Визначення

Мастоїдит — це запалення частини скроневої кістки, так званих повітроносних комірок соскоподібного відростка. Ці комірки є кістковими перегородками, вистелені епітелієм, які продовжуються в порожнину середнього вуха.

Мастоїдит може розвиватися в будь-якому віці, проте захворювання частіше діагностують у пацієнтів віком молодше 2 років. Медіанний вік становить 12 міс.

Гострий мастоїдит є найчастішим ускладненням гострого середнього отиту, який діагностують у 1:400 дітей (0,24%). Поширеність середнього отиту в різних країнах — 1,2–6,1:100 000 дітей віком 0–14 років на рік (Cassano P. et al., 2020). У період до появи антибіотикотерапії 20% випадків гострого середнього отиту ускладнювалися гострим мастоїдитом і часто асоціювалися з тяжкими внутрішньомозковими наслідками, такими як менінгіт, внутрішньомозкові абсцеси та тромбоз венозних синусів.

З виникненням антибіотикотерапії, мастоїдектомії та вакцини проти пневмококу до 2008 р. захворюваність на мастоїдит суттєво знизилася. Згідно з результатами дослідження, тільки у 0,002% дітей з гострим середнім отитом розвивається гострий коалесцентний мастоїдит, при цьому летальний випадок становить <0,01:100 000 осіб. До появи антибіотикотерапії у 5–10% дітей із гострим середнім отитом діагностували коалесцентний мастоїдит із летальністю 2 на 100 000 осіб (Sahi D. et al., 2023).

Класифікація мастоїдиту

Виділяють гострий та хронічний мастоїдит. Гострий мастоїдит розвивається на фоні або після гострого середнього отиту, характеризується болем, виділенням гною з вуха, набряком за вухом. Оскільки діти більш схильні до інфекцій середнього вуха, вони мають підвищений ризик розвитку гострого мастоїдиту порівняно з дорослими.

Хронічний мастоїдит — наслідок хронічного отиту. Характерний тривалий процес із періодичними загостреннями, фістулами, деструкцією кістки.

Крім того, мастоїдит можна розподілити на 3 форми залежно від механізму інфекції:

початковий мастоїдит — інфекція тільки повітроносних комірок соскоподібного відростка без зв’язку з порожниною середнього вуха;
гострий коалесцентний мастоїдит (найчастіша форма) — запалення епітеліальної вистилки з ерозією кісткових перегородок повітроносних комірок соскоподібного відростка. Ця ерозія може прогресувати до формування абсцесу всередині порожнини соскоподібного відростка. Абсцес може поширитися на сусідні структури;
підгострий мастоїдит — хронічна інфекція середнього вуха або рецидивні епізоди гострого середнього отиту при недостатній антимікробній терапії призводять до стійкої інфекції середнього вуха і повітроносних комірок соскоподібного відростка, що викликає ерозію кісткових перегородок між осередками соскоподібного відростка (Sahi D. et al., 2023).

Причини мастоїдиту

Вухо поділяється на 3 частини: зовнішнє, середнє та внутрішнє. Зокрема, порожнина середнього вуха простягається від барабанної перетинки до равлика і включає важливі структури, такі як молоточок, коваделко, стремінце та євстахієва труба. Порожнина середнього вуха з’єднана з вистиланням повітроносних комірок соскоподібного відростка, які є частиною скроневої кістки.

Євстахієва труба з’єднує середнє вухо з ротовою порожниною і відповідає за дренаж рідини або повітря з середнього вуха. Якщо євстахієва труба звужується через запалення чи потрапляння сторонніх тіл, це створює сприятливі умови для росту патогенних мікроорганізмів. Як згадувалося, вистилання порожнини середнього вуха продовжене у вистилання повітроносних комірок соскоподібного відростка.

При гострому мастоїдиті інфекція може поширюватися із середнього вуха в повітроносні комірки соскоподібного відростка, що призводить до ерозії кісткових перегородок та злиття невеликих комірок у великі заповнені гноєм комірки, що називається гострим коалесцентним мастоїдитом. Гній, що заповнює цю ерозовану порожнину, може поширюватися, викликаючи такі ускладнення, як підперіостальний абсцес, тромбоз сигмоподібного синуса, менінгіт та внутрішньомозковий абсцес.

Найчастішим патогеном при мастоїдиті є Streptococcus pneumoniae (43–57%). Інші поширені патогени включають бета-гемолітичні стрептококи групи А, Staphylococcus aureus (15%), Streptococcus pyogenes (5–31%) та Haemophilus influenzae (0–13%). Менш поширеними збудниками мастоїдиту є Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa та анаероби.

У дітей соскоподібний відросток більш пневматизований, з тонкими кістковими трабекулами, а отвір в антрумі (aditus ad antrum) менший, ніж у дорослих, тому існує більша схильність до накопичення секрету та розвитку гнійного процесу. Крім того, для дітей характерна фізіологічна незрілість імунної системи з піком захворюваності у віці 2–3 років.

Так, основним етіопатогенетичним фактором розвитку мастоїдиту є закриття aditus ad antrum внаслідок набряку або грануляційної тканини, що перешкоджає дренування гнійного ексудату з повітроносних осередків соскоподібного відростка.

Фактори ризику мастоїдиту включають:

вік молодше 2 років;
ослаблений імунний стан;
перенесені отоларингологічні захворювання (хронічний середній отит або рецидивний гострий середній отит та аденоїди);
високі значення С-реактивного білка у плазмі крові;
неповна пневматизація соскоподібного відростка (Cassano P. et al., 2020).

Симптоми мастоїдиту

Оскільки найчастіше мастоїдит розвивається у дітей віком молодше 2 років, у дитини можуть виникати дратівливість, метушливість, млявість, лихоманка, потягуючі відчуття у вухах і біль у вусі.

Дорослі пацієнти, як правило, скаржаться на значно виражений біль у вусі, лихоманку та головний біль.

При фізикальному огляді у дітей та дорослих діагностують завушну еритему, болючість, жар та флуктуацію з випинанням вушної раковини. При отоскопічному обстеженні можна діагностувати випинання задньої поверхні стінки зовнішнього слухового проходу і вибухання барабанної перетинки з гноєм за нею. Часто барабанна перетинка може бути розірвана із виділенням гною. Важливо враховувати наступне: нормальний стан барабанної перетинки зазвичай, але не завжди виключає гострий мастоїдит.

У деяких випадках гострий мастоїдит може розвинутися раптово, паралельно з гострим середнім отитом, без явних попередніх захворювань (Sahi D. et al., 2023).

Діагностика мастоїдиту

Мастоїдит є клінічним діагнозом. Лабораторні та інструментальні методи дослідження використовують як допоміжний метод, якщо лікар не впевнений у діагнозі або передбачає ускладнення гострого мастоїдиту.

Лабораторні дослідження включають загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та C-реактивного білка (СРБ). У пацієнтів з гострим мастоїдитом часто відзначають підвищення рівня лейкоцитів у плазмі крові зі зрушенням формули вліво; підвищення рівнів ШОЕ та СРБ, що є індикатором запального процесу.

Інструментальні дослідження

Для діагностики мастоїдиту можна зробити комп’ютерну (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ). КТ є початковим методом вибору при гострому мастоїдиті. Часткове або повне затемнення повітроносних комірок соскоподібного відростка є класичною, хоч і неспецифічною ознакою для встановлення діагнозу. При ерозії латеральної стінки соскоподібного відростка підозрюється підокісний абсцес. При ерозії сигмовидної пластинки підозрюється епідуральний абсцес.

На КТ можна діагностувати такі ознаки:

низький сигнал на Т₁-зважених зображеннях, високий сигнал на Т₂-зважених зображеннях, обмеження дифузії на послідовностях дифузійно-зважених зображень / коефіцієнта дифузії (Diffusion Weighted Imaging/Apparent Diffusion Coefficient — DWI/ADC) та посилення контрастності слизової оболонки на Т₁-зважених зображеннях з гадолінієм;
рідина та/або потовщення слизової оболонки в середньому вусі (не слід інтерпретувати інтенсивність сигналу від рідини в соскоподібному відростку як мастоїдит без інших ознак, таких як посилення контрастності слизової оболонки та/або обмеження дифузії);
ущільнення або розмитість кісткових перегородок, що розділяють повітроносні комірки соскоподібного відростка;
руйнування кіркового шару соскоподібного відростка;
потовщення або розрив окістя, а також формування підокісного абсцесу (Nakasato N. et al., 2024).

На МРТ можна діагностувати часткове або повне затінення повітроносних комірок соскоподібного відростка ± ущелина середнього вуха (Polianskaia A., 2025).

Диференційна діагностика мастоїдиту

Мастоїдит важливо диференціювати з іншими захворюваннями. У науковій літературі описано безліч випадків, коли мастоїдит плутали з пухлинами або раком, включаючи рабдоміосаркому, саркому Юїнга та міофібробластичну пухлину (таблиця) (Sahi D. et al., 2023).

Таблиця. Диференційна діагностика мастоїдиту

Захворювання	Клінічні особливості	Відмінності від мастоїдиту	Методи діагностики
Мастоїдит	Біль і набряк за вухом, лихоманка, відстовбурчене вухо, оторея, головний біль	Швидкий розвиток після отиту, гній з вуха, болючість соскоподібного відростка	Отоскопія, КТ скроневих кісток
Гострий середній отит	Біль у вусі, гнійні виділення, зниження слуху, лихоманка	Немає набряку та зміщення вушної раковини, відсутнє запалення за вухом	Отоскопія: випинання/гіперемія барабанної перетинки
Лімфаденіт	Збільшений, болючий лімфовузол за вухом, почервоніння шкіри	Вогнище обмежене, немає зв’язку з вухом, вушна раковина не зміщена	Ультразвукова діагностика (УЗД) м’яких тканин, пальпація
Абсцес м’яких тканин	Флуктуація, почервоніння, біль, локальне підвищення температури шкіри	Немає зв’язку з вухом або отитом, відсутнє втягування вуха	УЗД, пункція, КТ
Підокісний абсцес	Виражене припухання і болючість за вухом, відстовбурчене вухо	Часте ускладнення мастоїдиту	КТ скроневої кістки
Фурункул слухового проходу	Біль при дотику до вуха, набряк зовнішнього слухового проходу, болючість при жуванні	Немає запалення за вухом, локалізоване ураження	Огляд, отоскопія
Тромбоз сигмоподібного синуса	Головний біль, лихоманка, ригідність шиї, неврологічні симптоми	Системні симптоми, немає гнійних виділень з вуха, можливе ускладнення мастоїдиту	МРТ / КТ венозних синусів, люмбальна пункція
Остеомієліт соскоподібного відростка	Хронічне запалення, свищі, можливе витікання гною	Може розвиватися після травми, операції або як ускладнення мастоїдиту	КТ, рентген, біопсія, бактеріологічний посів
Пухлина скроневої кістки	Прогресивне зниження слуху, головна біль, асиметрія обличчя	Повільний розвиток, відсутні симптоми запалення	КТ, МРТ, біопсія
Міофібробластична пухлина	Новоутворення, що повільно росте, може бути щільним або болючим	Відсутні гостре запалення, оторея, системна реакція	МРТ, гістологія (можлива ALK-позитивність)
Рабдоміосаркома	Швидкоростуче новоутворення м’яких тканин, біль, іноді лихоманка, частіше у дітей	Може імітувати абсцес або мастоїдит, але немає відповіді на антибіотики	МРТ, біопсія (десмін+, MyoD1+, міогенін+)
Саркома Юїнга	Біль, припухлість, лихоманка, можлива деструкція кісток, частіше у підлітків	Псевдозапалення без зв’язку з вухом, кісткова деструкція, немає ефекту від антибіотикотерапії	КТ / МРТ, рентгенографія, біопсія (CD99+, FLI1+)

Лікування мастоїдиту

Основний метод лікування гострого мастоїдиту — антибіотикотерапія, однак частота ускладнень при її застосуванні становить 8,5%. Залежно від тяжкості перебігу інфекційного процесу можуть бути призначені додаткові втручання, такі як міринготомія, встановлення тимпаностомічної трубки або мастоїдектомія (Sahi D. et al., 2023).

Консервативне лікування

У більшості досліджень підкреслюється важливість проведення бактеріологічного посіву матеріалу з середнього вуха для точного вибору антибіотика. Враховуючи високу поширеність S. pneumoniae та її чутливість до цефалоспоринів, для лікування мастоїдиту призначають внутрішньовенно цефтріаксон у дозі 50–75 мг/кг маси тіла/добу. Пацієнтам з анамнезом тяжкої алергії (наприклад анафілаксії) на пеніциліни слід розглянути можливість застосування левофлоксацину в дозі 10 мг/кг маси тіла (максимум 500 мг) 2 р/добу для дітей віком старше 5 років і 1 р/добу для дітей віком молодше 5 років.

Антибіотики, які приймаються внутрішньо (наприклад амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, еритроміцин), часто виявляються неефективними і можуть навіть обумовлювати ускладнення.

Застосування антибіотиків, що не належать до цефалоспоринів, виправдане тільки при підтвердженій бактеріологічній чутливості, наприклад, при інфекції P. aeruginosa. У випадку полімікробної інфекції варто приймати комбінацію з 2 або 3 антибіотиків.

Антибактеріальна терапія амоксициліном / клавуланатом повинна тривати не менше 10 днів після усунення симптомів для запобігання рецидивам та довгостроковим наслідкам, таким як рецидивуючий гострий середній отит, персистуючий гострий середній отит з випотом, перфорація барабанної перетинки.

Більш ефективна схема лікування мастоїдиту включає призначення антибіотикотерапії у поєднанні з антикоагулянтами та/або кортикостероїдами.

Хірургічне лікування

Результати багатьох досліджень підтверджують необхідність міринготомії зі встановленням тимпаностомічної трубки при мастоїдиті, особливо у дітей віком молодше 24 міс, а також у пацієнтів з рецидивуючим гострим середнім отитом. Міринготомія показана навіть за відсутності спонтанної перфорації барабанної перетинки; ефективна при підокісному абсцесі.

При неперфорованій барабанній перетинці можна проводити аспірацію секрету для поліпшення дренажу та бактеріологічного дослідження без контамінації флори слухового проходу. При спонтанній перфорації барабанної перетинки необхідно проводити ретельний туалет середнього вуха з аспірацією.

При значному пошкодженні інтратемпоральних, ендокраніальних або судинних структур рекомендовано провести мастоїдектомію або нейрохірургічні операції.

Вакцинація

Для дітей грудного віку та дітей віком 6 тиж — 5 років показана вакцинація проти пневмококової інфекції, щоб знизити ризик рецидивуючого гострого середнього отиту (Cassano P. et al., 2020).

Ускладнення мастоїдиту

Позачерепні ускладнення гострого мастоїдиту включають:

підокісний абсцес — гнійне запалення, що локалізується на периферії черепа, поблизу соскоподібного відростка. Характеризується скупченням гною, болем, набряком і почервонінням в ураженій ділянці;
параліч лицьового нерва — результат стиснення лицьового нерва;
лабіринтит — поширення інфекції в порожнину середнього вуха. Проявляється запамороченням, порушенням рівноваги, втратою слуху, шумом у вухах та іноді нудотою;
петрозит — запалення піраміди (кам’янистої частини) скроневої кістки. Характеризується гнійним процесом в ділянці верхівки піраміди, що може призвести до головного болю, лихоманки, оталгії та неврологічних симптомів, таких як параліч лицьового нерва або ураження інших черепних нервів;
абсцес Безольда — гнійний процес поширюється за межі соскоподібного відростка скроневої кістки і уражує тканини шиї, зокрема ділянку груднино-ключично-соскоподібного м’яза.

Внутрішньочерепні ускладнення (діагностують у 6–23% випадків):

абсцес скроневої частки — гнійне скупчення у тканині скроневої частки головного мозку. Симптоми включають головний біль, порушення мови, слуху, зору, судоми або сплутаність свідомості;
абсцес мозочка — гнійне новоутворення в мозочку. Проявляється порушенням координації, запамороченням, нудотою, головним болем та іноді підвищенням внутрішньочерепного тиску;
епідуральний абсцес — гнійне скупчення в епідуральному просторі хребта (між хребцями та твердою мозковою оболонкою). Може стискати спинний мозок, викликаючи біль, слабкість чи неврологічні порушення;
субдуральний абсцес — гнійне скупчення під твердою мозковою оболонкою, але над спинним або головним мозком. Можливі головний біль, лихоманка, неврологічні симптоми;
тромбоз венозного синуса — формування тромбу у венозних синусах головного мозку, які відповідають за відтік крові. Симптоми — значно виражений головний біль, нудота, блювання, судоми, порушення зору, неврологічні розлади (слабкість, сплутаність свідомості) (Sahi D. et al., 2023).

Прогноз мастоїдиту

У більшості пацієнтів з неускладненим гострим мастоїдитом симптоми усуваються при застосуванні консервативних методів лікування, таких як антибіотики, стероїди та міринготомія, без необхідності виконання мастоїдектомії. Однак на сьогодні існує дефіцит досліджень, що порівнюють ефективність консервативного та інвазивного лікування гострого мастоїдиту.

Дуже важливим є ретельне спостереження пацієнта, який отримує лікування від гострого мастоїдиту, особливо в перші 48 год. Якщо в цей період стан хворого не покращується або погіршується, необхідно ухвалити рішення про виконання мастоїдектомії.

Незважаючи на використання сучасних методів діагностики, антибіотикотерапії та мікрохірургічних процедур, летальний кінець від ускладнень мастоїдиту у дітей становить 10% (Sahi D. et al., 2023).