядають як:

підозру на сибірську виразку (типова клінічна картина);
можливий випадок (клініка + високий ризик зараження);
підтверджений випадок (будь-яка клініка + підтвердження лабораторними методами).

Клінічна діагностика

В основі клінічної діагностики лежить характерна симптоматика:

гострий початок хвороби;
лихоманка;
інтоксикація;
поява специфічного висипу при шкірних формах.

Верифікація діагнозу лише за клінічними симптомами неможлива, оскільки інфекція може мати різні індивідуальні особливості перебігу у різних пацієнтів.

Дані епідеміологічного анамнезу

Враховуються епідеміологічні дані про контакт із сільськогосподарськими тваринами, вживання інфікованого м’яса або роботу з сировиною тваринного походження. Вони мають допоміжне значення для діагностики.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика є основною у верифікації сибірської виразки. Вона дозволяє підтвердити діагноз та ідентифікувати збудника.

Обстеження включає комплекс методів виявлення Bacillus anthracis, її генного матеріалу, і навіть маркерів імунної відповіді на інфекцію.

До використовуваних лабораторних методів належать:

мікроскопія мазків із крові, вмісту шкірних пухирів та інших біологічних рідин. Мазки фарбують за Грамом. За наявності збудника виявляють характерні грампозитивні мікроби у вигляді ланцюжків;
бактеріологічне дослідження — посів крові та/або матеріалу зі шкірного вогнища ураження на селективні живильні середовища. В якості живильних середовищ використовують агар Рассела і агар Хоттінгера, які дозволяють виділити чисту культуру збудника сибірської виразки. Зростання колоній відзначається через 12–24 год. При забарвленні за Грамом виявляються грампозитивні мікроорганізми характерної форми;
серологічні методи ґрунтуються на визначенні специфічних антитіл до Bacillus anthracis. За допомогою імуноферментного аналізу виявляють антитіла класів IgM та IgG. Для діагностики використовують різноманітні варіанти імунологічної реакції;
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — метод ампліфікації ДНК з використанням специфічних праймерів, що дозволяє визначити мінімальну кількість генетичного матеріалу збудника у клінічних зразках.

Лікування сибірської виразки

Лікування сибірської виразки комплексне і включає такі основні складові:

етіотропна терапія (вплив на збудника) — призначаються антибіотики широкого спектра дії: пеніциліни, фторхінолони, тетрацикліни, макроліди;
імунотерапія — введення специфічного протисибіркового імуноглобуліну. Він містить готові антитіла та стимулює вироблення власних захисних антитіл пацієнта;
патогенетична терапія — спрямована на боротьбу з впливом бактеріальних токсинів та механізмами розвитку патологічних змін в органах-мішенях. Включає інфузійну терапію, симптоматичні лікарські засоби за показаннями.

Антибіотикотерапія

Етіотропна терапія з призначенням антибіотиків є основним напрямом у лікуванні сибірської виразки. Вона дозволяє припинити розмноження збудника в організмі та усунути інфекційний процес.

Найчастіше застосовують:

ампіцилін — добова доза для дорослих становить 1000–2000 мг, її поділяють на 4 введення через рівні часові інтервали. У педіатричній практиці ампіцилін застосовують у добовій дозі 50–100 мг/кг маси тіла;
ципрофлоксацин — доза становить 400 мг кожні 8–12 год. Препарат не застосовують у дітей віком молодше 12 років;
доксициклін — 100 мг 2 рази на добу для лікування дорослих пацієнтів, дітям 2–4 мг/кг маси тіла 1 раз на добу. Антибіотик приймають внутрішньо;
еритроміцин — дорослим призначають у добовій дозі 2000–3000 мг, розділеній на 4–5 прийомів. Рекомендована доза дітям віком до 18 років — 30–50 мг/кг/добу на 4–5 прийомів через рівні проміжки часу.

При локалізованих формах сибірської виразки, як правило, досить пероральної та/або внутрішньом’язової терапії. Антибіотик приймають протягом 1–2 тиж. Для лікування генералізованих форм необхідна інтенсивна внутрішньовенна терапія у стаціонарі у комбінації із симптоматичним лікуванням. Дози та тривалість прийому антибіотиків підбирають в індивідуальному порядку.

Застосування специфічного протисибіркового імуноглобуліну

Специфічний імуноглобулін проти сибірської виразки отримують із сироватки крові імунізованих коней або великої рогатої худоби. Він містить антитіла до збудника. Його вводять внутрішньом’язово після попереднього тесту на чутливість до білків. Спочатку внутрішньошкірно вводять 0,1 мл препарату у розведенні 1:100. Якщо немає реакції, через 20 хв підшкірно вводять 0,1 мл імуноглобуліну у розведенні 1:10. За відсутності чутливості через 1 год вводять повну терапевтичну дозу внутрішньом’язово — 20–80 мл на добу. Конкретна доза залежить від форми та тяжкості захворювання. Перед ін’єкцією специфічного імуноглобуліну обов’язково проводиться десенсибілізація для запобігання можливій алергічній реакції.

Ускладнення сибірської виразки

Сибірська виразка може викликати тяжкі ускладнення, що часто закінчуються летально:

найбільш тяжким ускладненням є розвиток інфекційно-токсичного шоку. Він виникає при генералізації процесу з масивною бактеріємією та викидом у кров великої кількості токсинів;
у частини пацієнтів формується гостра дихальна недостатність внаслідок ураження легень;
при тяжкій кишковій формі розвивається декомпенсований геморагічний гастроентерит з профузним блюванням і діареєю, що закінчується зневодненням і порушенням водно-електролітного балансу;
також діагностуються ускладнення з боку центральної нервової системи у вигляді геморагічного менінгоенцефаліту, набряку головного мозку. Вони проявляються порушенням свідомості, судомами, вогнищевими неврологічними розладами.

Скільки живуть люди з сибірською виразкою?

Сибірська виразка історично вважалася вкрай небезпечною інфекцією. На початку XX ст. більшість інфікованих людей помирали протягом перших днів із моменту зараження. За відсутності лікування летальність сягала 95%. На сьогодні прогноз при захворюванні багато в чому визначається формою сибірської виразки та швидкістю початку терапії:

шкірна форма — найлегша (летальність до 20%). При правильному лікуванні більшість пацієнтів одужують протягом 2–3 тиж. Після виписки прогноз позитивний: люди живуть десятиліттями, тривалість життя не відрізняється від середньої;
рідше виникають кишкова та легенева форми. Їх летальність вища (60 та 95% відповідно). Але при своєчасному застосуванні антибіотиків та інтенсивної терапії у частини хворих вдається досягти одужання;
при тяжких септичних формах навіть медичні зусилля часто бувають марні. Більшість пацієнтів гинуть у перші кілька днів.

Профілактика сибірської виразки

Завдяки комплексним заходам захворюваність на сибірську виразку неухильно знижується. Країнам вдається запобігати великим спалахам та епідемії цієї небезпечної інфекції, яка колись забирала тисячі життів. Основні напрями профілактики сибірської виразки:

попередження зараження сільськогосподарських та свійських тварин є пріоритетом, оскільки вони є основним джерелом інфекції для людини. Проводиться планова вакцинація худоби, овець, кіз, коней. Здійснюється ветеринарний контроль за складом та переміщенням стад;
санітарна охорона територій передбачає локалізацію та ліквідацію природних вогнищ. Проводять знезараження ґрунту, утилізацію трупів померлих тварин, дератизацію;
дезінфекційні заходи на підприємствах з переробки тваринницької сировини перешкоджають потраплянню збудника у харчові продукти. Строго контролюють весь технологічний цикл;
вакцинопрофілактика людей з груп ризику включає обов’язкові щеплення працівникам тваринництва, м’ясокомбінатів, звіроферм, ветеринарам. Формується напружений імунітет до інфекції.