Етіологія та патогенез

Негоспітальна пневмонія є захворюванням, що виявляється гострими симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів. Ключовою діагностичною ознакою є поява нового затемнення на рентгенівському знімку грудної клітки, яке не може бути пояснене іншими причинами, такими як набряк легень або інфаркт легені. Це визначення виключає пацієнтів з онкологічними захворюваннями, станом імуносупресії, а також тих, хто був госпіталізований в онкологічні, гематологічні, паліативні, інфекційні відділення або в центр лікування СНІДу, які проживають у будинках для людей похилого віку або госпіталізованих протягом останніх 14 днів. При цьому захворюванні потрібна особлива увага до клінічних та рентгенологічних даних для своєчасного виявлення та ефективного лікування.

Причиною негоспітальної пневмонії зазвичай є обмежена кількість мікроорганізмів. Найчастішими збудниками є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Mycoplasma pneumoniae. У близько 25% пацієнтів відмічають коінфекцію, тобто інфекцію, спричинену кількома мікроорганізмами одночасно, найчастіше це комбінація S. pneumoniae з Chlamydophila pneumoniae або S. pneumoniae з вірусами грипу або парагрипу. Мікроорганізми можуть проникати в нижні дихальні шляхи різними шляхами: найчастіше через мікроаспірацію вмісту верхніх дихальних шляхів або при інгаляції крапель мокротиння, що виділяються при кашлі хворим. У поодиноких випадках інфекція може передаватися через краплі води, що містять патогенні бактерії. У пацієнтів із пригніченим імунітетом пневмонія може бути викликана грибами, вірусами та мікобактеріями, що робить цю групу особливо вразливою для різних патогенів.

Клінічна картина

• Суб’єктивні симптоми: негоспітальна пневмонія зазвичай починається раптово з таких симптомів, як лихоманка, озноб та підвищене потовиділення. Хворі можуть скаржитися на біль у грудях плеврального характеру, кашель, іноді з відділенням гнійного мокротиння та задишку. У пацієнтів похилого віку симптоми можуть бути більш неспецифічними; часто лихоманка відсутня, можлива сплутаність свідомості.
• Об’єктивні симптоми: при клінічному обстеженні можна виявити тахіпное (прискорене дихання) та тахікардію (прискорене серцебиття). Над ділянкою запалення зазвичай виявляються притуплення перкуторного звуку, дрібнопухирчасті вологі хрипи і посилене голосове тремтіння; іноді є бронхіальні хрипи. Якщо в плевральній порожнині накопичується рідина, це призводить до притуплення перкуторного звуку, зменшення або відсутності голосового тремтіння і послаблення дихальних шумів.

Діагностика

Для діагностики негоспітальної пневмонії у пацієнтів, які звертаються по медичну допомогу амбулаторно або перед госпіталізацією, використовуються такі критерії без необхідності проведення додаткових обстежень:

1. Симптоми гострого інфікування нижніх дихальних шляхів: наявність кашлю і хоча б одного з таких симптомів: задишка, плевральний біль або кровохаркання вказують на можливе інфікування нижніх дихальних шляхів.
2. Локальні симптоми при об’єктивному обстеженні грудної клітки: спостереження нових або збільшення вираженості місцевих симптомів, таких як притуплення перкуторного звуку, хрипи або посилене голосове тремтіння.
3. Загальні інфекційні симптоми: наявність загальних симптомів, включаючи підвищене потовиділення, озноб, біль у м’язах або підвищену температуру тіла (≥38 °C).
4. Відсутність інших пояснень для симптоматики: виключення інших можливих причин, що пояснюють симптоми, які виявлено, важливо для підтвердження діагнозу негоспітальної пневмонії.

Для визначення тяжкості захворювання та ухвалення рішення про місце лікування пацієнта з пневмонією використовуються різні шкали. При амбулаторному обстеженні рекомендується застосовувати шкалу CRB-65, за допомогою якої можна оцінити необхідність госпіталізації пацієнта. В умовах лікарні переважно використовувати шкалу CURB-65, яка включає оцінку рівня сечовини у плазмі крові для більш точного прогнозування результатів. Додатково широко застосовується шкала PSI/PORT, яка включає більш широкий список параметрів і служить для визначення ризику ускладнень і смертності у пацієнтів з пневмонією. Ці інструменти допомагають лікарям обирати найбільш адекватний рівень медичного втручання, зважаючи на стан здоров’я пацієнта.

Шкала CRB-65 — це інструмент для оцінки тяжкості негоспітальної пневмонії, з її допомогою можливо визначити, чи потребує пацієнт госпіталізації. Ця шкала включає такі критерії:

1. C (Confusion): сплутаність свідомості.
2. R (Respiratory rate): частота дихання ≥30 за хвилину.
3. B (Blood pressure): систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск ≤60 мм рт. ст.
4. 65: вік пацієнта 65 років або старше.

Кожному з цих пунктів надається 1 бал. Загальний бал допомагає оцінити ризик смертності та необхідність госпіталізації:

• 0 балів: низький ризик, можливе амбулаторне лікування;
• 1 бал: середній ризик, слід розглянути госпіталізацію;
• 2 та більше балів: високий ризик, рекомендується госпіталізація.

Ця шкала дозволяє медичним працівникам швидко та ефективно ухвалити рішення щодо необхідності додаткового догляду та моніторингу для пацієнтів з пневмонією.

Шкала CURB-65 — це інструмент для оцінки тяжкості пневмонії та ухвалення рішення щодо необхідності госпіталізації пацієнтів. Вона включає 5 параметрів:

1. C (Confusion): сплутаність свідомості.
2. U (Urea): підвищений рівень сечовини у плазмі крові (>7 ммоль/л).
3. R (Respiratory rate): частота дихання ≥30 за хвилину.
4. B (Blood pressure): систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск ≤60 мм рт. ст.
5. 65: вік пацієнта 65 років або старше.

Кожен параметр оцінюється на 1 бал. Підсумовування балів допомагає визначити ризик смертності та необхідність госпіталізації:

• 0 балів: низький ризик; амбулаторне лікування може бути достатнім;
• 1–2 бали: середній ризик; розглянути госпіталізацію;
• 3–5 балів: високий ризик; госпіталізація зазвичай необхідна.

Шкала CURB-65 широко використовується в клінічній практиці для швидкої оцінки та допомоги в ухваленні рішення щодо ступеня медичного втручання при пневмонії.

Шкала PSI (Pneumonia Severity Index) або PORT (Patient Outcome Research Team) — це інструмент, розроблений для оцінки тяжкості пневмонії та допомоги в ухваленні рішення про необхідність госпіталізації пацієнтів. Ця шкала оцінює ймовірність смертності та допомагає обрати адекватний рівень медичної допомоги — амбулаторне лікування, короткострокова госпіталізація чи стаціонарне лікування.

Шкала PSI/PORT включає такі параметри:

• вік: бали присвоюються залежно від віку пацієнта, при цьому чоловіки одержують додаткові бали, починаючи з 50 років, а жінки — з 60;
• супутні захворювання: наявність таких станів, як хронічне захворювання легень, серцева недостатність, цереброваскулярне захворювання, захворювання нирок тощо;
• клінічні параметри: рівень свідомості, дихальна та серцева частота, артеріальний тиск, температура тіла;
• лабораторні та рентгенологічні показники: рівень pH крові, рівень азоту сечовини у крові (BUN), натрій, глюкоза, гематокрит, частковий тиск кисню (PaO₂), плевральний випіт на рентгені грудної клітки.

Пацієнти за шкалою PSI/PORT діляться на 5 класів ризику:

• клас I: низький ризик (бали 0–70) — амбулаторне лікування;
• клас II: низький ризик (бали 71–90) — амбулаторне лікування або короткочасна госпіталізація;
• клас III: середній ризик (бали 91–130) — госпіталізація для спостереження;
• клас IV: високий ризик (бали 131–160) — рекомендується госпіталізація;
• клас V: дуже високий ризик (бали >160) — інтенсивна терапія та госпіталізація.

Шкала PSI/PORT забезпечує докладний кількісний вимір безлічі факторів, що дозволяє більш точно оцінити тяжкість стану пацієнта та ухвалити найбільш обґрунтоване клінічне рішення.

Допоміжні дослідження

Для кожного пацієнта, госпіталізованого з підозрою на пневмонію, рекомендується провести комплексне діагностичне обстеження, яке включає такі методи:

1. Візуалізаційні обстеження:

• • рентген грудної клітки, з його допомогою можна ідентифікувати характерні зміни в легенях, пов’язані з різними збудниками. Пневмококова інфекція часто проявляється однорідною інфільтрацією, що займає сегмент або частку легені. Стафілококова інфекція може викликати багатоосередкові зміни з тенденцією до розпаду та утворення абсцесів, можливим спонтанним пневмотораксом та ознаками розпаду легеневої тканини;
  • ультразвукове дослідження іноді використовується для виявлення ознак інфільтрації в паренхімі легень, хоча негативний результат не виключає пневмонії;
  • комп’ютерна томографія (КТ) надає більш докладні зображення, що дозволяють точно оцінити ступінь інфільтрації та наявність абсцесів, особливо у незрозумілих випадках.

2. Загальний аналіз периферичної крові:

• • аналіз мазка периферичної крові на наявність нейтрофільного лейкоцитозу може підтвердити бактеріальну етіологію інфекції, що є важливим для вибору антибактеріальної терапії.

3. Біохімічні дослідження сироватки крові:

• • дослідження рівнів сечовини, електролітів, білірубіну, а також активності аспартатамінотрансферази (АсАТ) та аланінамінотрансферази (АлАТ) допомагають оцінити загальний стан здоров’я пацієнта та тяжкість захворювання.

Для діагностики пневмонії та визначення її етіології використовуються різні лабораторні та функціональні дослідження:

1. Визначення С-реактивного білка (СРБ) у крові: рівень СРБ менше 20 мг/л зазвичай виключає діагноз бактеріальної пневмонії. Вищі рівні СРБ частіше відмічають при пневмококовій пневмонії з бактеріємією, тоді як при вірусних або мікоплазмових пневмоніях концентрація СРБ зростає меншою мірою.
2. Визначення прокальцитоніну (PCT): цей показник може бути необхідний для ухвалення рішення про початок антибіотикотерапії, тому що більш високі рівні PCT зазвичай вказують на бактеріальне походження інфекції.
3. Оцінка оксигенації крові:

• • пульсоксиметрія: вимірювання рівня насичення кисню в крові, де показник SpO₂ нижче 92% може вказувати на гіпоксемію, особливо у пацієнтів з тяжкими формами пневмонії;
  • артеріальна газометрія: використовується для більш точної оцінки газообміну, особливо при загрозі гіперкапнії.

4. Мікробіологічні дослідження:

• • забір мокротиння для бакпосіву: проводиться до початку антибіотикотерапії для виявлення збудника;
  • забір крові для бакпосіву та визначення антигену pneumoniae у сечі: рекомендується для пацієнтів з тяжкою або середньою тяжкістю захворювання;
  • визначення антигену Legionella pneumophila у сечі: застосовується при підозрі на легіонельоз, зазвичай виявляють тільки серогрупу 1.

Ці методи забезпечують комплексний підхід до діагностики пневмонії, дозволяючи точно визначити її причину та обрати адекватне лікування.

Залежно від клінічної картини та потреб діагностики можуть бути призначені такі додаткові обстеження:

1. Серологічні дослідження: ці тести особливо цінні за підозри на вірусну інфекцію. З їх допомогою можна виявити 4-кратне підвищення титру антитіл класу IgG протягом 3-тижневого інтервалу, що може вказувати на активне або нещодавнє інфекційне захворювання.
2. Бронхоскопія: ця процедура застосовується для діагностики та лікування. За допомогою бронхоскопії можливий забір матеріалу з дихальних шляхів для подальшого дослідження, що є важливим для диференційної діагностики захворювань, таких як стеноз бронха, рак легені або аспіраційні пневмонії. Також процедура може бути використана для видалення мокротиння, що покращує дихальні функції пацієнта.
3. Торакоцентез та аналіз плевральної рідини: якщо у пацієнта відмічається парапневмонічний випіт, проведення торакоцентезу стає критично важливим. Це дослідження включає забір рідини з плевральної порожнини та подальший аналіз її біохімічних, цитологічних та мікробіологічних характеристик, що допомагає уточнити діагноз та визначити подальшу тактику лікування.

Ці методи надають важливу інформацію, яка допомагає лікарям встановити точний діагноз та найефективніший план лікування для кожного індивідуального випадку.

Диференційна діагностика

При неефективності емпіричної терапії пневмонії важливо провести ретельний диференційний аналіз, щоб унеможливити або підтвердити інші захворювання, які можуть імітувати клінічну картину пневмонії. Можливі стани включають наступні:

1. Рак легені: часто проявляється симптомами, схожими з пневмонією, включаючи кашель, задишку та гемоптизис.
2. Туберкульоз: може імітувати хронічну або рецидивну пневмонію, особливо за наявності нічної пітливості та зменшення маси тіла.
3. Тромбоемболія легеневої артерії: проявляється гострою задишкою, болем в грудях та іноді кровохарканням, тому потрібне негайне виключення.
4. Еозинофільна пневмонія: характеризується високим рівнем еозинофілів у плазмі крові та специфічними змінами на рентгенівських знімках.
5. Гостра інтерстиціальна пневмонія і криптогенна пневмонія: обидва захворювання пов’язані з інтерстиціальними змінами в легенях і можуть призводити до прогресуючої дихальної недостатності.
6. Легеневі зміни при захворюваннях сполучної тканини та системних васкулітах: часто супроводжують системні симптоми, такі як артралгія, міалгія, і характеризуються хронічним перебігом.

При неефективності початкової терапії необхідно провести додаткові дослідження, включаючи спеціалізовані візуалізаційні та лабораторні тести для уточнення діагнозу та корекції терапевтичної стратегії. Це дозволить уникнути прогресування основного захворювання та розробити цілеспрямований підхід до лікування.

Лікування

Загальні рекомендації

Амбулаторне лікування

• Спосіб життя та підтримувальне лікування.
• Припинення куріння — вкрай важливе для покращення легеневої функції.
• Відпочинок — сприяє відновленню.
• Споживання великої кількості рідини — допомагає підтримувати гідратацію та зволоження слизових оболонок.
• Парацетамол — рекомендується для зниження температури тіла та зменшення вираженості плеврального болю.

Стаціонарне лікування

• Оксигенотерапія: підтримання оптимального рівня кисню в крові (PaO₂ ≥60 мм рт. ст. та SpO₂ 94–98%, для пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ) та ризиком гіперкапнії — 88–92%).
• У разі неефективності висококонцентрованої інсуфляції кисню — розгляд можливості застосування штучної вентиляції легень (ШВЛ).
• Підтримка гідратації та живлення.
• Інфузійна терапія та дієтичні добавки за необхідності, особливо для підтримки адекватного поживного статусу.
• Застосування преднізону (50 мг 1 раз на добу перорально протягом тижня) може бути розглянуте для пацієнтів, які потребують ШВЛ, або при септичному шоці, щоб модулювати імунну відповідь і зменшити вираженість запалення.

Ці рекомендації призначені для забезпечення комплексного підходу до лікування з огляду як на загальний стан здоров’я пацієнта, так і специфіку його захворювання.

Антибіотикотерапія є критично важливою складовою лікування негоспітальної пневмонії. Ось основні рекомендації щодо призначення антибіотиків:

1. Негайне введення антибіотиків: пацієнти, які направляються в стаціонар з підозрою на негоспітальну пневмонію та тяжким станом, повинні отримати антибіотики якнайшвидше, особливо якщо передбачається, що вони можуть потрапити до лікарні із запізненням (понад 2 год). Для госпіталізованих пацієнтів антибіотикотерапія має починатися протягом 4 год після встановлення діагнозу.
2. Вибір антибіотика: спочатку призначається емпірична антибіотикотерапія. Як тільки відомий етіологічний фактор захворювання, антибіотик може бути скоригований. Залежно від клінічного стану пацієнта антибіотикотерапія може бути переведена з внутрішньовенного на пероральний прийом, коли це клінічно доцільно.
3. Тривалість лікування: для більшості пацієнтів, які лікуються амбулаторно, а також для госпіталізованих, рекомендована тривалість антибіотикотерапії становить 5 днів. Однак якщо через 3 дні лікування немає очікуваного покращення, слід розглянути можливість продовження курсу антибіотиків на термін понад 5 днів. У випадках тяжкої пневмонії з нез’ясованою етіологією тривалість лікування може становити 7–10 днів.

За допомогою цих рекомендацій можливо забезпечити оптимальне застосування антибіотиків, мінімізуючи ризики розвитку стійкості та побічних ефектів, а також сприяти швидшому одужанню пацієнтів.

Моніторинг

Амбулаторне лікування пневмонії

Повторне обстеження: пацієнти, які отримують лікування вдома, повинні бути оглянуті через 48 год після початку лікування або раніше, якщо з’являться симптоми, що загрожують життю. У разі відсутності поліпшення стану пацієнта слід розглянути госпіталізацію та проведення додаткових діагностичних процедур, включаючи рентген грудної клітки.

Стаціонарне лікування пневмонії

• Моніторинг стану пацієнта: проводити регулярний моніторинг температури тіла, частоти дихання, пульсу, артеріального тиску, рівня свідомості та насичення киснем (SpO₂). Для стандартних випадків — не рідше 2 разів на добу, для тяжких випадків — частіше, залежно від динаміки стану.
• Оцінка ефективності лікування: якщо відмічено клінічне покращення, проведення рентгену грудної клітки перед випискою не потрібне. Однак якщо поліпшення не відбувається, повторити аналіз на СРБ або PCT і зробити рентгенівський знімок грудної клітки для оцінки динаміки захворювання.
• Ревізія терапії при неефективності лікування: у разі відсутності очікуваного поліпшення на початкове емпіричне лікування активно шукати етіологічний фактор, на який антибіотик, що застосовується, не діє. Провести додаткову диференційну діагностику, щоб уточнити діагноз та скоригувати терапевтичний підхід.

Ці кроки забезпечують комплексний підхід до керування пацієнтами з пневмонією, мінімізують ризики ускладнень та сприяють швидшому одужанню.

Критерії виписки із лікарні

Пацієнти з пневмонією не повинні бути виписані зі стаціонару, якщо протягом останніх 24 год спостерігалися два або більше таких критеріїв:

• температура тіла вище 37,5 °C;
• частота дихання 24 або більше на хвилину;
• частота серцевих скорочень понад 100 уд/хв;
• систолічний артеріальний тиск 90 мм рт. ст. або нижче;
• насичення кисню (SpO₂) менше ніж 90% при диханні атмосферним повітрям;
• порушення свідомості;
• нездатність самостійно приймати їжу.

Якщо у пацієнта зберігається висока температура тіла, слід розглянути затримку виписки для додаткового спостереження та лікування.

Поствипискове спостереження

Для всіх пацієнтів, які перенесли пневмонію, рекомендується встановити термін повторного огляду через 6 тиж після виписки. Це важливо для оцінки повного відновлення та виявлення можливих ускладнень.

• Контрольний рентген грудної клітки слід призначити пацієнтам, у яких симптоми зберігаються, або тим, хто має підвищений ризик розвитку онкологічних захворювань, включаючи курців та осіб віком від 50 років. Зміни на рентгенівських знімках можуть зникати повільніше, ніж клінічні прояви, особливо при масивних початкових змінах або у пацієнтів похилого віку.
• Бронхоскопія рекомендується, якщо симптоми або рентгенологічні зміни зберігаються або повторно виникають через 6 тиж у тому ж місці. Це дослідження допомагає унеможливити інші причини, включаючи онкологічні захворювання.

Ці заходи надають можливість забезпечити якісне лікування та запобігти рецидивам або прогресуванню захворювання.

Ускладнення

Ексудат у плевральній порожнині та емпієма плеври

Ексудат у плевральній порожнині часто пов’язаний з інфекційними процесами і може прогресувати до емпієми плеври, коли рідина стає гнійною. При емпіємі потрібне активне лікування, включаючи антибіотикотерапію та часто дренаж плевральної порожнини для видалення гною.

Абсцес легені

Абсцес легені утворюється в результаті інфекції, зазвичай стафілококової або анаеробної, зокрема викликаної Klebsiella pneumoniae або Pseudomonas aeruginosa. Цей стан характеризується формуванням гнійної порожнини в легеневій паренхімі, що викликає симптоми, схожі з пневмонією. Основою діагностики є радіологічне обстеження, яке показує порожнину із рівнем рідини.

Лікування абсцесу легені включає:

• антибіотикотерапію: початкове лікування часто емпіричне, включає введення бензилпеніциліну та метронідазолу або кліндаміцину, або амоксициліну з клавулановою кислотою. Ефективність терапії залежить від реакції на антибіотики та чутливості збудника;
• постуральний дренаж: застосовується для полегшення виведення гною з порожнини абсцесу;
• хірургічну резекцію: у поодиноких випадках, коли абсцес не реагує на консервативне лікування, може знадобитися хірургічне втручання;
• тривалість лікування абсцесу легені зазвичай становить кілька тижнів, залежно від динаміки облітерації абсцесної порожнини;
• такий підхід до лікування забезпечує комплексний вплив на інфекцію та сприяє швидкому відновленню пацієнта.

Особливі ситуації

Діагностика запалення легень при імуносупресії

Пацієнти з імуносупресією високо сприйнятливі до інфекцій, включаючи мікобактерії туберкульозу та нетуберкульозні мікобактерії, а також різні гриби та віруси. Щоб ефективно діагностувати та лікувати запалення легень у цих пацієнтів, слід використовувати комплексний підхід:

• мікроскопія мокротиння: за допомогою цього методу можна діагностувати туберкульоз та пневмоцистоз. Однак при виявленні грибів, таких як Aspergillus і Candida, в мокротинні не завжди підтверджується їх роль в етіології захворювання;
• бакпосів мокротиння та крові: проводиться для виявлення збудників інфекції, включаючи бактерії та гриби. Це допомагає визначити найефективніше лікування;
• бронхоскопія з бронхіальними змивами: за допомогою цієї процедури є можливість отримати зразки з бронхів для подальшого аналізу. Можливе виконання трансбронхіальної біопсії легень для отримання зразків тканини, якщо при застосуванні інших методів не отримали достатньої інформації;
• хірургічна біопсія легені: у випадках, коли інші методи залишаються невизначеними та існує підозра на серйозну патологію, може знадобитися виконання хірургічної біопсії для остаточного підтвердження діагнозу.

Ці діагностичні кроки критично важливі для визначення найбільш ефективного плану лікування та управління станом пацієнта з імуносупресією, з діагностованим запаленням легень. За допомогою ефективної діагностики можна мінімізувати ризики та прискорити відновлення пацієнта.

Лікування інфекцій легень у пацієнтів з імуносупресією

При лікуванні пневмонії у пацієнтів з імуносупресією важливо розпочати терапію до остаточного визначення етіологічного агента, особливо у випадках тяжкого перебігу захворювання:

1. Початкове лікування:

• • після виключення пневмоцистозу та туберкульозу на основі аналізу мокротиння рекомендується призначення широкоспекторних антибіотиків, активних проти грампозитивних та грамнегативних бактерій, включаючи Pseudomonas aeruginosa. Це особливо актуально для пацієнтів, які перебувають у стаціонарі понад 5 днів, де ризик інфікування цим мікроорганізмом вищий.

2. Додаткові заходи при специфічних збудниках:

• • за наявності ризику зараження метицилінрезистентним Staphylococcus aureus (MRSA) слід додати ванкоміцин або лінезолід.
  • Якщо є підозра на інфекцію, спричинену Legionella, рекомендується застосовувати макролід або фторхінолон.

3. Додавання протигрибкової терапії:

• • якщо лихоманка зберігається протягом 4 днів після початку антибіотикотерапії та інші причини лихоманки виключені, слід розглянути додавання протигрибкових засобів для боротьби з можливими грибковими інфекціями.

Цей підхід дозволяє забезпечити комплексне лікування, спрямоване на контроль та усунення інфекції, мінімізуючи ризик ускладнень та прискорюючи процес одужання. Важливо також проводити постійний моніторинг стану пацієнта для адаптації лікування залежно від його відповіді на терапію та динаміку хвороби.