Постпункційний головний біль (ППГБ) — це потенційне ускладнення люмбальної пункції, яке розвивається, за оцінками експертів, у середньому у 20–25% усіх випадків. Симптоми викликані натягом чутливих до болю структур через знижений тиск спинномозкової рідини (внутрішньочерепну гіпотензію) внаслідок її витоку в місці пункції. Симптоми цього стану включають двосторонній лобовий або потиличний головний біль, вираженість якого збільшується у вертикальному положенні, а також нудоту, біль у ділянці шиї, запаморочення, зміни зору, шум у вухах, втрату слуху або корінцеві симптоми в руках.

Чому розвивається ППГБ?

Причини ППГБ включають пункцію твердої мозкової оболонки під час люмбальної пункції, діагностичну мієлографію, субарахноїдальну (спінальну) блокаду або після ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки внаслідок епідуральної анестезії або ін’єкції від болю.

За оцінками низки експертів, розвиток головного болю не залежить від кількості витягнутої спинномозкової рідини та травматичності люмбальної пункції.

Подібні симптоми зниженого тиску спинномозкової рідини (внутрішньочерепної гіпотензії) також можуть розвинутися спонтанно або після краніотомії, встановлення шлуночкових шунтів, травм спинномозкового каналу або операції на хребті.

Чинники ризику розвитку ППГБ

• зневоднення;
• повторне виконання люмбальної пункції;
• системні захворювання;
• попередні епізоди головного болю;
• використання ріжучої чи спинальної голки великого діаметра;
• жіноча стать;
• вагітність;
• молодий вік (20–40 років);
• знижений індекс маси тіла;
• недосвідченість фахівця, який проводить пункцію.

ППГБ рідко виявляють в осіб похилого віку, ймовірно, унаслідок атрофії головного мозку. Позиціювання (сидіння або лежання) під час або після проведення люмбальної пункції не пов’язане з ППГЛ.

ППГБ — це поширений наслідок спинномозкової пункції. Ризик розвитку ППГБ може коливатися в діапазоні від 10–40 до 2%, коли використовуються неріжучі голки невеликого калібру (≤24).

Симптоми ППГБ зазвичай розвиваються протягом 48–72 год після проведення люмбальної пункції, але можуть виявлятися через кілька місяців після процедури.

Патофізіологія

ППГБ розвивається при зменшенні об’єму спинномозкової рідини через витік у місці пункції твердої мозкової оболонки, яка перевищує вироблення спинномозкової рідини, що призводить до зниженого тиску спинномозкової рідини (внутрішньочерепної гіпотензії). Тракція збільшує вираженість симптомів на чутливих до болю структурах, таких як мозкові оболонки, кровоносні судини (особливо вени, сагітальні або поперечні синуси), черепні нерви та верхні шийні нерви. Провисання головного мозку вниз у вертикальному положенні зумовлює розвиток ортостатичних симптомів.

За допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) можна виявити ознаки розширення судин (набухання венозних синусів, збільшення менінгеальних шарів та судин гіпофіза) для компенсації зменшеного об’єму спинномозкової рідини. Оскільки фізичні дії, які збільшують внутрішньочерепний венозний об’єм (такі як кашель, сміх, проба Вальсальви або внутрішня яремна компресія), підвищують ступінь тяжкості головного болю, можна припустити, що симптоми ППГБ принаймні частково зумовлені компенсаторним розширенням центральних вен.

Діагностика

Найважливішими етапами діагностики ППГБ є збір анамнезу та аналіз симптомів.

Симптоми ППГБ включають:

• двосторонній лобовий або потиличний головний біль;
• ступінь тяжкості болю підвищується у вертикальному положенні тіла;
• можливий значно виражений біль у зоні шиї, що наростає у вертикальному положенні;
• характерне значне покращення стану в положенні лежачи;
• біль супроводжується нудотою та блюванням, запамороченням, болем у шиї, зоровими змінами та іноді дзвоном у вухах, втратою слуху або корінцевими симптомами в руках;
• вираженість симптомів, особливо головного болю, також може збільшуватися при кашлі та пробі Вальсальви навіть у положенні лежачи.

Важливим чинником є тривалість перебігу головного болю.

Скільки триває ППГБ? У легких випадках за дотримання рекомендацій лікаря головний біль усувається за кілька днів, частіше триває до 2–3 тиж. Водночас можливі й випадки тривалого ППГЛ.

При фізикальному обстеженні зазвичай не виявляють жодних змін.

У пацієнта з ППГБ не повинно бути таких симптомів:

• гарячки;
• менінгізму;
• осередкових неврологічних проявів.

Іноді можуть фіксуватися ністагм, горизонтальна диплопія, оніміння обличчя або параліч VI черепного нерва (відвідного нерва) (рідкісне явище, що може призвести до розвитку диплопії). Постійний підвищений тиск на живіт може тимчасово зменшити вираженість головного болю завдяки непрямому підвищенню тиску спинномозкової рідини. Тиск на яремну вену може підвищити ступінь тяжкості головного болю.

Додаткові методи обстеження

Діагноз ППГБ встановлюється на основі його клінічних даних, а лабораторні дослідження або візуалізація зазвичай не потрібні. У тяжких випадках, при яких відмічається значно виражений або постійний головний біль, особливо якщо його вираженість не зменшується у положенні лежачи, показано проведення нейровізуалізації для виключення субдуральної гематоми, церебрального або венозного тромбозу.

Люмбальна пункція у пацієнтів з підозрою на ППГБ не рекомендується (оскільки це, найімовірніше, збільшить вираженість симптомів), але може бути виявлений вкрай знижений тиск спинномозкової рідини (<60 мм вод.ст.), часто його взагалі не вдається виміряти. У спинномозковій рідині можуть бути виявлені незначний лейкоцитоз та еритроцити, підвищений рівень білка або ксантохромія.

У осіб з тривало наявним ППГБ або внутрішньочерепною гіпотензією МРТ з посиленням гадолінієм може допомогти виявити опущення мигдаликів мозочка (аналогічно мальформації Арнольда — Кіарі 1-го типу), згладжування базилярних цистерн, потовщення мозкових оболонок, скупчення субдуральної рідини, набухання венозних синусів і збільшення гіпофізу.

Згладжування базилярних цистерн може виявлятися при комп’ютерній томографії (КТ) головного мозку. За допомогою КТ-мієлографії або МРТ хребта можна виявити місце та ступінь витоку спинномозкової рідини.

ППГБ: лікування

Важливо інформувати пацієнта, що ППГБ — доброякісний стан, який зазвичай розрішується після кількох днів постільного режиму та терапії.

ППДБ: як лікувати?

Терапія першої лінії включає застосування анальгетиків (наприклад парацетамолу), пероральну або внутрішньовенну гідратацію, рекомендації щодо уникнення вертикального положення.

Коли усувається ППГБ?

Симптоми ППГБ розрішуються спонтанно протягом 1–2 тиж більш ніж у ²/₃ всіх хворих.

Також можна застосовувати перорально або внутрішньовенно кофеїн (300–500 мг/1 л внутрішньовенної рідини протягом 1 год).

При тривалих стійких симптомах або розвитку ускладнень проводиться специфічне лікування неспроможності твердої мозкової оболонки.

Терапія із застосуванням методу епідуральної кров’яної латки рекомендується, якщо симптоми зберігаються після консервативного лікування.

Рання терапія за допомогою епідуральної кров’яної латки може бути показана матерям у післяпологовий період. Це пов’язано з тим, що ППГБ після кесаревого розтину, проведеного з епідуральною анестезією, може значно порушувати здатність матері піклуватися про новонароджену дитину.

Для цієї процедури анестезіолог вводить 10–30 мл аутологічної венозної крові в епідуральний простір на рівні попередньої пункції. Вважається, що це створює «латку» над проколом твердої мозкової оболонки та зменшує витік спинномозкової рідини або просто підвищує внутрішньочерепний тиск. Показники ефективності цього методу становлять 75–90%. Можливе повторне проведення цієї процедури. Побічні ефекти фіксуються рідко та включають біль у спині, подразнення мозкових оболонок, радикулопатію, бульбарну невропатію, менінгеальну інфекцію, гематому чи синдром кінського хвоста.

Епідуральна кров’яна латка залишається золотим стандартом терапії ППГБ.

Може бути проведена 2–3-денна безперервна епідуральна інфузія сольового розчину. За оцінками експертів, цей метод менш ефективний, але пов’язаний із меншою кількістю побічних ефектів, при цьому потрібне введення постійного епідурального катетера, постільного режиму та госпіталізації.

Експерти пропонують також експериментальні методи лікування, зокрема парентеральне введення глюкокортикостероїдів, внутрішньом’язове введення адренокортикотропного гормону (АКТГ), пероральний габапентин, метилксантини (внутрішньовенне введення амінофіліну (5–6 мг/кг маси тіла протягом 20 хв) або теофіліну перорально кожні 6–8 год), суматриптан або інші триптани, місцеве введення фібринового клею в рефрактерних випадках.

За даними деяких досліджень, застосування фроватриптану протягом 5 днів перед проведенням люмбальної пункції знижує ризик розвитку ППГБ.

Диференційна діагностика

Як відрізнити ППГБ від іншого виду головного болю?

Аналіз анамнезу, симптомів, даних фізикального обстеження, а в сумнівних випадках — даних нейровізуалізації та інших додаткових досліджень дозволяє диференціювати ППГБ з іншими причинами головного болю, включно з такими патологічними станами, як:

• головний біль, пов’язаний із відмовою від кофеїну;
• об’ємні внутрішньочерепні новоутворення;
• менінгіт;
• мігрень;
• головний біль напруги;
• цервікогенний головний біль;
• артрит шийного відділу хребта;
• субарахноїдальний крововилив;
• пневмоцефалія;
• прееклампсія;
• головний біль, пов’язаний із синуситом.

Ускладнення

Ускладнення при цьому виді головного болю розвиваються рідко і можуть включати такі:

• тромбоз церебральних вен;
• субдуральна гематома через натяг твердої мозкової вени;
• судоми;
• гіпопітуїтаризм;
• сирингомієлія;
• кома;
• летальний наслідок.