Ентеровірусна інфекція
Содержание
Ентеровірусні інфекції (Enterovirus Infections, або ЕВІ) — група гострих інфекційних захворювань, що уражують різні органи та системи, включаючи як легкі респіраторні інфекції та вірусні кон’юнктивіти, так і тяжкі захворювання, такі як менінгіт, міокардит та ін. З особливостей можна виділити:
- антропонозне поширення — ЕВІ передаються виключно між людьми. Джерело інфекції — хвора людина або вірусоносій. Найбільша кількість мікроорганізмів виділяється у навколишнє середовище у перші кілька днів захворювання;
- різноманітність вірусів — сімейство Picornaviridae включає безліч різних ентеровірусів, таких як поліовірус, вірус Коксакі та багато інших;
- механізм передачі — фекально-оральний та аерогенний. Збудники поширюються через контаміновану їжу (аліментарний шлях передачі), воду (водний шлях передачі), при контакті з інфікованими предметами побуту, іграшками (контактно-побутовий шлях передачі) або повітряно-краплинним шляхом у суспензії слизу, що виділяється інфікованою людиною при розмові, кашлі чи чханні;
- стійкість — ентеровіруси стійкі до дії факторів зовнішнього середовища. Вони залишаються активними у воді, ґрунті, калі, на поверхнях протягом кількох місяців та навіть років. Інактивувати мікроорганізми можна при нагріванні понад 50 °С, при висушуванні, під впливом ультрафіолетового випромінювання та стандартних дезінфікуючих розчинів (концентрований розчин формальдегіду, хлору);
- сезонність — ЕВІ мають сезонне поширення з найбільшою кількістю зафіксованих випадків у теплі місяці (створюються умови для підвищеної активності вірусів);
- субклінічний перебіг інфекцій — безліч випадків захворювань має субклінічний перебіг, тобто без виражених клінічних симптомів, що ускладнює їх виявлення та контроль;
- лихоманка — багато ентеровірусних захворювань супроводжуються високою температурою тіла, що є загальною ознакою цієї групи інфекцій;
- поліморфізм проявів — ЕВІ проявляються широким спектром симптомів, пов’язаних з ураженням травного та респіраторного тракту, нервової системи, серця, слизових оболонок, шкіри, м’язової тканини;
- поширеність — найбільша кількість випадків ЕВІ фіксується у дітей віком 3–10 років.
Причини ентеровірусної інфекції
ЕВІ викликають віруси сімейства пікорнавірусів (Picornaviridae). Перший ентеровірус був виділений американськими лікарями Г. Даллдорфом та Г. Сіклз (Gilbert Dalldorf, Grace Sickles) у 1948 р. Досліджуючи зразки калу паралізованої дитини з Коксакі, Нью-Йорк, вони виявили мікроорганізм, який згодом отримав назву Коксакі А.
У 1951 р. Чарльз Ендрюс та інші дослідники США виявили нову групу вірусів, не класифіковану раніше. Ці мікроорганізми були названі «сирітськими» (Orphan) через відсутність інформації про них. Через 4 роки назву вірусів було доповнено такими термінами:
- кишкові, чи Enteric;
- цитопатогенні, або Cytopathogenic;
- людські, чи Human.
У результаті вийшла абревіатура ECHO. Ця зміна в назві відображала зв’язок вірусів зі шлунково-кишковими інфекціями. У наступні роки дослідження показали, що мікроорганізми можуть викликати різноманітні захворювання у людини, уражуючи не лише травний тракт. Більше того, перелік хвороб, пов’язаних із цими вірусами, продовжує поповнюватися.
Ентеровіруси поділяються на два основні типи:
- вірус Коксакі (А та В);
- віруси ЕСНО.
Віруси Коксакі типу A — це група ентеровірусів, які викликають:
- респіраторні інфекції — гострий фарингіт, ларингіт та іншу патологію органів респіраторного тракту;
- пошкодження шкіри (вірусна екзантема) та слизових оболонок порожнини рота, кон’юнктиви;
- асептичний менінгіт;
- герпангіну — поява папул на мигдаликах та задній стінці горла, які з перебігом захворювання перетворюються на ерозії слизової оболонки.
Віруси Коксакі типу B, як правило, викликають серйозніші пошкодження внутрішніх органів (міокардит, енцефаломіокардит та іншу патологію).
Існує 31 серологічний тип вірусів ЕСНО, які викликають геморагічні кон’юнктивіти, увеїти, а також ураження центральної нервової системи, такі як менінгіти, енцефаліти та енцефаломієліти. Крім того, вони можуть стати причиною гострих млявих паралічів, пневмонії та набряку легень з тяжким перебігом та високою ймовірністю летального результату.
Патогенез ентеровірусної інфекції
Патогенез ЕВІ схематично можна поділити на кілька етапів:
- вхідні ворота — слизові оболонки травного та верхніх відділів респіраторного тракту. Проникнення вірусу в епітеліальні клітини супроводжується симптомами запалення, дисфункцією травного тракту та енантемою;
- розмноження в лімфатичних вузлах — збудник потрапляє в регіонарні лімфатичні вузли та розмножується в них;
- первинна вірусемія — після розмноження вірус виходить із лімфоїдної тканини в кров. Первинна вірусемія фіксується приблизно на 3-тю добу захворювання;
- гематогенне поширення — віруси переносяться кров’ю та осідають у тропних тканинах (нервовій, м’язовій, сполучній, епітеліальній).
Коксакі та ECHO здатні довго знаходитися в організмі, зберігаючи при цьому свою активність у різних тканинах. Персистування часто стає причиною хронічного перебігу ЕВІ.
Клінічна картина ентеровірусної інфекції
Тривалість інкубаційного періоду ЕВІ варіює 2–10 днів залежно від клінічної форми. За цей час в епітеліальних клітинах травного та респіраторного тракту накопичується достатня кількість вірусів для появи перших ознак захворювання. Пацієнти з ЕВІ звертаються зі скаргами на:
- раптове підвищення температури тіла до 38 °С та вище;
- неврологічну симптоматику — головний біль, запаморочення, слабкість, складність із засинанням, погіршення якості сну;
- погіршення апетиту аж до повної відмови від їжі;
- гастроінтестинальні симптоми, включаючи діарею, блювання та біль у животі.
Характерний зовнішній вигляд хворого — шкірні покриви верхньої половини тулуба та слизова оболонка очей гіперемовані. На шкірних покривах діагностується екзантема, що характеризується різноманітним висипом (плями, бульбашки).
При огляді ротової порожнини виявляють індикатори запалення:
- слизова оболонка піднебінних дужок, м’якого піднебіння та язика виглядає гіперемованою;
- на задній стінці глотки зернистість;
- поверхня язика вкрита білим нальотом.
Поряд із загальними симптомами, кожна форма ЕВІ має специфічні прояви. Відповідно до класифікації виділяють 4 типових та 12 атипових форм, детальні ознаки яких представлені в табл. 1 та 2.
| Типова форма | Особливості перебігу |
| Екзантема (бостонська або берлінська екзантема) | Найбільш поширена типова форма ЕВІ. Захворювання переважно діагностується у педіатричній практиці: найчастіше інфікуються діти віком до 3 років.
Хвороба починається раптово із загальних симптомів. Висип при ентеровірусній інфекції з’являється на 2-й або 3-й день захворювання. Екзантема виникає одночасно на шкірі всього тіла: тулуба, обличчя, кінцівок та стоп. Висип поліморфний, може бути у вигляді плям, папул, петехій та нагадує дерматологічні прояви при інших інфекційних хворобах:
Тривалість висипу зазвичай не перевищує 1–2 днів, після чого він безслідно зникає. Одночасно зі шкірним висипом можуть уражуватися слизові оболонки порожнини рота та очей, мозкові оболонки. Окремий тип екзантеми — ентеровірусний везикулярний стоматит, який також називається Hand, foot and mouth disease (HFMD) або синдром рука-нога-рот. Ця патологія характеризується везикулярним висипом з локалізацією на шкірі долонної поверхні кистей та підошовної поверхні стоп, слизової оболонки порожнини рота. Везикули, як правило, не турбують хворого, хоча у дорослих висип при ЕВІ може супроводжуватися інтенсивним свербежем. Тривалість HFMD становить 7–10 днів. Наприкінці цього періоду везикули регресують, без формування вад шкіри. |
| Герпетична ангіна (також у медичній літературі згадуються терміни «герпангіна» та «ентеровірусний везикулярний фарингіт») | Причиною герпетичної ангіни здебільшого є віруси Коксакі (незалежно від їх типу). Набагато рідше фіксували випадки ЕСНО-асоційованого захворювання.
На тлі загальних симптомів, описаних вище, на піднебінних дужках, мигдаликах, язику з’являються папули. Як правило, висип у роті при цій формі ЕВІ з’являється на 2-гу добу захворювання. Папули мають різний відтінок (від білуватого до яскраво-червоного) та добре видно на гіперемованій поверхні слизової оболонки. Елементи висипу за короткий час проходять кілька послідовних перетворень:
Енантема за часом збігається з реакцією регіонарних лімфатичних вузлів: вони збільшені у розмірах, при пальпації — незначна болючість. У дітей ЕВІ у формі герпангіни може поєднуватися із симптомами пошкодження оболонок головного мозку, м’язовим болем. Найчастіше захворювання діагностується в період з 1-го по 3-й рік життя дитини. |
| Епідемічна міалгія (плевродинія, борнхольмська хвороба, хвороба Сюльвеста — Фінсена або диявольська хвороба) | Вперше цю форму ЕВІ виявили у пацієнтів із данського острова Борнхольм, тому одна з назв – борнхольмська хвороба. Її причина в більшості випадків — віруси Коксакі B.
У клінічній картині домінують два синдроми:
У пацієнтів із локалізацією болю у грудних м’язах (торакальна форма) утруднене дихання. Воно стає поверхневим, прискореним. У разі ураження черевних м’язів (абдомінальна форма) ЕВІ імітує клінічну картину «гострого» живота. Крім болю, хворі скаржаться на млявість, втрату апетиту, блювання. Міозит, як правило, є основним симптомом протягом 2–3 днів, потім м’язовий біль минає, проте можливі рецидиви. За статистикою, епідемічна міалгія найчастіше розвивається у дітей шкільного віку. |
| Серозний менінгіт | Найсерйознішою типовою формою ЕВІ є асептичний серозний менінгіт, який може бути спричинений як вірусами Коксакі, так і вірусами ЕСНО.
Для захворювання характерні:
|
| Атипові форми | Особливості перебігу |
| Респіраторна форма (катаральна) ентеровірусної інфекції | Найбільш поширена атипова форма ЕВІ — катаральна. Її частка у структурі всіх ентеровірусних інфекцій сягає 11%.
Респіраторна ЕВІ частіше діагностується у дітей віком до 3 років. Симптоми катаральної ентеровірусної інфекції з’являються різко, на початку захворювання переважає інтоксикаційний синдром. Його тривалість — до 5 днів з початку хвороби. Далі з’являються катаральні явища:
Симптоми ЕВІ у дорослих невиражені, кашель, як правило, відсутній. Катаральні прояви можуть поєднуватися з міалгією або симптомами герпетичної ангіни. У випадках, коли перебіг ЕВІ без ускладнень, закладеність та виділення з носа зберігаються 5–7 днів. При розвитку ускладнень, наприклад стенозі гортані, тривалість захворювання збільшується. |
| Літній грип (ентеровірусна лихоманка, мала хвороба) | З особливостей цього захворювання можна назвати:
|
| Міокардит, енцефаломіокардит | Енцефаломіокардит діагностується у новонароджених та є однією з найтяжчих форм ентеровірусних інфекцій. Його викликає вірус Коксакі типу В. Джерело інфекції — інфіковані жінки, що недавно народили, медичний персонал.
Шлях передачі:
Захворювання починається з лихоманки, блювання, анорексії. На тлі інтоксикації з’являється кардіальний синдром:
У інфікованих новонароджених дітей може виникати печінкова недостатність зі збільшенням розмірів печінки. Одночасно з міокардитом діагностуються ознаки ураження центральної нервової системи:
Прогресування енцефаломіокардиту призводить до серцево-судинної недостатності, коми та летального результату. Проте останніми роками завдяки своєчасному підходу до терапії, зокрема призначенню глюкокортикостероїдів, летальність значно знизилася. У пацієнтів старшого віку ЕВІ може ускладнюватися різними кардіологічними захворюваннями:
|
| Поліомієлітоподібна форма (ентеровірусний параліч) | Найчастіше діагностується у дітей віком до 5 років. Більше випадків паралічу реєструється у теплу пору року. Перебіг, як правило, легкий, у клініці відзначають парези нижніх кінцівок.
У близько 30% випадків препаралітичний період поєднується із загальними симптомами ЕВІ. Парези виникають раптово, вони проявляються:
Порушень рефлексів зазвичай не виявляють. Тривалість паретичного періоду нетривала, відновлення рухових функцій відбувається в повному обсязі. Рідко гіпотензія та гіпотрофія уражених м’язів зберігаються більше кількох тижнів. |
| Кишкова форма (ентеровірусна діарея) | Ентеровірусна діарея найчастіше уражує дітей молодшого віку. Інфекція може мати як спорадичний характер, так і призводити до епідемій, особливо у весняно-літній період.
Основними симптомами кишкової форми є:
Кишкові прояви часто поєднуються з катаральними симптомами, які відмічають протягом перших 3 діб захворювання. Захворювання триває від кількох днів до 2 тиж. Фебрильна температура тіла зазвичай тримається протягом 3–5 діб. Іноді лихоманка має двохвильовий характер. Кишкова форма ентеровірусної діареї рідко супроводжується ускладненнями та має сприятливий прогноз. |
| Кон’юнктивіт | Характерними ознаками кон’юнктивіту, викликаного ентеровірусами, є:
|
| Увеїт | При увеїті запальний процес торкається судинної оболонки ока.
Захворювання найбільш поширене серед дітей першого року життя, особливо які перенесли внутрішньолікарняну інфекцію. Крім загальної симптоматики, на 3-тю–4-ту добу розвивається запалення увеального тракту ока. Процес супроводжується заповненням передньої камери ока серозною або серозно-фібринозною рідиною. При несприятливому перебігу увеїт ускладнюється стійкими офтальмологічними змінами:
|
| Мезаденіт | Запалення лімфатичних вузлів, розташованих у брижі тонкої кишки, найчастіше викликається вірусами ЕСНО.
Захворювання розвивається повільно, з такими проявами:
У диференційній діагностиці ентеровірусного мезаденіту та інших патологічних станів із болем у животі важливий критерій — зовнішній вигляд хворого. Відзначаються такі ознаки:
Більшість випадків мезаденіту завершуються повним одужанням. |
| Ентеровірусний гепатит | Перебіг гепатиту, як правило, легкий, симптоми швидко редукують. Відзначають збільшення печінки у розмірах, жовтяницю та печінкову недостатність на тлі лихоманки, гіперемії шкіри верхньої половини тіла, видимих слизових оболонок. |
| Орхіт та епідидиміт | Ентеровірус займає 2-ге місце серед усіх інфекційних агентів, що викликають запальні процеси в яєчках. Найбільше випадків орхіту викликає лише вірус епідемічного паротиту. Захворювання статевих органів найчастіше діагностуються у підлітків у пубертатний період, перебіг має 2 етапи:
|
Ентеровірусна інфекція і період вагітності
Новонароджені можуть заразитися вірусами Коксакі або ECHO на різних етапах:
- внутрішньоутробно;
- під час народження;
- у післяпологовий період.
За наявності антитіл, що передаються від матері, і слабовірулентного штаму збудника, захворювання може не виникнути. Якщо антитіла відсутні і вірус високовірулентний, у дитини розвивається одна з форм ЕВІ. Внутрішньоутробно ЕВІ чинить тератогенну дію на серцево-судинну, сечостатеву систему, травний тракт.
Діагностика ентеровірусної інфекції
Внаслідок різноманітності клінічних форм ЕВІ остаточний діагноз можна встановити лише на основі вірусологічних та/або серологічних досліджень. Інструментальна діагностика проводиться за показаннями та належить до додаткових методів підтвердження діагнозу.
Лабораторна діагностика
Для вірусологічних досліджень використовують зразки:
- носоглоткового секрету;
- калу;
- цереброспінальної рідини (ЦСР).
У носоглоткових змивах ентеровіруси визначають лише протягом перших 3 днів з початку захворювання, а калі — до тижня та більше. Однак виявлення вірусів Коксакі та ЕСНО тільки в калі не завжди є достовірним підтвердженням хвороби, оскільки у здорових дітей носійство ентеровірусів досить поширене.
Основні методи лабораторного підтвердження наявності ентеровірусної інфекції:
- виявлення генетичного матеріалу збудника за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) — дослідження має високу чутливість, дозволяючи визначати незначну концентрацію вірусу в біологічному матеріалі;
- виділення вірусу (у культурі клітин) — часозатратний метод, який дозволяє виділити вірус і використовувати його для подальших епідеміологічних досліджень.
Додаткові лабораторні методи:
- клінічний аналіз крові — зниження кількості лейкоцитів, відносне збільшення кількості лімфоцитів та моноцитів, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) вище 20 мм/год;
- загальний аналіз сечі — виявляють поодинокі циліндри, білок, мікрогематурію;
- імуноферментний аналіз (ІФА) — діагностичне значення має наростання титру антитіл у 4 та більше разів у дослідженні, проведеному після 14-го дня захворювання, порівняно з дослідженням, проведеним на 4–5-й день захворювання;
- при ураженні центральної нервової системи проводять дослідження спинномозкової рідини — збільшення кількості лімфоцитів, концентрації білка вище 1 г/л, зниження вмісту хлоридів.
Інструментальна діагностика
Додаткові методи обстеження допомагають діагностувати функціональну недостатність пошкоджених органів (табл. 3).
| Підозра на патологію | Обстеження |
| Міокардит, ендокардит | Електрокардіографія, ехокардіографія. |
| Пневмонія | Рентгенографія грудної клітки, комп’ютерна томографія легень. |
| Енцефаліт, менінгіт | Комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія. |
| Гепатит | Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. |
Лікування ентеровірусної інфекції
За даними клінічних рекомендацій щодо ведення пацієнтів з ЕВІ, захворювання лікується амбулаторно. Госпіталізація проводиться лише у випадках тяжкого перебігу з ураженням центральної нервової системи, серця, увеального тракту очей.
Лікування ентеровірусної інфекції спрямоване на зменшення вираженості симптомів, оскільки не існує специфічних протиентеровірусних препаратів. ЕВІ в більшості випадків характеризуються легким перебігом, минають самостійно і не потребують специфічного лікування (табл. 4).
| Тип лікування | Рекомендації |
| Амбулаторне лікування | Загальні поради:
режим — постільний режим рекомендується весь час, скільки триває симптоматика ЕВІ; дієта — рекомендується харчування легкими та збалансованими стравами, особливо при порушенні травної функції (каші, банани, яблука, курячий і овочевий бульйон та ін.). Необхідно уникати жирної, гострої і важкої їжі, що подразнює слизову оболонку травного тракту. Їжу вживати невеликими порціями через рівні інтервали часу. При ураженні слизової оболонки ротоглотки рекомендовано вживати легку пюровану їжу (овочеві, фруктові, м’ясні пюре і супи-пюре, каші та ін.), уникати холодних, гарячих, кислих, солоних та інших подразнювальних продуктів; питний режим — для дезінтоксикації рекомендовано вживати рідину (чиста вода, несолодкі компоти, трав’яний чай і т.ін.) у добовому обсязі до 3 л у дорослих та 1–1,5 л — у дітей. Симптоматична терапія спрямована на зменшення вираженості симптомів хвороби. Для зниження температури тіла призначають антипіретики:
При герпетичній ангіні рекомендується полоскати слизову оболонку ротоглотки антисептичними розчинами, наприклад, 0,05–0,1% розчином хлоргексидину кілька разів на добу. При міалгії для дорослих призначають кетопрофен по 100 мг 1–2 рази на добу. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 200 мг. Для симптоматичного лікування кон’юнктивіту застосовують очні краплі 0,3% розчин ципрофлоксацину по 1–2 краплі 4 рази на добу. При приєднанні вторинної бактеріальної інфекції застосовують β-лактами або макроліди. Курс антибіотикотерапії — 5–10 днів. |
| Стаціонарне лікування | Рекомендуються щадне харчування та фізичний спокій.
З метою дезінтоксикації використовують ізотонічний розчин NaCl та 10% розчин декстрози обсягом 30–40 мл/кг маси тіла для внутрішньовенних інфузій. Симптоматична терапія проводиться переліченими вище препаратами. Лікування ускладнень згідно з протоколами ведення пацієнтів. |
Профілактика ентеровірусної інфекції
Спеціальної профілактики ЕВІ не проводиться. Однак рання діагностика та своєчасна ізоляція хворих з ЕВІ відіграють важливу роль у протиепідемічних заходах. Терміни ізоляції та спостереження:
- при ЕВІ без ускладнень — від початку появи клінічних симптомів до їх повного зникнення (протягом не менше 10 днів);
- пацієнти з серозним менінгітом можуть бути виписані зі стаціонару не раніше ніж через 21 день від початку захворювання за умови повного зникнення клінічних ознак та нормалізації показників спинномозкової рідини;
- контактні діти повинні перебувати під наглядом не менше 7 діб з моменту ізоляції останнього хворого пацієнта з ознаками ЕВІ.
Прогноз ентеровірусної інфекції
Прогноз ЕВІ залежить від різних факторів, таких як вік пацієнта, загальний стан здоров’я, штам ентеровірусу, наявність ускладнень та своєчасність медичної допомоги. Для більшості випадків ЕВІ у дорослих прогноз сприятливий, клінічні прояви минають самостійно та не викликають довгострокових наслідків. Однак у деяких випадках, особливо у осіб з ослабленою імунною системою або немовлят, інфекція може призвести до серйозних ускладнень, таких як менінгіт, енцефаліт, міокардит та інші.