Гіпертиреоз (частина II)

Содержание

Лікування

Лікування гіпертиреозу може бути різноманітним і має підбиратися індивідуально залежно від причин захворювання та стану пацієнта. Існують 3 основні методи лікування.

Фармакологічне лікування

Фармакотерапія служить або основним методом терапії гіпертиреозу або етапом підготовки до радикальніших методів лікування. Включає застосування антитиреоїдних препаратів, які допомагають контролювати синтез тиреоїдних гормонів, тим самим знижуючи їхній рівень у плазмі крові. Це може бути дуже важливим для стабілізації стану пацієнта перед проведенням більш інвазивних процедур.

Лікування гіпертиреозу включає застосування антитиреоїдних препаратів, таких як тіамазол та пропілтіоурацил, які застосовуються для контролю рівня тиреоїдних гормонів.

Тіамазол

Тіамазол є кращим вибором для більшості пацієнтів із гіпертиреозом. Лікування зазвичай починають з дози 20–40 мг на добу, розподілених на 2 прийоми. Підтримувальна доза становить 2,5–10 мг на добу, зазвичай 1 раз на добу. У випадках гіпертиреозу з незначними симптомами можливий початок лікування з більш низької дози 10 мг на добу. При тяжких формах гіпертиреозу або при загрозі тиреотоксичного кризу доза може бути підвищена до 60 мг на добу, розподілених на 2–3 прийоми, і навіть до 120 мг на добу за необхідності внутрішньовенного або перорального введення для швидкого контролю симптомів.

Пропілтіоурацил

Пропілтіоурацил застосовують у тих випадках, коли у пацієнтів розвивається алергія на тіамазол. Цей препарат не зумовлює перехресну реакцію з тіамазолом у близько 50% усіх випадків. Початкова доза пропілтіоурацилу становить 100–150 мг кожні 8 год з подальшим зниженням дози через 4–8 тиж до підтримувальної дози 50–150 мг на добу. Період досягнення контролю гіпертиреозу пропілтіоурацилом може бути довшим, ніж при застосуванні тіамазолу.

Обидва лікарські засоби мають тенденцію акумулюватися в тканинах щитовидної залози, досягаючи там концентрацій значно вищої, ніж у плазмі крові, що дозволяє з часом знижувати їхню дозу. Особливо важливо, що пропілтіоурацил розглядається як препарат першого вибору при лікуванні гіпертиреозу в І триместр вагітності через його більш низький ризик шкідливого впливу на плід порівняно з тіамазолом.

Ці аспекти терапії гіпертиреозу потребують уважного моніторингу та адаптації доз залежно від реакції пацієнта та прогресу в лікуванні.

Для оцінки ефективності антитиреоїдних лікарських засобів потрібен комплексний підхід, при якому увага приділяється як клінічним симптомам, так і лабораторним показникам. У процесі терапії гіпертиреозу слід дотримуватися кількох ключових принципів.

Контроль клінічних симптомів

Першорядне значення в оцінці дії антитиреоїдного препарату має контроль регресу клінічних симптомів. Поліпшення стану хворого та нормалізація його клінічних проявів гіпертиреозу є ранніми індикаторами ефективності лікування. Якщо стан пацієнта швидко покращується, слід акуратно знижувати дозу препарату, щоб уникнути розвитку ятрогенного гіпотиреозу.

Моніторинг лабораторних показників

Контроль рівня вільних гормонів щитовидної залози (ГЩЗ), зокрема вільного тироксину (FT4), хоч і має допоміжне значення, проте важливий для підтвердження біохімічного еутиреозу. Рекомендується вимірювати концентрацію FT4 кожні 1–3 міс.

Динаміка тиреотропного гормону (ТТГ)

Рівень ТТГ зазвичай підвищується з досягненням нормальної функції щитовидної залози. Нормалізація ТТГ сигналізує про необхідність зниження дози антитиреоїдного препарату. Спочатку ТТГ та FT4 слід вимірювати через 3–6 тиж після початку лікування, що залежить від початкового ступеня тяжкості захворювання та дозування препарату.

Застереження

Якщо симптоми тиреотоксикозу вже зникли і концентрація FT4 знаходиться на нижній межі норми або нижче за неї, варто розглянути питання про зниження дози антитиреоїдних препаратів, навіть якщо рівень ТТГ усе ще знижений. У випадках тривалого гіпертиреозу, який міг призвести до пригнічення функції тиреотропної частини гіпофіза, ТТГ може бути неінформативним показником, оскільки його низькі рівні можуть зберігатися навіть при досягненні еутиреозу.

Такий підхід дозволяє не лише ефективно контролювати гіпертиреоз, а й мінімізувати ризик можливих ускладнень, пов’язаних із лікуванням. Тому важлива тісна взаємодія між пацієнтом та лікарем, регулярний моніторинг та готовність до коригування лікування залежно від динаміки стану хворого та результатів аналізів.

При лікуванні гіпертиреозу антитиреоїдними лікарськими засобами важливо враховувати потенційні побічні ефекти, які можуть потребувати різних підходів залежно від ступеня їхньої тяжкості та впливу на здоров’я пацієнта.

Побічні ефекти, що потребують негайного припинення лікування.

1. Агранулоцитоз та апластична анемія — ці серйозні стани діагностують рідко (0,2–0,5% усіх випадків), але потребують негайної реакції та припинення лікування через ризик летального результату.
2. Гострий гепатит та холестатична жовтяниця — дуже рідкісні, але можливі після застосування пропілтіоурацилу (гострий гепатит) та тіамазолу (холестатична жовтяниця), що також потребує припинення застосування цих препаратів.
3. Васкуліт, асоційований з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies — ANCA), та вовчакоподібний синдром — рідкісні, але серйозні імунологічні реакції, які потребують негайної відмови від застосування препарату.

Побічні ефекти, за яких може бути не потрібним негайне припинення лікування:

1. Шкірні реакції (свербіж, висип, кропив’янка) — фіксуються частіше (1–5% усіх випадків). Лікування можна коригувати за допомогою антигістамінних препаратів, іноді достатньо знизити дозу або змінити препарат.
2. Артралгія — може знадобитися припинення терапії, якщо артрит виявлено та симптоми виражені.
3. Порушення смаку, нудота та блювання — часто можуть бути контрольовані за допомогою корекції дози або режиму прийому лікарського засобу.
4. Підвищена активність трансаміназ — при застосуванні пропілтіоурацилу це може виявлятися досить часто (до 30% усіх випадків), але незначне підвищення не завжди потребує припинення лікування.
5. Транзиторна гранулоцитопенія або тромбоцитопенія — іноді достатньо знизити дозу, щоб ці побічні ефекти зникли.

Контроль за можливими побічними ефектами має бути інтегрований у план терапії, щоб забезпечити безпеку та ефективність лікування. Завжди важливо, щоб пацієнти інформували свого лікаря про будь-які зміни свого стану.

Перед початком терапії антитиреоїдними лікарськими засобами важливо провести ретельний медичний огляд, включно з аналізом крові. Це включає контроль кількості лейкоцитів і лейкоцитарної формули, а також вимірювання рівнів білірубіну та активності трансаміназ у плазмі крові. Хоча рекомендації Американської тиреоїдної асоціації (American Thyroid Association — АТА) уточнюють, що обов’язковий моніторинг лейкоцитарної формули не потрібний, це дослідження необхідне в разі розвитку гарячки, оскільки вона може бути першою ознакою агранулоцитозу.

Пацієнти мають бути поінформованими про важливість негайного звернення по медичну допомогу з початком розвитку гарячки, гострого фарингіту або інфекції сечовивідних шляхів, щоб своєчасно перевірити рівень лейкоцитів. Якщо результати аналізів знаходяться в межах норми, лікування гіпертиреозу може продовжуватися з одночасною терапією спричинених інфекцією симптомів.

Пацієнти також мають бути поінформовані про симптоми, що вказують на можливе ушкодження печінки, включно з жовтяницею, знебарвленим калом та темною сечею. Ці ознаки потребують негайного визначення активності печінкових ферментів. Крім того, слід звертатися до лікаря при утворенні висипу, що свербить, артралгії, болю у животі, нудоти або вираженої слабкості, що може свідчити про інші серйозні побічні ефекти лікування.

Такий підхід допомагає не лише забезпечити ефективність терапії гіпертиреозу, а й мінімізувати ризики, пов’язані з можливими побічними ефектами медикаментозної терапії.

Агранулоцитоз є рідкісним, але серйозним ускладненням лікування гіпертиреозу антитиреоїдними препаратами. Важливо розрізняти його з транзиторною гранулоцитопенією, яка може розвиватися як менш серйозна реакція на терапію. Невелике зниження рівня гранулоцитів часто фіксується при гіпертиреозі та не потребує відміни антитиреоїдних препаратів. Однак за будь-якої підозри на розвиток агранулоцитозу або печінкових порушень необхідно негайно провести відповідні аналізи.

Рекомендації з моніторингу та лікування

При рівні гранулоцитів 1500–1000/мкл необхідно частіше проводити моніторинг і розглянути можливість зниження дози антитиреоїдних лікарських засобів.

При рівні гранулоцитів 1000–500/мкл слід знизити дозу препарату та обговорити ймовірність припинення лікування.

При рівні гранулоцитів <500/мкл — антитиреоїдні препарати необхідно негайно відмінити.

У разі розвитку агранулоцитозу рекомендується застосування гранулоцитарного колонієстимулювального фактора (Granulocyte Colony-Stimulating Factor — G-CSF), хоча дані щодо його ефективності ще не остаточно підтверджені. Важливо також врахувати, якщо у пацієнта в анамнезі вже встановлено агранулоцитоз, застосування будь-якого препарату групи тіонамідів стає абсолютно протипоказаним.

Ці рекомендації допомагають запобігти серйозним ускладненням при лікуванні гіпертиреозу та зумовлюють безпеку хворого. Завжди важливо ретельно контролювати реакцію організму на терапію та своєчасно реагувати на будь-які зміни у стані здоров’я.

У деяких клінічних ситуаціях, коли застосування тіонамідів неможливе або протипоказане, наприклад, при агранулоцитозі або коли необхідно швидко компенсувати гіпертиреоз, можуть бути призначені інші препарати, які знижують рівень ГЩЗ. Ці препарати застосовують рідко і зазвичай на короткий термін через їхні потенційні побічні ефекти.

Препарати, що застосовуються при лікуванні тиреотоксичного кризу

Калію йодид

Йод у формі йодиду калію застосовують для екстреного зниження рівня ГЩЗ. Можливі форми включають розчин люголю, що містить 8 мг йоду на 1 краплю, та насичений розчин йодиду калію, де кожна крапля містить 35–50 мг йоду.

Ці препарати швидко знижують синтез та вивільнення тиреоїдних гормонів, що робить їх ідеальними для застосування у гострій фазі тиреотоксичного кризу.

Йогексол

Йогексол, йодовмісна контрастна речовина, також можна застосовувати для контролю гіпертиреозу. Органічний йод у складі йогексолу здатний гальмувати перетворення тироксину (Т4) на трийодтиронін (Т3), а також знижувати синтез та секрецію тиреоїдних гормонів за рахунок неорганічного йоду, що вивільняється з препарату.

Обмеження та застереження

При застосуванні препаратів, які містять йод, важливо враховувати, що вони можуть перешкоджати лікуванню радіоактивним йодом (¹³¹I) протягом наступних 3–6 міс. Також необхідно контролювати побічні ефекти та можливі алергічні реакції.

Ці альтернативні методи терапії гіпертиреозу потребують ретельного моніторингу та мають використовуватися під суворим наглядом фахівця, особливо в умовах гострого контролю тиреотоксичного кризу.

У лікуванні гіпертиреозу, крім стандартних антитиреоїдних препаратів, іноді застосовуються й інші лікарські засоби, кожен з яких має унікальні механізми дії та особливі інструкції щодо застосування:

1. Літію карбонат

Літію карбонат пригнічує протеоліз тиреоглобуліну, що призводить до зниження секреції тиреоїдних гормонів. Препарат приймається перорально в індивідуально підібраних дозах, наприклад, 250 мг 3 р/добу. Важливо регулярно здійснювати моніторинг рівня літію в плазмі крові, щоб уникнути токсичності та забезпечити ефективність лікування.

2. Перхлорат натрію або калію

Перхлорати чинять дію, блокуючи транспорт йоду до щитовидної залози, що робить їх корисними в лікуванні йод-індукованого гіпертиреозу. Однак через свої потенційні побічні ефекти, такі як вплив на кровотворну систему та можливі алергічні реакції, їх застосування обмежене і потребує ретельного моніторингу.

3. Глюкокортикостероїди

Глюкокортикостероїди, такі як дексаметазон, можна застосовувати для екстреного зниження рівнів ГЩЗ за допомогою пригнічення конверсії Т4 в більш активний Т3. Дексаметазон зазвичай призначають у дозі 8 мг на добу, розподіленій на 2–3 прийоми. Особливо ефективний у комбінації з тіонамідами та неорганічним йодом, що дозволяє швидко знизити рівень FT3, часто протягом 24–48 год.

Кожен із цих лікарських засобів потребує індивідуального підходу до застосування та ретельного моніторингу для уникнення серйозних побічних ефектів, а також забезпечення найвищої ефективності лікування. Пацієнти мають тісно співпрацювати з лікарем і повідомляти про будь-які зміни у своєму стані.

4. Блокатори β-адренорецепторів

Блокатори β-адренорецепторів широко застосовують як додатковий засіб при лікуванні гіпертиреозу для швидкого зменшення вираженості клінічних симптомів патології. Ці препарати чинять терапевтичну дію, пригнічуючи β-адренергічну стимуляцію, що особливо важливо при підвищеній частоті серцевих скорочень, порушеннях ритму серця, а також за наявності таких симптомів, як ретракція повік, тремор рук та підвищене потовиділення.

Основні показання до застосування блокаторів β-адренорецепторів:

• серцево-судинні симптоми, особливо якщо частота серцевих скорочень у стані спокою становить >90 уд./хв;
• наявність м’язового тремору, що часто фіксується у осіб похилого віку;
• контроль станів, таких як фібриляція передсердь, яка може потребувати спеціалізованої діагностичної та лікувальної тактики, зокрема щодо проведення антикоагулянтної терапії.

Однак варто зазначити, що блокатори β-адренорецепторів не впливають на нормалізацію збільшеного споживання кисню або негативного азотистого балансу і не нормалізують підвищену скоротливість міокарда. У разі, коли гіпертиреоз можна контролювати лише за допомогою антитиреоїдних препаратів, застосування блокаторів β-адренорецепторів може бути необґрунтованим. Важливо пам’ятати про можливі протипоказання та обговорити з лікарем доцільність включення цих препаратів у терапевтичний режим, особливо якщо у пацієнта є відповідні симптоми або супутні захворювання.

При лікуванні гіпертиреозу блокатори β-адренорецепторов відіграють важливу роль у контролі кардіологічних симптомів, пов’язаних з цим станом, таких як прискорене серцебиття. Пропранолол часто рекомендується як препарат першого вибору через його здатність швидко знижувати частоту серцевих скорочень. Звичайна доза пропранололу становить 10–40 мг, які приймають 3–4 р/добу.

Проте у певних клінічних ситуаціях перевагу віддають селективним блокаторам β₁-адренорецепторів, таким як атенолол або метопролол, особливо у пацієнтів, чутливих до побічних ефектів неселективних блокаторів β-адренорецепторів. Атенолол зазвичай призначають у дозах 25–100 мг на добу, які можна розподілити на 1–2 прийоми залежно від індивідуальної потреби пацієнта. Метопролол рекомендується у дозах 25–50 мг, що приймають 2–3 р/добу або 1 р/добу у формі препарату пролонгованої дії.

Для осіб, які вже отримують блокатори β-адренорецепторів за іншими кардіологічними показаннями, може знадобитися коригування дози у бік підвищення для ефективного контролю частоти серцевих скорочень на тлі гіпертиреозу. Однак варто відзначити, що хоча пропранолол може блокувати конверсію Т4 в Т3, цей ефект зазвичай не вважається значущим для терапевтичних цілей на тлі лікування гіпертиреозу.

Вибір конкретного блокатора β-адренорецепторів та дози має ґрунтуватися на індивідуальних особливостях клінічної ситуації пацієнта, включно із супутніми захворюваннями та загальним станом здоров’я.

Лікування ¹³¹I

¹³¹I є широко застосовуваним методом лікування захворювань щитовидної залози, таких як гіпертиреоз та рак щитовидної залози. Основна перевага застосування 131I полягає у його здатності вибірково впливати на клітини щитовидної залози без значного ризику для навколишніх тканин.

• Випромінювання: ¹³¹I випромінює β-частинки, які мають достатньо енергії для руйнування тиреоцитів, клітин щитовидної залози. Завдяки невеликому радіусу дії β-частинок (≈2 мм) цей метод лікування мінімізує вплив на сусідні здорові тканини.
• Безпека для навколишніх органів: оскільки неабсорбований ¹³¹I швидко виділяється з організму через сечовидільну систему, ризик радіаційного впливу на інші органи, особливо чутливі до радіації (наприклад кістковий мозок та статеві залози), залишається низьким.

У дослідженнях встановлено, що лікування ¹³¹I не пов’язане зі стійким порушенням фертильності або підвищенням ризику вроджених вад у потомства. Це робить ¹³¹I безпечним методом терапії навіть для молодих жінок, які планують у майбутньому вагітність.

Лікування ¹³¹I — це цілеспрямоване та ефективне рішення для контролю захворювань щитовидної залози, мінімізуючи при цьому ризик для загального здоров’я пацієнтів. Це робить його особливо цінним вибором для осіб молодого віку, які прагнуть уникнути довгострокових наслідків радіаційної терапії.

Протипоказання до застосування деяких медичних процедур, включно з лікуванням ¹³¹I або певними лікарськими засобами, можуть бути різноманітними, і тому потрібний ретельний розгляд. Нижче представлені основні протипоказання, які необхідно враховувати:

1. Вагітність та період годування грудьми: ці стани є суворими протипоказаннями, оскільки лікування може негативно вплинути на розвиток плода або передатися дитині через грудне молоко.
2. Злоякісні новоутворення щитовидної залози: якщо у пацієнта встановлено діагноз або є підозри на злоякісне новоутворення щитовидної залози, певні види терапії можуть бути недоцільними або навіть небезпечними, особливо якщо захворювання супроводжується гіпертиреозом.
3. Нездатність дотримуватися запобіжних заходів: пацієнти, які не можуть гарантувати дотримання всіх необхідних заходів безпеки (наприклад ізоляції від інших людей під час радіоактивного лікування), не мають претендувати на такі методи терапії.
4. Планування вагітності у найближчі 6 міс: жінки, які планують вагітність протягом 6 міс після передбачуваного лікування, мають уникати процедур, які можуть вплинути на фертильність або призвести до вроджених вад.
5. Активна офтальмопатія від помірного до тяжкого ступеня: для хворих з тяжкими формами офтальмопатії потрібен особливий підхід, оскільки деякі методи лікування гіпертиреозу можуть збільшити вираженість симптомів захворювань очей.

Розуміння та врахування цих протипоказань є ключовими для гарантування безпеки та ефективності лікування, і вони мають обговорюватися з лікарем перед початком будь-якої терапевтичної процедури.

Перед початком лікування ¹³¹I важливо вжити суворих заходів безпеки, щоб мінімізувати ризики та можливі небажані наслідки:

• обов’язковим є тестування: усім жінкам репродуктивного віку необхідно провести тест на вагітність за 48 год до початку терапії. Лікарю слід рекомендувати відповідне обстеження, і тільки при негативному результаті тесту можна приступати до терапії.
• Період утримання від вагітності: жінкам рекомендується уникати вагітності протягом 6 міс після лікування згідно з рекомендаціями Європейської тиреоїдної асоціації (European Thyroid Association — ETA), тоді як ATA рекомендує термін 4–6 міс. Цей час необхідний для відновлення ДНК у статевих клітинах, які могли постраждати під час радіоактивної терапії.
• Використання контрацепції: чоловікам також рекомендується використовувати надійні методи контрацепції протягом 6 міс після лікування, щоб уникнути передачі можливих генетичних ушкоджень потомству. Рекомендації ATA для чоловіків становлять термін 3–4 міс.

Ці заходи безпеки необхідні для захисту як пацієнтів, так і їхніх майбутніх дітей від потенційних ризиків, пов’язаних із радіоактивним лікуванням. Суворе дотримання цих рекомендацій дозволяє гарантувати безпеку та ефективність терапевтичного процесу.

При легких формах гіпертиреозу, за наявності яких необхідна доза ¹³¹I вбирається у 21,6 мКи, лікування можна проводити амбулаторно в спеціалізованих радіоізотопних лабораторіях. У складніших випадках терапія здійснюється у спеціальних відділеннях лікарень, обладнаних до роботи з радіоактивними речовинами. Такий підхід зумовлений тим, що накопичений щитовидною залозою ¹³¹I випромінює γ-випромінювання, що потребує певних заходів безпеки. Важливо, щоб пацієнти протягом 1–2 тиж після прийому ¹³¹I обмежили контакти з маленькими дітьми та вагітними, аби мінімізувати на них вплив радіаційного випромінювання.

Крім того, у випадках, коли у пацієнта розвивається тиреоїдна офтальмопатія у легкій формі, терапія ¹³¹I доповнюється профілактичним застосуванням кортикостероїдів. Так, преднізон зазвичай призначається в дозі 0,3–0,5 мг/кг маси тіла на добу, починаючи з 1-го дня після прийому ¹³¹I і продовжуючи протягом 1 міс. Потім слід поступово знижувати дози протягом наступних 3 міс. Цей захід спрямований на зменшення вираженості запальної реакції, пов’язаної з офтальмопатією. Якщо офтальмопатія знаходиться в неактивній фазі, така профілактика може не знадобитися.

Наведений комплексний підхід до лікування гіпертиреозу дозволяє не тільки ефективно контролювати основне захворювання, але й запобігати можливим ускладненням, пов’язаним з терапією та супутніми станами.

При підготовці до лікування ¹³¹I потрібне ретельне дотримання кількох ключових кроків, таких як:

1. Припинення прийому антитиреоїдних препаратів — важливо скасувати прийом тіамазолу за 5–7 днів до початку лікування або за 2–3 дні, дотримуючись рекомендацій АТА. Пропілтіоурацил слід припинити приймати за 1 міс до терапії.
2. Оцінка йодонакопичувальних функцій щитовидної залози — перед призначенням лікування необхідно проаналізувати здатність щитовидної залози акумулювати йод. Це допоможе з розрахунком потрібної дози ¹³¹I, оскільки радіочутливість цієї залози варіює залежно від типу гіпертиреозу.
3. Рентгенологічне дослідження — якщо існує підозра на здавлення трахеї збільшеною щитовидною залозою, рекомендується провести рентген грудної клітки або цілеспрямований рентген трахеї.
4. Виключення вагітності — перед початком терапії необхідно переконатися у відсутності вагітності у пацієнтки, що підтверджується негативним результатом тесту.
5. Інформування пацієнта — він має бути поінформований про необхідність приходу на процедуру натще, оскільки ¹³¹I приймається перорально. Також важливо обговорити заходи радіаційного захисту та інші аспекти безпеки після прийому лікувальної дози.

Після лікування ¹³¹I процес досягнення еутиреоїдного стану може зайняти 6 тиж — 6 міс. Протягом цього періоду деяким хворим може знадобитися продовжити прийом тіамазолу. Рекомендується розглянути можливість відновлення його застосування в інтервалі 3–7 днів після прийому ізотопу, особливо для осіб старшого віку або тих, у кого діагностовано супутні кардіоваскулярні захворювання.

Якщо все ж таки відбувся рецидив гіпертиреозу після 6 міс, то може знадобитися додаткове лікування ¹³¹I. Оцінка ефективності такої терапії зазвичай проводиться за рік після вихідної терапії.

Ключовим аспектом є моніторинг функції щитовидної залози, який включає регулярне вимірювання рівнів ТТГ та вільних тиреоїдних гормонів у плазмі крові кожні 4–6 тиж протягом перших 6 міс. Після стабілізації стану або при розвитку гіпотиреозу та адекватному підборі дози L-тироксину частота тестів може бути знижена до 1 разу на 6–12 міс.

Важливо відзначити, що гіпотиреоз, який розвинувся після лікування ¹³¹I, не вважається ускладненням, а є очікуваним результатом, що не має впливати на вибір цього методу терапії. Ризик розвитку гіпотиреозу найвищий при дифузному токсичному зобі та найнижчий за наявності одиночного автономного вузла.

Оперативне лікування

Оперативне лікування щитовидної залози, відоме як тиреоїдектомія, передбачає хірургічне видалення всієї або частини щитовидної залози і використовується при різних показаннях.

1. Абсолютні свідчення:

• • при діагностованому злоякісному новоутворенні щитовидної залози, особливо якщо воно супроводжується гіпертиреозом. Операція у цьому разі необхідна для видалення пухлини і запобігання її подальшому поширенню.

2. Відносні показання:

• • у випадках, коли оперативне втручання сприймається як альтернатива лікуванню ¹³¹І, хірургічне втручання особливо переважає, якщо є гормонально неактивні вузли, що викликають симптоми компресії органів шиї. Ці вузли не здатні накопичувати йод, а це унеможливлює їх зменшення за допомогою ¹³¹I.

Вибір між операцією та лікуванням ¹³¹I залежить від конкретної нозології та індивідуальних особливостей стану пацієнта. Детальні критерії вибору методу терапії визначаються на основі комплексної оцінки клінічної картини та можуть включати фактори, такі як розмір та локалізація вузлів, їхня активність та загальний стан здоров’я хворого.

У тиреоїдектомії можуть бути різні варіанти — від часткового видалення однієї частки до повного видалення всієї залози залежно від медичних показань. Слід враховувати можливі ускладнення після операції, такі як гіпопаратиреоз, ушкодження голосових нервів та потреба в тривалій гормональній терапії.

При плануванні операції на щитовидній залозі, особливо у осіб із нелікованим гіпертиреозом, важливо забезпечити адекватну передопераційну підготовку. Пацієнтам рекомендується приймати антитиреоїдні препарати у повній дозі протягом 4–6 тиж для досягнення оптимального контролю над симптомами. Якщо операція потрібна терміново, навіть двотижневий курс антитиреоїдної терапії може суттєво покращити стан хворого та запобігти розвитку ускладнень.

Для операцій через токсичний зоб, як у разі дифузного токсичного зоба, АТА рекомендує застосування розчину люголю для зменшення розмірів та кровопостачання зоба. У термінових випадках до традиційного лікування можуть додаватися блокатори β-адренорецепторів, йодид калію, глюкокортикостероїди та за необхідності холестирамін. Якщо щитовидна залоза має великий розмір, перед операцією призначають розчин люголю або насичений розчин йодиду калію, починаючи з 3–7 крапель 3 р/добу і, якщо потрібно, підвищуючи дозу до 10–15 крапель.

Однак у разі виявлення онкопатології щитовидної залози під час операції слід враховувати, що застосування ¹³¹I для діагностики або лікування наступними місяцями може бути ускладнене через попереднє лікування ¹³¹I. Це робить важливим ретельне планування та підготовку до операції, щоб забезпечити максимально ефективну та безпечну терапію.

В ургентних випадках оперативного лікування гіпертиреозу може знадобитися швидке втручання, включно із застосуванням високих доз йодидів або внутрішньовенне введення контрастних речовин, що містять йод. Це робиться для стабілізації стану пацієнта та підготовки до операції.

Основна мета підготовки до операції — досягнення регресу симптомів тиреотоксикозу та нормалізація рівнів вільних тиреоїдних гормонів у плазмі крові. Важливо наголосити, що нормалізація рівня ТТГ перед операцією не завжди необхідна, оскільки низькі концентрації ТТГ можуть зберігатися навіть після відновлення нормальної функції щитовидної залози через попереднє пригнічення гіпофіза.

Для пацієнтів, які раніше отримували високі дози L-тироксину, і у яких через це знизився рівень ТТГ, рекомендується тимчасово призупинити або знизити дозу L-тироксину на кілька днів. Це особливо актуально у випадках, коли лікування проводиться через рак щитовидної залози. Нормальні концентрації FT3 можуть бути підтвердженням досягнення стану еутиреозу, що є ключовим для безпечного проведення операції.

Після виконання тиреоїдектомії важливо уважно підходити до відновлення гормонального балансу. Початкова терапія L-тироксином зазвичай становить близько 1,6 мкг/кг маси тіла на добу, однак у осіб похилого віку початкова доза може бути нижчою через підвищену чутливість до гормонів.

Через 6–8 тиж після початку лікування необхідно провести контрольні аналізи для оцінки рівня ТТГ у плазмі крові. На основі отриманих результатів доза L-тироксину може бути скоригована для досягнення оптимального терапевтичного ефекту. Рекомендується подовжувати моніторинг рівнів ТТГ кожні 1–2 міс до досягнення стабілізації рівня, а потім проводити перевірку не рідше 1 разу на рік.

У разі односторонньої тиреоїдектомії рішення про необхідність призначення L-тироксину ухвалюється на основі концентрацій ТТГ і FT4 через 4–6 тиж після операції. Це допомагає визначити, наскільки ефективно частина щитовидної залози справляється з виробленням гормонів.

Крім того, у післяопераційний період дуже важливо виключити розвиток вторинного гіпопаратиреозу, який може розвинутися як ускладнення після тиреоїдектомії. Для цього можуть знадобитися регулярні вимірювання рівня кальцію в плазмі крові та контроль відповідних симптомів.

Ускладнення

Ускладнення гіпертиреозу охоплюють широкий спектр патологічних станів, які можуть розвиватися внаслідок неадекватно контрольованого рівня тиреоїдних гормонів:

1. Тиреотоксичний криз — це надзвичайно серйозний стан, який може загрожувати життю. Воно характеризується раптовим збільшенням вираженості симптомів тиреотоксикозу, включно з підвищеною температурою тіла, прискореним серцебиттям та можливим психічним розладом.
2. Аритмії — порушення ритму серця, такі як фібриляція передсердь, часто асоціюються з гіпертиреозом та можуть підвищувати ризик серцевих ускладнень.
3. Прогресування ішемічної хвороби серця — збільшення вираженості симптомів ішемії може статися на тлі прискореного метаболічного процесу, спричиненого надмірною кількістю тиреоїдних гормонів.
4. Загострення серцевої недостатності — гіпертиреоз може збільшити вираженість симптомів серцевої недостатності, особливо у пацієнтів із наявними серцевими захворюваннями через підвищення навантаження на серце.
5. Остеопенія й остеопороз — ці стани особливо часто розвиваються у жінок у  період постменопаузи, оскільки надмірна кількість тиреоїдних гормонів прискорює зменшення кісткової маси, роблячи кістки більш крихкими і схильними до переломів.