Транссексуализм

Транссексуализм — это устойчивое и выраженное несоответствие между психологическим ощущением собственного гендера (гендерной идентичностью) и биологическими характеристиками тела.

Причины развития транссексуализма изучаются. Нет убедительных данных об изолированном влиянии особенностей воспитания, психологических травм или социальных факторов на изменение субъективного восприятия гендера, поэтому наиболее обоснованной считают комплексную биопсихосоциальную этиологическую модель со сложным взаимодействием входящих в нее компонентов.

В настоящее время проблема транссексуализма заключается не в самом восприятии собственного гендера, а в сопутствующих состояниях. У этой категории лиц достоверно чаще диагностируют тревожные и депрессивные расстройства, связанные преимущественно с хроническим стрессом, стигматизацией и ограниченным доступом к медицинской помощи. Также в профильной литературе обсуждают повышенную распространенность отдельных соматических и аутоиммунных заболеваний, однако сведения требуют дальнейшего уточнения.

Исторические данные

Систематическое изучение феномена несовпадения гендерной самоидентификации и биологического пола началось в конце XIX — первой половине XX в. Немецкий врач Магнус Гиршфельд (Magnus Hirschfeld) разграничил трансвестизм и устойчивое переживание принадлежности к другому полу, описывая последнее как глубокое внутреннее несоответствие («душа в чужом теле»). В дальнейшем Гарри Бенджамин (Harry Benjamin) в своей монографии обосновал подходы к медицинскому сопровождению пациентов, считая, что терапевтические усилия должны быть направлены на согласование физических характеристик тела с гендерной идентичностью, а не наоборот.

Классификационные подходы также претерпели существенную эволюцию:

• от транссексуализма, который в 1980 г. был впервые выделен как самостоятельный диагноз, до гендерной дисфории (в актуальной редакции «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM));
• от патологии из раздела «Расстройства половой идентификации» в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) до «состояния, связанного с сексуальным здоровьем» в МКБ-11.

Смещение акцента в классификациях отражает процесс депатологизации в психиатрическом смысле и одновременно сохраняет доступ к медицинской помощи для таких лиц.

Эпидемиология

Распространенность транссексуализма составляет 0,3–0,5% среди взрослого населения, что на несколько порядков выше более ранних клинических оценок. По мнению большинства исследователей, исторический уровень распространенности отражает не реальную редкость состояния, а ограниченный доступ к медицинской помощи и высокий уровень социальной стигматизации.

У пациентов, обращающихся за медицинской помощью, отмечается высокая коморбидность:

• депрессию выявляют в 40–70% случаев;
• тревожные расстройства — в 20–50%.

Суицидальный риск у лиц с гендерным несоответствием, не получающих аффирмирующей помощи, существенно выше, чем в сравнимых группах.

Этиология

Транссексуализм следует рассматривать как полиэтиологическое состояние, формирующееся в результате сложного взаимодействия биологических, нейроанатомических, генетических, эпигенетических и психосоциальных факторов:

• пренатальное гормональное влияние — исследователи считают, что в критические периоды внутриутробного развития половые гормоны могут оказывать организующее воздействие на формирование нейронных сетей, связанных с гендерной идентичностью. При этом дифференцировка головного мозга частично расходится с дифференцировкой наружных гениталий, происходящей на более ранних этапах эмбриогенеза и регулируемой другими молекулярными механизмами;
• наследственные факторы — в близнецовых исследованиях показано, что гендерное несоответствие чаще выявляют одновременно у обоих однояйцевых близнецов, чем у разнояйцевых (более высокая конкордантность признака). Однако на сегодня ни один из выявленных генетических вариантов не может рассматриваться как определяющий фактор несовпадения гендерной самоидентификации;
• изменение метилирования ДНК под влиянием пренатальных факторов среды — предполагают, что такие процессы оказывают модифицирующее воздействие на экспрессию генов, участвующих в нейроэндокринном развитии;
• особенности строения и функционирования головного мозга — в ряде исследований изучали различия в отдельных структурах, связанных с эмоциями, самовосприятием и регуляцией поведения (лимбическая система, гипоталамус, кора больших полушарий). Отдельные параметры (объем, плотность нейронов, функциональная активность) у некоторых лиц с транссексуализмом в большей степени соответствовали их гендерной идентичности, чем биологическому полу;
• психосоциальные факторы оказывают бóльшее влияние на то, как человек переживает свое состояние и насколько благополучно адаптируется, чем непосредственно на развитие транссексуализма.

Патогенез

Формирование гендерной идентичности — сложный многоэтапный процесс, связанный с половым дифференцированием головного мозга в пренатальный период под влиянием генетических и гормональных факторов. Предполагается, что в критические окна нейроразвития половые стероиды (прежде всего андрогены и эстрогены) оказывают организующее воздействие на формирование нейронных сетей, участвующих в самовосприятии, телесной идентификации и регуляции поведения. При этом дифференцировка головного мозга отличается по времени и механизмам с формированием наружных половых органов, что теоретически создает предпосылки для расхождения между биологическим полом и гендерной идентичностью (таблица).

Классификация

Современная классификация транссексуализма отражает эволюцию взглядов от психопатологической парадигмы к депатологизации гендерного несоответствия. В международных системах кодирования:

• МКБ-10 — транссексуализм относится к блоку «Расстройства половой идентификации». Термин означает устойчивое желание жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сопровождающееся стремлением привести свое тело в соответствие с ним с помощью гормонального и/или хирургического лечения;
• МКБ-11 — состояние перенесено из раздела психических расстройств в блок «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем». Выделяют гендерное несоответствие:
  • у подростков и взрослых;
  • у детей;
  • другие виды.

Классификация по вектору перехода:

• транс-женщины (male-to-female — MtF) — биологический пол при рождении — мужской, гендерная идентичность — женская;
• транс-мужчины (female-to-male — FtM) — биологический пол при рождении — женский, гендерная идентичность — мужская;
• небинарная идентичность — лица, чья самоидентификация не ограничивается бинарной системой (мужчина / женщина). По данным профильных клиник, такая группа составляет 20–35% от общего числа пациентов.

В клинической практике следует разграничивать:

• транссексуализм;
• трансвестизм — переодевание без стремления к коррекции пола;
• интерсекс-вариации — врожденные нарушения полового развития, при которых биологические признаки пола формируются не по типичной мужской или женской схеме.

Клинические проявления

Основной феномен в клинической картине транссексуализма — устойчивое ощущение, что собственная гендерная идентичность не совпадает с биологическим полом, которое затрагивает разные сферы психики и телесного восприятия:

• в когнитивной сфере — внутренняя уверенность в принадлежности к другому гендеру;
• в эмоциональной (аффективной) сфере — дискомфорт или дистресс, связанный с особенностями собственного тела или навязываемой социальной ролью;
• в поведении — предпочтения, связанные с одеждой, стилем общения и социальным взаимодействием, которые соответствуют переживаемому гендеру;
• в телесной (соматической) сфере — неприятие первичных и вторичных половых признаков.

У большинства взрослых людей такие переживания сохраняются длительно и имеют устойчивый характер, хотя их выраженность может меняться в зависимости от жизненных обстоятельств и уровня внешней поддержки.

Детский и подростковый возраст

Признаки транссексуализма у детей чаще всего появляются в возрасте 2–4 лет, когда формируется базовое ощущение гендерной принадлежности. Ранние маркеры:

• настойчивое вербальное отождествление себя с другим гендером;
• предпочтение соответствующих игр и одежды;
• выраженные негативные реакции на гендерно-типичные ожидания.

Диагностически значимыми являются лишь устойчивые, повторяющиеся паттерны, единичные эпизоды гендерно-нетипичного поведения не следует принимать во внимание. У части детей проявления транссексуализма смягчаются к пубертату, у другой — сохраняются и прогрессируют, что обусловливает необходимость динамического наблюдения. Появление вторичных половых признаков, не соответствующих ощущаемому гендеру, сопровождается выраженным психоэмоциональным напряжением. Подростки сообщают о стремлении скрыть грудь или гениталии, избегают ситуаций, обнажающих тело, у них возникает нарастающая тревога. В такой период, как правило, впервые формулируется запрос на медицинскую помощь.

Возможные жалобы пациентов на транссексуализм в этом возрасте:

• выраженный телесный дискомфорт;
• тревога;
• снижение успеваемости;
• социальная изоляция;
• в ряде случаев — эпизоды самоповреждающего поведения без суицидального компонента. Как правило, они отражают тяжесть переживаемого дистресса.

Взрослые пациенты

У взрослых ощущение несоответствия гендерной идентичности биологическому полу возникает постепенно (в отличие от ряда психиатрических синдромов). Дискомфорт не ограничивается психологическим уровнем. Лица с транссексуализмом:

• избегают прикосновений к отдельным частям тела;
• испытывают напряжение при медицинских осмотрах, реже обращаются за медицинской помощью, что становится причиной поздней диагностики сопутствующих соматических заболеваний и их более тяжелым течением;
• описывают постоянную внутреннюю боль (симптом хронического дистресса).

Одной из клинических особенностей транссексуализма у взрослых является повышенная частота сопутствующих психических болезней, преимущественно вторичного характера. У этой группы пациентов чаще, чем в общей популяции, выявляют депрессию, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство. Их развитие связывают прежде всего с влиянием внешних факторов (социальной стигматизацией, дискриминацией, ограниченным доступом к медицинской помощи и хроническим стрессом меньшинства), а не с самим гендерным несоответствием.

Диагностика

Клиническая диагностика

Основная цель обследования — подтверждение устойчивого характера гендерных переживаний и исключение транзиторных (временных) состояний.

В ходе клинической беседы следует уточнить:

• время появления первых признаков несоответствия (раннее детство, пубертатный период или зрелый возраст), последовательность формирования идентичности;
• длительность желания смены пола или дискомфорта от текущих половых признаков (стандартный клинический горизонт — от 2 лет);
• выраженность психологического дискомфорта, вызванного первичными и вторичными половыми признаками;
• влияние гендерного конфликта на повседневную жизнь, трудоспособность и межличностные отношения.

В протокол обследования входят дополнительные методы объективизации статуса:

• Утрехтская шкала гендерной дисфории (Utrecht Gender Dysphoria Scale — UGDS) — скрининговый инструмент для количественной оценки уровня неудовлетворенности собственным телом у подростков и взрослых;
• методы оценки когнитивной сферы, структуры личности и выявления возможных механизмов психологической защиты;
• выявление депрессивных, тревожных, обсессивно-компульсивных расстройств с помощью стандартизированных психометрических шкал.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторное обследование показано в двух случаях:

• для исключения органической патологии;
• с целью предоперационной / предгормональной оценки состояния здоровья.

Базовый скрининг:

• общий анализ крови;
• биохимический профиль (функция печени, почек, липидный спектр, глюкоза);
• гормональная панель (лютеинизирующий, фолликулостимулирующий гормоны, эстрадиол или тестостерон в зависимости от биологического пола, пролактин, тиреотропный гормон);
• кардиологическое обследование (электрокардиография (ЭКГ), оценка сердечно-сосудистых рисков).

Углубленная диагностика по показаниям:

• кариотипирование (при подозрении на нарушения полового развития);
• определение кортизола (при подозрении на патологию надпочечниковых желез);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (при наличии очаговой неврологической симптоматики);
• консультация эндокринолога.

Дифференциальная диагностика

Во время дифференциальной диагностики следует разграничить первичный транссексуализм и расстройства, при которых гендерные переживания возникают на фоне иной психической или соматической патологии:

• психотические расстройства (шизофрения, бредовые расстройства) — ощущение гендерного несоответствия часто возникает внезапно, сопровождается галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, дезорганизацией мышления и отсутствием критики, исчезает в период ремиссии;
• диссоциативные расстройства (преимущественно диссоциативное расстройство идентичности) — гендерная идентичность может радикально меняться в зависимости от доминирующей в настоящий момент субличности («альтер эго»);
• нарушения полового развития исключают с помощью кариотипирования и оценки гормонального профиля;
• трансвестизм — ключевыми аспектами в дифференциации являются целеполагание и глубина идентификации. При трансвестизме переодевание часто имеет эпизодический характер, служит средством сексуального возбуждения или устранения стресса. При этом у человека отсутствует устойчивое фундаментальное желание изменить свои первичные и вторичные половые признаки или полностью сменить социальную роль;
• органическая патология центральной нервной системы — поражения лобных и височных долей головного мозга (опухоли, кисты, последствия черепно-мозговых травм, нейроинфекции) могут сопровождаться изменениями личности и нарушением самоидентификации. Нейровизуализация (МРТ) становится обязательным этапом диагностики, если жалобы появляются в зрелом возрасте или сопровождаются очаговой неврологической симптоматикой и когнитивными расстройствами;
• пограничное расстройство личности (ПРЛ) — в таких случаях гендерный поиск является попыткой обрести устойчивость. Дифференциальный диагноз основывается на длительном наблюдении: при ПРЛ половые предпочтения часто нестабильны и колеблются вместе с эмоциональным фоном;
• влияние экзогенных и аддиктивных факторов — длительное употребление психоактивных веществ может вызывать расстройства восприятия схемы тела и нарушения когнитивного контроля. Оценку гендерного статуса следует проводить в периоды длительной ремиссии (не менее 6–12 мес), чтобы исключить влияние интоксикации, абстинентного синдрома на самосознание пациента.

Лечение

Современная концепция лечения транссексуализма основана на принципе гендерной аффирмации — поддержке человека в соответствии с его гендерной идентичностью. Основные рекомендации:

• подтверждение диагноза требует времени для исключения спонтанной ремиссии или изменения идентичности под влиянием внешних факторов;
• клинически важно разделять само по себе «несоответствие» (факт различия между телом и идентичностью) и «дисфорию» (болезненное переживание этого различия). Медицинское вмешательство показано именно при наличии дисфории;
• при наличии коморбидных психических расстройств первоочередной задачей является достижение их клинической компенсации, что позволяет пациенту принимать взвешенные и осознанные решения относительно дальнейших этапов аффирмативной терапии.

Психосоциальная и психотерапевтическая помощь

Конверсионные методы, направленные на изменение гендерной идентичности, признаны Всемирной профессиональной ассоциацией по здоровью трансгендерных людей (World Professional Association for Transgender Health — WPATH) и Американской психологической организацией (American Psychological Association — APA) неэффективными и этически недопустимыми.

Основными направлениями психотерапевтической терапии являются:

• помощь в принятии идентичности;
• работа с коморбидными аффективными расстройствами;
• поддержка в процессе социального перехода;
• подготовка к медицинским вмешательствам.

Когнитивно-поведенческая терапия, терапия принятия и ответственности имеют наибольшую доказательную базу в отношении редукции тревоги и депрессии у такой категории пациентов.

Гормональная терапия

Гормональная терапия направлена на приведение вторичных половых признаков в соответствие с гендерной идентичностью пациента.

Феминизирующая гормональная терапия для транс-женщин — лиц с мужским биологическим полом и женской гендерной идентичностью:

• эстрогены:
  • препаратом выбора является 17β-эстрадиол, предпочтительно в трансдермальной форме (гель или пластырь, эквивалентные дозы 1,5–3 мг/сут). Этот путь введения ассоциирован с более низким тромбоэмболическим риском по сравнению с пероральными формами. Пероральный эстрадиол назначают в дозе 2–8 мг/сут;
  • синтетические эстрогены (этинилэстрадиол) не рекомендуют вследствие их высокого протромботического потенциала;
• антиандрогены:
  • спиронолактон в дозе 100–200 мг/сут блокирует андрогеновые рецепторы и снижает синтез тестостерона. Необходим контроль уровня калия и артериального давления;
  • ципротерона ацетат в дозе 25–50 мг/сут — препарат с выраженным антиандрогенным и прогестагенным действием. Требует мониторинга функции печени и ассоциирован с риском менингиомы при длительном применении высоких кумулятивных доз;
  • агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — лейпрорелин, бусерелин являются блокаторами гонадотропной оси. Их применяют при непереносимости других антиандрогенов или в рамках подросткового протокола.

Целевые уровни эстрадиола в сыворотке крови — 100–200 пг/мл; тестостерона — <50 нг/дл.

Маскулинизирующая гормональная терапия для транс-мужчин (лиц с женским биологическим полом и мужской гендерной идентичностью) основана на применении препаратов тестостерона:

• тестостерона ципионат или энантат в дозе 50–100 мг внутримышечно (в/м) каждые 1–2 нед — инъекционные формы с хорошей доказательной базой;
• тестостерона ундеканоат в дозе 1000 мг в/м каждые 10–14 нед — депо-форма, обеспечивающая более стабильные уровни гормона;
• трансдермальный гель (тестостерон 1–1,62%, 50–100 мг/сут) — удобен для применения и позволяет гибко корректировать дозу.

Целевые значения тестостерона — 320–1000 нг/дл (мужская норма). При назначении тестостерона необходим контроль гематокрита (риск полицитемии), липидного профиля, функции печени.

Гормональный контроль проводят каждые 3 мес в течение 1-го года терапии, далее — каждые 6–12 мес. Обязательные исследования:

• скрининг на сердечно-сосудистые факторы риска;
• оценка минеральной плотности кости (денситометрия каждые 1–2 года при длительной терапии);
• онкологический скрининг.

Блокада пубертата (у подростков)

У подростков, достигших стадии II по шкале Таннера, возможно применение агонистов ГнРГ для обратимой блокады полового созревания. Такая мера направлена на предотвращение выраженного дискомфорта, связанного с развитием нежелательных вторичных половых признаков при транссексуализме. В некоторых исследованиях вышеуказанная группа препаратов снижала частоту суицидальных мыслей и улучшала показатели психического здоровья у пациентов.

Хирургическое лечение

Хирургические методики подразделяют на 2 основные группы в зависимости от анатомической области:

• генитальные операции (реконструктивная генитальная хирургия):
  • для транс-мужчин — метоидиопластика (формирование микропениса из клитора), фаллопластика (создание неофаллоса с использованием кожных лоскутов);
  • для транс-женщин — вагинопластика (инверсия полового члена или использование кишечного графта для создания вагины);
• негенитальные операции (феминизирующая или маскулинизирующая пластика):
  • грудная клетка — мастэктомия (удаление грудных желез) или аугментационная маммопластика;
  • вспомогательные вмешательства — орхиэктомия (удаление яичек), хондроларингопластика (уменьшение кадыка), феминизирующая лицевая хирургия.

Согласно международным стандартам, разработанным WPATH, для хирургического этапа необходимы следующие условия:

• достижение возраста совершеннолетия;
• наличие устойчивой, документированной в ходе динамического наблюдения гендерной дисфории;
• отсутствие некомпенсированной коморбидной патологии (психотических расстройств, тяжелой формы депрессии), которая может препятствовать осознанному согласию или дальнейшей реабилитации;
• для ряда операций рекомендуют предварительный курс гормональной терапии (обычно 6–12 мес) для оценки первичных изменений и психологической адаптации.

Осложнения

При отсутствии адекватной поддержки и коррекции транссексуализм сопровождается:

• аффективными нарушениями — высокий риск формирования резистентных депрессивных состояний, генерализованного тревожного расстройства и хронической социальной фобии;
• аутоагрессивным поведением — отмечается повышенный уровень суицидального риска (идеи, намерения, попытки), несуицидальных самоповреждений как способа купирования невыносимого эмоционального напряжения;
• аддикциями — склонность к злоупотреблению психоактивными веществами (алкоголь, наркотические средства);
• социальной дезадаптацией — разрыв семейных связей, трудности в получении образования и трудоустройстве, крайняя степень изоляции от общества;
• рисками «дикого» перехода — попытки самостоятельного приема гормональных препаратов без медицинского контроля, проведение непрофессиональных хирургических манипуляций чреваты необратимыми поражениями внутренних органов и летальным исходом.

Ятрогенные осложнения:

• гормональная терапия:
  • риск развития тромбоэмболий;
  • нарушение функции печени;
  • изменение липидного профиля;
  • сердечно-сосудистые осложнения;
  • потенциальное влияние на фертильность;
• хирургическое лечение:
  • общехирургические риски (кровотечения, инфекции);
  • специфические осложнения (стеноз уретры, свищи, частичный некроз лоскутов, неудовлетворительный эстетический результат, требующий повторных коррекций);
• психологические последствия — сожаление о переходе (1–2% случаев), которое связано с ошибочной диагностикой или повышенным внешним давлением социума.

Профилактика

Превентивные меры направлены не на устранение самого транссексуализма как явления, а на минимизацию рисков, связанных с его развитием:

• предупреждение диагностических ошибок в разграничении устойчивого гендерного несоответствия и транзиторных (временных) кризисов самоидентификации в подростковом возрасте;
• создание поддерживающей среды для снижения уровня стресса и предотвращения вторичных психических расстройств;
• профилактика самолечения и бесконтрольного приема гормональных препаратов через обеспечение доступа к квалифицированной помощи;
• раннее выявление и коррекция сопутствующих состояний.

Прогноз

Прогноз при адекватном ведении лиц с гендерным несоответствием в целом благоприятен. Гендерно-аффирмативные вмешательства (гормональные, хирургические) ассоциированы с повышением качества жизни, уменьшением выраженности симптомов депрессии и тревоги.

Отдаленный прогноз во многом зависит от доступности медицинской помощи, уровня социальной поддержки и наличия коморбидной психической патологии. Ключевым фактором долгосрочного благополучия пациента остается непрерывность медицинского наблюдения с участием эндокринолога, психиатра, психолога и хирурга.