Гідроцеле

Содержание

Гідроцеле (hydrocele) — це патологічний стан, що характеризується аномальним скупченням серозної рідини в просторі між оболонками яєчка. Ця патологія також називається водянкою яєчка.

Термін «гідроцеле» походить від 2 слів: «hydor» — вода, «kele» — здуття або випинання. Він був введений у медичну практику в XVI ст.

Більшість випадків (70%) гідроцеле діагностують у дорослих пацієнтів, причому пік захворюваності припадає на вік 20–30 років. У педіатричній практиці найбільш уразливою категорією є діти вікової групи молодше 5 років.

У загальній структурі урологічних захворювань на гідроцеле припадає близько 1%, проте його соціальна значущість суттєво зростає через переважне ураження чоловіків репродуктивного та працездатного віку:

• у 22% усіх випадків захворювання супроводжується значним порушенням функціональної активності яєчка та патологічними змінами процесу сперматогенезу;
• у 7% усіх чоловіків з безпліддям діагностують цю патологію.

Класифікація

У сучасній медичній практиці прийнято комплексну класифікацію водянки оболонок яєчка (табл. 1). Вона систематизує цей патологічний стан за 4 основними критеріями, такими як:

• походження;
• анатомічні особливості;
• клінічний перебіг;
• локалізації.

Крім класифікації самого захворювання, виділяють 4 градації об’єму серозної рідини, що накопичилася між оболонками яєчка:

• малий — об’єм рідини не перевищує нормального об’єму яєчка;
• середній — об’єм патологічного вмісту перевищує розмір яєчка у 2–4 рази;
• великий — діагностують при накопиченні >200 мл рідини;
• гігантський — об’єм рідини може досягати ≥3 л.

Етіологія

Ключові причини розвитку вродженого гідроцеле:

• незарощення вагінального відростка очеревини — ембріональної структури, які в нормі мають піддаватися повній облітерації в процесі внутрішньоутробного розвитку плода;
• вроджена гіпоплазія лімфатичної системи — характеризується недостатнім розвитком лімфатичних судин та колекторів. У результаті порушення ембріонального морфогенезу створюються передумови для зменшення лімфовідтоку в ураженій ділянці. Особлива увага дослідників приділяється поєднаному впливу 2 етіологічних факторів: структурно-функціональної незрілості лімфатичного апарату пахової зони, характерної для новонароджених та дітей грудного віку, та уповільненої облітерації вагінального відростка очеревини. Така комбінація викликає значне зниження швидкості абсорбції серозної рідини, що накопичується між вісцеральним та парієтальним листками вагінальної оболонки яєчка;
• патологічне підвищення внутрішньочеревного тиску у новонароджених дітей — виникає на тлі:
  • ускладненого перебігу вагітності та пологів;
  • проведення реанімаційних заходів у ранній неонатальний період;
  • частих епізодів занепокоєння немовляти;
  • фізичної активності дитини.

Основні причини виникнення набутої форми гідроцеле:

• травми калитки — при травматичному ушкодженні тканин калитки порушується цілісність лімфатичних судин, нормальний відтік лімфи із накопиченням рідини в серозній порожнині. Ознакою травматичного походження гідроцеле є можлива наявність геморагічного компонента (гідрогематоцеле), при переважанні кров’янистого компонента діагностують гематоцеле;
• ятрогенне ушкодження лімфатичних судин в ході хірургічних втручань — при проведенні оперативних втручань в зоні калитки, паху неминуче відбувається травматизація дрібних лімфатичних судин, що викликає порушення лімфодренажу та формування патологічного скупчення рідини;
• запальні захворювання органів калитки (запалення яєчка та його придатка, насіннєвого канатика);
• системні порушення лімфодренажу, особливо патологічні зміни в системі тазових лімфатичних вузлів;
• різні захворювання внутрішніх органів — на їх тлі розвивається реактивна водянка, яка носить оборотний характер: при успішному лікуванні основної хвороби відбувається спонтанна резорбція патологічного вмісту серозної порожнини та відновлення нормального стану оболонок яєчка;
• гострий перекрут яєчка — відбувається порушення кровопостачання органа і розвивається місцева запальна реакція, що супроводжується підвищеною ексудацією рідини в серозну порожнину.

Патогенез

У патогенезі гідроцеле виділяють 2 ключові механізми:

• венозне повнокров’я — надмірне накопичення крові у венозних судинах;
• лімфостаз — порушення відтоку лімфатичної рідини.

У фізіологічному стані гідродинамічна система збалансована: кількість фільтрованої рідини точно відповідає об’єму тій, що реабсорбувалася.

При дії етіологічних факторів баланс порушується, що запускає ланцюжок патологічних процесів, таких як:

• підвищена ексудація рідини;
• її прогресуюче накопичення в серозній порожнині;
• значне підвищення гідростатичного тиску.

При розвитку гідроцеле істотно змінюються молекулярно-кінетичні властивості рідини, що накопичується:

• її склад постійно поповнюється поліпептидами з великою молекулярною масою;
• значно підвищується в’язкість;
• порушуються процеси природної самодифузії.

Патогенез ідіопатичного гідроцеле, що розвивається за відсутності явних порушень у системі лімфатичних колекторів, досі залишається предметом наукових досліджень.

Клінічна картина

У клінічній практиці прийнято диференціювати гостру та хронічну форми захворювання. Незалежно від типу перебігу патологічного процесу основний та незмінний симптом гідроцеле — збільшення об’єму калитки з однієї або обох сторін. Пацієнти часто відмічають суб’єктивний дискомфорт і біль, що тягне в ділянці калитки.

Для гострої форми захворювання характерні:

• раптове, стрімке збільшення однієї з половин калитки;
• виражений больовий синдром;
• гектична гарячка (добові перепади температури тіла досягають 3–5 °С).

Симптоми хронічної форми водянки:

• тривалий поступовий розвиток патологічного процесу (може досягати кількох років);
• вкрай повільне накопичення рідини в оболонках яєчок, що часто залишається непоміченим пацієнтом тривалий час, оскільки не супроводжується больовими чи будь-якими іншими суб’єктивними відчуттями;
• можливий хвилеподібний перебіг з періодами прискореного накопичення рідини, що чергуються з періодами відносної стабільності.

При водянках значних розмірів пацієнти скаржаться на:

• серйозні труднощі при ходьбі та носінні одягу;
• мацерацію шкірних покривів у пахвинній ділянці;
• складності при сечовипусканні;
• дискомфорт під час статевого акту.

Діагностика гідроцеле

Діагностичний алгоритм представлений у табл. 2.

Лікування гідроцеле

У лікуванні патології застосовують різні методи, основні з яких:

• пунктування;
• склерозування;
• оперативне втручання.

Пунктування

Пунктування водянки — малоінвазивна процедура, що полягає в аспірації рідини за допомогою спеціальної голки. Цей метод належить до категорії паліативних втручань, тобто спрямованих на тимчасове полегшення стану пацієнта, а не на радикальне лікування захворювання. За даними опублікованих спостережень, максимальна тривалість позитивного ефекту після пункції обмежується 6 міс, після чого неминуче настає рецидив гідроцеле з повторним накопиченням рідини в порожнині калитки.

Незважаючи на обмежену ефективність пункційного методу, показаннями до проведення процедури є:

• значне скупчення рідини з необхідністю термінової декомпресії тканин калитки (переважно у дітей раннього віку);
• симптоматична водянка на тлі іншого захворювання, коли ймовірність спонтанного розрішення гідроцеле після успішного лікування основної патології висока;
• серйозні протипоказання до проведення радикального оперативного лікування, які виникають, як правило, у осіб похилого віку. До них належать захворювання серцево-судинної, дихальної систем, інша патологія, що істотно підвищує ризик проведення повноцінного хірургічного втручання;
• підозри на новоутворення яєчка чи його оболонок (пункція виконується з діагностичною метою). Евакуація рідини дозволяє провести детальніше обстеження органа та уточнити діагноз, а отриману при маніпуляції рідину відправляють на цитологічне дослідження.

Склерозування

Склерозування — сучасний 2-етапний підхід до терапії гідроцеле без операції:

• на 1-му етапі виконується евакуація рідинного вмісту з порожнини між оболонками яєчок шляхом пункції та аспірації;
• 2-й етап включає введення спеціальних лікарських засобів — склерозантів.

Склеротерапія базується на розвитку контрольованого асептичного запалення у відповідь на введення склерозуючого агента в простір між листками власної вагінальної оболонки яєчка. Формується фібринозний ексудат, який сприяє щільному з’єднанню парієтального та вісцерального листків оболонки. Для досягнення стійкого терапевтичного ефекту в багатьох випадках показано проведення кількох сеансів склеротерапії.

В якості склерозантів застосовують:

• антибіотик тетрацикліну гідрохлорид;
• протитуберкульозний препарат рифампіцин;
• поверхнево-активну речовину тетрадецилу сульфат;
• 5% розчин фенолу;
• полідоканол;
• низку інших лікарських засобів, які мають подібну дію.

Оперативне втручання

В урологічній практиці існує великий арсенал хірургічних методів видалення гідроцеле яєчка, проте найбільш радикальними вважаються операції, розроблені Бергманом і Вінкельманом.

Операція Бергмана полягає в повному висіченні парієтального листка вагінальної оболонки яєчка. Після виконання розрізу калитки хірург виділяє оболонки яєчка, проводить розтин водяного мішка та евакуацію рідини. Потім парієтальний лист вагінальної оболонки повністю відсікається від місця його переходу на насіннєвий канатик до місця переходу на яєчко. Вісцеральний листок, що залишився та покриває яєчко, зберігається інтактним. Після ретельного гемостазу рана пошарово ушивається.

Операція Вінкельмана відрізняється тим, що парієтальний листок вагінальної оболонки не видаляється повністю, а вивертається. Після розтину водяного мішка та евакуації рідини парієтальний листок розсікається поздовжньо по передній поверхні, потім його краї вивертаються і підшиваються за яєчком. У такий спосіб формується нове анатомічне положення оболонок, при якому серозна поверхня парієтального листка звернена назовні, що запобігає продукції рідини в замкнутий простір.

Період реабілітації після операції з приводу гідроцеле зазвичай становить 2–3 тиж. У післяопераційний період пацієнтам рекомендується обмеження фізичної активності, носіння суспензорії, дотримання гігієнічних заходів.

Найбільш поширені ускладнення після операцій у осіб з гідроцеле:

• гематоми калитки;
• набряк тканин яєчка;
• больовий синдром;
• запальні ускладнення.

Сучасні модифікації класичних методів корекції гідроцеле включають:

• використання атравматичного шовного матеріалу;
• застосування прецизійної техніки.

Ускладнення

Гідроцеле при ранньому виявленні та своєчасно розпочатій терапії має сприятливий прогноз і зазвичай не викликає серйозних наслідків для здоров’я пацієнта. При затягуванні зі зверненням до фахівця або відмови від запропонованої терапії патологічний процес має тенденцію до прогресування, переходу в хронічну форму, що значно підвищує ризик розвитку різних ускладнень, таких як:

• розрив оболонок при гідроцеле — один з найбільш поширених наслідків.
• порушення кровопостачання яєчка внаслідок компресії судин надмірною кількістю рідини — цей процес особливо небезпечний тим, що розвивається поступово та спочатку протікає без вираженої симптоматики;
• атрофія яєчка — проявляється зменшенням розмірів органа та функціональними порушеннями;
• формування пахвинної грижі (при вроджених формах захворювання);
• вторинне інфікування — приєднання інфекції викликає нагноєння вмісту водяної порожнини;
• кальцифікація серозної рідини — процес супроводжується відкладенням солей кальцію між оболонками яєчка.

Профілактика гідроцеле

Профілактичні заходи спрямовані на запобігання розвитку цього захворювання та його рецидивів після проведеного лікування:

• захист органів калитки від механічних ушкоджень та травм — особливо актуальний для чоловіків, які займаються контактними видами спорту або працюють за умов підвищеного ризику травмування. У таких випадках настійно рекомендується використання захисного екіпірування, спеціальних бандажів або суспензоріїв, які забезпечують надійну фіксацію та захист органів калитки від ударів та ушкоджень;
• підтримання оптимального температурного режиму в зоні калитки — слід уникати тривалого перегрівання або переохолодження цієї анатомічної ділянки;
• регулярне проведення самообстеження для своєчасного виявлення початкових ознак розвитку патологічних процесів у калитці. Рекомендується проводити такий огляд не рідше 1 р/міс, звертаючи увагу на будь-які зміни розміру, форми або консистенції органів калитки;
• своєчасне лікування запальних захворювань сечостатевої системи;
• попередження інфекцій, що передаються статевим шляхом;
• підтримка загального імунітету;
• для чоловіків, які перенесли оперативне лікування гідроцеле — дотримання всіх рекомендацій лікаря в післяопераційний період (обмеження фізичних навантажень, носіння підтримувальної білизни, дотримання правил особистої гігієни та регулярне спостереження у спеціаліста для контролю процесу загоєння та попередження можливих ускладнень);
• під час роботи, що передбачає тривале сидіння, важливо робити регулярні перерви для фізичної активності;
• регулярні профілактичні огляди у уролога з метою оцінки факторів ризику розвитку гідроцеле та своєчасного їх усунення.

Прогноз

Сприятливий прогноз:

• при вродженому гідроцеле у дітей раннього віку, коли в більшості випадків відмічається спонтанне розрішення патологічного процесу протягом 1-го року життя, зумовлений природним закриттям вагінального відростка очеревини та припиненням надходження рідини в порожнину калитки;
• у дорослих з набутою формою патології при ранньому виявленні захворювання та своєчасному проведенні адекватного лікування.

Прогноз погіршується за наявності ускладнених форм гідроцеле, особливо у випадках інфікування вмісту водянкової порожнини або розвитку виражених фіброзних змін оболонок яєчка. У таких ситуаціях буде потрібна більш тривала терапія та період реабілітації.

На окрему увагу заслуговує прогноз щодо репродуктивної функції. При своєчасному лікуванні неускладненого гідроцеле фертильність зазвичай не погіршується. Однак тривале захворювання має негативний вплив на сперматогенез, що слід враховувати при визначенні термінів оперативного втручання.