Що являє собою олігурія?

Олігурія — це синдром, що визначається як виділення сечі <400 мл/добу або <20 мл/год і є однією з ранніх ознак порушення функції нирок.

Олігурія: критерії

За даними групи експертів Ініціативи щодо якості гострого діалізу (Acute Dialysis Quality Initiative), виділення сечі об’ємом <0,3 мл/кг маси тіла/год протягом як мінімум 24 год може бути визначено як олігурія.

Це часто діагностований клінічний стан, який може виникнути через різні преренальні, ренальні або постренальні патологічні стани.

Олігурія: причини

Олігурія може виникати через різні причини. Олігурія може розвинутися в результаті нормальної фізіологічної реакції організму або внаслідок захворювань нирок або сечовивідних шляхів.

Існує нормальний фізіологічний механізм збереження рідин та електролітів в умовах гіповолемії. Цей механізм знаходиться під суворим нейрогормональним контролем і повністю оборотний без подальшого ушкодження нирок.

Олігурія: за яких захворювань розвивається?

Причини гіповолемії класифікують на преренальні, ниркові та постренальні залежно від патофізіології. При цьому олігурія може бути спричинена поєднанням цих причин.

Олігурія: класифікація

1. Преренальна олігурія. Причини:

• гіповолемія: зменшення ефективного об’єму крові внаслідок меншого споживання рідини, кровотечі, втрати рідини шлунково-кишковим шляхом (після діареї, блювання), через нирки (при застосуванні діуретиків або внаслідок глюкозурії), застою рідини (асциту, плеврального випоту), травми, хірургічного втручання, опіків, сепсису, анафілаксії, печінкової недостатності, нефротичного синдрому, застосування судинорозширювальних препаратів або анестетиків.
• Порушення насосної функції серця: міокардіальна недостатність унаслідок інфаркту міокарда, тромбоемболії легеневої артерії, тампонади серця та застійної серцевої недостатності.
• Судинні: оклюзія ниркової артерії або ниркової вени внаслідок тромбозу, тромбоемболії, тяжкої форми стенозу, порушеної ниркової ауторегуляції.

2. Ренальна олігурія. Причини:

• васкуліт, склеродермія та інші системні захворювання.
• Злоякісна артеріальна гіпертензія.
• Гострий інтерстиціальний нефрит. Може розвиватися внаслідок прийому низки лікарських засобів, зокрема антибіотиків (ампіциліну, амоксициліну, цефалексину, цефотаксиму та ін.), сульфаніламідів, діуретиків та ін. Також можлива інфекційна етіологія та ідіопатичний гострий інтерстиціальний нефрит.
• Гломерулонефрит. Олігурія найбільш вірогідна при швидко прогресуючому гломерулонефриті, який може розвиватися внаслідок первинних гломерулярних захворювань (наприклад зумовлених антигенами до клубочкової базальної мембрани або циркулювальними імунними комплексами), інфекцій (постінфекційного швидкопрогресуючого гломерулонефриту), системних захворювань (наприклад при системних васкулітах, системному червоному вовчаку).
• Гострий канальцевий некроз (ГКН) внаслідок ішемії або прийому нефротоксичних речовин, включно з лікарськими засобами (наприклад гентаміцином, канаміцином, ртуттю, цисплатином), рентгеноконтрастними речовинами.

3. Постренальна олігурія. Причини:

• обструкція верхніх сечовивідних шляхів через обструкцію сечоводу з одного або обох сторін.
• Обструкція нижніх сечовивідних шляхів (частіше діагностують), включно з обструкцією вихідного отвору сечового міхура через доброякісну гіперплазію передміхурової залози, пухлини.

У післяопераційний період унаслідок викиду вазопресину, а також симпатичної стимуляції може фіксуватися транзиторна олігурія.

Патофізіологія

Найбільш поширеною преренальною причиною є зниження припливу крові до нирки внаслідок зменшення внутрішньосудинного об’єму (через крововтрату, діарею, блювання, підвищене потовиділення, опіки), серцеву недостатність, сепсис або побічний ефект після прийому лікарських засобів. Олігурія, вторинна щодо преренальних причин, зазвичай усувається шляхом відновлення нормальної ниркової перфузії. Унаслідок зменшення ниркового кровотоку активуються різні нейрогормональні шляхи, що призводить до збільшення продукції реніну, ангіотензину, альдостерону, а також катехоламінів та простагландинів. Активація цих шляхів зумовлює підвищення реабсорбції води та солі, у результаті з’являється невелика кількість концентрованої сечі при збереженні адекватної швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та ниркового кровотоку для задоволення метаболічних потреб нирок. У разі відсутності корекції дефіциту рідини декрементне зниження ШКФ та ниркового кровотоку призведе до розвитку гострої ниркової недостатності (ГНН).

Ниркові причини олігурії виникають внаслідок ушкодження канальців. Через ушкодження канальців нирки порушуються утворення сечі та виведення метаболітів. Пряме ушкодження ниркових канальців призводить до зворотного току відфільтрованих уремічних метаболітів із просвіту канальців у кровотік. Отже, у цих випадках зменшення вироблення сечі призводить до олігурії.

При постренальних причинах вироблення сечі в межах норми, але в результаті обструкції сечовивідних шляхів та порушення відтоку сечі діурез значно знижується.

Діагностика олігурії

Важливо зібрати детальний анамнез, зокрема про нещодавно перенесені гострі захворювання, наявність хронічних хвороб (таких як цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, серцево-судинні та аутоімунні захворювання тощо), сімейний анамнез, а також дані про лікарські засоби, що приймає пацієнт (потенційні нефротоксини), і раніше перенесені хірургічні та діагностичні втручання (наприклад комп’ютерну томографію (КТ) з внутрішньовенним контрастуванням або коронарографію). Важливо розпитати пацієнта про початок розвитку / збільшення вираженості симптомів зниження серцевого викиду (задишки, набряків, нападів стенокардії). Так, олігурія та набряки нижніх кінцівок, скарги на задишку, біль у ділянці серця є показаннями до обстеження серцево-судинної системи, проведення електрокардіографічного дослідження та ехокардіографії. Денна олігурія та ніктурія також характерні для серцевої недостатності.

Нещодавня кровотеча, зневоднення внаслідок діареї чи блювання, роботи в умовах підвищених температур можуть вказувати на преренальні причини олігурії. Симптоми ураження нижніх відділів сечового тракту, дизурії характерні для постренальних причин олігурії.

Анамнез має включати дані про професію, рід занять, хобі, нещодавні подорожі.

Необхідно провести ретельний фізичний огляд з метою оцінки стану гідратації пацієнта (тургору шкіри, слизових оболонок). Важливо оцінити зміни частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. Так, при зменшенні об’єму циркулювальної крові (ОЦК) характерне зниження артеріального тиску та зростання частоти серцевих скорочень у вертикальному положенні.

Чергування епізодів олігурії та поліурії характерне для переривчастої обструкції сечовивідних шляхів.

При підозрі на постренальну причину олігурії у чоловіків показаний огляд уролога для виявлення гіперплазії передміхурової залози. Можлива постренальна олігурія при простатиті.

Пальпація сечового міхура може допомогти виявити розтягнутий сечовий міхур унаслідок затримки сечі у гострих випадках.

Проводиться огляд шкіри для виявлення висипу, пурпури (васкуліту, тромбоцитопенічної пурпури), гематом.

Додаткові методи обстеження

• Біохімічний аналіз крові, включно із сироватковим креатиніном, сечовиною, сироватковими електролітами та азотом сечовини плазми крові.
• Загальний аналіз сечі (таблиця). Збір сечі слід проводити до проведення регідратації та прийому лікарських засобів. Аналіз сечі при олігурії є важливим диференційно-діагностичним методом. В аналізі сечі у пацієнтів з преренальною недостатністю найчастіше виявляють гіалінові та дрібнозернисті циліндри, тоді як у осіб з нирковою причиною ідентифікуються коричневі зернисті циліндри з трубчастими епітеліальними клітинами. Еритроцитарні циліндри виявляються за активного гломерулонефриту. Еритроцити в сечі фіксують при сечокам’яній хворобі, пухлинах та активному гломерулонефриті. Лейкоцитоз характерний для запалення, інфекційних процесів.
• Добова екскреція білка >3 г характерна для гломерулярного ураження.
• Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини та сечовидільної системи. УЗД сечового міхура дозволяє миттєво визначити, чи є затримка сечі. УЗД нирок з доплерографією ниркових судин проводиться з метою оцінки ниркової перфузії.
• КТ черевної порожнини.
• У деяких випадках показані спеціальні лабораторні дослідження, зокрема титр антистрептолізину О, білок Бенс – Джонса, антитіла до вірусних гепатитів В, С, аутоімунний профіль (антинуклеарних тіл (Antinuclear antibody — ANA), антитіл до цитоплазми нейтрофілів (Anti-neutrophilic antibodies — ANCA), рівні комплементу).
• Для оцінки гемодинамічного статусу пацієнта може бути необхідним проведення інвазивного моніторингу центрального венозного тиску (ЦВТ) або тиску заклинювання легеневих капілярів у випадках, коли вимірювання не можуть бути виконані неінвазивними методами.
• Біопсія нирок.

Таблиця. Диференційно-діагностичні ознаки преренальних та ренальних причин олігурії

Олігурія: як лікувати?

Терапія проводиться залежно від основної етіології.

Постренальна олігурія: лікування

При постренальних причинах показано консультацію уролога для виявлення доброякісної гіпертрофії передміхурової залози, пухлин, згустків крові або каміння, що блокують відтік сечі.

У разі наявності у пацієнта постійного сечового катетера слід провести його промивання — засмічення катетера або його перегин може призвести до порушення відтоку сечі.

Преренальна олігурія: лікування

Слід провести оцінку гемодинамічного статусу хворого та за необхідності його гемодинамічну стабілізацію.

Для поповнення ОЦК рекомендуються збалансовані кристалоїди. Метою гемодинамічної стабілізації є досягнення середнього артеріального тиску в діапазоні 65–70 мм рт.ст. у осіб без артеріальної гіпертензії.

При цьому рекомендується ретельний погодинний моніторинг діурезу.

Діуретична терапія показана, якщо поповнення ОЦК не сприяє нормалізації діурезу.

Ренальна олігурія: лікування

Для оцінки реакції пацієнта на діуретичну терапію може бути показаний стрес-тест із фуросемідом. Проводиться лише після того, як пацієнт досягне еуволемії! Стрес-тест із фуросемідом вважається негативним, якщо після введення 1,0–1,5 мг/кг маси тіла фуросеміду виділення сечі становить <100 мл/год протягом перших 2 год; 1 мг/кг маси тіла показано, якщо хворий раніше не отримував терапію фуросемідом; 1,5 мг/кг маси тіла — доза для пацієнтів, які раніше отримували фуросемід. Низка експертів пропонує застосовувати 100–200 мг фуросеміду, а за відсутності ефекту додавати тіазидний діуретик.

Відсутність відновлення діурезу у відповідь на діуретичну терапію / негативний стрес-тест з фуросемідом може свідчити про наявність гострого ушкодження нирок.

При проведенні стрес-тесту з фуросемідом слід ретельно контролювати артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень.

Якщо терапія діуретиками не покращує клінічного стану, її слід припинити.

Для лікування осіб із олігурією вторинної ниркової етіології може бути показана замісна ниркова терапія.

Також за ренальних причин олігурії слід проводити лікування основного захворювання, яке призвело до ураження нирок.

Важливо відмінити усі нефротоксичні препарати. Також слід скоригувати прийом ліків з нирковим шляхом виведення: слід уникати препаратів, що метаболізуються нирками (доксорубіцину, алопуринолу, аміноглікозидів, азатіоприну, цефалоспоринів, клофібрату, дигоксину, діазепаму, меперидину, прокаїнамідів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), рентгеноконтрастних речовин, загальних анестетиків, амфотерицину). У разі необхідності застосування цих лікарських засобів слід провести модифікацію дози відповідно до ступеня тяжкості ураження нирок.

Важливо! При олігурії реанімація рідиною наражає пацієнта на ризик перевантаження рідиною, що, зі свого боку, призводить до прогресування гострої ниркової недостатності. Ознаки перевантаження рідиною включають периферичні набряки, підвищений ЦВТ і збільшений діаметр нижньої порожнистої вени.

Диференційна діагностика

Найважливішим завданням є диференційна діагностика преренальних, ренальних та постренальних причин олігурії, оскільки лікування принципово відрізняється залежно від етіології.

Ускладнення

• ГНН.
• Вторинні інфекції, сепсис.
• Порушення електролітного балансу: гіперкаліємія, метаболічний ацидоз, затримка натрію та води, гіперфосфатемія, гіпокальціємія.
• Набряк легень, асцит або плевральний випіт.
• Неврологічні: сонливість, сплутаність свідомості, гіперрефлексія, судоми та кома.
• Серцево-судинні: застійна серцева недостатність, набряк легень та вторинна артеріальна гіпертензія, аритмії.
• Шлунково-кишковий тракт: нудота, блювання, непрохідність кишечнику, шлунково-кишкова кровотеча.
• М’язова слабкість.
• Анемія.