Дипілідіоз

Дипілідіоз — це паразитарне захворювання кишечнику, причиною якого є стьожковий черв Dipylidium caninum. У людини інфекцію діагностують рідко, до неї більш схильні домашні та дикі м’ясоїдні тварини (собаки, кішки). Зараження відбувається при випадковому проковтуванні проміжного хазяїна (блохи) разом з їжею, водою.

Клінічна картина дипілідіозу досить варіабельна: від безсимптомного перебігу до розвитку симптомів ураження травного тракту з виділенням у калі фрагментів паразиту (рухливих члеників — проглотид).

Історичні дані

Збудник дипілідіозу — стьожковий черв Dipylidium caninum — був уперше описаний у XVIII ст. Спочатку його помилково класифікували до роду Taenia, що було зумовлено схожістю основних морфологічних ознак з іншими представниками цього роду. З часом накопиченої інформації про будову та життєвий цикл цестод вистачило, щоб виділити їх у самостійний рід Dipylidium.

Дослідження життєвого циклу D. caninum розкрили ключову роль членистоногих, насамперед бліх (Ctenocephalides spp.), і рідше — волосоїдів як проміжних хазяїнів, у яких розвиваються інвазійні цистидії, що стало основою для розробки профілактичних заходів і контролю дипілідіозу як серед тварин, так і в контексті захисту здоров’я людини.

Епідеміологія

Поширення дипілідіозу не обмежене будь-якими ендемічними районами: випадки паразитарної інфекції зафіксовані практично по всій земній кулі на всіх населених континентах, за винятком Антарктиди. Така широка географія зумовлена повсюдною присутністю проміжних хазяїнів (блох) та кінцевих хазяїнів (собак, кішок та ін.).

Частота зараження D. caninum серед собак і кішок значно варіює і може досягати 60% у собак і 53% у кішок, причому вищі рівні інфікування відзначаються серед тварин, що живуть на вулиці або в умовах недостатнього ветеринарного контролю. Дипілідіоз у людській популяції діагностують набагато рідше. Найбільша сприйнятливість до інфекції виявляється у дітей віком 6 міс — 2–3 роки, що пояснюється інтенсивним контактом маленьких дітей з домашніми тваринами та нижчим рівнем дотримання правил особистої гігієни в цій віковій групі.

Етіологія

Причиною дипілідіозу є інвазія стьожкового черва Dipylidium caninum, що належить до класу Cestoda, ряду Cyclophyllidea та родини Dipylidiidae. Довжина дорослої особини варіює від близько 10–70 см, тіло стрічкоподібне, блідо-рожевого кольору, розділене на 3 основних відділи:

• сколекс (головний відділ) — орган фіксації паразита до слизової оболонки кишечнику хазяїна. Головний відділ порівняно невеликий, але функціонально вкрай важливий. 4 добре розвинені присоски та ряд дрібних хітинових гаків забезпечують механічне прикріплення до кишкової стінки, дозволяючи протистояти перистальтичним рухам та потоку кишкового вмісту;
• шийковий відділ — розташований безпосередньо за сколекс і є зоною активного зростання паразита. У цій зоні відбувається безперервне формування нових члеників, які з дозрівання зміщуються в дистальному напрямі. Шийка не має чіткої сегментації і містить клітини, що інтенсивно діляться, та забезпечують постійне подовження тіла цестоди протягом усього життя;
• стробила — основна, найбільш протяжна частина тіла черва, що складається з безлічі послідовно з’єднаних сегментів — проглотид. У міру віддалення від шийки проглотиди проходять стадії морфологічного та функціонального дозрівання: від незрілих до зрілих і далі до гравідних, повністю заповнених репродуктивними структурами. У Dipylidium caninum кожна зріла проглотида містить 2 комплекти статевих органів та 2 бічні генітальні отвори, що є характерною діагностичною особливістю цього виду. Гравидні членики згодом відокремлюються від стробіли і виводяться з організму хазяїна, забезпечуючи поширення паразита в зовнішньому середовищі.

Для розвитку Dipylidium caninum необхідні проміжні хазяїни — личинки бліх (Ctenocephalides felis, C. canis, рідше — Pulex irritans), іноді — волосоїди. Личинки бліх заковтують яйця паразита із навколишнього середовища. У їхньому організмі з онкосфери розвивається цистицеркоїд — інвазійна стадія. D. caninum. Цей процес триває в міру метаморфози блохи, і сформований цистицеркоїд зберігається у дорослій комасі.

Основний шлях зараження людини дипілідіозом — аліментарний, при випадковому проковтуванні блохи, що найчастіше відбувається:

• при тісному побутовому контакті з інфікованими собаками та кішками;
• під час ігор із домашніми тваринами, особливо при облизуванні ними рук чи обличчя;
• при недотриманні правил особистої гігієни (немиті руки, звичка брати предмети в рот).

Варто зазначити, що пряма передача дипілідіозу від людини людині неможлива.

Патогенез

Ураження організму при дипілідіозі зумовлено переважно механічним впливом гельмінта на слизову оболонку кишечнику та токсико-алергічним впливом продуктів його життєдіяльності (таблиця).

Класифікація

Стандартизована класифікація паразитарної інфекції у людини відсутня. У клінічній практиці виділяють кілька форм дипілідіозу залежно від характеру перебігу та ступеня тяжкості інвазії:

• за характером перебігу:
  • асимптоматична (безсимптомна) — паразит наявний у кишечнику, але жодних суб’єктивних відчуттів та об’єктивних ознак захворювання не виявляється. Ця форма характерна для дорослих та дітей старшого віку;
  • симптоматична — розвиваються клінічні ознаки паразитарної інфекції, які варіюють від легких до помірно виражених форм;
• за масивністю інвазії:
  • легка інвазія — 1 паразит, зазвичай протікає без виражених симптомів;
  • помірна інвазія — наявність кількох червів, виникає дискомфорт та симптоми ураження кишечнику;
  • масивна інвазія — супроводжується вираженими клінічними проявами (у людини діагностують дуже рідко).

Клінічні прояви

Інкубаційний період

Час від моменту зараження до розвитку перших клінічних симптомів дипілідіозу або діагностично значущих ознак (виділення проглотид) розцінюється як інкубаційний (препатентний) період. Його тривалість становить у середньому 2–4 тиж, рідше збільшується до 5–6 тиж.

Асимптоматичний перебіг

Найбільш поширеним варіантом дипілідіозу є асимптоматичний перебіг хвороби. У цих випадках прояви інфекції або відсутні, або настільки незначні, що пацієнт не звертає на них уваги. При об’єктивному обстеженні лікар не знаходить жодних відхилень. Аналізи крові (загальний аналіз крові, біохімічні показники, печінкові проби) також залишаються у межах норми (еозинофілія та інші ознаки паразитарної інфекції відсутні). Асимптоматичну форму діагностують випадково при виявленні члеників паразиту в калі.

Типова симптоматика

Одна з найбільш характерних ознак дипілідіозу, особливо у дітей — виникнення періанального свербежу та анального подразнення. Він розвивається в результаті виходу рухливих гравідних члеників через анальний отвір. Діти починають активно розчісувати періанальну ділянку, що часто супроводжується пошкодженням шкіри та приєднанням вторинної бактеріальної інфекції. Виникнення активно рухливих білих члеників, що нагадують за формою насіння огірка, у білизні дитини, її підгузках чи калі — найчастіша причина звернення по медичну допомогу.

Менш поширені скарги при дипілідіозі:

• діарея — кал м’який, водянистий, може містити слиз, цілих рухливих члеників або їх частини. Діарея пов’язана з місцевим запаленням слизової оболонки кишечнику в місцях фіксації паразиту та порушенням нормальної абсорбції води та електролітів;
• біль у животі — легкого або помірного ступеня тяжкості, рідко досягає інтенсивності, що потребує застосування анальгетиків. Локалізація болю: епігастральна зона, навколо пупка, рідше — у нижніх відділах живота;
• зниження апетиту, відраза до певних видів їжі;
• розлади травлення — виявляються відчуттям здуття живота, непереносимістю певних харчових продуктів;
• нудота та блювання — розвиваються рідко, зазвичай вказують на механічну непрохідність або виражене запалення. В окремих казуїстичних випадках описано блювання, що містить членики паразиту;
• дратівливість та психологічні прояви: у дітей — підвищена дратівливість, порушення сну, психологічний стрес внаслідок усвідомлення наявності паразита; у дорослих пацієнтів — психологічне занепокоєння та тривога після діагностування інфекції;
• незначне зменшення маси тіла може відзначатися при тривалій наявності інфекції;
• алергічні прояви в періанальній зоні — крім свербежу, у періанальній і пахвинній зоні можуть проявлятися неактивно виражений висип, кропив’янка або локальна гіперемія, пов’язані як із механічним подразненням, так і з алергічною реакцією на продукти життєдіяльності паразита.

Ступінь тяжкості клінічних проявів при дипілідіозі прямо корелює із кількістю паразитів в організмі. За наявності 1 черва інфекція, як правило, протікає безсимптомно, кілька паразитів викликають незначно або помірно виражені симптоми, які часто помилково інтерпретують як прояви інших захворювань, таких як ентеробіоз (інфекція гостриками) або неспецифічний гастроентерит.

Варто зазначити, що дипілідіоз при легкій формі інвазії може розрішитися самостійно, без антигельмінтної терапії. Це пов’язано з тим, що людина є випадковим хазяїном для Dipylidium caninum: умови в кишечнику не оптимальні для тривалого виживання та розмноження паразита.

Діагностика

У клінічній діагностиці дипілідіозу слід враховувати:

• анамнестичні дані — наявність контакту з домашніми собаками або кішками, наявність бліх у тварин, звичка дитини тягнути предмети до рота, недостатнє дотримання гігієни;
• симптоматику — найбільш типовою клінічною ознакою є виявлення активних білих рухливих проглотид у калі, на пелюшках, спідній білизні або в періанальній зоні незалежно від часу доби. Також можливі анальний свербіж та подразнення, занепокоєння, порушення сну, емоційна лабільність, дискомфорт та незначний біль у животі, легкий розлад випорожнень, зниження апетиту.

Фізикальне обстеження, як правило, малоінформативне, хоча при пальпації живота може виявлятися незначна болісність в зоні проєкції тонкої кишки.

Основним методом підтвердження діагнозу є копроскопічне дослідження. Проглотиди мають досить великі розміри і добре видні при стандартній мікроскопії навіть без використання методів концентрування. У досліджуваному матеріалі містяться цілі гравідні проглотиди, їхні фрагменти, яйця (переважно всередині проглотид і рідко — вільно в калі). Ключова діагностична ознака, що вирізняє D. caninum від інших цестод, — наявність 2 генітальних пір — по 1 на кожному латеральному краї проглотиди. При фарбуванні карміном у світлому мікроскопічному полі 2 генітальні пори добре контрастують і стають чітко видні. При негативному результаті першого дослідження та збереженні клінічної підозри рекомендують виконати повторну копроскопію (мінімум 3 зразки з інтервалом 2–3 дні).

Молекулярні (полімеразна ланцюгова реакція) та імунологічні методи, засновані на виявленні специфічних антитіл до антигенів D. caninum, не мають широкого застосування в рутинній клінічній практиці.

Диференційна діагностика

Дипілідіоз проявляється неспецифічними розладами з боку шлунково-кишкового тракту, тому при встановленні остаточного діагнозу необхідно виключити інші паразитарні інфекції та неінфекційні захворювання, здатні викликати схожу клінічну картину:

• теніоз, викликаний Taenia saginata, Taenia solium — проглотиди, як правило, менш рухливі, мають один генітальний отвір і значно більший розмір, а зараження пов’язане з вживанням термічно недостатньо обробленого м’яса;
• гіменолепідоз — при копроскопії частіше виявляються яйця паразита, захворювання нерідко супроводжується вираженою інтоксикацією та алергічними проявами, особливо у дітей;
• ентеробіоз — активне виповзання проглотид Dipylidium caninum може імітувати рух гостриків і супроводжуватися періанальним свербежем. Відмінною ознакою дипілідіозу є виявлення члеників, що нагадують насіння огірка, а також відсутність яєць Enterobius vermicularis при зіскрібку з періанальної зони;
• за наявності абдомінального болю, діареї або запорів дипілідіоз необхідно відрізняти від функціональних та запальних захворювань кишечнику (синдрому подразненого кишечнику, бактеріальних та протозойних кишкових інфекцій) — у таких випадках вирішальну роль відіграє епідеміологічний анамнез, відсутність гарячки та запальних змін у лабораторних показниках, а також виявлення характерних проглотид паразиту.

Лікування

Для успішного лікування дипілідіозу необхідне дотримання 3 ключових умов:

• адекватна фармакотерапія (препарати, активні щодо стрічкових хробаків у рекомендованих дозах);
• контроль ектопаразитів у домашніх тварин;
• дотримання правил особистої гігієни.

Основні антигельмінтні препарати

Празиквантел є препаратом вибору лікування дипілідіозу в людини. Механізм дії празиквантелу полягає у порушенні проникності мембран для іонів кальцію, що спричиняє спазм мускулатури паразита та його параліч. Препарат сприяє відокремленню сколексу від стінки кишечнику та його подальшому виведенню з кишковим вмістом.

Рекомендована доза празиквантелу при дипілідіозі становить 5–10 мг/кг маси тіла одноразово як для дорослих, так і дітей. Разова доза суттєво підвищує прихильність до лікування та знижує ризик побічних ефектів порівняно з більш тривалим курсом. Після прийому препарату протягом 3–5 днів рекомендують щодня збирати кал пацієнта з метою виявлення паразитів. Повторне виникнення проглотид у фекаліях після проведеного лікування — показання до повторного призначення празиквантелу.

Альтернативні препарати:

• ніклозамід у дозі 2 г одноразово для дорослих та 50 мг/кг маси тіла для дітей. Ніклозамід інгібує процеси окисного фосфорилювання в мітохондріях паразита, провокуючи його енергетичне виснаження та загибель;
• альбендазол, мебендазол, пірантел — препарати менш ефективні щодо собак порівняно з празиквантелом або ніклозамідом.

Амбулаторне ведення та спостереження

Лікування дипілідіозу здійснюють в амбулаторних умовах. Контрольне обстеження рекомендується проводити через 2–3 тиж після завершення лікування та додатково через місяць при виявленні життєздатних проглотид.

Інфекція може бути спонтанною, проте застосування специфічної терапії значно прискорює елімінацію паразита.

Ускладнення

Можливі ускладнення дипілідіозу:

• механічна обструкція тонкої кишки при масивній інвазії (рідкісне ускладнення) — відзначається виражений больовий синдром, блювання, затримка випорожнень, порушення апетиту;
• синдром мальабсорбції при тривалому перебігу інфекції — для нього характерні зменшення маси тіла, затримка росту та розвитку, загальна слабкість. Діагностують переважно у дітей раннього віку та у осіб з вихідною недостатністю харчування;
• алергічні реакції — антигени гельмінта можуть стимулювати розвиток локальних реакцій, системні прояви описують вкрай рідко;
• психоемоційні наслідки дипілідіозу — ідентифікація паразита в калі або на спідній білизні викликає тривожність, порушення сну, фобії та негативний вплив на психосоціальний розвиток дитини, особливо якщо цей факт стає відомий одноліткам;
• вторинні бактеріальні інфекції — періанальний свербіж стає причиною розчісування, що призводить до приєднання бактеріальної інфекції шкіри та розвитку локального запалення, мацерації та вторинного дерматиту. В окремих випадках можливе формування гнійничкових уражень та збільшення вираженості больового синдрому.

Профілактика

Основні напрями профілактики дипілідіозу орієнтовані на переривання передачі паразита на рівні як дефінітивного хазяїна (тварини та людини), так і проміжного (бліх):

• обробка домашніх кішок та собак інсектицидними препаратами на основі імідаклоприду, спиносаду, флураланера та інших активних речовин зменшує популяцію бліх та, відповідно, ризик інфікування тварин та людини;
• дегельмінтизація кішок та собак — проводиться за рекомендаціями ветеринарного лікаря з урахуванням епідеміологічної обстановки. При виявленні цестод у однієї тварини в домогосподарстві рекомендується профілактичне введення препаратів решті всіх тварин, що контактують з ним;
• інформування населення про особливості циклу передачі інфекції — батьки повинні бути поінформовані про можливість інфікування при випадковому проковтуванні інфікованих бліх;
• навчання дітей гігієнічним навичкам — регулярне миття рук перед їдою, після контакту з домашніми тваринами, після відвідування громадських місць та використання туалету;
• підтримання чистоти в житлових приміщеннях — регулярне вологе прибирання, прання постільної білизни, лежанок, підстилок, ковдр тварин при високій температурі та дезінсекція, спрямована на знищення бліх у навколишньому середовищі (за потреби);
• у районах з високою поширеністю дипілідіозу та наявністю великої популяції бездомних собак та котів рекомендують реалізацію програм контролю популяції тварин, їх регулярну дегельмінтизацію та вакцинацію.

Прогноз

Прогноз при захворюванні сприятливий за умови своєчасної діагностики та адекватної терапії. Дипілідіоз — один з небагатьох паразитарних гельмінтозів, що не становлять загрози життю пацієнта, і рідко викликає якісь значні ускладнення (навіть за відсутності специфічного лікування).

Застосування празиквантелу в рекомендованих дозах сприяє лікуванню більш ніж у 95% випадків при одноразовому введенні. Випадки, що залишилися:

• рецидиви внаслідок повторного інфікування;
• випадки, пов’язані з відсутністю ефекту празиквантелу або розвитком резистентності.

Після елімінації паразиту протягом 1–2 тиж відновлюється нормальна робота кишечнику, зникають інші симптоми захворювання.