Паракокцидіоїдомікоз

Паракокцидіоїдомікоз — це системне грибкове захворювання з переважним ураженням легень, шкірних покривів, слизових оболонок та лімфатичної системи. Інфекція розвивається при вдиханні конідій збудника — грибів роду Paracoccidioides, що знаходяться в ґрунті ендемічних регіонів (Південна та Центральна Америка). Після потрапляння в організм людини відбувається трансформація міцеліальної форми гриба у дріжджову, що є ключовим моментом у патогенезі захворювання.

Історичні дані

У 1908 р. бразильський лікар Адольфо Лутц (Adolpho Lutz) вперше представив опис нового інфекційного захворювання, спостерігаючи пацієнта з множинними виразковими ураженнями слизової оболонки ротової порожнини. На основі клінічних проявів для позначення інфекції він запропонував термін «granuloma pseudococcidica» («псевдококцидіоїдальна гранульома»).

У 1912 р. Альфонсо Сплендоре (Alfonso Splendore) опублікував дані про клінічні та морфологічні характеристики збудника. Дослідник відзначив характерні особливості дріжджових клітин гриба — наявність множинних бруньок, що нагадують за формою «штурвальне колесо». Назву Paracoccidioides brasiliensis збудник отримав у 30-х роках минулого століття.

На початку ХХІ ст. завдяки методам секвенування ДНК встановлено, що існує кілька генотипів P. brasilensis. Крім того, окремим видом було визнано Paracoccidioides lutzii, який раніше вважався варіантом P. brasilensis.

Епідеміологія

Ендемічними районами для паракокцидіоїдомікозу є Південна і Центральна Америка. Найбільш високі показники захворюваності реєструють у Бразилії, Колумбії, Венесуелі, Аргентині. Щорічно діагностують близько 4 тис. нових випадків інфекції.

Географічне поширення паракокцидіоїдомікозу тісно пов’язане з кліматичними умовами. Збудник надає перевагу вологим тропічним та субтропічним регіонам з температурою 18–28 °C, високою вологістю повітря, кислим ґрунтом, багатим на органічні речовини.

Інфекція уражує переважно чоловіків працездатного віку (30–50 років), що пов’язано з їх професійною діяльністю в сільському господарстві (співвідношення чоловіків та жінок становить близько 15:1). У жінок репродуктивного віку захворювання діагностують дуже рідко, оскільки естрогени мають протекторну дію (пригнічують трансформацію конідій у дріжджові клітини).

Основні фактори ризику:

• проживання чи робота в ендемічних районах;
• сільськогосподарська діяльність;
• чоловіча стать;
• вік старше 30 років;
• імунодефіцитні стани;
• куріння та зловживання алкоголем.

Грибкове захворювання не передається від людини до людини: інфікування паракокцидіоїдомікозом відбувається при вдиханні частинок ґрунту разом з конідіями P. brasilensis.

Етіологія

Причина паракокцидіоїдомікозу — диморфні гриби комплексу Paracoccidioides brasiliensis. Таксономічно виділяють кілька різних видів: P. brasiliensis у строгому значенні, P. americana, P. restrepiensis і P. venezuelensis. Кожен вид має певне географічне поширення та відрізняється за вірулентністю.

Збудник здатний існувати у 2 морфологічних формах:

• у навколишньому середовищі при температурі 18–25 °C гриби знаходяться в міцеліальній (цвілевій) формі, утворюючи септовані гіфи та конідії;
• при потраплянні в організм людини та підвищенні температури до 37 °C відбувається трансформація у дріжджову (паразитичну) форму.

Морфологічні особливості дріжджових клітин:

• розмір 10–60 мкм;
• форма овальна або округла;
• товста двоконтурна клітинна стінка, що містить β-1,3-глюкан, хітин та манопротеїни. Ці компоненти мають важливе значення в патогенезі: вони є факторами вірулентності та антигенними детермінантами;
• множинні бруньки різного розміру, з’єднані з материнською клітиною вузькими шийками, нагадують за формою штурвальне колесо корабля і є патогномонічною ознакою паракокцидіоїдомікозу.

Патогенез

Особливості патогенезу грибкової інфекції представлені в таблиці.

Класифікація

Найбільш поширена клінічна класифікація паракокцидіоїдомікозу запропонована Франком та співавторами (Franco et al., 1987). У ній виділяють 2 основні форми захворювання:

• гостра / підгостра (ювенільна) — частіше розвивається у дітей, підлітків. Для неї характерні швидке прогресування та системне залучення внутрішніх органів. На перший план виходять генералізована лімфаденопатія, ураження печінки, селезінки та кісткового мозку. Легеневі зміни при ювенільній формі виражені слабо або відсутні. Без своєчасної терапії перебіг тяжкий, нерідко несприятливий;
• хронічна (доросла) — діагностують переважно у дорослих, частіше у чоловіків. Хвороба розвивається поступово, іноді роками. Основні прояви пов’язані з ураженням легень, слизових оболонок та шкіри. Лімфатичні вузли збільшено помірно. Прогноз при адекватному лікуванні відносно сприятливий.

За поширеністю процесу:

• локалізована форма — ураження одного органа чи системи;
• дисемінована форма паракокцидіоїдомікозу — множинні осередки ураження в різних органах.

За активністю процесу:

• активна форма — з клінічними проявами та лабораторними ознаками активності;
• неактивна форма — відповідає клінічній ремісії;
• резидуальна форма — залишкові зміни після перенесеної інфекції.

Клінічні прояви

Клінічні симптоми паракокцидіоїдомікозу відрізняються вираженим поліморфізмом: від мінімальних проявів до тяжких системних порушень, що потребують невідкладної медичної допомоги.

Інкубаційний період

З особливостей інкубаційного періоду паракокцидіоїдомікозу можна виділити наступні:

• велика варіабельність — тривалість становить від кількох тижнів до багатьох років. Для ювенільної форми характерна швидша маніфестація;
• тривалий безсимптомний період — інфекція персистує в латентній формі в легеневій тканині та активується через роки або навіть десятиліття після первинного контакту;
• фактори активації — клінічну маніфестацію провокує зниження імунного контролю на фоні недоїдання, стресу, імуносупресії (наприклад при лікуванні кортикостероїдами), супутніх захворювань;
• відсутність чіткої кореляції тривалості інкубаційного періоду та тяжкості інфекції.

Загальні прояви

У клінічній картині грибкової інфекції часто домінує виражений синдром інтоксикації. Ознаки інтоксикації:

• невмотивована слабкість та підвищена стомлюваність;
• зниження працездатності та толерантності до фізичних навантажень;
• субфебрильна чи фебрильна температура тіла;
• нічне профузне потовиділення;
• озноб на тлі гіпертермії.

Пацієнти відзначають прогресуюче зменшення маси тіла на 10–20 кг і більше, яке розвивається на тлі:

• зниження апетиту аж до анорексії;
• порушення всмоктування на тлі ураження кишечнику;
• больового синдрому при ураженні слизової оболонки ротової порожнини;
• підвищеного катаболізму, притаманного хронічному запаленню.

У результаті розвивається гіпопротеїнемія з гіпоальбумінемією (можлива поява набряків), відзначається дефіцит вітамінів групи B, вітаміну C, заліза та інших мікроелементів.

Дискомфорт та загальне нездужання підвищуються в міру прогресування захворювання. З’являються порушення сну — проблеми засинання, часті пробудження, відсутність відчуття відпочинку після сну. Безсоння стає причиною дратівливості, депресивних розладів.

Ураження органів дихання

Паракокцидіоїдомікоз легень характеризується поступовим початком та прогресуючим перебігом. Клінічна картина схожа на інші хронічні легеневі захворювання, що часто провокує діагностичні помилки.

Основні скарги при паракокцидіоїдомікозі легеневої локалізації:

• кашель — спочатку непродуктивний, дратівливий, з нападами в нічні та ранкові години. У міру прогресування процесу кашель стає продуктивним із виділенням слизово-гнійного мокротиння;
• кровохаркання різної інтенсивності — від прожилок крові в мокротинні до профузних легеневих кровотеч при формуванні каверн або ерозії великих судин. Кровохаркання часто є тим симптомом, який стає причиною звернення пацієнта по медичну допомогу;
• задишка — розвивається поступово, спочатку за значного фізичного навантаження, потім за звичайної активності і, нарешті, у спокої. Прогресування задишки пов’язане із зменшенням обсягу функціональної легеневої тканини внаслідок фіброзних змін;
• біль у грудній клітці — зазвичай тупий, ниючий, локалізується в ділянці ураження і посилюється при глибокому диханні, кашлі або зміні положення тіла. При розвитку плевриту біль стає гострим, колючим, пов’язаним з диханням.

Патоморфологічні зміни в легенях представлені гранулематозним запаленням. В альвеолах та інтерстиції утворюються епітеліоїдно-клітинні гранульоми з осередками некрозу. При прогресуванні процесу розвивається виражений фіброз легеневої тканини з потовщенням міжальвеолярних перегородок та облітерацією альвеол. Фіброзні зміни мають тенденцію до двостороннього симетричного поширення від коренів легень до периферії.

Рентгенологічні зміни при паракокцидіоїдомікозі легень:

• раніше:
  • дрібноосередкові тіні в середніх та нижніх відділах легень;
  • посилення та деформація легеневого малюнка;
  • збільшення прикореневих лімфатичних вузлів;
• характерні для розгорнутої стадії:
  • двосторонні дифузні інфільтрати в середніх та нижніх відділах;
  • вузлові утворення різного розміру (0,5–5 см);
  • каверни із товстими нерівними стінками;
  • виражені фіброзні зміни у прикореневих зонах;
• які свідчать про хронічний перебіг паракокцидіоїдомікозу:
  • масивний прикореневий фіброз з ретракцією коренів легень;
  • симптом «метелика» — двобічне симетричне затемнення від кореня до периферії;
  • компенсаторна емфізема в неушкоджених відділах легень;
  • деформація бронхів із розвитком бронхоектазів.

Дерматологічні прояви

Типові елементи при паракокцидіоїдомікозі шкіри — виразки неправильної форми з піднятими підритими краями і зернистим дном (зернистість утворюють точкові крововиливи). Їхня поверхня може бути вкрита жовтуватими скоринками або гнійним нальотом.

Розміри виразкових вад можуть досягати 10–15 см, хоча для більшості пацієнтів становлять кілька міліметрів. Для виразок характерний периферичний ріст. Типова локалізація:

• носогубна ділянка;
• кути рота та червона облямівка губ;
• підборіддя та нижня третина обличчя;
• шия (особливо складки);
• волосиста частина голови;
• періорифіціальна зона.

Виразкові вади на шкірі зазвичай асиметричні, поодинокі чи множинні.

Залучення до патологічного процесу слизових оболонок порожнини рота супроводжується появою множинних болісних виразок на язику (на кінчику та бічних поверхнях), яснах (може визначатися рухливість зубів внаслідок деструктивних змін у періодонті), твердому та м’якому піднебінні, внутрішній поверхні щік. Їх особливості:

• нерівні підриті краї;
• зернисте дно, вкрите жовтим фібринозним нальотом;
• навколишня слизова оболонка гіперемована та набрякла.

Пацієнти скаржаться на біль при прийомі їжі, особливо гострої та кислої, порушення смакових відчуттів.

Ураження слизової оболонки носової порожнини проявляється закладеністю носа, порушенням носового дихання, аносмією або гіпосмією, що рецидивують носовими кровотечами. При передній риноскопії виявляють набряк та гіперемію слизової оболонки, ерозивно-виразкові вади, кірки та грануляції. У тяжких випадках можлива перфорація носової перегородки із формуванням сідлоподібної деформації носа.

Лімфаденопатія

Особливості лімфаденопатії при різних формах паракокцидіоїдомікозу:

• гостра / підгостра форми інфекції — лімфаденопатія має генералізований характер із залученням шийних, підщелепних, пахвових, пахвинних та внутрішньочеревних груп лімфовузлів. Вузли значно збільшені (до 3–8 см у діаметрі), щільно-еластичної консистенції, помірно болючі при пальпації. Шкіра над збільшеними вузлами зазвичай не змінена. У 20–30% випадків розвивається нагноєння лімфатичних вузлів із формуванням абсцесів та норицевих ходів. Нориці мають звивисті ходи, мізерне гнійне відокремлюване, схильні до тривалого рецидивуючого перебігу;
• хронічна форма — уражуються регіонарні лімфатичні вузли, що дренують первинні осередки ураження. Збільшені лімфовузли мають щільну консистенцію, можуть бути спаяні між собою та з навколишніми тканинами. Нагноєння відзначається рідше, ніж за гострої форми.

Ураження шлунково-кишкового тракту

Пацієнти скаржаться на біль у животі різної локалізації та інтенсивності, частіше дифузного характеру. Больовий синдром посилюється після прийому їжі та супроводжується почуттям важкості та розпирання в епігастрії.

Характерні порушення стулу — від діареї з частотою до 8–10 разів на добу до запорів. Стул може містити домішки слизу та крові, особливо при ураженні слизової оболонки товстої кишки. Відзначаються метеоризм, бурчання в животі, тенезми.

При локалізації вогнищ гранулематозного запалення в тонкій кишці розвивається мальабсорбція з порушенням всмоктування поживних речовин, вітамінів та мікроелементів, що супроводжується зменшенням маси тіла, гіпопротеїнемією та авітамінозом.

Ураження печінки проявляється гепатомегалією, порушенням функціональних показників з підвищенням рівня трансаміназ та лужної фосфатази. У тяжких випадках можлива портальна гіпертензія з асцитом і варикозним розширенням вен стравоходу.

Ураження центральної нервової системи

Клінічні синдроми:

• синдром внутрішньочерепної гіпертензії — розвивається при формуванні об’ємних утворень у головному мозку. Пацієнти скаржаться на інтенсивний головний біль, нудоту, блювання, порушення зору. Під час огляду очного дна виявляється застійний диск зорового нерва;
• епілептичний синдром — парціальні або генералізовані судомні напади (від поодиноких епізодів до епілептичного статусу);
• осередкові неврологічні симптоми залежать від локалізації ураження:
  • лобові частки — порушення вищих коркових функцій, зміна особистості;
  • скроневі частки — афазія, порушення пам’яті;
  • мозочок — атаксія, координаторні розлади;
  • стовбур головного мозку — бульбарні порушення.

Менінгіт при паракокцидіоїдомікозі характеризується підгострим або хронічним перебігом. Пацієнти скаржаться на постійний головний біль, світлобоязнь, нудоту, блювання. Менінгеальні симптоми виражені слабо, що ускладнює діагностику. При люмбальній пункції виявляють лімфоцитарний плеоцитоз, підвищення рівня білка та зниження рівня глюкози.

Ураження інших органів та систем

Кістково-суглобові ураження

Залучення опорно-рухового апарату розвивається внаслідок гематогенної дисемінації збудника. Можливі:

• остеомієліт — типова локалізація: плоскі кістки черепа, ребра, хребці, кістки таза. Пацієнти відчувають постійний біль в уражених ділянках, що посилюється при русі та пальпації. Рентгенологічні ознаки: осередки деструкції кісткової тканини з секвестрацією, нориці;
• артрит великих суглобів (колінних, гомілковостопних, ліктьових) — суглоби збільшені в об’ємі, болючі, відзначається обмеження рухливості. У синовіальній рідині — дріжджові клітини та запальні зміни.

Ураження надниркових залоз

Двобічний патологічний процес діагностують частіше, ніж однобічний. Характерні симптоми:

• невмотивована слабкість та стомлюваність;
• артеріальна гіпотензія;
• порушення електролітного балансу (гіпонатріємія, гіперкаліємія);
• гіперпігментація шкіри та видимих слизових оболонок;
• зменшення маси тіла.

При лабораторному дослідженні визначаються зниження рівня кортизолу та підвищення рівня адренокортикотропного гормону (АКТГ). Замісна гормональна терапія є життєво необхідною.

Ураження сечостатевої системи

У чоловіків запальний процес може торкатися тканини передміхурової залози. Хронічний простатит проявляється дизуричними розладами, болем у промежині, порушенням статевої функції.

Ураження нирок зазвичай вторинне, пов’язане з обструкцією сечовивідних шляхів або амілоїдозом. У тяжких випадках розвивається хронічна ниркова недостатність.

Офтальмологічні прояви

Можливе ураження кон’юнктиви, рогівки та внутрішньоочних структур. На кон’юнктиві формуються виразкові вади, які за морфологічними властивостями подібні до виразок на слизовій оболонці порожнини рота.

Внутрішньоочні прояви: увеїт, хоріоретиніт, гранулематозні ураження сітківки. Пацієнти скаржаться на зниження гостроти зору, фотофобію, біль в очах.

Діагностика паракокцидіоїдомікозу

При встановленні діагнозу слід враховувати:

• епідеміологічний анамнез (перебування в ендемічних районах);
• характерні клінічні прояви (ураження легень, шкіри, слизових оболонок та лімфатичних вузлів);
• результати лабораторних методів дослідження:
  • пряма мікроскопія біологічного матеріалу (мокрота, біоптати тканин, вміст виразок та лімфатичних вузлів) — дріжджові клітини збудника;
  • культуральний метод — при виділенні культури Paracoccidioides brasiliensis потрібні спеціальні живильні середовища, все це займає 2–8 тиж. Ідентифікація ґрунтується на морфологічних характеристиках колоній і мікроскопічній картині з характерними множинними клітинами, що брунькуються;
  • гістопатологічне дослідження біоптатів уражених тканин — гранулематозне запалення з наявністю епітеліоїдних клітин, лімфоцитів та гігантських клітин типу Лангерганса. Спеціальні фарбування (PAS, метенамін срібла по Гоморі) допомагають візуалізувати елементи гриба в тканинах;
  • серологічні методи (реакція преципітації, імунодифузії, імуноферментний аналіз (ІФА)) — титр антитіл корелює з тяжкістю захворювання та використовується для моніторингу ефективності терапії;
  • полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — забезпечує високу чутливість та специфічність діагностики, навіть при дослідженні матеріалу з низьким вмістом збудника або у випадках, коли культуральний метод дає негативні результати;
• дані інструментальних методів діагностики (рентгенографія грудної клітки, комп’ютерна томографія легень та інших уражених органів) — двобічні інфільтративні зміни з переважною локалізацією в нижніх відділах легень, наявність множинних вузлових утворень, збільшення прикореневих лімфатичних вузлів та ін.

Диференційна діагностика

Паракокцидіоїдомікоз необхідно диференціювати з широким спектром захворювань, що мають схожі клінічні прояви:

• при легеневій формі грибкової інфекції найбільші труднощі утворюються при виключенні туберкульозу легень. Диференційні критерії паракокцидіоїдомікозу: переважне ураження нижніх часток, множинні вузликові утворення, рентгенологічна картина типу «пластів снігу»;
• гістоплазмоз і бластомікоз — диференційна діагностика базується на морфологічних особливостях збудника, що визначаються при мікроскопічному дослідженні (Paracoccidioides brasiliensis має характерну форму штурвала з множинними бруньками);
• кокцидіоїдомікоз — ендемічний для інших географічних регіонів;
• злоякісні новоутворення — відмітними ознаками мікозу є повільніше прогресування процесу, наявність характерних уражень слизових оболонок та позитивні результати мікологічних досліджень.

Лікування

У лікуванні паракокцидіоїдомікозу застосовують системні протигрибкові препарати:

• перша лінія терапії:
  • ітраконазол — препарат вибору для лікування легких та середньотяжких форм паракокцидіоїдомікозу. Механізм дії базується на пригніченні синтезу ергостеролу в клітинній мембрані грибів шляхом блокування 14α-деметилази. Препарат призначають у дозі 200–400 мг на добу залежно від тяжкості захворювання. Тривалість терапії ітраконазолом становить від 6 до 12–18 міс;
  • флуконазол — альтернативний препарат першої лінії (у пацієнтів з непереносимістю ітраконазолу або за необхідності парентерального введення). Препарат призначають у дозі 400–800 мг на добу залежно від тяжкості захворювання. Флуконазол проникає через гематоенцефалічний бар’єр, що робить його препаратом вибору при ураженні центральної нервової системи;
• друга лінія терапії:
  • амфотерицин В — препарат вибору для лікування тяжких та дисемінованих форм паракокцидіоїдомікозу. Традиційний амфотерицин (дезоксихолат) призначають у дозі 0,5–1,0 мг/кг/добу внутрішньовенно. Рекомендована доза ліпосомальних форм амфотерицину становить 3–5 мг/кг/добу внутрішньовенно. Тривалість терапії амфотерицином варіює в межах 4–12 тиж залежно від тяжкості захворювання і клінічної відповіді. Після досягнення стабілізації стану можливий перехід на пероральні азольні препарати для завершення курсу лікування.

Моніторинг ефективності терапії

Для оцінки ефективності лікування використовують такі критерії:

• клінічні — покращення стану зазвичай відзначається протягом перших 2–4 тиж терапії. У пацієнтів знижується інтенсивність інтоксикації, кашлю та задишки;
• рентгенологічні — регресують повільніше, повна нормалізація може потребувати кілька місяців;
• серологічні — зниження титру антитіл є об’єктивним критерієм ефективності терапії.

Ускладнення

Ускладнення паракокцидіоїдомікозу можна об’єднати в групи:

• легеневі:
  • хронічна дихальна недостатність — розвивається внаслідок прогресуючого фіброзу легеневої тканини та порушення газообмінної функції легень. Клінічно проявляється прогресуючою задишкою при фізичному навантаженні, а в термінальних стадіях — й у спокої;
  • емфізема легень — формується внаслідок деструкції альвеолярних перегородок на фоні хронічного запального процесу. Рентгенологічно: підвищення прозорості легеневих полів, сплощення куполів діафрагми та розширення грудної клітки;
  • пневмоторакс — спонтанний, внаслідок розриву субплевральних бул або як ускладнення інвазивних діагностичних процедур;
• аутоімунні — аутоімунні реакції розвиваються внаслідок молекулярної мімікрії між антигенами бразильськими та тканинними антигенами хазяїна. Описано випадки васкуліту, гломерулонефриту та інших аутоімунних захворювань;
• кишкові:
  • кишкова непрохідність внаслідок стриктур та спайок;
  • перфорація кишкової стінки з розвитком перитоніту;
  • масивні шлунково-кишкові кровотечі;
• мукозні:
  • стеноз гортані — розвивається внаслідок рубцевих змін після загоєння виразкових уражень. Клінічно проявляється стридором, захриплістю голосу та прогресуючими порушеннями дихання;
  • дисфагія — розвивається при ураженні слизової оболонки глотки та стравоходу. Порушення ковтання може спричинити аспіраційну пневмонію;
• дисеміновані:
  • руйнування кісткових структур лицьового черепа — остеолітичні процеси зачіпають переважно кістки носа, верхню щелепу та піднебіння, викликаючи деформації обличчя та порушення функції жування;
  • надниркова недостатність (хвороба Аддісона) — клінічно проявляється слабкістю, гіперпігментацією шкіри, артеріальною гіпотензією та електролітними порушеннями. Потребує замісної гормональної терапії.

Профілактика

Первинна профілактика спрямована на запобігання контакту із збудником у навколишньому середовищі. Оскільки основний шлях інфікування є інгаляційним, необхідно захищати дихальні шляхи при роботах, пов’язаних з порушенням ґрунтового покриву. Рекомендують використання респіраторів класу N95 або вище при виконанні земляних робіт, особливо в посушливі періоди, коли концентрація спор у повітрі максимальна.

Заходи вторинної профілактики:

• скринінгові програми в ендемічних регіонах для раннього виявлення захворювання в осіб із груп ризику;
• регулярні медичні огляди сільськогосподарських працівників;
• моніторинг стану пацієнтів з хронічними формами паракокцидіоїдомікозу (мета — своєчасне виявлення прогресування захворювання або розвитку ускладнень).

Прогноз

Чинники, що впливають на прогноз:

• форма захворювання — один із ключових прогностичних факторів:
  • гостра ювенільна форма за відсутності своєчасного лікування може стати причиною смерті протягом декількох місяців. При адекватній терапії прогноз є сприятливим, оскільки молодий організм краще відповідає на лікування;
  • хронічна доросла форма має більш сприятливий перебіг, але потребує тривалої терапії. Прогноз погіршується при розвитку незворотних фіброзних змін у легенях;
• стан імунної системи — грибкова інфекція у імунокомпрометованих осіб відрізняється більш тяжким перебігом, високим ризиком дисемінації та гіршою відповіддю на терапію.

Ризик рецидивів після успішного лікування відносно низький і становить 5–10%. Більшість рецидивів розвивається протягом перших 2 років після закінчення терапії.

Імовірність рецидивування підвищують:

• передчасне припинення терапії та неадекватні дози протигрибкових препаратів;
• імунодефіцитні стани;
• тяжкі супутні захворювання.

Довгостроковий прогноз у більшості пацієнтів сприятливий при своєчасному та адекватному лікуванні. Із залишкових явищ, які впливають на якість життя, можна назвати:

• фіброзні зміни в легенях — викликають обмеження фізичної активності та зниження толерантності до фізичних навантажень;
• косметичні вади після загоєння уражень на відкритих ділянках шкіри;
• рубцеві зміни в ділянці гортані та глотки — потребують тривалої реабілітації.