Доброякісна гіперплазія передміхурової залози | Compendium

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози

Про захворювання Доброякісна гіперплазія передміхурової залози

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (часто у статтях використовується більш рання назва — «аденома передміхурової залози») — поширене урологічне захворювання у чоловіків похилого та старечого віку (за класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я — ВООЗ). Воно розвивається внаслідок розростання залозистої та сполучної тканини передміхурової залози з прогресуючим порушенням сечовипускання.

Захворювання має доброякісний, але прогресуючий характер. Надмірне розростання клітин відбувається в певних ділянках передміхурової залози (переважно в центральній частині з переходом на її бічні частки). В об’ємі збільшується як залозиста тканина, так і стромальні компоненти. Патологія не є передраковим чи злоякісним станом, проте значно погіршує якість життя чоловіків. При цьому порушується як акт сечовипускання, так і сексуальна функція.

За даними статистики, опублікованими в журналі «European Urology Supplements», захворювання є асоційованим з віком. Патологію діагностують у 6 із 10 чоловіків віком 60 років, у 8 з 10 — віком 80 років та старше. При цьому у близько 50% пацієнтів захворювання має виражений перебіг і потрібне активне лікування.

Причини та фактори ризику розвитку доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Незважаючи на значну поширеність, причини та патогенез цього захворювання до кінця не вивчені. Дослідники виділили етіологічно значущі чинники, які умовно можна розподілити на 3 групи:

некеровані;
умовно керовані;
керовані.

Детальна інформація про фактори ризику представлена у табл. 1.

Таблиця 1. Фактори, що підвищують імовірність розвитку доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Група факторів	Фактор	Опис
Некеровані	Вік	Ризик розвитку патології експоненційно підвищується з віком. Якщо у віковій групі 50–59 років захворювання діагностують у близько 20% чоловіків, у 60 років — у 60% чоловіків, то до 80 років захворюваність сягає 80%.
	Генетична схильність	Деякі дані свідчать про підвищений ризик розвитку доброякісної гіперплазії передміхурової залози в осіб, найближчі родичі чоловічої статі яких мали таку патологію.
Умовно керовані	Гормональний дисбаланс	Зростання, розвиток та функціонування передміхурової залози регулюються гормонами гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи. Під дією лютеїнізуючого гормону гіпофіза відбувається синтез тестостерону — основного чоловічого статевого гормону. З віком відбувається фізіологічне зниження його вироблення та розвивається так званий «андрогенодефіцит», унаслідок чого порушується баланс між андрогенами та жіночими статевими гормонами — естрогенами. Гормональний дисбаланс індукує розростання сполучної та залозистої тканини передміхурової залози, що проявляється збільшенням розмірів органа та зміною його структури. Крім того, віковий андрогенний дефіцит підвищує ризик розвитку серцево-судинних захворювань, остеопорозу, ожиріння та метаболічного синдрому. Тому вкрай важливими є його своєчасне виявлення та корекція у чоловіків віком від 40 років.
	Запальні захворювання сечовидільної системи	Ризик розвитку гіперпластичної патології підвищується при запальних захворюваннях органів сечовидільної системи (уретрит, пієлонефрит та ін.). Підвищена проліферація клітин у передміхуровій залозі відбувається під впливом біологічно активних речовин: прозапальних цитокінів; хемокінів; факторів зростання. Ці речовини підвищують синтез компонентів сполучної тканини, активують процеси фіброзу.
	Метаболічні порушення	Інсулінорезистентність, цукровий діабет та дисліпідемія є значущими факторами ризику розвитку та подальшого прогресування доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Обмінні порушення призводять до: розвитку хронічного системного запалення; підвищення рівня прозапальних цитокінів (інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлини-альфа та ін.) — ці цитокіни безпосередньо стимулюють клітини передміхурової залози до підвищеної проліферації та синтезу компонентів сполучної тканини; дисбаланс статевих гормонів — підвищується рівень естрогенів щодо андрогенів, що запускає та підтримує зростання кількості клітин та розростання сполучнотканинних структур у передміхуровій залозі.
Керовані	Зайва маса тіла	Патологічні процеси, що відбуваються в організмі, ініціюються гормональною активністю надмірного об’єму жирової тканини: при ожирінні підвищується продукція біологічно активних речовин — адипокінів, багато з яких проявляють прозапальний ефект; підвищується рівень естрогенів, що стимулюють зростання передміхурової залози; знижується концентрація тестостерону та розвивається відносний дефіцит андрогенів, які контролюють розподіл залозистих клітин передміхурової залози; частіше розвиваються інсулінорезистентність та компенсаторна гіперінсулінемія. Інсулін має проліферативну дію щодо клітин передміхурової залози.
	Переохолодження	Загальне переохолодження та охолодження ділянки малого таза також можуть стати тригерним фактором для гіперплазії тканини передміхурової залози. Це відбувається внаслідок: рефлекторного підвищення тонусу гладких м’язів органів малого таза, що супроводжується порушенням кровотоку та лімфовідтоку, застоєм передміхурового секрету, розвитком запалення, фібротичних змін; викиду стресових гормонів, таких як норадреналін, що стимулює ріст та розподіл клітин органа; зниження вироблення тестостерону, що порушує гормональний баланс і призводить до гіперплазії передміхурової залози.
	Алкоголь	Алкоголь негативно впливає на весь організм загалом: підвищує рівень естрогенів; етанол та його метаболіти мають токсичну дію безпосередньо на клітини передміхурової залози, активуючи запальний процес та подальшу гіперплазію; хронічне вживання алкоголю порушує синтез тестостерону; пригнічує імунітет та сприяє розмноженню патогенних мікроорганізмів, які можуть інфікувати різні органи, зокрема передміхурову залозу.
	Куріння	У складі тютюнового диму містяться канцерогенні речовини, які ушкоджують клітини передміхурової залози та зумовлюють їхнє аномальне зростання. Нікотин викликає хронічне запалення та порушує мікроциркуляцію крові в тканині передміхурової залози. Куріння порушує баланс статевих гормонів: підвищує рівень естрогенів та знижує рівень тестостерону. Воно призводить до оксидативного стресу із появою значної кількості вільних радикалів, що ушкоджують ДНК клітин передміхурової залози. Компоненти тютюнового диму пригнічують імунну систему, роблячи передміхурову залозу сприйнятливою до інфекцій.
	Стрес	При стресі відбувається викид гормонів надниркових залоз, зокрема кортизолу, який зумовлює накопичення в організмі надлишку вісцерального жиру, підвищується вироблення прозапальних цитокінів, знижується синтез тестостерону. Він негативно впливає на імунітет, зокрема на тканини передміхурової залози.
	Незбалансоване харчування	Надмірне споживання висококалорійної їжі з великою кількістю жирів та легкозасвоюваних вуглеводів призводить до збільшення маси тіла, відкладення вісцерального жиру, порушення обміну речовин та гормонального балансу в організмі. Недостатня кількість у раціоні антиоксидантів збільшує ймовірність розвитку хронічного окиснювального стресу та подальшого пошкодження клітин вільними радикалами. Дефіцит вітаміну D, цинку та інших мікроелементів, важливих для нормальної роботи передміхурової залози, зумовлює зміну її структури.
	Гіподинамія	На тлі недостатньої фізичної активності підвищена ймовірність розвитку ожиріння, а також: погіршується кровообіг органів малого таза. Застій крові та лімфи призводить до дисфункції передміхурової залози; знижується тонус м’язів тазового дна.
	Сексуальна активність	Регулярна сексуальна активність може чинити протективну дію на клітини передміхурової залози: при еякуляції відбувається активне скорочення гладком’язових волокон передміхурової залози, що покращує дренаж секрету; еякуляція забезпечує періодичне спорожнення проток та ацинусів, що перешкоджає розвитку в них патологічних процесів; при статевому акті значно збільшується кровотік в органах малого таза та передміхурової залози; з біохімічної точки зору, сексуальна активність позитивно впливає на рівень тестостерону.

Патогенез доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Патологічні зміни на початку захворювання найчастіше виявляють у центральній ділянці, біля сечовипускного каналу. Надалі відбувається залучення периферичних відділів. Точні причини таких гіперпластичних аномалій до кінця не вивчені, проте встановлені сприятливі фактори, до яких належать:

гормональний перекіс між чоловічими та жіночими статевими гормонами;
млявий хронічний запальний процес;
ішемічні пошкодження клітин із подальшою активацією процесу утворення сполучної тканини.

Діагностують аномальне розростання парауретральних залоз — невеликих скупчень залоз навколо уретри. У міру збільшення аденоматозних вогнищ власна тканина передміхурової залози зміщується до периферії, утворюючи капсулу-оболонку навколо зростаючих вузлів.

Тканина, що розростається, може поширюватися як у бік сечового міхура, викликаючи його механічну обструкцію, так і вглиб малого таза, здавлюючи сусідні анатомічні структури.

Класифікація доброякісної гіперплазії передміхурової залози

З метою об’єктивізації оцінки порушень уродинаміки та визначення стадії захворювання широко використовують валідовану Міжнародну систему оцінки симптомів при захворюваннях передміхурової залози. У міжнародній медичній літературі шкала називається International Prostate Symptom Score (IPSS).

Цей опитувальник містить 7 ключових параметрів щодо різних розладів сечовипускання:

частота позивів до сечовипускання;
ніктурія;
утруднений початок сечовипускання;
ослаблення струменя сечі;
відчуття неповного спорожнення;
необхідність додаткових зусиль при сечовипусканні;
затримка сечі.

Залежно від частоти розвитку та/або вираженості проявів кожному симптому надається бал від 0 до 5. Сумарний індекс IPSS дозволяє визначити загальну тяжкість симптомів:

легку (до 7 балів);
помірну (8–19);
тяжку (20 і більше балів).

Деякі лікарі продовжують використовувати старішу класифікацію Гюйона, згідно з якою патологія має 3 основні стадії. Вони відрізняються за вираженістю клінічних проявів, ступенем порушення уродинаміки, залученням органів сечової системи:

компенсована стадія — першими проявами є розлади сечовипускання з утрудненим початком, ослабленням струменя та прискореними позивами. Передміхурова залоза збільшена, щільна. Функція верхніх сечових шляхів та нирок не порушується;
субкомпенсована — більш виражені симптоми з боку нижніх відділів (відчуття неповного випорожнення, нетримання сечі, залишкова сеча при інструментальному дослідженні). Збільшується вираженість дисфункції сечового міхура;
декомпенсована — розвиваються дилатація верхніх сечових шляхів, хронічна ниркова недостатність, виникає загроза гострої затримки сечі. Стан потребує невідкладного лікування.

Клінічна картина доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Патологія може тривалий час мати безсимптомний перебіг, перші клінічні прояви зазвичай розвиваються поступово. Виразність симптомів аденоми передміхурової залози залежить від локалізації, розмірів пухлинних вузлів, ступеня порушення відтоку сечі.

На початковому етапі пацієнти скаржаться на неприємні відчуття та дискомфорт у ділянці промежини, утруднення початку сечовипускання. Потім характер скарг змінюється. Хворого турбують:

відчуття недостатнього спорожнення сечового міхура;
часті позиви до сечовипускання, особливо в нічний час.

Сечовипускання супроводжується напругою черевного преса. Струмінь сечі стає слабким, переривчастим.

У міру прогресування гіперплазії наростає інфравезикальна обструкція, знижується скорочувальна функція детрузора. Розвивається хронічна затримка сечі, яка може ускладнюватися гострою обструкцією та висхідним інфікуванням сечовивідних шляхів.

На пізніх стадіях виявляють виражене збільшення об’єму сечового міхура, розвиток хронічної ниркової недостатності, вторинного пієлонефриту та гідронефрозу.

Діагностика доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Діагноз встановлюють за результатами комплексного обстеження, основні напрями якого представлені в табл. 2.

Таблиця 2. Діагностичні заходи при підозрі на доброякісну гіперплазію передміхурової залози

Метод обстеження	Опис
Опитувальник IPSS	Сумарна кількість балів понад 7 уже вказує на порушення сечовипускання
Пальцеве ректальне дослідження передміхурової залози	Обов’язковий діагностичний метод у разі підозри на гіперплазію. Він дозволяє визначити приблизні розміри, консистенцію органа, рухливість та характер поверхні. Також оцінюється наявність болісних відчуттів при пальпації, вираженість серединної борозни між частками.
Лабораторна діагностика	Рекомендований обсяг лабораторних досліджень включає: загальний аналіз сечі — можна виявити ознаки запалення, мікрогематурії як прояву супутньої урологічної патології; біохімічний аналіз крові з визначенням рівня креатиніну — використовується для оцінки функціонального стану нирок, виявлення ниркової недостатності; простатоспецифічний антиген — підвищений по відношенню до вікової норми рівень антигену може вказувати на онкологічний характер захворювання.
Урофлоуметрія	Урофлоуметрія із реєстрацією максимальної об’ємної швидкості потоку сечі. Зниження Q_max <10 мл/с — достовірний симптом обструктивних порушень сечовипускання.
Визначення обсягу залишкової сечі	Показник «залишковий обсяг сечі» дає уявлення про ступінь випорожнення сечового міхура. Умовна норма становить 50 мл. Більший обсяг сечі характеризує порушення уродинаміки та може бути симптомом аденоми передміхурової залози.
Оглядова та екскреторна урографія	Діагностичні дослідження виконують за показаннями, до яких належать: підозра або анамнестичні дані, що свідчать про сечокам’яну хворобу; онкологічна патологія сечовидільної системи; рецидивні інфекції сечовивідних шляхів; гематурія.
Цистоскопія	Дослідження проводиться за наявності гематурії.
Інші інструментальні методи діагностики	Для диференційної діагностики гіперплазії передміхурової залози та онкологічних захворювань можливе проведення комп’ютерної (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ) або ультразвукового дослідження (УЗД) органів малого таза, однак у рутинній практиці ці методи не використовують.

Лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Лікування патології, зазвичай, проводять амбулаторно. Показаннями до госпіталізації є:

гостра затримка сечі — відсутність фізичної можливості самостійно випорожнити сечовий міхур. Патологічний стан розвивається раптово, супроводжується вираженим больовим синдромом у проєкції сечового міхура, здуттям живота. Необхідне термінове дренування сечового міхура;
гостра ниркова недостатність проявляється набряковим синдромом, гіперкаліємією, гіперазотемією внаслідок обструкції верхніх сечових шляхів. Потребує невідкладної терапії для запобігання летальному наслідку;
гематурія — її причина має бути встановлена в екстреному порядку.

Загальні рекомендації

Із загальних рекомендацій можна виділити:

обмеження споживання рідини у 3-годинний період перед сном;
обов’язкове випорожнення сечового міхура перед сном. За необхідності — кілька разів із невеликими інтервалами;
лікування запорів, які підвищують інфравезикальну обструкцію;
у кінці сечовипускання виконання рухів від кореня статевого члена до головки (процедура нагадує доїння) для мануального видалення залишкової сечі;
виключення сечогінних продуктів та лікарських засобів у вечірні години.

Що не можна робити при аденомі передміхурової залози?

Слід уникати:

переохолодження та перегрівання ділянки малого таза — це може зумовити загострення симптомів;
фізичних навантажень (тривалих прогулянок, їзди велосипедом, верхової їзди);
вживання алкоголю та гострої, пряної їжі;
переїдання та запорів — вони призводять до застою крові в органах малого таза;
підйому та перенесення важкостей — підвищується внутрішньочеревний тиск;
тривалої статевої помірності — викликає застій секрету в передміхуровій залозі.

Лікарські засоби від аденоми передміхурової залози

Обсяг медикаментозної терапії залежить від показників IPSS, клінічної картини та даних проведених обстежень. Найчастіше застосовують:

блокатори α-адренорецепторів — за відсутності затримки сечі їх вважають препаратами 1-ї лінії терапії гіперплазії передміхурової залози. До групи входить велика кількість хімічних сполук із різним профілем безпеки. Використовують зменшення вираженості симптомів на 30–40% за шкалою IPSS. З побічних реакцій найчастіша — артеріальна гіпотензія. Найбільш популярний блокатор α-адренорецепторів в урологічній практиці — тамсулозин. Його застосовують по 0,4 мг/добу в ранкові години;
інгібітори 5-α-редуктази призначають при збільшенні розмірів передміхурової залози (>40 см³) або підвищеній концентрації простатоспецифічного антигену. Інгібітори 5-α-редуктази можуть зменшувати розмір цієї залози (за деякими даними, до 30% від початкового) та запобігають її подальшому зростанню. Препарати застосовують тривалим курсом, у деяких пацієнтів — довічно. Представник цієї групи — фінастерид. Його призначають внутрішньо в добовій дозі 5 мг;
антагоністи мускаринових рецепторів (соліфенацин) часто комбінують із блокаторами α-адренорецепторів. Така терапія зменшує сумарний бал IPSS. Соліфенацин призначають по 5–10 мг/добу;
інгібітор фосфодіестерази V типу (тадалафіл) — розслаблює гладком’язові клітини передміхурової залози завдяки підвищенню концентрації циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), покращує кровотік в органах малого таза. Застосовують у вигляді монотерапії або комбінації з блокаторами α-адренорецепторів. Тадалафіл призначають внутрішньо по 5 мг/добу, бажано в один і той же час доби;
бета-3-агоністи (мірабегрон) — відносно нова група лікарських засобів, що застосовують при гіперактивності сечового міхура. Мірабегрон розслаблює детрузор, збільшує інтервали між сечовипусканнями. Дані щодо застосування мірабегрону при гіперпластичних процесах у передміхуровій залозі незначні, у медичній літературі лише починають з’являтися публікації у такої категорії пацієнтів.

Хірургічне лікування

Тактика терапії деяких пацієнтів може бути змінена з переходом від консервативної терапії до оперативного втручання. Показанням до цього є:

неефективність медикаментозної терапії;
наявність вираженої обструкції сечовивідних шляхів;
рецидивні ускладнення (пієлонефрит, уролітіаз, порушення функції верхніх сечових шляхів).

Золотим стандартом оперативного лікування є трансуретральна резекція передміхурової залози, при якій ендоскопічно видаляють пухлиноподібні вузли в ділянці перешийка та простатичного відділу уретри. Біполярна модифікація втручання дозволяє мінімізувати ризик періопераційних ускладнень. При великих розмірах передміхурової залози виконують різні види «відкритих» аденомектомій через нижню серединну лапаротомію.

Рекомендації щодо дієти та способу життя після операції через аденому передміхурової залози:

відпочинок та щадний режим протягом 1–2 тиж;
рясне пиття до 2–2,5 л рідини на добу для повноцінного відновлення функції сечового міхура та запобігання інфекційним ускладненням;
у раціоні мають переважати продукти, що перешкоджають розвитку запорів, — свіжі фрукти, овочі, кисломолочні продукти. Необхідно уникати переїдання та тривалих голодувань;
виключають алкоголь, гостру, пряну, солону їжу, газовані напої;
слід відмовитися від тривалих автомобільних поїздок протягом 2–3 тиж після виписування зі стаціонару;
забороняються підняття важкого та інтенсивні заняття спортом протягом 1,5–2 міс після оперативного лікування аденоми передміхурової залози.

Прогноз

Прогноз для пацієнтів із доброякісною гіперплазією передміхурової залози має тенденцію до постійного поліпшення. Це пов’язано з кількома важливими досягненнями в діагностиці та лікуванні цього поширеного урологічного захворювання. Впроваджено:

сучасні лікарські засоби, що впливають на основні відомі ланки патогенезу;
високотехнологічні малоінвазивні операції, такі як трансуретральна резекція передміхурової залози. Порівняно з відкритими операціями — менша кількість ускладнень та кращі функціональні результати;
сучасні методи діагностики, що дозволяють виявляти гіперпластичні зміни на початковому етапі та проводжувати динамічне спостереження пацієнтів.

Ускладнення

Перебіг гіперпластичного процесу в передміхуровій залозі може ускладнюватися іншою супутньою патологією:

запальними захворюваннями сечовивідних шляхів інфекційної природи, що пов’язано з порушенням відтоку сечі та застоєм секрету передміхурової залози, що створюють сприятливе середовище для розмноження умовно-патогенної мікрофлори;
утворенням каменів у сечовому міхурі внаслідок його гіпотонії та дискоординації скорочень;
гострою затримкою сечі;
кровотечею, що проявляється у вигляді гематурії.

Профілактика доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Основні напрямки профілактики:

відмова від куріння — нікотин негативно впливає на рівень статевих гормонів, метаболізм у клітинах передміхурової залози;
підтримання оптимальної маси тіла за допомогою раціонального харчування та регулярних фізичних навантажень;
контроль та корекція супутніх захворювань — цукрового діабету, дисліпідемії, артеріальної гіпертензії;
регулярна статева активність, що поліпшує кровопостачання передміхурової залози, спорожнення її від секрету;
періодичне обстеження в уролога з 40-річного віку для моніторингу розміру та щільності передміхурової залози;
своєчасне лікування простатитів, запобігання розвитку рубцево-спайкового процесу в цій залозі.