Що таке хвороба сап?

Сап — це зооантропонозне захворювання, причиною якого є бактерія Burkholderia mallei. Сап включено до переліку особливо небезпечних інфекційних хвороб.

Природним резервуаром збудника цього захворювання — бактерії Burkholderia mallei — є непарнокопитні. Людина заражається при безпосередньому контакті з хворою твариною, вживанні неочищеної води, вдиханні повітря із високою концентрацією патогенних мікроорганізмів. Збудник через пошкоджену шкіру або слизові оболонки потрапляє до організму, далі поширюється гематогенним та лімфогенним шляхами. Перебіг інфекції відбувається за типом септикопіємії з утворенням характерних специфічних гранульом та абсцесів (так званих сапних вузликів).

Якість епідеміології

Хвороба сап вперше описана у працях давньогрецьких вчених у 450–425 рр. до н.е., а потім знову була докладно охарактеризована римськими лікарями в 400–500 рр. н.е. У медичній літературі зустрічаються інші назви інфекції: malleus (лат.), droes, farcy (англ.).

Раніше інфекції, викликані бактерією Burkholderia mallei, були поширені повсюдно у всьому світі, проте за останні 100 років захворюваність на сап значно знизилася. Це стало можливим завдяки зниженню економічної залежності від використання непарнокопитних як основного виду транспорту, їх регулярній перевірці на наявність сапу, знищенню тварин з підтвердженою інфекцією.

Останній зареєстрований випадок природного зараження людини хворобою сап у США датується 1934 р. Це захворювання також було повністю ліквідовано у непарнокопитних та людей у Канаді та Західній Європі.

Реєструються спорадичні випадки зараження тварин сапом у країнах Азії, Південної Америки, Східної Європи, Північної Африки та на Близькому Сході. Хоча великих спалахів захворювання серед людей останні десятиліття не зафіксовано, відомі окремі випадки зараження населення і навіть факти навмисного використання бактерії B. mallei як біологічної зброї.

Варто зазначити, що для деяких професій ризик інфікування особливо високий. До групи ризику належать:

• працівники ферм, конюшень та іподромів, які мають безпосередній контакт з кіньми, ослами та мулами;
• ветеринари;
• вчені, які працюють з культурами збудника сапу;
• спеціалісти діагностичних лабораторій.

Зараження відбувається при догляді за хворими тваринами, проведенні ветеринарних маніпуляцій, розтині трупів, роботі із зараженим матеріалом, вживанні інфікованого м’яса.

Збудник сапу

Збудник сапу — бактерія Burkholderia mallei. Цей мікроорганізм був вперше виділений та ідентифікований у 1882 р. німецькими вченими Леффлером та Шютцем при дослідженні хворих коней. Спочатку збудник отримав назву Pseudomonas mallei, оскільки за багатьма властивостями був подібний до бактерій роду Pseudomonas.

Надалі, у міру накопичення нових даних про генетичні, біохімічні та патогенні особливості, ухвалено рішення про виділення цього мікроорганізму в самостійний вид Burkholderia mallei (рід: Буркхольдерії). Ця назва офіційно закріпилася за нею з 1996 р. у всіх актуальних міжнародних класифікаціях та базах даних.

За морфологічними та тинкторіальними властивостями збудники сапу Burkholderia mallei є:

• грамнегативними паличкоподібними бактеріями розміром 2–3 мкм. У свіжих культурах вони мають більш короткі форми, тоді як у старіючих культурах часто набувають вигляду ниток;
• характерною особливістю є розташування мікроорганізмів парами у вигляді диплобацил;
• Burkholderia mallei нерухомі та не утворюють ні спор, ані капсул;
• здатні рости на звичайних живильних середовищах, що використовуються для культивування бактерій, проте для їх зростання може знадобитися кілька днів.

Збудник сапу має високу стійкість у зовнішньому середовищі. У воді та ґрунті бактерії здатні зберігати життєздатність до 2 міс, а у виділеннях хворих тварин та трупному матеріалі — до 2–3 тиж. Burkholderia mallei досить чутлива до впливу високих температур, ультрафіолетових променів та багатьох дезінфікуючих засобів. Нагрівання, кип’ятіння, обробка УФ-випромінювання ефективно інактивують збудника. Також бактерії гинуть при дії 3–5% розчину гідроксиду натрію, 5% розчину хлорного вапна, 5% розчину формаліну, 3% розчину хлораміну.

Для знезараження одягу та інших контамінованих предметів використовують кип’ятіння у 2% розчині соди або обробку 80% етанолом.

Збудник сапу має низку унікальних властивостей, які визначають особливості патогенезу та лікування цього захворювання:

• природна стійкість до багатьох антибіотиків, що ускладнює підбір ефективних схем лікування як тварин, так і людей;
• внутрішньоклітинна локалізація — Burkholderia mallei здатна проникати та розмножуватися всередині клітин організму-хазяїна;
• бактерії утворюють біоплівки — своєрідні спільноти мікроорганізмів, захищені загальною слизовою оболонкою, що перешкоджає елімінації збудника;
• формування специфічних запальних гранульом та абсцесів з великою кількістю збудників, які недоступні для імунної системи та антибіотиків.

Патогенез сапу

Джерелом інфекції є як клінічно хворі, так і безсимптомні носії серед непарнокопитних тварин (коней, віслюків, мулів). Вони виділяють збудника Burkholderia mallei з носовим секретом, мокротинням, гноєм зі шкірних виразок. Також бактерії можуть перебувати в калі при заковтуванні інфікованого мокротиння.

Чинники передачі інфекції — різні об’єкти довкілля, контаміновані виділеннями хворих тварин, — підстилка, корми, вода, інвентар догляду, одяг персоналу та ін.

У людей зараження відбувається:

• аліментарним шляхом при вживанні інфікованої води;
• контактним шляхом через пошкоджену шкіру та слизові оболонки, особливо при наданні допомоги в пологах та при злучці;
• повітряно-пиловим шляхом при вдиханні суспензії патогенних мікроорганізмів з повітрям.

Патогенні мікроорганізми потрапляють в організм через пошкоджені ділянки шкіри та слизових оболонок. Далі вони проникають у лімфатичну та кровоносну системи та розносяться по всьому організму, уражуючи насамперед легені та паренхіматозні органи. При цьому формуються характерні мікроосередки у вигляді специфічних гранульом розміром з голівку шпильки. У центрі таких гранульом відбувається некроз тканин з наступним звапненням. Надалі навколо некротичного вогнища розростається фіброзна сполучна тканина. На слизових оболонках носа, глотки, трахеї та бронхів у результаті розпаду гранульом утворюються болісні виразки з нерівними краями та характерним зовнішнім виглядом дна.

Клінічна картина сапу

Хвороба сап у людей і тварин може мати дві клінічні форми:

• гостру;
• хронічну.

Гостра форма

Гостра форма розвивається після нетривалого інкубаційного періоду (1–5 днів). Для захворювання характерні:

• гострий початок;
• різке підвищення температури тіла до 38–39 °C;
• інтенсивний головний біль;
• міалгія, артралгія.

У місці проникнення збудника (частіше на шкірі чи слизових оболонках) утворюється характерна папула. Вона швидко трансформується у виразкову ваду. Кількість виразок збільшується: утворюються множинні виразкові ураження. При прогресуванні хвороби сап розвивається дисемінований патологічний процес у внутрішніх органах.

Найчастіше пошкоджуються:

• легені (з розвитком тяжкої пневмонії);
• м’язова та кісткова тканина (формуються множинні абсцеси та флегмони).

Типовий результат гострої фази інфекції — масове проникнення збудника в кров з розвитком сепсису. Клінічно він характеризується вкрай тяжкою інтоксикацією та ураженням усіх органів та систем організму з розвитком поліорганної недостатності. На тлі лихоманки та інших ознак запального процесу з’являються різка тахікардія, гіпотензія, задишка, ціаноз, порушення свідомості. Прогресує поліорганна недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ), що робить прогноз вкрай несприятливим.

Хронічна форма

Перебіг хронічного сапу може характеризуватися різними клінічними варіантами з переважним ураженням шкіри, дихальних шляхів або ЛОР-органів. Залежно від локалізації патологічних вогнищ виділяють 3 варіанти:

• шкірний;
• легеневий;
• носоглотковий.

Особливості кожного варіанта представлені у табл. 1.

Якість діагностики

Для встановлення остаточного діагнозу ключову роль відіграють молекулярно-генетичні методи діагностики, наприклад, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Метод став одним із найбільш затребуваних та точних для верифікації Burkholderia mallei. Принцип ПЛР ґрунтується на ампліфікації (багаторазовому тиражуванні in vitro) специфічних фрагментів ДНК збудника для подальшої його детекції. Використовуються олігонуклеотидні праймери, комплементарні геному цієї бактерії. Для підвищення специфічності реакції виконують флуоресцентну гібридизацію. Флуоресцентний сигнал, що свідчить про накопичення продуктів ампліфікації ДНК В. mallei, реєструється приладом або в режимі реального часу в ході ПЛР або на кінцевій стадії процесу.

Для швидкої діагностики сапу в практичній роботі медичних лабораторій широко використовується комплекс серологічних та імунологічних методів виявлення антитіл та антигенів Burkholderia mallei:

• реакція флуоресціюючих антитіл (РФА), що базується на зв’язуванні специфічних антитіл, мічених флуорохромом, з антигенами збудника;
• реакція непрямої гемаглютинації (РНГА) — аглютинація еритроцитів під дією антитіл;
• імуноферментний аналіз (ІФА) — дозволяє визначити наявність антитіл до збудника у сироватці крові.

Для підтвердження діагнозу застосовують більш тривалі, але високоспецифічні методи — реакцію подвійної імунодифузії та імуноблотингу.

Лікування сапу

Сап — це інфекційна хвороба, збудник якої є факультативним внутрішньоклітинним патогеном. Це слід враховувати при виборі етіотропної терапії, оскільки аміноглікозиди та інші групи антибіотиків, не здатні проникати в клітину-хазяїна, не впливатимуть на патогенну мікрофлору.

Згідно з результатами досліджень, Burkholderia mallei in vitro демонструвала стійкість до наступних антибіотиків: амікацину, амоксициліну, ампіциліну, цефазоліну, цефокситину, цефсулодину, цефтріаксону, цефуроксиму, кліндаміцину.

Найбільш сучасні рекомендації щодо лікування сапу описані в Посібнику з гігієни праці Медичного науково-дослідного інституту інфекційних захворювань армії США (U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases — USAMRIID). Згідно з опублікованою інформацією, необхідно застосування 2 антибіотиків (1-й внутрішньовенно, 2-й перорально). Тривалість парентерального введення лікарських засобів становить від 10 днів, термін пероральної антибіотикотерапії — 12 тиж – 12 міс.

Детальна схема застосування антибактеріальних препаратів представлена ​​у табл. 2.

За показаннями проводиться необхідний обсяг симптоматичної терапії.

Ускладнення сапу

Сап є вкрай небезпечною інфекцією, навіть за сучасних методів лікування якої можуть виникати тяжкі, а іноді й летальні ускладнення.

Найчастіші ускладнення гострого сапу:

• септикопіємія — генералізована інфекція з потраплянням збудників сапу в кровотік. Відбувається масивний викид бактерій Burkholderia mallei з первинного вогнища (виразок на шкірі та слизових оболонок) з подальшим розповсюдженням по всьому організму;
• сепсис — неконтрольована запальна реакція у відповідь на збудників у крові. Запускається реакція організму «цитокіновий шторм», пошкоджується ендотелій судин, порушується мікроциркуляція, розвивається гіпоксія тканин;
• поліорганна недостатність — ураження та відмова функцій багатьох органів (легень, печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту, серця, центральної нервової системи). Це закінчується розвитком бактеріємічного колапсу на тлі септичного шоку, коми та летальним наслідком.

Хронічний сап ускладнюється:

• легенево-серцевою недостатністю внаслідок великого пневмофіброзу легень;
• амілоїдозом нирок;
• стенозом глотки;
• приєднанням вторинної бактеріальної та грибкової інфекції з ураженням дихальних шляхів та легень.

Профілактика сапу

Профілактика сапу є комплексом заходів, основні напрями якого включають:

• ветеринарні та санітарні заходи — проводиться регулярне тестування всіх непарнокопитних тварин на сап з переведенням хворих в окремі приміщення та утилізацією інфікованих трупів. Здійснюється систематична дезінфекція тваринницьких комплексів;
• ізоляція та лікування хворих — хворі на сап люди підлягають екстреній госпіталізації в інфекційний стаціонар, а контактні особи — карантинізації та медичному спостереженню. Проводиться етіотропна та патогенетична терапія;
• засоби індивідуального захисту — під час роботи з хворими тваринами використовуються захисні комбінезони, маски, рукавички;
• санітарно-просвітницька робота серед населення та медперсоналу з питань симптоматики, діагностики та профілактики сапу.

Прогноз

Прогноз при сапі вкрай варіабельний і залежить від форми захворювання, своєчасності терапії, наявності ускладнень.

При гострому сапі з розвитком септицемії, сепсису та тяжкої інтоксикації прогноз несприятливий. Летальність сягає 95% за відсутності лікування. Своєчасна терапія антибіотиками дозволяє значно знизити відсоток смерті.

Хронічні форми можуть тривати роками, при цьому періоди ремісії змінюються рецидивами. Описано випадки спонтанних ремісій, але вони поодинокі. Інфекція повністю не елімінується, зберігаються осередки в організмі. Часто розвиваються інвалідність та амілоїдоз внутрішніх органів.