Як проявляється алергічний кон’юнктивіт?

Алергічний кон’юнктивіт — це захворювання очей, викликане алергічним імунопатологічним процесом у кон’юнктиві у відповідь на вплив екзогенного алергену. Це поширене захворювання очей, із яким часто стикаються офтальмологи.

За оцінками експертів, алергічний кон’юнктивіт уражує до 40% населення. Найчастіше алергічний кон’юнктивіт розвивається в осіб молодого віку (20–40 років), з однаковою частотою у чоловіків та жінок.

Незважаючи на його високу поширеність, існує гіподіагностика алергічного кон’юнктивіту. Захворювання може перейти в кератокон’юнктивіт та призвести до погіршення зору. Хоча він рідко становить загрозу для зору, але може значно погіршити якість життя пацієнтів.

Як починається алергічний кон’юнктивіт?

Алергічний кон’юнктивіт може виникати гостро, підгостро з мінімумом клінічних проявів або мати хронічний характер.

Найбільш частим симптомом є свербіж.

Захворювання часто асоціюється з іншими алергічними захворюваннями, такими як алергічний риніт, атопічний дерматит, кропив’янка та бронхіальна астма.

Лікування зазвичай включає місцеві антигістамінні препарати та інгібітори гладких клітин.

Які є види алергічного кон’юнктивіту?

Алергічний кон’юнктивіт: класифікація

Простий алергічний кон’юнктивіт можна розділити на 3 підтипи:

• гострий;
• сезонний алергічний;
• цілорічний.

Крім того, виділяють весняний та атопічний кератокон’юнктивіт. Гігантський папілярний кон’юнктивіт — ще один стан, який виникає при використанні контактних лінз або мікротравмах, пов’язаних з очними протезами.

Причини алергічного кон’юнктивіту

До найчастіших алергенів, що викликають розвиток алергічного риніту, належать пилок рослин, домашній та бібліотечний пил, шерсть, лупа тварин, пух птахів, сухий корм для акваріумних риб, харчові та лікарські алергени, косметика та ін.

Чому виникає алергічний кон’юнктивіт?

Простий алергічний кон’юнктивіт

Більшість випадків алергічного кон’юнктивіту є вторинними по відношенню до дії простого алергену на поверхню ока.

Сезонний алергічний кон’юнктивіт

Також називається «сінною лихоманкою очей», загострення виникають навесні та влітку. Найбільш поширеними алергенами, що викликають захворювання, є пилок дерев і трав, причому конкретний алерген варіює залежно від географічного положення.

Цілорічний алергічний кон’юнктивіт

Діагностується рідше, ніж сезонний підтип, і, як правило, має більш легкий перебіг. У той же час симптоми практично постійні, можливі погіршення восени, в першу чергу через інтенсивніший вплив домашніх кліщів, лупи тварин і спор грибів.

Весняний кератокон’юнктивіт

Вважається, що він є результатом поєднання кліматичних умов та впливу алергену. Імуноглобулін E (IgE) та клітинноопосередковані імунні механізми відіграють важливу роль у розвитку весняного кератокон’юнктивіту. Захворювання класифікується на 3 форми:

• пальпебральний весняний кератокон’юнктивіт — першочергово уражує верхню тарзальну кон’юнктиву і характеризується значним ураженням рогівки через близьке розташування запаленої кон’юнктиви та епітелію рогівки;
• лімбальний — це підтип, який переважно уражує осіб негроїдної та монголоїдної раси. Уражується лімбальна ділянка;
• змішаний — це підтип, який демонструє поєднання ознак, що відзначаються як при пальпебральному, так і лімбальному захворюванні.

Атопічний кератокон’юнктивіт

Точна етіологія атопічного кератокон’юнктивіту залишається нез’ясованою. Однак вважається, що він виникає внаслідок поєднання різних факторів, включаючи вплив алергенів та генетичну схильність. У близько 90% пацієнтів із атопічним кератокон’юнктивітом виявляють атопічний дерматит.

Гігантський папілярний (сосочковий) кон’юнктивіт

Характеризується наявністю гіперплазії сосочків на верхній тарзальній кон’юнктиві. Основними причинами вважаються постійне носіння контактних лінз чи наявність інших сторонніх тіл. Ці сторонні тіла можуть або містити алергени на своїй поверхні, або викликати пошкодження очних структур, що призводить до проникнення алергенів. Імовірно, можливий розвиток реакції на полімерний матеріал, з якого складаються контактні лінзи або протези. У той же час цей стан може бути пов’язаний з різними сторонніми тілами ока, носінням контактних лінз, очних протезів, впливом ціанакрилатного клею та швів.

За оцінками експертів, гігантський сосочковий кон’юнктивіт розвивається у 5–10% осіб, які довго носять м’які контактні лінзи, і у 3% осіб, які мають постійно жорсткі контактні лінзи.

Найчастіше цей тип кон’юнктивіту розвивається в осіб з іншими алергічними захворюваннями (полінозом, алергічним кон’юнктивітом).

Патофізіологія

Простий алергічний кон’юнктивіт, включаючи гостру, сезонну і цілорічну форми, є реакцією гіперчутливості, опосередкованою імуноглобуліном E (IgE) (тип I), викликаною прямим контактом алергену з поверхнею ока. Взаємодія призводить до дегрануляції гладких клітин та подальшого вивільнення запальних модуляторів.

Точний механізм, що лежить в основі весняного кератокон’юнктивіту, не вивчений до кінця. За оцінками експертів, важливу роль відіграють гіперчутливість, опосередкована IgE, та участь Т-клітин в імунній відповіді. Атопічний кератокон’юнктивіт, мабуть, є комбінацією реакцій гіперчутливості уповільненого (тип IV) і негайного типу (тип I) на вплив алергену. При весняному кератокон’юнктивіті відзначаються інфільтрація еозинофілів, гладких клітин та проліферація фібробластів, Т- та В-лімфоцити, що виділяють IgE та IgG. Слізна рідина пацієнтів із атопічним кератокон’юнктивітом часто містить високі рівні IgE.

Гігантський папілярний кон’юнктивіт виникає вдруге по відношенню до прямого механічного подразнення або травми, що призводить до імунної відповіді, яка включає реакції гіперчутливості типу I і IV. При гігантському папілярному кон’юнктивіті сторонній об’єкт може вкритися різними алергенами або викликати пошкодження епітеліальної тканини, що забезпечує глибший вплив алергену та запускає імунологічну відповідь. Гігантський папілярний кон’юнктивіт характеризується інфільтрацією різних лейкоцитів, включаючи плазматичні, гладкі клітини, лімфоцити, базофіли та еозинофіли; слізна рідина містить підвищений рівень IgE.

Алергічний кон’юнктивіт: діагностика

Алергічний кон’юнктивіт часто супроводжує симптоми сезонної алергії, особливо в осіб з алергічним ринітом або анамнезом атопії. У результаті зазвичай відзначаються рецидивуючі епізоди.

При збиранні анамнезу у пацієнта з підозрою на алергічний кон’юнктивіт слід запитати про:

• наявні / перенесені алергічні реакції, атопії;
• діагностовані алергічні захворювання;
• попередні епізоди подібних симптомів.

Слід розпитати пацієнта про симптоми, виявлені під час поточного епізоду та минулих випадків.

При алергічному кон’юнктивіті, як правило, відзначається двобічне ураження очей.

Які симптоми при алергічному кон’юнктивіті?

Алергічний кон’юнктивіт: симптоми:

• свербіж, що посилюється при терті очей;
• печіння очей;
• гіперемія кон’юнктиви;
• дифузна бульбарна та тарзальна ін’єкція кон’юнктиви;
• набряк кон’юнктиви;
• сльозотеча;
• наявність виділень;
• іноді світлобоязнь.

Найчастіше у пацієнтів розвивається супутній блефарит, що виявляється почервонінням і свербежем повік, злипанням повік, особливо вранці.

Ознаки алергічного кон’юнктивіту та клінічний перебіг мають свої особливості залежно від виду алергічного риніту.

Простий алергічний кон’юнктивіт: здебільшого характерні скарги на свербіж, набряк, сльозотечу.

Виділення, що найчастіше відзначаються при простому алергічному кон’юнктивіті, прозорі і водянисті. Ураження найчастіше двобічне. Вранці може відзначатися мінімальне утворення кірочок. Біль та зниження гостроти зору зазвичай не виникають при простому алергічному кон’юнктивіті. Набряк повік та хемоз є звичайним явищем і може бути інтенсивним.

Симптоми можуть бути пов’язані з чханням, виділеннями з носа та іншими симптомами алергічного риніту.

Весняний кератокон’юнктивіт

Симптоми весняного кератокон’юнктивіту зазвичай найбільш виражені навесні і можуть включати густі слизові виділення, біль, сльозотечу, світлобоязнь і нечіткість зору. Пацієнти часто скаржаться на відчуття стороннього тіла в оці, може виникати підвищене моргання. При огляді іноді можна виявити виразки рогівки та інфільтрати на кон’юнктиві, а також гігантські сосочки на тарзальній кон’юнктиві.

Весняний кератокон’юнктивіт повік (пальпебральний)

На ранніх стадіях характерні легка кон’юнктивальна гіперемія та дифузна бархатиста гіпертрофія верхньої тарзальної пластинки. Макрососочки розміром менше 1 мм виглядають як плоскі верхівкові ураження з полігональним (схожим на камінь) видом. Ці макрофіли можуть бути осередковими або дифузними за розподілом. У більш тяжких випадках характерні білуваті запальні інфільтрати. Гігантські сосочки розміром більше 1 мм є невеликими ураженнями, які зливаються при розриві розділової перегородки. Між гігантськими сосочками можна побачити відкладення слизу. Легка кон’юнктивальна ін’єкція та знижена продукція слизу характерні у разі зниження активності захворювання.

Лімбальний весняний кератокон’юнктивіт

Лімбальна форма захворювання — виявляють желатинозні кон’юнктивальні сосочки, зазвичай у лімбальній ділянці ока. Іншою характерною ознакою є наявність транзиторних апікально розташованих білих скупчень запальних клітин (крапки Хорнера — Трантаса). Лімбальне захворювання має більш тяжкий перебіг у тропічних регіонах.

Кератопатія

Найчастіше відзначається при пальпебральній формі весняного кератокон’юнктивіту. Вона характеризується верхніми точковими епітеліальними ерозіями на рогівці, що часто супроводжуються відкладенням слизу у верхніх шарах. Макроерозії епітелію рогівки є результатом токсичного впливу запальних медіаторів та прямого механічного тертя сосочків, що знаходяться в кон’юнктиві.

У випадках пальпебрального та змішаного весняного кератокон’юнктивіту можливий розвиток виразкових уражень та вторинних інфекцій. Рубцювання може зумовлювати зниження гостроти зору. Може відзначатися деяке вростання поверхневих судин, особливо згори.

Кератоконус та інші ектазії рогівки можуть розвиватися як ускладнення весняного кератокон’юнктивіту.

Атопічний кератокон’юнктивіт

Атопічний кератокон’юнктивіт розвивається після дії причинно значущого антигену. Як правило, відзначається двобічне ураження очей.

Симптоми атопічного кератокон’юнктивіту зазвичай стійкі і включають свербіж, печіння, біль, нечіткість зору, світлобоязнь та відчуття стороннього тіла в очах. Ознаки атопічного кон’юнктивіту подібні до таких алергічного кон’юнктивіту, але також відзначаються рубцювання рогівки та неоваскуляризація. Зміни повік, особливо нижньої повіки, і періорбітальної шкіри можуть варіювати від легкої атопії до ліхеніфікації.

Можуть виявляти ураження шкіри, включаючи екзему, еритему, сухість, тріщини та лущення шкіри, що призводить до вираженого свербежу. Також може розвиватися помутніння кришталика.

У пацієнтів можуть розвинутися птоз, вторинний хронічний стафілококовий блефарит, мадароз (випадання брів і вій внаслідок руйнування волосяних фолікулів), зроговіння краю повіки, симптом Гертоге (відсутність бічної частини брів) та складки Денні — Моргана (складки шкіри на нижніх повіках, що сверблять). Можливе утворення симблефарону.

При офтальмоскопії характерні блідість кон’юнктиви та наявність жовтувато-білих точок у ділянці лімбу.

Кератопатія: при атопічному кератокон’юнктивіті зазвичай виникають точкові епітеліальні ерозії, особливо в нижній частині рогівки, і ці ерозії можуть бути значними. Можуть виникати стійкі епітеліальні вади, що призводять до стоншання рогівки, перфорації та утворення десцеметоцеле. Також можливі утворення бляшок рогівки, стромальне рубцювання та периферична васкуляризація.

Гігантський папілярний кон’юнктивіт

Симптоми, характерні для простого алергічного кон’юнктивіту, можуть прогресувати до серйозніших і стійких симптомів у випадках папілярного кон’юнктивіту. Пацієнти можуть відчувати посилення свербежу і зміну виділень від прозорих і рідких до густих слизових. Крім того, характерні посилення болю, почервоніння, підвищене утворення слизу, непереносимість контактних лінз, нечіткий зір та інтенсивне відчуття стороннього тіла. Інтенсивність симптомів зазвичай підвищується під час зняття контактних лінз.

Над більш виступаючими сосочками можуть розвиватися виразкові ураження та білі рубці.

Кератопатія може виникати при папілярному кон’юнктивіті через секрецію запальних цитокінів. Птоз може розвиватися через в’ялість тканин, подразнення та спазм внаслідок хронічного запалення в ураженій ділянці.

Діагностика алергічного кон’юнктивіту першочергово ґрунтується на клінічній оцінці, яка включає ретельний анамнез пацієнта та огляд.

Важливим є проведення офтальмоскопії для оцінки стану кон’юнктиви, досліджень передньої камери ока (часто відзначається гіперсекреція водянистої вологи).

Аналізи при алергічному кон’юнктивіті

Зішкріб кон’юнктиви може бути виконаний для вивчення наявності еозинофілів у випадках алергічного кон’юнктивіту.

Шкірні проби на алергени не потрібні для діагностики алергічного кон’юнктивіту, але сприяють виявленню та елімінації причинного алергену.

Виявлення специфічних імуноглобулінів класу Е у плазмі крові до різних антигенів.

Лікування алергічного кон’юнктивіту

Лікування алергічного кон’юнктивіту проводиться з урахуванням стадії захворювання.

Виділяють три періоди лікування:

• лікування гострих проявів;
• профілактичне лікування для запобігання розвитку рецидивів;
• проведення специфічної гіпосенсибілізації.

Наріжним каменем лікування алергічних захворювань є усунення причинного алергену / алергенів.

Лікування проводиться переважно в амбулаторних умовах.

Чим лікувати алергічний кон’юнктивіт, залежить від типу захворювання, вираженості та давності симптомів, наявності супутніх алергічних захворювань та інших факторів.

Простий алергічний кон’юнктивіт

Усі пацієнти з алергічним кон’юнктивітом мають бути навчені загальним правилам догляду за очима при алергії. Пацієнтам слід уникати тертя очей, оскільки воно викликає дегрануляцію гладких клітин та збільшення вираженості симптомів. Часте застосування штучних сліз та прохолодних компресів сприяє полегшенню дискомфорту.

Пацієнтам слід уникати впливу відомих алергенів та за можливості замінити контактні лінзи на окуляри. При легких гострих формах протягом коротких періодів можна використовувати безрецептурні антигістамінні препарати та судинозвужувальні комбіновані краплі. Однак пацієнтів слід попередити про можливість легкого рецидиву кон’юнктивальної ін’єкції, якщо вони застосовують судинозвужувальні краплі протягом тривалого часу.

Комбінація антигістамінних та стабілізуючих гладкі клітини препаратів у формі крапель часто рекомендується при сезонному та цілорічному алергічному кон’юнктивіті.

Місцеві нестероїдні протизапальні краплі сприяють зменшенню вираженості симптомів, але не виявляють протиалергічного ефекту.

У рефрактерних випадках застосовуються короткі курси місцевих глюкокортикостероїдів у формі крапель (менше 2 тиж), але це слід робити під наглядом фахівця з наступним наглядом.

Лікування алергічного кон’юнктивіту зазвичай базується на ступінчастому підході, що ґрунтується на тяжкості симптомів.

Алергічний кон’юнктивіт: краплі для очей

Місцеві препарати є основою для лікування.

Стабілізатори гладких клітин, такі як кромогліцієва кислота, недокроміл натрію та лодоксамід рекомендуються тривалими курсами (від кількох тижнів).

Антигістамінні препарати, такі як емедастин, епінастин, бепотастин та лівокабастин, зазвичай застосовуються при загостреннях і так само ефективні, як стабілізатори гладких клітин. У тяжких та рецидивуючих випадках може бути призначена комбінація антигістамінних препаратів та вазоконстрикторів, таких як антазолін та ксилометазолін.

Системні антигістамінні препарати показані за наявності у пацієнтів системних симптомів, а не ізольованих очних симптомів. Пероральні антигістамінні препарати, такі як дифенгідрамін та лоратадин, можуть застосовуватися при інтенсивних очних симптомах.

У тяжких випадках весняного та атопічного кератокон’юнктивіту альтернативним варіантом лікування є місцеві або системні інгібітори кальциневрину.

Основною метою лікування алергічного кон’юнктивіту є уникнення дії алергену, що викликає алергічну реакцію. У деяких випадках може знадобитися накладення пов’язки на око. Пацієнтам можна рекомендувати холодні компреси на очі для полегшення симптомів, а також пацієнтам не слід терти очі.

Підтримання хорошої гігієни повік також необхідне для профілактики та лікування стафілококового блефариту.

Пацієнтам із сухою та потрісканою шкірою навколо очей рекомендується використання зволожувального крему.

Бандажна лінза може бути рекомендована як частина плану лікування стійких епітеліальних вад.

Поєднання антигістамінних препаратів зі стабілізаторами гладких клітин, таких як кетотифен і олопатадин, є ефективним для швидкого полегшення симптомів.

Нестероїдні протизапальні препарати (кеторолак, диклофенак, непафенак і бромфенак) сприяють зменшенню вираженості симптомів, блокуючи негістамінові медіатори, що беруть участь у запальній реакції.

Місцеві глюкокортикостероїди (0,1% фторметолону, 0,2 та 0,5% лотепреднолу, 1% римексолону та 1% преднізолону) застосовуються для лікування тяжких форм загострень, запалення та кератопатії.

У ряді випадків спочатку рекомендується інтенсивний курс із подальшим зниженням кратності застосування препарату. При застосуванні глюкокортикостероїдів важливим є моніторинг потенційних ускладнень, включаючи підвищення внутрішньоочного тиску та розвиток стероїд-індукованої глаукоми.

Також можуть застосовуватися глюкокортикостероїдні очні мазі, такі як беклометазон або гідрокортизон 0,5%.

У випадках тяжкої кератопатії, пов’язаної з алергічним кон’юнктивітом, часто потрібне поєднання антибіотика та глюкокортикостероїду для ефективного лікування та профілактики розвитку бактеріального кератиту.

Доксициклін 50–100 мг 1 раз на добу протягом 6 тиж і азитроміцин 500 мг 1 раз на добу протягом 3 днів застосовують у тяжких випадках, наприклад, при розвитку блефариту при атопічному кератокон’юнктивіті.

Муколітичні засоби

Для розчинення слизових ниток, відкладень та при утворенні бляшок при атопічному та весняному кератокон’юнктивіті застосовується ацетилцистеїн.

Імуномодулятор циклоспорин (0,05–2%) застосовується з кратністю введення 2–6 разів на добу у випадках із субоптимальною відповіддю на глюкокортикостероїди. Курс лікування до 6 тиж.

Інгібітор кальциневрину такролімус у формі 0,03% очної мазі є ефективною альтернативою циклоспорину для усунення запалення кон’юнктиви у випадках рефрактерного алергічного кон’юнктивіту. Зазвичай його закладають перед сном у кон’юнктивальні склепіння.

Глюкокортикостероїди (бетаметазон, дексаметазон, тріамциналон) супратарзально показані пацієнтам з тяжкою пальпебральною формою захворювання, коли немає реакції на місцеві стероїди або не дотримується режим лікування.

Пероральні глюкокортикостероїди, циклоспорин, такролімус та азатіоприн у низьких дозах застосовуються при рефрактерному алергічному кон’юнктивіті.

Моноклональні антитіла застосовуються у рефрактерних випадках.

Також можуть проводитися десенсибілізація до алергенів та плазмаферез у пацієнтів з високим рівнем IgE.

Хірургічні заходи

Пацієнтам з невеликими перфораціями рогівки потрібне приклеювання контактних лінз із бандажем. Поверхнева кератектомія необхідна у випадках зі щитоподібними виразками для обробки та видалення бляшок і сприяє реепітелізації. Альтернативою є фототерапевтична кератектомія з використанням ексимерного лазера. При стійких епітеліальних вадах потрібна трансплантація амніотичної мембрани. Інші варіанти — пошарова кератопластика або клаптева трансплантація. Для лікування стійких епітеліальних вад може застосовуватися птоз, спричинений ботоксом.

Гігантський папілярний кон’юнктивіт

Першим кроком у лікуванні гігантського папілярного кон’юнктивіту є видалення механічного подразника, яким найчастіше є контактна лінза. Пацієнтам слід припинити носіння лінз на кілька тижнів та замінити лінзу, щоб уникнути повторної дії алергенів. Слід уникати тертя очей, використовувати штучні сльози та прохолодні компреси, а також уникати алергенів.

Лікування аналогічне підходу до лікування весняного та атопічного кератокон’юнктивіту. Проте інгібітори кальциневрину є неефективними.

Для профілактики папілярного кон’юнктивіту контактних лінз пацієнтам слід регулярно чистити контактні лінзи та розглянути можливість переходу на розчини без консервантів. Рекомендується перехід на щомісячні та щоденні одноразові контактні лінзи. У ряді випадків слід припинити носіння контактних лінз та замінити їх окулярами.

Також важливі гігієна та очищення спеціальними засобами очних протезів.

Усі пацієнти з алергічним кон’юнктивітом повинні бути навчені різним заходам щодо зменшення вираженості симптомів та мінімізації впливу алергенів. Ці рекомендації включають зволоження повітря в будинку, носіння сонцезахисних окулярів при виході на вулицю, відмова від туші та макіяжу, рясне використання штучних сліз та накладання холодних компресів на очі.

Дієта при алергічному кон’юнктивіті

Ряд експертів рекомендує гіпоалергенну дієту незалежно від етіології алергічного риніту. У разі відомого харчового алергену рекомендується повне виключення продуктів, які його містять.

Диференційна діагностика

Диференціювати алергічний кон’юнктивіт насамперед слід з неалергічними формами кон’юнктивіту.

• Вірусний кон’юнктивіт.
• Бактеріальний кон’юнктивіт.
• Молюсковий кон’юнктивіт.
• Блефарокон’юнктивіт.
• Синдром гігантського склепіння.
• Хламідійний кон’юнктивіт.
• Трахома.
• Неонатальний кон’юнктивіт.
• Неалергічний еозинофільний кон’юнктивіт.
• Контактний алергічний блефарокон’юнктивіт.
• Пемфігоїд слизових оболонок.
• Синдром Стівенса — Джонсона.
• Токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла).
• Верхній лімбічний кератокон’юнктивіт.
• Окулогландулярний синдром Паріно.

Чим небезпечний алергічний кон’юнктивіт?

Можливі ускладнення включають:

• рубці на кон’юнктиві / рогівці;
• вторинні інфекції;
• бактеріальний кератит;
• неоваскуляризацію рогівки;
• панус;
• катаракту;
• епітеліальні вади, що не розрішуються;
• щитоподібну виразку;
• стероїд-індуковану глаукому;
• сухість очей;
• кератоконус;
• герпетичний кератит.