Епідидиміт

Содержание

Епідидиміт — це поширене урологічне захворювання, при якому запальний процес розвивається в придатках яєчка.

A. Doble та співавтори визначили середньостатистичний вік пацієнтів із цим захворюванням — 28 років.

Ізраїльські урологи E. Somekh, A. Gorenstein і співавтори підкреслюють, що це захворювання значно рідше діагностується в осіб, які не досягли статевого дозрівання. Згідно з результатами їх спостережень, кількість нових випадків епідидиміту серед хлопчиків у віковій групі 2–13 років становить лише 1,2:1000 дітей на рік.

Характерні епідеміологічні особливості епідидиміту:

• близько ¹/₄ пацієнтів стикаються із повторними епізодами захворювання протягом 5-го періоду після первинного випадку;
• в абсолютній більшості випадків запалення при епідидиміті уражує придаток яєчка з одного боку, і лише у 9% пацієнтів виявляють двосторонній патологічний процес;
• у 10–58% пацієнтів запальні зміни також відмічають у тканині яєчка. Таке поєднане захворювання називається епідидимоорхітом;
• у 15% випадків відбувається хронізація патології;
• наслідки епідидиміту — при односторонньому хронічному запаленні придатка яєчка безпліддя діагностується у 35% пацієнтів, проте при двосторонньому процесі його ризик значно зростає (до 80–87%).

Фактори ризику

Значні фактори ризику, що призводять до розвитку епідидиміту у чоловіків:

• наявність в анамнезі різних інфекційних захворювань сечовивідних шляхів;
• різні анатомічні особливості будови сечовивідної системи, серед яких найбільш значущою є обструкція сечового міхура. Подібні аномалії створюють механічні перешкоди для нормального відтоку сечі, внаслідок чого підвищується ризик висхідного інфікування тканин придатка яєчка;
• медичні маніпуляції на органах сечостатевої системи — різні хірургічні втручання на передміхуровій залозі, інструментальні дослідження сечовивідних шляхів створюють потенційний ризик інфікування та подальшого розвитку запального процесу;
• особливості способу життя та професійної діяльності чоловіків — тривале перебування в положенні сидячи, характерне для багатьох сучасних професій, викликає застій крові в органах малого таза та створює передумови для розвитку запалення. Аналогічний вплив чинить тривала їзда на велосипеді, особливо якщо не дотримуються рекомендацій щодо правильного підбору сідла та техніки їзди;
• травматичні пошкодження — будь-яка травма в ділянці калитки, навіть незначна на перший погляд, здатна порушити місцевий кровообіг та цілісність тканин. Травма може бути як гострою (удар, забій), так і хронічною (постійна механічна дія). Внаслідок механічного впливу розвивається посттравматичний епідидиміт.

Етіологія

У педіатричній практиці у хлопчиків віком до 14 років причини епідидиміту часто залишаються невстановленими, що створює певні складнощі у виборі лікувальної тактики. Урологи схиляються до думки, що ключова роль у розвитку запального процесу у цієї вікової категорії належить вродженим або набутим анатомічним вадам органів сечостатевої системи, в результаті чого відбувається зворотний закид сечі в сім’явипорскувальну протоку.

У дитячому віці епідидиміт також часто розвивається на тлі інфекційних захворювань, спричинених:

• Mycoplasma pneumoniae;
• різними видами ентеровірусів;
• аденовірусами.

Більш рідкісна причина патології — пурпура Шенлейна — Геноха. Вона характерна для дітей віком 2–11 років. Захворювання являє собою системний васкуліт із двостороннім ураженням кровоносних судин придатка яєчка.

У віковій групі чоловіків 14–35 років основною причиною захворювання є збудники інфекцій, що передаються статевим шляхом, — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis (хламідійний, гонорейний, трихомонадний епідидиміт відповідно).

У чоловіків віком від 35 років епідидиміт найчастіше зумовлений доброякісною гіперплазією передміхурової залози. При цьому патологічному стані відбуваються застій сечі в сечовому міхурі, її інфікування і затікання в сім’явипорскувальну протоку, що створює сприятливі умови для розвитку запального процесу.

У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією запальний процес у придатку яєчка може викликати широкий спектр опортуністичних інфекцій:

• цитомегаловірус;
• різні види сальмонел;
• токсоплазми;
• мікоплазми;
• Ureaplasma urealyticum;
• представники роду Corynebacterium;
• різні види мікобактерій.

Основні шляхи проникнення патогенних мікроорганізмів у тканини придатка яєчка:

• гематогенний — збудники з віддалених вогнищ гнійного запалення потрапляють у кровоносне русло та розносяться зі струмом крові. Механізм найчастіше реалізується на тлі попередніх інфекційних захворювань мигдаликів, придаткових пазух носа, множинних гнійних уражень шкіри, при генералізованій інфекції;
• лімфогенний — патогенні мікроорганізми проникають у придаток яєчка через лімфатичні судини з навколишніх органів та тканин. Такий шлях характерний для запальних процесів в органах малого таза та заочеревинного простору, що зумовлено анатомічними особливостями лімфатичної системи цієї ділянки;
• каналікулярний — інфекційні агенти проникають у тканину придатка безпосередньо по просвіту сім’явипорскувальної протоки при висхідній інфекції сечовивідних шляхів;
• секреторний — запальні зміни в тканинах придатка яєчка розвиваються як ускладнення попереднього орхіту. Секреторний шлях реалізується при вірусних інфекціях, наприклад, епідемічному паротиті та інших вірусних захворюваннях, здатних уражувати репродуктивну систему. Віруси проникають у придаток яєчка через секрет, що виробляється запаленою тканиною яєчка.

Основні причини епідидиміту небактеріальної природи:

• прийом певних лікарських препаратів — гострий серозний епідидиміт розвивається як небажана побічна реакція;
• закидання стерильної сечі в сім’явипорскувальну протоку при порушенні прохідності вихідного відділу сечового міхура;
• системні захворювання (саркоїдоз та ін.).

Класифікація

Це захворювання класифікують за різними параметрами для точного визначення тактики лікування та прогнозу захворювання (табл. 1).

Вплив запальних захворювань сечостатевої системи на репродуктивну функцію

Епідидиміт негативно впливає на репродуктивну функцію організму чоловіків, що реалізується через кілька складних патофізіологічних механізмів:

• безпосередній вплив інфекційних агентів на чоловічі статеві клітини — патогенні мікроорганізми чинять пряму шкідливу дію на сперматозоїди, порушуючи їх структуру та функціональні характеристики, так і опосередкований вплив через продукти своєї життєдіяльності та токсини. Основні зміни:
  • зниження рухливості сперматозоїдів;
  • пошкодження мембран сперматозоїдів та порушення їх функціональної активності;
  • пошкодження генетичного матеріалу;
  • зниження здатності до запліднення яйцеклітини;
• порушення секреторної функції статевих залоз — запальний процес суттєво змінює склад секрету передміхурової залози, сім’яних бульбашок та інших допоміжних залоз, що впливає на життєздатність та функціональний стан сперматозоїдів. Зміна біохімічного складу сім’яної рідини викликає порушення харчування сперматозоїдів, зниження їх рухливості та здатності до капацитації — процесу, необхідного для успішного запліднення;
• запальні та фіброзні зміни в тканинах репродуктивного тракту — внаслідок гострого запалення виникають набряк та порушення мікроциркуляції у тканинах, при хронізації процесу — фіброзування з утворенням рубців та обструкцією сім’явипорскувальних шляхів;
• аутоімунні реакції мають складний каскадний характер. Ключову роль відіграє порушення цілісності гематотестикулярного бар’єра — унікальної анатомо-фізіологічної структури, розташованої між просвітом кровоносних капілярів та просвітом сім’яних канальців. У нормальних умовах бар’єр забезпечує імунологічну привілейованість тестикулярної тканини, захищаючи сперматогенні клітини, що розвиваються, від контакту з імунною системою організму. При гострому епідидиміті запальний процес може поширюватися на тканину яєчка, що спричиняє пошкодження гематотестикулярного бар’єра. Порушення його цілісності створює умови для проникнення імунокомпетентних клітин у раніше ізольований простір, де знаходяться антигени сперматогенних клітин, що розвиваються. У результаті виникає аутоімунна реакція, яка супроводжується виробленням антиспермальних антитіл. Вони здатні порушувати різні етапи репродуктивної функції і бути причиною тимчасового чи постійного безпліддя.

Клінічна картина

Початкові прояви захворювання зазвичай розвиваються поступово протягом кількох днів. Пацієнти відзначають дискомфорт і незначні болючі відчуття в ділянці калитки, переважно з одного боку. Характерною особливістю епідидиміту є локалізація болю в задній частині калитки, де анатомічно розташовується придаток яєчка. У міру прогресування захворювання інтенсивність больового синдрому наростає, біль набуває гострого пульсуючого характеру. Він може іррадіювати в пахвинну ділянку, нижні відділи живота і промежину.

Важливим клінічним симптомом епідидиміту є набряк калитки, який також має тенденцію до поступового збільшення. Спочатку він локалізується у сфері придатка яєчка, але за прогресування запального процесу поширюється протягом усієї половини калитки.

Шкіра на боці ураження стає напруженою, гіперемованою, місцева температура підвищується. При пальпації визначається болісне ущільнення в ділянці придатка яєчка, яке може бути настільки вираженим, що ускладнює чітку диференціацію між придатком та самим яєчком.

Супутні урологічні прояви:

• дизурія — болісне сечовипускання;
• полакіурія — прискорене сечовипускання;
• ніктурія — переважання нічного діурезу над денним;
• гематурія — поява домішки крові в сечі.

Ці симптоми характерні для випадків, коли захворювання розвивається на тлі інфекції сечовивідних шляхів або інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Загальні прояви захворювання:

• підвищення температури тіла до фебрильних значень, особливо у вечірній час;
• загальна слабкість;
• нездужання;
• зниження працездатності.

Ступінь вираженості загальної симптоматики, як правило, корелює із тяжкістю запального процесу. Вона може змінюватися від мінімальних проявів при легкому перебігу захворювання до вираженого інтоксикаційного синдрому при тяжких формах.

Клінічна картина хронічного епідидиміту дещо відрізняється. З її особливостей можна назвати:

• менш інтенсивний, але постійний больовий синдром;
• мінімальний набряк калитки або його відсутність;
• пальпаторне визначення помірно болючого ущільнення в ділянці придатка яєчка;
• загальна симптоматика майже не визначається.

У випадках двостороннього запалення клінічна картина більш виражена, симптоми виявляються з обох боків, зростає ризик розвитку ускладнень, зокрема порушень репродуктивної функції.

Особливості клінічної картини епідидиміту в педіатричній практиці:

• більш гострий початок захворювання;
• виражений больовий синдром: дитина скаржиться на інтенсивний гострий біль у калитці;
• частіше розвиваються загальні симптоми.

Діагностика епідидиміту

Діагностичний алгоритм включає наступне:

• збір анамнезу — перенесені інфекції сечовидільної системи, травматичні пошкодження калитки, супутні захворювання та ін.;
• фізикальне обстеження — при пальпації лікар може виявити болісне ущільнення в ділянці придатка яєчка, місцеві ознаки запалення та набряк калитки;
• лабораторна діагностика:
  • загальний аналіз сечі — ознаки інфекційно-запального процесу в сечовивідних шляхах;
  • мікробіологічне дослідження (за необхідності) — культуральний посів сечі, що дозволяє ідентифікувати збудника інфекції та визначити його чутливість до різних антибактеріальних препаратів;
  • полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — аналіз спрямований на виявлення найбільш поширених збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом. ПЛР має високу чутливість і специфічність для точної ідентифікації патогенних мікроорганізмів;
• ультразвукове дослідження (УЗД) калитки з кольоровим допплерівським картуванням — цей метод дозволяє візуалізувати характерні для епідидиміту зміни:
  • посилення локального кровотоку;
  • набряк тканин придатка яєчка.

Лікування епідидиміту

Терапевтична стратегія спрямована на досягнення кількох ключових цілей:

• ефективна елімінація інфекційного агента, що спричинив запальний процес у придатку яєчка, що досягається шляхом призначення відповідної антибактеріальної терапії;
• запобігання передачі патогенних мікроорганізмів статевим партнерам — при гонорейному, хламідійному епідидиміті збудники можуть передаватися жінці, тому лікувальні заходи виходять за рамки індивідуальної терапії та набувають важливого епідеміологічного значення;
• профілактика ускладнень — особлива увага приділяється запобіганню порушенням репродуктивної функції, оскільки внаслідок епідидиміту можливі незворотні зміни у придатку яєчка з розвитком безпліддя.

Антибіотикотерапія

Антибактеріальна терапія епідидиміту має свої особливості залежно від віку пацієнта та клінічної картини захворювання:

• у педіатричній практиці рішення щодо призначення антибіотикотерапії ухвалюють на підставі результатів лабораторних досліджень. Ключовими діагностичними критеріями в цьому разі виступають зміни в загальному аналізі сечі чи виявлення патогенних мікроорганізмів під час проведення бактеріологічного дослідження сечі. Рекомендовано емпіричне застосування антибіотиків з урахуванням найімовірнішого збудника епідидиміту;
• група пацієнтів віком до 35 років — існує висока ймовірність інфікування гонококами, хламідіями, тому застосовується комбінована антибактеріальна терапія:
• внутрішньом’язове введення цефтріаксону в дозі 250 мг одноразово;
• таблетки доксицикліну по 100 мг двічі на добу протягом 10-денного курсу;
• група пацієнтів віком від 35 років — перевага надається монотерапії препаратами з групи фторхінолонів, наприклад левофлоксацин у дозі 500 мг 1 раз на добу per os протягом 10 днів.

Підтримувальна терапія

Комплекс заходів підтримувальної терапії:

• адекватне знеболювання — застосування анальгетичних препаратів дозволяє значно покращити якість життя пацієнта в гострий період епідидиміту, зменшити вираженість больового синдрому та забезпечити більш комфортний перебіг відновлювального періоду;
• протизапальна терапія — сприяє зменшенню набряку, зниженню інтенсивності запальної реакції та, як наслідок, прискоренню процесу одужання;
• позиціонування калитки — високе положення є обов’язковим компонентом терапії, оскільки сприяє покращенню венозного відтоку, зменшенню набряку та зниженню больових відчуттів. Для досягнення оптимального ефекту необхідно забезпечити надійну фіксацію калитки в піднесеному положенні, що може бути досягнуто за допомогою спеціальних підтримувальних пов’язок або суспензорія;
• постільний режим — обмеження фізичної активності в гострий період захворювання дозволяє знизити ризик розвитку ускладнень і сприяє більш швидкому розрішенню запального процесу. Тривалість постільного режиму визначається індивідуально, залежно від тяжкості перебігу захворювання та динаміки клінічних симптомів;
• місцеве використання холодних компресів — локальна гіпотермія сприяє зменшенню вираженості місцевої запальної реакції, больового синдрому та набряку тканин;
• новокаїнова блокада сім’яного канатика — дозволяє досягти високої концентрації анестетика безпосередньо в осередку запалення та забезпечити виражений знеболювальний ефект.

Хірургічне лікування

Основні показання до оперативного втручання:

• гнійні ускладнення;
• абсцедування придатка яєчка;
• відсутність ефекту від консервативної терапії протягом 72 год.

За наявності абсцесу придатка яєчка виконується операція розтину та дренування гнійного вогнища, при розвитку гнійно-деструктивних змін може знадобитися епідидимектомія — хірургічне видалення придатка яєчка.

Ускладнення

Гострий епідидиміт при несприятливому перебігу може супроводжуватися розвитком тяжких ускладнень:

• формування абсцесу яєчка — при прогресуванні інфекційного процесу можливе формування обмеженого вогнища гнійного запалення, клінічним симптомом якого є виражений загальний інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла до фебрильних значень, озноб, значна загальна слабкість та нездужання). Діагностика ґрунтується на даних ультразвукового дослідження (візуалізується вогнище гнійного запалення). При неефективності консервативної терапії та хірургічного дренування абсцесу в деяких випадках може знадобитися радикальне оперативне втручання (видалення яєчка), спрямоване на запобігання генералізації інфекційного процесу;
• ішемія і некроз тестикулярної тканини — патогенез цих ускладнень пов’язаний із залученням у запальний процес сім’явипорскувальної протоки та навколишніх тканин. Запальний набряк, що розвивається, у поєднанні з відносною нееластичністю м’язових волокон м’яза, що піднімає яєчко, викликає порушення венозного відтоку від яєчка. Порушення венозної циркуляції, що продовжується, надалі провокує компресію артеріальних судин і розвиток артеріальної недостатності;
• безпліддя — запалення придатків яєчка, особливо двостороннє, супроводжується вираженим порушенням чоловічої репродуктивної функції.

Профілактика

Основні профілактичні заходи представлені у табл. 2.

Прогноз

При своєчасному і адекватному лікуванні гострого неспецифічного епідидиміту прогноз у більшості випадків сприятливий. Повне одужання настає протягом 2–4 тиж за умови дотримання всіх лікарських рекомендацій та правильно підібраної антибактеріальної терапії.

У разі хронічного перебігу захворювання прогноз менш сприятливий. У результаті тривалого запального процесу можливі:

• заміщення функціональної тканини придатка яєчка фіброзною;
• підвищення ймовірності рецидивів.

При плануванні народження дітей після перенесеного епідидиміту рекомендуються проведення спермограми і за необхідності консультація фахівця з репродуктивного здоров’я.