Дискінезія стравоходу

Содержание

Дискінезія стравоходу — це патологічний стан, при якому порушується транспорт харчової грудки з ротоглотки в шлунок. Розлад зумовлений неузгодженістю скоротливої активності гладких м’язів стравохідної трубки. У результаті патології уповільнюється евакуація їжі в шлунок, можливо ретроградне, тобто зворотне закидання харчового вмісту в глотку та ротову порожнину.

Порушення моторної функції виявляються у 2 випадках:

• надмірна, патологічно посилена скорочувальна активність м’язової оболонки стравохідної трубки — гіперкінетичний варіант — характеризується почастішанням і збільшенням амплітуди перистальтичних скорочень, в результаті якого виникає спазм м’язових волокон та формування функціональної перешкоди для просування харчової грудки по просвіту травного тракту;
• знижена активність м’язової оболонки стравохідної трубки — гіпокінетичний варіант — перистальтичні хвилі мляві, низькоамплітудні, що ускладнює ефективне просування їжі в шлунок.

Патогенез дискінезії стравоходу

Транспортування харчової грудки здійснюється завдяки координованим перистальтичним скороченням м’язової оболонки стравоходу, а надалі шлунково-кишкових відділів травного тракту. Перистальтичні хвилі поділяються на первинні та вторинні:

• первинна перистальтика — безпосередньо ковтальні рухи (просування щойно проковтнутої порції їжі);
• вторинна — запускається потраплянням рефлюксату (суміші соляної кислоти, пепсину та жовчних пігментів) зі шлунка в нижню третину стравоходу. Його обсяг регулюється кардіальним сфінктером, який анатомічно представлений потовщеним м’язовим шаром дистального відділу стравоходу. Незначний гастроезофагеальний рефлюкс є нормальним явищем, властивим кожній здоровій людині. Він виникає після кожного прийому їжі. Завдяки узгодженій взаємодії моторики стравоходу та постійної продукції слинних залоз, секрет яких містить значну кількість гідрокарбонатів, здійснюється ефективний кліренс — очищення стравохідного просвіту зі швидкою нейтралізацією соляної кислоти. Внаслідок цього рівень внутрішньостравохідної кислотності ніколи не опускається нижче за критичне значення рН 3,0.

Моторна активність органу забезпечується та контролюється:

• центральною та вегетативною нервовою системою;
• дофамінергічною та нітроергічною системами;
• механізмами, пов’язаними з регуляцією трансмембранних потоків кальцію в гладком’язові клітини (впливають на процеси скорочення та розслаблення міоцитів);
• нейротрансмітерними системами та регуляторними пептидами (холецистокініном, мотиліном, серотоніном, нейротензином та ін.).

Дисбаланс у роботі будь-якої з ланок такої складної регуляторної мережі здатний стати пусковим фактором у порушенні перистальтичної активності м’язової оболонки стравохідної трубки.

Епідеміологія

Достовірних епідеміологічних даних, що дозволяють оцінити реальну поширеність дискінезій стравоходу в популяції, відсутні. Незважаючи на потенційно значне поширення цієї патології, її діагностика практично залишається досить рідкісною. Це пояснюється тим, що пацієнти зі стертою формою часто не звертаються по медичну допомогу. Крім того, клінічні прояви схожі на симптоми інших езофагеальних захворювань (наприклад гастроезофагеальної рефлюксної хвороби).

У клінічній практиці відзначалися певні гендерні та вікові особливості поширеності дискінетичних розладів моторики:

• за статистикою, більшість випадків дискінезій реєструють у жінок;
• простежується чітка тенденція до зростання захворюваності зі збільшенням віку пацієнтів, при цьому пік виявлення патології припадає на осіб похилого віку.

Сприятливі фактори, що лежать в основі цих особливостей, остаточно не встановлені. Дослідники припускають, що значну роль відіграють:

• гормональні зміни, що супроводжують фізіологічне старіння організму;
• інші вікасоційовані процеси, що чинять модулюючий вплив на нервово-м’язовий апарат стравохідної трубки.

Етіологія дискінезії стравоходу

Первинна (ідіопатична) дискінезія стравоходу — це порушення моторної функції, що розвивається за відсутності чітко встановленої органічної причини. У хворих із цим варіантом патології етіологічним фактором можуть виступати:

• значні емоційні потрясіння;
• гострий та хронічний стрес;
• невротичні розлади (неврози) різного ступеня тяжкості, натомість яких розвиваються вегетативні порушення;
• вроджені аномалії розвитку нервово-м’язового апарату стінки травного тракту;
• хронічна алкогольна інтоксикація з вираженим токсичним впливом на іннервацію стравоходу;
• вікові інволютивні зміни нейром’язових регуляторних механізмів.

На відміну від первинних форм, вторинні дискінезії стравоходу розвиваються як прояв чи ускладнення іншого захворювання. Розлад моторики стравохідної трубки може бути симптомом:

• органічного ураження стравоходу (дивертикула, езофагіту, грижі стравохідного отвору діафрагми, онкологічного новоутворення та ін.);
• захворювань інших органів та систем, здатних впливати на іннервацію та скорочувальну здатність м’язів травного тракту, серед них ендокринна патологія, системна склеродермія, м’язові дистрофії, тяжкі форми ураження центральної (ЦНС) та периферичної нервової систем;
• прийому деяких препаратів — порушення стравохідної моторики належать до небажаних побічних ефектів.

Класифікація

Класифікують патологію за кількома критеріями (табл. 1), такими як:

• тип дискінезії;
• локалізація;
• причини.

У Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) цю патологію винесено в окрему нозологію.

Клінічна картина

Симптоматика захворювання різноманітна та залежить від типу дискінезії. Для гіперкінетичного варіанта характерні:

• дисфагія — порушення ковтання, яке розвивається при спробі проковтнути тверду їжу (у більшості пацієнтів), рідину або навіть власну слину (рідше). Іноді діагностують парадоксальний характер розладу, коли труднощі виникають переважно при ковтанні рідких продуктів, тоді як тверда їжа проходить травним трактом відносно легко. До провокаційних факторів, які можуть викликати напад дисфагії, належать прийом надмірно гарячої або холодної їжі, пряних страв з великим вмістом спецій, алкогольних напоїв, куріння, емоційні переживання та ін. При тривалому перебігу гіперкінетичного варіанта дискінезії зі стійким порушенням процесу ковтання та утрудненим надходженням їжі до шлунка розвивається аліментарна недостатність зі значним зменшенням маси тіла хворого;
• больові відчуття в ділянці грудної клітки — як правило, мають епізодичний характер і тривають від декількох секунд до декількох хвилин. Локалізація болю переважно ретростернальна, проте можлива іррадіація в міжлопаткову ділянку спини, шию, бічні відділи грудної клітки, руки та навіть нижню щелепу. Серед сприятливих факторів пацієнти найчастіше відзначають акт ковтання, стресові емоційні навантаження. Варто зазначити, що больовий синдром може розвиватися і в стані спокою без явних провокуючих причин. Вираженість больових відчуттів індивідуальна та суттєво варіює від помірно до вкрай виражених;
• регургітація — більш рідкісний симптом патології. Зворотне закидання невеликої кількості щойно проковтнутої їжі назад у ротову порожнину пов’язане з порушенням координації ковтального акту та скорочувальної активності стравохідних м’язів, що перешкоджає нормальному просуванню харчової грудки в шлунок;
• печія — зумовлена ретроградним закиданням кислого шлункового вмісту в просвіт стравоходу. Симптом фіксують у близько 20% усіх випадків.

Клінічна симптоматика гіпомоторних порушень стравоходу характеризується низкою проявів, що відображають послаблення його рухової функції:

• утруднення проходження їжі стравоходом, відчуття «застрягання» харчової грудки;
• ретроградне надходження спожитої їжі або шлункового вмісту в ротову порожнину та горлянку;
• відчуття тяжкості, переповнення або дискомфорту в епігастральній ділянці після прийому їжі, зумовлене її уповільненою евакуацією травним трактом;
• потрапляння вмісту стравоходу або шлунка в дихальні шляхи, що є причиною розвитку хронічного бронхіту та рецидивуючих аспіраційних пневмоній;
• запалення слизової оболонки стравоходу як результат застою в стравохідній трубці та гастроезофагеального рефлюксу.

Гіпокінетичні форми розладу моторики стравоходу мають менш гостру форму, без вираженого больового синдрому. У близько 20% усіх пацієнтів скарги відсутні.

Особливості дискінезії стравоходу у дітей

У дітей переважають первинні форми патології, пов’язані з вродженими та функціональними порушеннями регуляції моторики стравоходу. Провідну роль відіграють спадково-генетичні чинники, аномалії розвитку нервово-м’язового апарату органу. Також велике значення мають перинатальні ураження ЦНС, що супроводжувалися гіпоксично-ішемічними пошкодженнями стовбурових структур, що регулюють ковтання та стравохідну моторику. Не можна виключати ролі психогенних чинників, особливо у дітей старшого віку.

Вторинні дискінезії у дітей розвиваються внаслідок:

• вад розвитку стравоходу (атрезії, дивертикулів та ін.);
• запальних уражень (езофагітів різної етіології);
• гриж стравохідного отвору діафрагми;
• системних захворювань (системної склеродермії, м’язових дистрофій та ін.).

Охарактеризовано побічні дискінетичні ефекти прийому деяких психотропних та інших груп лікарських засобів.

Провідні симптоми дискінезій стравоходу у дітей: дисфагія, регургітація, відрижка, часте блювання, біль в епігастрії та за грудниною. Також характерні скарги на переповнення в епігастрії, здуття живота, метеоризм. Діти молодшого віку погано набирають масу тіла. У новонароджених дискінезії можуть виявлятися зригуванням «фонтаном». Часто має місце відставання у фізичному та психомоторному розвитку. У дітей раннього віку дискінезії нерідко дебютують як синдром циклічного блювання нез’ясованого генезу.

Діагностика

У діагностиці захворювання ключове значення мають інструментальні методи дослідження (табл. 2).

Лікування дискінезії стравоходу

У клінічних рекомендаціях ведення пацієнтів із дискінезіями основний акцент робиться на відновлення нормальної моторно-евакуаторної функції стравоходу.

Дієта

Кратність прийомів їжі підвищують до 4–6 р/добу з формуванням режиму дробового харчування. Перевагу слід надавати їжі рідкої консистенції або перетертої до кашкоподібного стану, що знижує навантаження на стравохід при проходженні харчової грудки.

З раціону доцільно виключити:

• газовані напої;
• натуральні соки із високим вмістом кислот;
• продукти з високим вмістом клітковини (наприклад капусту, яблука);
• занадто гарячі або холодні страви та напої.

Медикаментозне лікування

Обсяг фармакотерапії підбирають, виходячи з варіанта дискінезії та особливостей клінічного перебігу у конкретного пацієнта. У лікуванні гіперкінетичної патології застосовують:

• блокатори М-холінорецепторів (наприклад атропіну сульфат) — виявляють антихолінергічний ефект, блокуючи дію ацетилхоліну на М-холінорецептори гладком’язових клітин, викликаючи спазмолітичну та розслаблювальну дію на гладкі м’язи стравоходу. Атропін вводять підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно по 0,25–1 мг 1–2 р/добу;
• спазмолітики міотропної дії (дротаверину гідрохлорид) — безпосередньо впливають на гладком’язові волокна, інгібуючи фосфодіестеразу та підвищуючи рівень циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ), в результаті відбувається розслаблення гладких м’язів. Препарат рекомендують по 40–80 мг 3 р/добу;
• блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін) — чинять судинорозширювальну та спазмолітичну дію, інгібуючи надходження іонів кальцію до гладком’язових клітин, що знижує амплітуду перистальтичних хвиль. Ніфедипін застосовують по 10–30 мг 3–4 р/добу;
• нітрати пролонгованої дії (ізосорбіду мононітрат) — поєднують вазодилататорний ефект та здатність розслаблювати гладкі м’язи стравоходу за рахунок вивільнення оксиду азоту. Початкова доза становить 10–20 мг 2 р/добу, згодом за необхідності її коригують.

У комплексному лікуванні іноді вдаються до призначення психотропних засобів, які впливають на центральну нервову систему. Зокрема, для корекції тривожно-депресивних розладів та досягнення анксіолітичного ефекту застосовують транквілізатори бензодіазепінового ряду, що сприяють м’язовому розслабленню та седації. При вираженій психоемоційній напрузі рекомендують курс терапії трициклічними антидепресантами (іміпраміном та його аналогами), які за рахунок впливу на серотонінергічну та норадренергічну системи мають анксіолітичну, антидепресивну та міорелаксивну дію.

У лікуванні дискінезії стравоходу зі зниженою перистальтичною активністю застосовують:

• прокінетики — стимулюють моторику верхніх відділів шлунково-кишкового тракту;
• спазмолітики — за наявності супутнього спастичного компонента;
• інгібітори протонної помпи — призначаються для придушення секреції соляної кислоти шлунком та зниження шкідливого впливу шлункового рефлюксату при поєднанні гіпокінезії з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.

Апаратні та ендоскопічні методи лікування

Відсутність ефекту від консервативних методів терапії є показанням до проведення апаратних та ендоскопічних процедур, таких як:

• бужування — форсоване розширення стенозованої ділянки стравоходу шляхом послідовного введення спеціальних розширювачів (дилататорів);
• ендоскопічне введення ботулінічного токсину типу А безпосередньо в зону спастичного скорочення м’язового апарату стравоходу з метою викликати місцевий паралітичний ефект.

Хірургічне лікування

В окремих клінічних випадках резистентної дискінезії можливі оперативні втручання:

• езофагоміотомія — розсічення циркулярних та/або поздовжніх м’язових волокон на рівні патологічного спазму з метою роз’єднання нервово-м’язових зв’язків. Варіантом втручання на нижньому стравохідному сфінктері є лапароскопічна (торакоскопічна) кардіоміотомія за Геллером;
• езофагостомія — накладення обхідної стравохідної стоми;
• езофагектомія — видалення ураженої ділянки стравоходу з подальшою реконструкцією.

Профілактика

Одним із ключових аспектів профілактики є регулярне проходження профілактичних медичних оглядів відповідно до вікових рекомендацій та індивідуальних факторів ризику. Своєчасне виявлення захворювань травного тракту, ендокринної, нервової та інших систем організму на ранніх стадіях дозволяє знизити ймовірність розвитку дискінезії стравоходу як ускладнення або симптом основної патології.

На окрему увагу заслуговує санаторно-курортне лікування, яке може бути рекомендовано:

• для профілактики первинних дискінезій стравоходу;
• для запобігання загостренням у пацієнтів із вже наявними порушеннями моторики.

Комплексний вплив природних, фізіо- та фармакотерапевтичних лікувальних факторів надає сприятливий вплив на загальний стан пацієнта та нормалізує функціональну активність травного тракту.

Прогноз

Прогноз у хворих з первинною дискінезією стравоходу сприятливіший у випадках:

• високої прихильності до терапевтичного режиму (часто для досягнення стійкої ремісії та відновлення нормальної моторики необхідне проведення 2–3 повторних курсів терапії);
• виключення факторів, що ініціюють спазм гладких м’язів травного тракту або його надмірне розслаблення;
• включення до процесу реабілітації санаторно-курортного етапу.

При вторинній дискінезії прогноз залежить від можливості лікування чи ефективного контролю основного патологічного процесу. У такому разі можлива повна або часткова нормалізація моторики стравоходу. Прогресування основного захворювання супроводжується почастішанням дискінетичних епізодів аж до постійної дисфагії та інших клінічних проявів.

Незалежно від етіології цей тип розладів істотно негативно впливає на якість життя пацієнтів. Больовий синдром, порушення процесу ковтання, дискомфорт в епігастрії та інші симптоми значно знижують працездатність, повсякденну активність та загальне самопочуття хворих.