Фіброеластоз ендокарда — це захворювання, що характеризується розвитком рестриктивно-дилатаційного порушення гемодинаміки внаслідок надмірного дифузного розростання фіброзної та еластичної тканини в ендокарді.

Захворювання переважно відзначається у немовлят та дітей та маніфестує у перші місяці життя дитини, але рідко фіброеластоз ендокарда діагностується у дорослих.

Синоніми терміна: ендоміокардіальний еластофіброз, ендоміокардіальний фіброеластоз, фетальний ендоміокардіальний фіброз, фетальний кардит.

Раніше фіброеластоз ендокарда вважали одним із видів кардіоміопатій.

Ендокардіальний фіброеластоз часто супроводжується іншими вродженими вадами серця.

Фіброеластоз ендокарда: причини

Етіопатогенез захворювання сьогодні не до кінця вивчений. На сьогодні первинний фіброеластоз ендокарда вважається ідіопатичним. У той самий час деякі експерти припускають наявність генетичного компонента, особливо рецесивного, зчепленого з Х-хромосомою. Деякі дослідники також передбачають аутосомно-рецесивний тип наслідування.

Тафазин — білок, що кодується геном TAZ (також відомим як EFE2), розташованим на хромосомі Xq28. Мутації у цьому гені беруть участь у розвитку фіброеластозу ендокарда.

У дослідженнях на тваринних моделях також показано потенційну роль у розвитку захворювання мутації в гені NEX, який виробляє нексилін, новий білок Z-диску. Іншим можливим передбачуваним механізмом є перехід ендотеліальних клітин у мезенхімальні. Експерти також вказують на інфекційну та вірусну етіологію (наприклад внутрішньоутробно перенесений вірусний кардит), а також можливу роль аутоімунних механізмів. У літературі встановлено можливу роль анти-Ro і анти-La антитіл.

Також ймовірним механізмом розвитку ендокардіального фіброеластозу є перенесений внутрішньоутробно ранній вірусний кардит (до 7-го місяця гестації). У цей період через недосконалість імунних та запальних реакцій можливе формування еластозу та фіброзу ендокарда у відповідь на альтерацію.

Ендокардіальний фіброеластоз може виникати ізольовано, водночас 25–50% випадків відмічається у поєднанні з іншими генетичними станами, такими як синдром гіпоплазії лівих відділів серця, аортальний стеноз та атрезія.

Фіброеластоз ендокарда виявляють із частотою близько 1:100 000 дітей. Частота виникнення не залежить від статі.

Патофізіологія: чому виникає фіброеластоз ендокарда?

Ендокард зазвичай є прозорим тонким шаром ендотеліальних клітин, що вистеляє внутрішній бік камер серця, його товщина близько 10 мкм. При фіброеластозі ендокарда відбуваються потовщення ендокарда та збільшення відкладення волокон еластину та, меншою мірою, колагену. Відзначається потовщення стулок аортального та мітрального клапанів, сухожильних хорд та сосочкових м’язів. При цьому відсутні характерні для міокардиту запальні клітинні інфільтрати.

Передбачається, що в основі патофізіології ендокардіального фіброеластозу лежить відкладення безклітинної фіброзно-хрящової тканини в субендотеліальному шарі ендокарда, що переважно зачіпає притокові шляхи, верхівки лівого або обох шлуночків.

Імовірно, на початкових стадіях захворювання виникає інвазія ендокарда гладком’язовими клітинами, потім трансформація гладких клітин в лейоміоїдні клітини. Потім відбувається трансформація цих лейоміоїдних клітин у типові фібробласти. Вважається, що гладком’язові клітини поряд з лейоміоїдними надмірно продукують колаген та еластин в ендокарді.

Фіброеластоз міокарда: можливе ураження субендокардіальних шарів міокарда.

Зміни ендокарда та шарів міокарда, що підлягають, ведуть до порушення релаксаційних та контрактильних процесів у міокарді, що зумовлює розвиток відповідних порушень гемодинаміки.

На макропрепараті характерний блискучий білий вигляд ендокарда. У нормі ендокард прозорий і видно рожевий міокард, що підлягає. Товщина міокарда спочатку знаходиться в межах норми, але згодом може збільшуватися, щоб компенсувати робоче навантаження. Ураження клапанів проявляється або потовщенням, злипанням клапанних стулок, або укороченням сосочкових м’язів, що призводить до мітральної регургітації. Характерна кардіомегалія.

Утворення пристінкового тромбу — також часте явище. Ці зміни більш помітні у лівих відділах серця. Можуть виявлятися як дилатаційні, так і рестриктивні кардіоміопатії. Можлива конверсія дилатаційної кардіоміопатії у рестриктивну.

Діагностика

Як проявляється фіброеластоз ендокарда?

Ендокардіальний фіброеластоз проявляється у дітей раннього віку.

Фіброеластоз ендокарда: симптоми

Початковими загальними клінічними ознаками є труднощі з годуванням (млявість при годуванні, швидка стомлюваність і паузи в смоктанні), підвищена пітливість, задишка, затримка збільшення маси тіла, порушення дихання, кашель, блідість шкірних покривів, періоральний ціаноз і задишка в спокої, що посилюється при криці, смоктанні, дефекації. Найпоширеніший прояв ендокардіального фіброеластозу включає ознаки та симптоми лівошлуночкової серцевої недостатності після нещодавньої респіраторної інфекції.

Якими ще симптомами та ознаками супроводжується фіброеластоз ендокарда?

Також у пацієнтів можуть спостерігатися:

• ознаки кардіогенного шоку;
• нерегулярний частий пульс слабкого наповнення;
• ритм галопу;
• глухість 1-го тону на верхівці, акцент 2-го тону над легеневою артерією;
• пансистолічний шум регургітації атріовентрикулярного клапана;
• крепітація у легенях;
• підвищення тиску у яремних венах;
• артеріальна гіпотензія;
• гепатоспленомегалія;
• кардіомегалія (розширення меж серця на всі боки, посилений і розлитий верхівковий поштовх, формування «серцевого горба»);
• набряк стоп;
• вологі хрипи у легенях при прогресуванні застійної серцевої недостатності;
• синусова тахікардія;
• альтернуючий пульс.

Рідкісними проявами є водянка плода, застійна серцева недостатність, пристінкові тромби, інфаркт міокарда, вроджена блокада серця, тромбоемболія легеневої артерії та раптова серцева смерть. Характерний розвиток вторинних рецидивуючих бронхолегеневих інфекцій.

У дітей раннього віку зазвичай переважають ознаки лівошлуночкової серцевої недостатності, а ознаки правошлуночкової (набухання шийних вен, виражені периферичні набряки) виявляють рідко.

Найчастіше характерний прогредієнтний перебіг захворювання, незважаючи на терапію, що проводиться.

Як діагностувати фіброеластоз ендокарда? Розроблено такі діагностичні критерії:

• відсутність інших вроджених вад розвитку;
• відсутність основних судинних, метаболічних чи запальних порушень;
• сферичний чи розширений лівий шлуночок;
• дифузне потовщення ендокарда лівого шлуночка;
• сосочкові м’язи лівого шлуночка зміщені вгору у бік лівого передсердя;
• потовщені вільні краї стулок мітрального клапана;
• надмірна кількість прямих еластичних волокон в ендокарді (при мікроскопічному дослідженні).

Які аналізи здають при фіброеластозі ендокарда?

• Рівень електролітів у плазмі крові;
• функціональні проби нирок;
• біохімічний аналіз крові;
• визначення рівня мозкового натрійуретичного пептиду;
• профіль аутоантитіл, включаючи анти-Ro та анти-La (у разі позитивного результату лікування повинно включати глюкокортикостероїди).

Додаткові методи обстеження

• Рентгенографія грудної клітки (виявляються кардіомегалія, набряк легень, плевральний випіт та пневмонія).
• Електрокардіограма (виявляють різні порушення, включаючи тахіаритмії, неонатальну фібриляцію передсердь, аритмії, порушення провідності, наприклад, блокаду лівої ніжки пучка Гісса, порушення реполяризації та ознаки гіпертрофії лівого шлуночка).
• Методом вибору для діагностики фіброеластозу є ехокардіографія. Ехокардіографічні особливості дилатаційного типу первинного фіброеластозу ендокарда включають кулясту форму лівого шлуночка з дифузною гіпокінезією. Можна виявити збільшення товщини перегородки та вільної стінки, зниження фракції викиду менше 45%. Також можуть спостерігатися збільшення розмірів лівого передсердя, лівого шлуночка, правого шлуночка та різний ступінь мітральної регургітації поряд з аномальною швидкістю мітрального притоку, зміщення мітрального клапана до задньої стінки лівого шлуночка. Також можна виявити підвищену яскравість ендокарда, що є ознакою ураження ендокарда, тромби у верхівці лівого шлуночка.
• Комп’ютерна томографія (КТ) є чудовим неінвазивним інструментом для виявлення серцево-судинної кальцифікації та виключення перикардиту.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) — метод дозволяє оцінити стан міокарда, ендокарда, клапанів серця, наявність внутрішньосерцевих тромбів, але на сьогодні обмежено доступний.
• Біопсія ендокардіальної тканини є золотим стандартом діагностики, але не може бути методом вибору через її інвазивний характер і пов’язані з нею ускладнення.

Фіброеластоз ендокарда: лікування

Чи можна вилікувати фіброеластоз ендокарда?

Специфічного лікування ендокардіального фіброеластозу немає.

Лікування переважно симптоматичне.

Показана терапія хронічної серцевої недостатності із застосуванням діуретиків (фуросемід, торасемід), інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (раміприл, периндоприл, лізиноприл) та блокаторів бета-адренорецепторів (бісопролол, метопролол). Також показано раннє та довгострокове лікування дигоксином. Дігоксин сприяє зменшенню вираженості клінічних симптомів.

Глюкокортикостероїди (наприклад метилпреднізолон) сприяють регресуванню фіброеластозу ендокарда у плода, пов’язаного з материнськими антитілами анти-Ro та анти-La. Стандартна терапія глюкокортикостероїдами не рекомендується при серонегативному фіброеластозі ендокарда. При тромбоемболічних ускладненнях показані антикоагулянти (наприклад ривароксабан).

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання показане лише у рефрактерних випадках, які не піддаються медикаментозному лікуванню. Експериментальні процедури, такі як відшаровування фіброзного та потовщеного ендокарда для відновлення податливості підлягаючих тканин міокарда мають обмежену ефективність.

Трансплантація серця може бути рекомендована пацієнтам із термінальною стадією захворювання.

Диференційна діагностика

Внаслідок рідкісності захворювання та відсутності високочутливих/специфічних діагностичних інструментів ендокардіальний фіброеластоз є діагнозом виключення.

Фіброеластоз ендокарда слід диференціювати з такими захворюваннями:

• кардіоміопатії: дилатаційна, гіпертрофічна (синдром Нунан), рестриктивна, синдром Барта;
• вроджені вади розвитку: аортальний стеноз, коарктація аорти, аномальне відходження лівої коронарної артерії (ALCAPA), синдром гіпоплазії лівих відділів серця;
• вірусний міокардит;
• лізосомальні хвороби накопичення: Помпе, Гурлера, Німана — Піка;
• системний дефіцит карнітину;
• інфаркт міокарда;
• фібропластичний парієтальний ендокардит;
• серцево-судинний колагеноз;
• ендоміокардіальний фіброз.

Чим небезпечний фіброеластоз ендокарда?

Можливі ускладнення ендокардіального фіброеластозу:

• внутрішньосерцевий тромб, спровокований дисфункцією лівого шлуночка та аритміями;
• тяжка мітральна недостатність внаслідок прямого ураження клапанів або хронічної дисфункції лівого шлуночка;
• тромбоемболія, що призводить до інсульту, тромбоемболії легеневої артерії та системної емболізації;
• інфаркт міокарда внаслідок ішемії чи тромбоемболії;
• аритмії внаслідок ураження провідної системи серця;
• застійна серцева недостатність та кардіогенний шок;
• легенева гіпертензія;
• вторинні бронхолегеневі інфекції (рецидивні бронхіти, пневмонії);
• водянка плода;
• раптова серцева смерть.