Келоїдний рубець

Содержание

Келоїдний рубець — це патологічна форма рубцювання, для якої характерне надмірне відкладення колагенових волокон у дермі з поширенням за межі первісного пошкодження шкіри. Етіологія цього стану до кінця не вивчена, проте ключовими факторами в патогенезі виступають генетична схильність, порушення балансу між синтезом та деградацією колагену, а також аберантна активність фібробластів з гіперпродукцією позаклітинного матриксу. На відміну від гіпертрофічних рубців, келоїди відрізняються прогресуючим зростанням, відсутністю тенденції до спонтанної регресії та високою частотою рецидивування після терапевтичних втручань.

Історичні дані

Перші документальні згадки про патологічні рубцеві зміни шкіри відносяться до давньоєгипетських медичних папірусів (близько 1700 до н.е.), де описувалися випадки надмірного рубцювання після хірургічних втручань. Однак термін «келоїд» (від грецького «χηλή» — «клешня краба» і «είδος» — «подібність») був введений в медичну практику значно пізніше: в 1806 р. французький лікар Жан-Луї Алібер (Jean-Louis Alibert) відзначив характерну крабовидну форму розростань.

У 1854 р. Вільям Адденбрук (William Addenbrooke) вперше запропонував розділяти справжні келоїдні та гіпертрофічні рубці. Основна диференційна ознака келоїдів — вихід за межі первісного пошкодження шкіри. На початку XX ст. з’явилися перші гістологічні описи келоїдної тканини, виконані Паулем Герсоном Унною (Paul Gerson Unna) та Симоном Маргулісом (Simon Margulis).

У другій половині XX ст. було ідентифіковано ряд хромосомних локусів, асоційованих з підвищеним ризиком надмірного розростання сполучної тканини, виявлено особливості синтезу колагену, роль цитокінів у патологічному процесі.

Епідеміологія

Загальна поширеність келоїдних рубців у світовій популяції оцінюється не більше ніж 0,5–16%. Така істотна гетерогенність даних пояснюється відмінностями їхнього обліку та етнічними особливостями патології. У осіб з темною пігментацією шкіри (негроїдна та монголоїдна раса) значно вища частота келоїдоутворення порівняно з представниками європеоїдної раси:

• 4,5–16% серед осіб африканського походження;
• 5–8% серед осіб азіатського походження;
• 0,5–2% серед осіб європеоїдної раси.

Гендерні особливості епідеміології келоїдних рубців неоднозначні. Ряд досліджень демонструє незначне переважання келоїдоутворення у жінок (співвідношення патології у жінок та чоловіків близько 1,2:1), що, ймовірно, пов’язане з гормональними факторами та більш частими косметичними втручаннями. Однак у деяких популяціях відзначається рівний розподіл між представниками обох статей.

Вікові особливості:

• пік захворюваності припадає на віковий інтервал 10–30 років, що відповідає періоду максимальної гормональної активності;
• у пацієнтів віком до 10 років і старше 60 років келоїдні рубці формуються значно рідше. Необхідно відзначити, що первинне виникнення келоїдного рубця у дитини до пубертатного періоду або в осіб похилого віку має насторожувати клініциста щодо можливої супутньої патології.

Найчастіша локалізація келоїдних рубців:

• вушні раковини (особливо мочка вуха після пірсингу);
• ділянка груднини та грудна клітка;
• дельтоподібна ділянка плеча (у тому числі після БЦЖ-вакцинації);
• обличчя (ніс, губи);
• потилична та шийна ділянка.

Значно рідше келоїдні рубці утворюються на шкірі волосистої частини голови, долонь та підошов, що пояснюється особливостями васкуляризації та архітектоніки сполучної тканини в цих ділянках.

Келоїдні рубці розвиваються після різних травматичних пошкоджень шкіри:

• хірургічних втручань (кесаревого розтину, видалення новоутворень та родимок на шкірі, оперативного лікування геморою та ін.). Частота келоїдоутворення досягає 5–15% серед схильних груп;
• травм (4–8%);
• акне (3–7%, особливо у підлітків);
• татуювань та проколу вух (2–5%);
• опіків (3–6%);
• вакцинації, особливо БЦЖ (1–3%).

Останніми роками відзначається підвищення частоти утворення келоїдних рубців після естетичних процедур (ринопластика, блефаропластика) та пірсингу різних локалізацій.

Причини келоїдних рубців

Процес келоїдоутворення — результат складної взаємодії спадкових факторів із тригерними факторами зовнішнього середовища.

Генетичні фактори

Сімейні випадки захворювання фіксуються у 40–70% пацієнтів, що підтверджує значущість генетичного компонента. Патологія має переважно аутосомно-домінантний тип успадкування з варіабельною пенетрантністю. У результаті молекулярно-генетичних досліджень виявлено низку хромосомних локусів, асоційованих з підвищеним ризиком надмірного розростання сполучної тканини:

• локус 15q22.31-q23 — містить гени, відповідальні за синтез та метаболізм колагену;
• локус 7p11 — пов’язаний з експресією трансформуючого фактора росту бета (TGF-β);
• локус 2q23 — бере участь у регуляції процесів апоптозу фібробластів;
• поліморфізми генів HLA-DRB1, HLA-DQA1, HLA-DQB1 — визначають особливості імунної відповіді.

У результаті мутацій, аберантної експресії генів порушується баланс між синтезом та деградацією компонентів сполучної тканини.

Тригерні фактори

Ініціація формування келоїдного рубця відбувається після впливу тригерних факторів, що пошкоджують цілісність шкірного покриву:

• хірургічні втручання;
• опіки (термічні, хімічні, променеві);
• механічні травми;
• пірсинг;
• нанесення тату;
• акне;
• інфекційні ураження шкірних покривів (фурункульоз, імпетиго);
• укуси комах;
• щеплення;
• інфекційні екзантеми (вітрянка та ін.);
• мікротравматизація при фізіологічних рухах (натяг шкіри).

Значні ендокринні, метаболічні та імунологічні фактори:

• пубертатний період;
• період вагітності;
• цукровий діабет;
• дисфункція щитоподібної залози;
• дисбаланс статевих гормонів;
• аутоімунні захворювання;
• імунодефіцитні стани;
• алергічні реакції.

Патогенез

У патогенезі захворювання умовно можна назвати кілька послідовних стадій (табл. 1).

Класифікація

Основні класифікаційні критерії та форми патології представлені в табл. 2.

Клінічна картина

Клінічні прояви, характерні для келоїдних рубців:

• визначається щільне, що піднімається над поверхнею шкіри, утворення з гладкою, блискучою поверхнею;
• колір варіює від рожевого до багряно-червоного в активній фазі росту і набуває блідого відтінку в міру «дозрівання» рубця;
• поширення сполучної тканини за межі вихідного пошкодження (зовнішній вигляд «крабових клешень»);
• тривала проліферативна активність, яка може тривати місяці і роки після первинного пошкодження шкіри;
• відсутність тенденції до спонтанної регресії.

Суб’єктивні прояви патології:

• свербіж різної інтенсивності — пацієнти скаржаться на те, що келоїдний рубець постійно або періодично свербить;
• неприємні відчуття, дискомфорт, біль при пальпації;
• парестезії;
• відчуття стягування шкіри в ділянці пошкодження.

Інтенсивність суб’єктивних симптомів зазвичай корелює з фазою активності патологічного процесу: виражена під час зростання, значно знижується під час переходу келоїду в «зрілу» стадію.

Діагностика

Комплексний діагностичний підхід включає як клінічні, так і параклінічні методи дослідження.

Клінічна діагностика базується на таких критеріях:

• поширення рубцевої тканини межі початкового пошкодження;
• відсутність спонтанної регресії;
• зростання, що триває після 6 міс від моменту травматизації;
• характерна локалізація (груднина, плечі, верхня частина спини, мочки вух);
• наявність суб’єктивних симптомів (свербіж, болючість);
• рецидивування після хірургічного висічення.

Інструментальна діагностика:

• дерматоскопія — дозволяє оцінити структурні особливості келоїду. Характерні дерматоскопічні ознаки:
  • гомогенні безструктурні зони білуватого або рожевого кольору;
  • відсутність нормального шкірного малюнка;
  • поліморфні судини (переважно лінійно-деревоподібні та точкові);
• ультразвукове дослідження високої роздільної здатності:
  • дозволяє оцінити глибину інвазії келоїдної тканини;
  • візуалізує структурну неоднорідність;
  • дає можливість моніторингу ефективності терапевтичних заходів;
• оптична когерентна томографія:
  • забезпечує візуалізацію мікроструктурних змін;
  • дозволяє визначити межу між келоїдною та інтактною тканиною;
  • реєструє зміни кровотоку в келоїді;
• конфокальна лазерна скануюча мікроскопія:
  • виявляє особливості клітинного складу та архітектоніки колагенових волокон;
  • дозволяє неінвазивно оцінювати динаміку морфологічних змін.

Золотим стандартом верифікації діагнозу є гістологічне дослідження. Характерна гістологія при келоїдних рубцях:

• гіперплазія епідермісу із сплощенням дермальних сосочків;
• гіалінізовані, хаотично розташовані пучки колагенових волокон типу I та III;
• «келоїдні вузли» — щільні скупчення фібробластів, оточені концентрично розташованими колагеновими волокнами;
• збільшення кількості гладких клітин та міофібробластів;
• відсутність еластичних волокон у центральній частині келоїду;
• підвищена васкуляризація з величезним переважанням судин капілярного типу.

У ряді випадків доцільне виконання молекулярно-генетичного дослідження. Його мета — виявлення поліморфізмів генів, асоційованих з підвищеним ризиком келоїдоутворення (HLA-DRB1, TGFB1, TGFBR, MMP-19).

Диференційні особливості гіпертрофічних та келоїдних рубців

Келоїдні та гіпертрофічні рубці клінічно проявляються подібно, тому важливо проводити диференційну діагностику цих типів патології для оптимізації тактики лікування (табл. 3).

Лікування келоїдних рубців

На вибір терапевтичної тактики впливають стадія процесу, локалізація, розмір келоїду, вік пацієнта, наявність супутніх захворювань та інші чинники.

Консервативні методи

Для лікування келоїдних рубців застосовуються:

• кортикостероїди:
  • інтралезіональне (в осередок ураження) тріамцинолону ацетонід у концентрації 10–40 мг/мл з інтервалом 3–4 тиж;
  • оптимальна тривалість курсу — 4–6 ін’єкцій, повторні курси проводяться з інтервалом 3–6 міс;
  • ефективність підвищується при комбінації з кріотерапією (кріофонофорезу);
  • побічні ефекти — атрофія шкіри, телеангіектазії, гіпопігментація, болючість під час введення;
• силіконові покриття:
  • силіконова пластина або гель наносяться на 12–24 год на добу протягом 2–6 міс;
  • механізм дії: оклюзія, гідратація рубцевої тканини, модуляція експресії факторів зростання;
  • найбільш ефективні на ранніх стадіях формування келоїду;
  • рекомендується поєднувати з компресійною терапією;
• компресійна терапія:
  • тиск 24–30 мм рт. ст. протягом не менше 18 год на добу;
  • тривалість застосування — 6 міс–1 рік;
  • механізм дії: компресія судин, гіпоксія рубцевої тканини; модуляція активності фібробластів;
  • найефективніша для келоїдів в анатомічних зонах, доступних для компресії;
• ін’єкційна терапія блеоміцином:
  • внутрішньорубцеве введення в концентрації 1,5 МО/мл з інтервалом 2–4 тиж;
  • курс лікування — 3–5 ін’єкцій;
  • побічні ефекти — гіперпігментація, болючість, флебіти, вкрай рідко — фіброз легень;
• 5-флуороурацил:
  • інтралезіональне введення в концентрації 50 мг/мл;
  • можлива комбінація з тріамцинолоном ацетонідом (0,1 мл тріамцинолону + 0,9 мл 5-флуороурацилу);
  • інтервал між процедурами — 1–2 тиж, курс — 4–8 ін’єкцій;
  • побічні ефекти — болючість у місці введення, гіперпігментація, виразки шкіри;
• імуномодулятор:
  • інтерферон α-2b (1,5 млн МО 2 рази на добу внутрішньорубцево);
  • іміквімод 5% крем (аплікації щодня на ніч під оклюзійну пов’язку);
  • такролімус 0,1% мазь (аплікації 2 рази на добу під оклюзійну пов’язку).

Фізіотерапевтичні методи

• Лазерна терапія:
  • використовують імпульсний лазер на барвниках (PDL) із довжиною хвилі 585–595 нм, фракційний CO₂-лазер (10600 нм), неодимовий лазер (Nd, 1064 нм);
  • оптимальний режим — 3–5 процедур з інтервалом 4–6 тиж;
  • механізм видалення келоїдних рубців лазером включає селективний фототермоліз, вазоконстрикцію, індукцію колагенолізу;
• кріотерапія:
  • аплікація рідкого азоту (–196 °C) з експозицією 10–30 с;
  • інтервал між сеансами — 2–3 тижні, курс — 3–6 процедур;
  • високоефективна при невеликих келоїдах (до 2 см);
• радіотерапія:
  • низькодозована поверхнева рентгенотерапія (8–12 Гр) або брахітерапія з використанням стронцію-90 або іридію-192;
  • радіотерапія найбільш ефективна в комбінації з хірургічним висіченням;
• ударно-хвильова терапія:
  • аплікація фокусованої ударної хвилі на область келоїду;
  • режим: 100 імпульсів/см², 0,1 мДж/мм², 5 сеансів з інтервалом 1–2 тиж;
  • механізм дії: модуляція експресії TGF-β1, активація неоангіогенезу.

Хірургічне лікування

Хірургічне висічення келоїдів як монотерапія характеризується високою частотою рецидивів (50–80%), тому в більшості випадків застосовується в комбінації з ад’ювантною фармакотерапією та/або фізіотерапевтичними методами:

• інтраопераційне застосування кортикостероїдів;
• післяопераційна радіотерапія (протягом 24–48 год після операції);
• післяопераційна аплікація силіконових покриттів та компресійна терапія.

Особливості хірургічного видалення келоїдного рубця:

• висічення строго в межах здорових тканин;
• мінімальна травматизація країв рани;
• багатошарове ушивання з використанням атравматичного шовного матеріалу;
• зменшення натягу тканин шляхом застосування Z-пластики, місцевих клаптів.

Ускладнення

Можливі ускладнення:

• функціональні порушення:
  • контрактури суглобів при періартикулярній локалізації келоїдів;
  • обмеження рухливості мімічних м’язів під час локалізації на обличчі;
  • стеноз природних отворів (зовнішнього слухового проходу, носових ходів);
• компресійно-ішемічні ускладнення:
  • компресія периферичних нервів із розвитком нейропатій;
  • порушення мікроциркуляції із формуванням зон ішемії;
  • лімфостаз дистальних відділів кінцівок;
• виразки келоїдної тканини:
  • спонтанне — внаслідок порушення трофіки;
  • травматичне — при механічному пошкодженні;
  • ятрогенне — після інтралезіональних ін’єкцій або кріотерапії;
• інфекційні ускладнення:
  • бактеріальна інфекція з розвитком целюліту чи абсцесу;
  • грибкова інфекція (переважно дерматофітії);
• хронізація запалення з періодичними загостреннями;
• злоякісність:
  • описані поодинокі випадки розвитку плоскоклітинного раку в ділянці довго існуючих келоїдів;
  • малігнізація відбувалася за наявності факторів ризику (тривале існування келоїду (>20 років), багаторазові травматизації, попередня радіотерапія);
• психоемоційні порушення:
  • тривожно-депресивні розлади;
  • соціальна дезадаптація та уникаюча поведінка;
  • дисморфофобічні розлади;
  • негативний вплив на статеве життя при локалізації келоїдних рубців у промежині.

Профілактика

До комплексу заходів щодо попередження формування первинних келоїдів входять:

• ідентифікація пацієнтів групи високого ризику (генетична схильність, приналежність до негроїдної та монголоїдної раси, вік 10–30 років, наявність інших фіброзних захворювань, ендокринних порушень);
• профілактика при планових хірургічних втручаннях (мінімізація хірургічної травми, вибір оптимальної техніки ушивання рани, використання атравматичних шовних матеріалів; застосування техніки Z-пластики або W-пластики при високому ризику натягу тканин;
• рання післяопераційна профілактика (застосування антибіотиків для запобігання інфекційним ускладненням, захист від ультрафіолетового випромінювання, використання силіконових покриттів з 10–14-го дня після операції, компресійної терапії з 3–4-го тижня післяопераційного періоду;
• профілактика при травматичних пошкодженнях шкіри (раннє очищення та антисептична обробка ран, мінімізація запальної реакції, застосування сучасних ранових покриттів з антибактеріальним ефектом).

Для запобігання рецидивам після лікування важливо використовувати:

• комбінований підхід із застосуванням кількох методів лікування патології;
• тривале застосування лікарських засобів:
  • періодичні інтралезіональні ін’єкції тріамцинолону ацетоніду (10–40 мг/мл) з профілактичною метою (1 раз на 2–3 міс);
  • підтримувальна терапія низькими дозами антифіброзних препаратів (пентоксифілін 400 мг щоденно);
  • тривале застосування місцевих протизапальних засобів;
• моніторинг стану (не рідше 1 разу на 1–3 міс) та своєчасна корекція терапії за потреби.

Прогноз

Прогноз при келоїдних рубцях характеризується значною варіабельністю:

• сприятливий — ймовірність успішного лікування 70–80%:
  • невеликі келоїди (до 2 см) з давністю існування менше 1 року;
  • локалізація на кінцівках або обличчі (за винятком вушних раковин);
  • відсутність спадкової схильності;
  • адекватна та своєчасно розпочата комбінована терапія;
  • висока комплаєнтність пацієнта;
• відносно сприятливий прогноз — ймовірність успішного лікування 50–70%:
  • келоїди середніх розмірів (2–5 см) з давністю існування 1–3 роки;
  • локалізація на тулуб;
  • помірна клінічна активність;
  • застосування комбінованих методів лікування;
  • післяопікові, післяопераційні келоїди;
• сумнівний — ймовірність успішного лікування 30–50%:
  • келоїди великих розмірів (5–10 см) з давністю існування 3–5 років;
  • локалізація в анатомічних зонах із високим ризиком рецидивування;
  • наявність родичів першої лінії із подібною патологією;
  • супутні ендокринопатії, імунні порушення;
  • рецидивні келоїди після попереднього лікування;
• несприятливий — ймовірність успішного лікування менше 30%:
  • гігантські рубці (понад 10 см) з давністю існування понад 5 років;
  • локалізація на груднині, в міжлопатковій ділянці, на вушних раковинах;
  • множинні спонтанні келоїди;
  • багаторазові рецидиви після різних методів лікування;
  • виражена спадкова схильність;
  • келоїдні рубці у складі синдромальної патології.