Інсулінозалежний цукровий діабет

Содержание

Інсулінозалежний цукровий діабет: визначення

Інсулінозалежний цукровий діабет (ЦД) або ЦД І типу — це ендокринне захворювання, при якому діагностують синдром хронічної гіперглікемії внаслідок дефіциту інсуліну, спричиненого зниженням його продукції внаслідок складної взаємодії різних екологічних, генетичних та аутоімунних чинників, спрямованих проти β-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози, що продукують інсулін.

Інсулінозалежний ЦД: етіологія та патогенез

При інсулінозалежному ЦД фіксують абсолютний дефіцит інсуліну. У понад 90% пацієнтів із вперше діагностованим інсулінозалежним ЦД виявляють аутоантитіла до декарбоксилази глутамінової кислоти-65 (GAD65), тирозинфосфатази IA-2, β-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози, транспортера цинку 8 та інсуліну. У разі наявності 2 та більше аутоантитіл у здорових родичів пацієнтів з інсулінозалежним ЦД є доволі висока ймовірність розвитку в них інсулінозалежного ЦД упродовж наступних 5 років від моменту визначення у них аутоантитіл.

Проте в деяких пацієнтів з інсулінозалежним ЦД аутоантитіла є відсутніми, у цьому разі у них діагностують так званий «ідіопатичний інсулінозалежний ЦД».

Деструкція β-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози відбувається внаслідок різних імунних реакцій, опосередкованих Т-лімфоцитами, що спричиняють апоптоз або руйнування клітини, хоча є припущення, що антитіла до β-клітин острівців Лангерганса також можуть відігравати певну роль. Наявність запальних клітинних інфільтратів в острівцях Лангерганса, які складаються з CD8⁺— та CD4⁺-лімфоцитів, макрофагів та β-клітин, пов’язана з розвитком ЦД. З часом із острівців Лангерганса зникають β-клітини та запальні інфільтрати. Інші типи клітин у підшлунковій залозі залишаються в незміненому вигляді, тим самим ілюструють специфічність аутоімунної атаки на β-клітини.

Роль генетичних чинників у розвитку інсулінозалежного ЦД підтверджується наявністю обтяженого сімейного анамнезу та інших аутоімунних ендокринних захворювань, а також 30–40% конкордантністю в однояйцевих близнюків, причому у значної частини близнюків без ЦД визначаються аутоантитіла.

У різнояйцевих близнюків, які є ідентичними пробанду за людським лейкоцитарним антигеном (human leukocyte antigen — HLA), ризик розвитку ЦД до 20 років становить 12–15%.

Також слід зазначити, що наявність екологічного тригера інсулінозалежного ЦД є вельми вірогідною, оскільки навіть в однояйцевих близнюків не відбувається однакової експресії ідентичних генів, що кодують рецептори Т-лімфоцитів та імуноглобуліни різних класів (Dhatariya К.К. et al., 2024).

Інсулінозалежний ЦД: клінічна картина, симптоми

При інсулінозалежному ЦД у пацієнта відмічають симптомокомплекс гіперосмолярності та гіперкетонемії, зумовлений накопиченням циркулюючої в плазмі крові глюкози та жирних кислот.

При гострому абсолютному дефіциті інсуліну відмічають:

• різке почастішання сечовипускання;
• спрагу;
• затуманення зору;
• зменшення маси тіла;
• парестезії;
• зниження рівня свідомості.

Наявність у пацієнта кетоацидозу поглиблює дегідратацію та гіперосмолярність, спричиняючи анорексію, нудоту і блювання, перешкоджаючи пероральній гідратації пацієнта.

Часте сечовипускання та спрага розвиваються внаслідок осмотичного діурезу, який є вторинним щодо стійкої гіперглікемії.

Часте сечовипускання призводить до втрати глюкози організмом, а також надлишкової ниркової екскреції води та електролітів.

Затуманення зору розвивається в разі впливу на кришталики гіперосмолярної водянистої вологи.

Зменшення маси тіла, незважаючи на звичайний або підвищений апетит, є частим симптомом у разі підгострого початку інсулінозалежного ЦД.

На початковому етапі втрата маси тіла пов’язана з виснаженням запасів води, глікогену та тригліцеридів. Надалі відбувається поступове зменшення м’язової маси, оскільки відбувається трансформація амінокислот до глюкози та кетонових тіл. Зменшення об’єму підшкірної жирової та м’язової тканини є ознакою дефіциту інсуліну, що поступово розвивається. Зменшення об’єму плазми крові викликає постуральну гіпотензію, наявність якої є серйозною прогностичною ознакою. Втрата калію організмом та катаболізм білків збільшують вираженість слабкості.

Наявність у пацієнта парестезії можуть фіксувати під час встановлення діагнозу інсулінозалежного ЦД, особливо в разі підгострого початку захворювання. Наявність у пацієнта парестезії відображає минущі порушення функції периферичних чутливих нервових волокон. Парестезія поступово зникає в міру того, як фармакотерапевтична заміна власного інсуліну на екзогенний інсулін нормалізує рівень глікемії, що може свідчити про нейротоксичний вплив стійкої гіперглікемії.

Рівень свідомості пацієнта може змінитися залежно від ступеня гіперосмолярності.

Якщо дефіцит інсуліну розвивається відносно повільно та пацієнт вживає достатній об’єм води, рівень свідомості не змінюється або ж ці зміни є мінімальними.

У разі виникнення блювання, що розвивається у відповідь на появу кетоацидозу або його посилення, може прогресувати дегідратація, а компенсаторні механізми організму пацієнта є нездатними підтримувати осмолярність сироватки крові на рівні <320–330 мОсм/л.

Сопор або навіть кома можуть розвиватися при осмолярності сироватки крові >320–330ٞ мОсм/л (Masharani U., 2024).

Інсулінозалежний ЦД: діагностика

У пацієнта діагноз інсулінозалежного або інсулінонезалежного ЦД лікуючий лікар встановлює в разі визначення таких результатів:

• рівень глікемії натще ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл), визначений щонайменше 2 рази в різні дні;
• зафіксований випадково у пацієнта рівень глікемії не натщесерце ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл) та наявність у нього симптомів ЦД одночасно;
• у разі проведення перорального глюкозотолерантного тесту (визначення рівня глікемії через 2 год після перорального прийому натще 75 г глюкози чоловіками або невагітними) рівень глікемії ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл);
• рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) ≥6,5%.

Рівень HbA1c відображає середнє значення глікемії за попередні 3 міс. У пацієнтів із вже діагностованим ЦД визначення рівня HbA1c слід проводити не рідше 2 разів на рік або частіше в разі зміни схеми гіпоглікемізувальної терапії або в разі недосягнення пацієнтами цільових показників глікемії.

Водночас слід зазначити, що саме по собі визначення рівня HbA1c не дає змоги оцінити варіабельність глікемії або гіпоглікемії.

Визначення аутоантитіл до декарбоксилази глутамінової кислоти-65 (GAD65), тирозинфосфатази IA-2, β-клітин острівців Лангерганса підшлункової залози, транспортера цинку 8 та інсуліну дає змогу лікареві з високою долею вірогідності діагностувати в пацієнта інсулінозалежний ЦД (Domenichini D.J., Ferri F.F., 2022).

Інсулінозалежний ЦД: лікування

Запорукою успішної терапії інсулінозалежного ЦД є постійне підтримання у пацієнта рівня глікемії в межах цільового фізіологічного діапазону за допомогою замісної інсулінотерапії, щоб уникнути розвитку коротко- та довгострокових ускладнень гіперглікемії. Кожному пацієнту з інсулінозалежним ЦД для підтримання життєдіяльності організму потрібна достатня кількість базального (фонового) інсуліну, що забезпечує фізіологічний рівень глікемії під час голодування, та прандіального інсуліну, який забезпечує засвоєння вуглеводів, що надходять із їжею під час його прийому.

У таблиці наведено класифікацію видів інсуліну та його аналогів.

Інсуліни короткої дії та їхні аналоги (прандіальні). Інсулін короткої дії (розчинний) зазвичай вводиться за 15–30 хв до прийому їжі. Розчинний інсулін є найбільш придатною формою препарату для екстреної терапії при інсулінозалежному ЦД та його ускладненнях.

При підшкірному (п/ш) введенні розчинного інсуліну відмічають такі показники: швидкий початок дії (30–60 хв); пік ефекту — 2–4 год; тривалість дії — до 8 год.

При внутрішньовенному (в/в) введенні розчинний інсулін має надзвичайно короткий період напіврозпаду — близько 5 хв; тривалість дії — до 30 хв. Аналогами інсуліну ультракороткої та короткої дії є інсулін аспарт; інсулін глулізин та інсулін лізпро. Вони характеризуються швидшим початком та коротшою тривалістю дії, ніж розчинний інсулін.

Аналоги інсуліну короткої дії можна вводити п/ш безпосередньо до або одразу після прийому їжі. Вони допомагають контролювати рівень глюкози в плазмі крові у пацієнтів:

• у яких діагностують наявність гіпоглікемії перед прийомом їжі;
• які їдять пізно ввечері;
• у яких відзначається схильність до нічної гіпоглікемії.

Аналоги інсуліну короткої дії також можна вводити шляхом п/ш інфузії. Інсулін аспарт та інсулін лізпро можна вводити в/в як альтернативу розчинному інсуліну в екстрених ситуаціях та під час хірургічних операцій. Інсуліни середньої тривалості та тривалої дії (базальні). При п/ш введенні інсуліни середньої та тривалої дії мають такі параметри: початок дії — 1–2 год, пік — 4–12 год, тривалість дії — 16–42 год після ін’єкції. Деякі препарати цієї групи вводять 2 рази на добу поєднано з інсулінами короткої дії (розчинними); інші ліки вводять 1 раз на добу, особливо у осіб літнього віку.

Розчинний інсулін можна змішувати у шприці з інсулінами середньої тривалості та тривалої дії (за винятком таких препаратів: інсулін детемір, інсулін гларгін та інсулін деглудек), але в цьому разі може відбутися певне зниження первинного ефекту розчинного інсуліну, особливо під час змішування з протамін-цинковим інсуліном.

Інсулін ізофан є суспензією інсуліну із протаміном та особливо підходить для старту 2-разового введення. Пацієнти зазвичай змішують ізофан з розчинним інсуліном, але можна вводити й готові до застосування препарати (двофазний інсулін ізофан, двофазний інсулін аспарт або двофазний інсулін лізпро).

Суспензія інсулін-цинку має більш тривалу дію. Протамін-цинковий інсулін зазвичай вводять 1 раз на добу поєднано із короткодіючим (розчинним) інсуліном. Однак при змішуванні в одному шприці він зв’язується з розчинним інсуліном та тому наразі застосовується рідко.

Інсулін гларгін та інсулін детемір є аналогами інсуліну тривалої дії з ефектом, який довго зберігається. Інсулін гларгін вводять 1 раз на добу, а інсулін детемір — 1–2 рази на добу.

Інсулін деглудек — аналог інсуліну тривалої дії для п/ш введення 1 раз на добу. Режим введення двофазного інсуліну. Двофазний інсулін вводять 2 рази на добу (перед сніданком та перед вечірнім прийомом їжі).

Передбачається, що пацієнт приймає їжу 3 рази на добу.

Піковий ефект безпосередньо залежить від кількості розчинного інсуліну в комбінації.

Оптимальний контроль рівня глікемії може бути проблематичним, а введення інсуліну може ускладнюватися епізодами гіпоглікемії.

Пік та мінімальний рівень вечірніх доз інсуліну тривалої дії можуть призвести до поєднання нічної гіпоглікемії та ранкової гіперглікемії натще.

Накладання дії інсулінів короткої та тривалої дії між прийомами їжі означає, що для попередження гіпоглікемії часто є потрібними додаткові перекуси. Застосування аналогів інсуліну швидшої дії замість розчинного інсуліну в попередньо змішаній комбінації може вирішити цю проблему (Danne T. et al., 2018; Tidy C., 2022).

Інсулінозалежний ЦД: профілактика

Оскільки в основі інсулінозалежного ЦД лежать аутоімунні та генетичні чинники, будь-які заходи із профілактики цього захворювання є малоефективними.