Лабиринтит

Определение

Лабиринтит — это воспаление перепончатого лабиринта внутреннего уха. Заболевание сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, шумом в ушах и/или снижением слуха. Чаще всего лабиринтит развивается вследствие вирусной или бактериальной инфекции, но также может быть проявлением системных аутоиммунных заболеваний или ВИЧ-инфекции.

Риск заболевания повышается с возрастом. Большинство пациентов выздоравливают полностью, однако у части из них сохраняются остаточные нарушения равновесия или устойчивые нарушения слуха. Для эффективного лечения следует установить причину (этиологии) и контролировать симптомы.

Несмотря на значимость заболевания, систематических данных о распространенности лабиринтита в общей популяции недостаточно. В большинстве исследований фигурируют данные по вестибулярной дисфункции в целом, в которую включаются как лабиринтит, так и другие нарушения, например, вестибулярный неврит (воспаление ветви преддверно-улиткового нерва) или болезнь Меньера.

Согласно результатам исследования, распространенность вестибулярной дисфункции составляет 3,1–35,4%, в зависимости от используемых критериев оценки. При этом заболеваемость достоверно повышается с возрастом (Barkwill D. et al., 2023).

Анатомия внутреннего уха

Внутреннее ухо состоит из двух основных компонентов:

• костный лабиринт — расположен в височной кости черепа и представляет собой систему полостей. Включает преддверие, улитку и 3 полукружных канала. Эти структуры заполнены перилимфой — жидкостью, близкой по составу к спинномозговой жидкости;
• перепончатый лабиринт — расположен внутри костного лабиринта. Состоит из мешочка (saccule), маточки (utricle), полукружных протоков и улиткового протока. Эти структуры заполнены эндолимфой — жидкостью с высоким содержанием калия, необходимой для передачи звуковых и вестибулярных сигналов.

Внутреннее ухо соединено со средним ухом через овальное окно (преддверие), круглое окно (улитка). С центральной нервной системой внутреннее ухо соединено через внутренний слуховой проход и улитковый водопровод.

Причины лабиринтита

Лабиринтит может быть вызван вирусными и бактериальными инфекциями, а также системными воспалительными или аутоиммунными заболеваниями. В редких случаях воспаление приводит к развитию оссифицирующего лабиринтита, при котором в структуре лабиринта формируется патологическая костная ткань (Navas-Campo R. et al., 2024).

Факторы риска развития лабиринтита:

• недавние вирусные инфекции, особенно верхних дыхательных путей;
• средний отит (острый или хронический);
• холестеатома;
• операции на ухе в анамнезе;
• менингит;
• черепно-мозговая травма, включая переломы височной кости или основания черепа.

Вирусный лабиринтит:

• наиболее частой причиной лабиринтита является вирусная инфекция верхних дыхательных путей;
• краснуха;
• цитомегаловирус (ЦМВ);
• постнатальные инфекции — эпидемический паротит и корь (нередко приводят к сенсоневральной тугоухости у детей);
• синдром Рамсея — Ханта — герпетическая реактивация Varicella zoster virus, которая может поражать как кожные покровы, так и вестибулокохлеарный нерв (в 25% случаев). Клинически проявляется везикулярной сыпью в ухе или ротовой полости, а также параличом лицевого нерва.

Вирусный лабиринтит чаще всего диагностируют у взрослых в возрасте 30–60 лет. Женщины болеют практически в 2 раза чаще, чем мужчины.

У пожилых пациентов лабиринтит может быть связан с нарушением кровоснабжения внутреннего уха — так же, как это бывает при внезапной тугоухости или вестибулярном неврите. Поскольку у многих пациентов невозможно точно определить причину заболевания, более корректным будет использование термина «идиопатический лабиринтит», а не «вирусный» (Oussoren F.K. et al., 2023).

Бактериальный лабиринтит чаще развивается как осложнение среднего отита или бактериального менингита. У 20% детей, перенесших бактериальный менингит, отмечаются симптомы нарушения слуха или равновесия.

Выделяют два патогенетических механизма бактериального лабиринтита:

• серозный лабиринтит — воспаление развивается вследствие проникновения бактериальных токсинов, цитокинов и медиаторов воспаления во внутреннее ухо через овальное или круглое окно;
• гнойный — развивается при непосредственном попадании бактерий в лабиринт. Пути проникновения — через среднее ухо (овальное или круглое окно), через центральную нервную систему (ЦНС) — слуховой проход, водопровод улитки.

При врожденных или приобретенных дефектах костного лабиринта наиболее частым «входом» инфекции считается круглое окно.

У детей в возрасте младше 2 лет наиболее частой причиной сенсоневральной глухоты остается гнойный лабиринтит, развившийся на фоне бактериального менингита. Частота подобных осложнений существенно снизилась благодаря широкому применению антибиотиков.

Отогенный гнойный лабиринтит может развиться в любом возрасте, чаще всего при наличии холестеатомы, хронического или неадекватно леченного среднего отита.

Аутоиммунные заболевания могут вызывать воспаление структур внутреннего уха. Аутоиммунный лабиринтит описан как редкое, но возможное осложнение узелкового полиартериита и гранулематоза с полиангиитом (синдром Вегенера). Течение заболевания может иметь форму рецидивирующей внезапной сенсоневральной тугоухости (ВСНТ) с быстрым снижением слуха и ответом на применение глюкокортикостероидов.

Хотя точная этиология ВСНТ остается неизвестной, есть данные, что в патогенезе может участвовать ЦМВ-индуцированное воспаление.

Лабиринтит при ВИЧ и сифилисе

ВИЧ-инфекция и сифилис могут приводить к поражению лабиринта. Однако данных о том, связано ли воспаление с прямым действием вируса ВИЧ или с оппортунистическими инфекциями на фоне иммуносупрессии, недостаточно. В таких случаях рекомендовано расширенное обследование, включая серологические и иммунологические тесты (Barkwill D. et al., 2023).

Симптомы лабиринтита

Клинические проявления лабиринтита:

• острое головокружение с ощущением вращения окружающего пространства;
• тошнота и рвота;
• нарушения равновесия, особенно при ходьбе;
• шум в ушах (тиннитус);
• снижение слуха (сенсоневральная тугоухость).

Головокружение, как правило, длится менее 72 ч, однако остаточные вестибулярные симптомы (неустойчивость, кратковременные эпизоды головокружения) могут сохраняться неделями (Barkwill D. et al., 2023).

Диагностика лабиринтита

Инструментальные методы диагностики:

• тональная аудиометрия — является важным методом диагностики, позволяющим выявить и оценить степень сенсоневральной тугоухости. Это также помогает дифференцировать лабиринтит от других причин вестибулярных симптомов без вовлечения слуха (например вестибулярного неврита);
• вестибулярные исследования (вызванные миогенные потенциалы, электронистагмография или тест с вращающимся креслом). В острой фазе заболевания вестибулярные исследования не рекомендованы, поскольку они неинформативны в условиях выраженного острого воспаления. Однако они могут быть полезны на подострой или восстановительной стадии для оценки остаточных нарушений вестибулярной функции, определения уровня центральной компенсации;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) — рекомендованы в сложных или атипичных случаях для исключения альтернативной патологии. МРТ с контрастированием гадолинием (Gd) — высокочувствительный метод для диагностики потери слуха при бактериальном менингите (диагностируют в 14% случаев), акустической невриномы (в 13% случаев проявляется внезапной сенсоневральной тугоухостью), воспаления лабиринта (особенно при подозрении на оссифицирующий лабиринтит) (Wang J. et al., 2025).

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика должна быть персонализирована в зависимости от клинической картины. Основные показания включают следующее:

• сильная рвота — анализы на мочевину и электролиты (Na⁺, K⁺, Cl^—) для оценки обезвоживания и необходимости инфузионной терапии;
• подозрение на менингит — люмбальная пункция с посевом спинномозговой жидкости (СМЖ);
• атипичные проявления или иммунодефицит — серологические тесты на ВИЧ и сифилис;
• системные симптомы, подозрение на аутоиммунное заболевание — скрининг на аутоиммунные заболевания (ANA, ANCA, ревматоидный фактор и др.) (Barkwill D. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика лабиринтита

Лабиринтит важно дифференцировать с другими заболеваниями (таблица) (Barkwill D. et al., 2023).

Осложнения лабиринтита

К осложнениям лабиринтита относят:

• двустороннюю вестибулярную гипофункцию — развивается при двустороннем поражении лабиринтов, чаще всего на фоне бактериального менингита. Это состояние проявляется осциллопсией (ощущением «прыгающего» зрения) и выраженными нарушениями пространственного ориентирования, что нередко вынуждает пациентов использовать опоры при ходьбе или инвалидные средства для передвижения;
• потеря слуха и шум в ушах — могут сохраняться после тяжелого течения лабиринтита;
• полная двусторонняя глухота — крайне редкое осложнение, также преимущественно ассоциированное с бактериальным менингитом (Wang J. et al., 2025);
• оссифицирующий лабиринтит — представляет собой фиброзно-костное перерождение лабиринта и развивается как исход гнойного лабиринтита, особенно при отсутствии своевременного лечения (Navas-Campo R. et al., 2024);
• при запущенном течении бактериального лабиринтита возможно развитие мастоидита. Это осложнение, как правило, успешно лечится с помощью внутривенной антибактериальной терапии, однако в тяжелых случаях рекомендована мастоидэктомия с тимпанопластикой.

При лабиринтите, вызванном холестеатомой, в редких случаях необходимо хирургическое удаление лабиринта (лабиринтэктомия) для предотвращения прогрессирования заболевания и осложнений со стороны ЦНС (Barkwill D. et al., 2023).

Лечение лабиринтита

Лечение лабиринтита зависит от причины заболевания и выраженности симптомов.

При вирусном лабиринтите обычно назначают обильное питье, постельный режим и наблюдение дома. Пациентам следует немедленно обратиться к врачу, если появляются слабость или онемение, двоение в глазах, нарушение речи, неустойчивая походка.

При бактериальном лабиринтите, если причиной является острый средний отит, а барабанная перепонка не повреждена, — назначают пероральные антибиотики. При ухудшении состояния или отсутствии эффекта рекомендован переход на внутривенные антибиотики.

При подозрении на бактериальный менингит — немедленно начинают внутривенное лечение антибиотиками, параллельно проводя МРТ/КТ или анализ спинномозговой жидкости.

При аутоиммунном лабиринтите основное лечение — назначение кортикостероидов. Если они неэффективны, могут назначать другие препараты, подавляющие иммунную систему, — азатиоприн, этанерцепт, циклофосфамид.

Если выявлены ВИЧ или сифилис — пациент направляется к инфекционисту для назначения соответствующей терапии.

Симптоматическое лечение лабиринтита:

• при головокружении пациенты часто лежат неподвижно с закрытыми глазами. Однако как можно раньше нужно начать двигаться, даже если это усиливает головокружение;
• для уменьшения выраженности симптомов можно на короткое время применять бензодиазепины (например диазепам), антигистаминные препараты (меклозин), противорвотные препараты. Эти лекарственные средства не следует применять дольше 72 ч, чтобы не мешать естественной адаптации организма;
• при внезапной потере слуха назначают курс кортикостероидов;
• при устойчивом шуме в ушах из-за поражения слухового нерва рекомендованы специальные методы переобучения (терапия переобучения тиннитуса — Tinnitus Retraining Therapy — TRT), использование звуковых маскировочных устройств, использование слуховых аппаратов, методов релаксации, когнитивно-поведенческой терапии.

TRT основана на нейропластичности — способности головного мозга менять свое восприятие раздражителя (не устранить сам шум, а сделать его незначимым для головного мозга, чтобы он перестал восприниматься как раздражающий или тревожный сигнал). Эффект терапии проявляется через 6–12 мес регулярной работы. Более 80% пациентов отмечают значительное улучшение качества жизни.

Показания к кохлеарной имплантации при лабиринтите:

• полная или выраженная двусторонняя сенсоневральная тугоухость, развившаяся после бактериального (гнойного) лабиринтита, особенно ассоциированного с менингитом, оссифицирующего лабиринтита (необходимо провести имплантацию на ранней стадии до завершенной оссификации улитки) (Navas-Campo R. et al., 2024), хирургического лечения лабиринтита (например после лабиринтэктомии по поводу холестеатомы);
• отсутствие эффекта от слуховых аппаратов. Например, если пациент не распознает речь даже при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов;
• стабильное состояние после разрешения острого воспалительного процесса. Имплантация проводится не в острой фазе, а через 3–6 мес после уменьшения выраженности воспаления для исключения активной инфекции.

Кохлеарная имплантация — хирургическая процедура, при которой пациенту вживляют электронное устройство, способное обходить поврежденные структуры внутреннего уха (улитки) и напрямую стимулировать слуховой нерв.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение необходимо только в отдельных случаях, например:

• при холестеатоме или гнойном воспалении сосцевидного отростка (мастоидит) — проводится мастоидэктомия;
• при скоплении жидкости в среднем ухе — может потребоваться прокол барабанной перепонки (миринготомия) или установка дренажа.

После выздоровления у некоторых пациентов могут сохраняться нарушения равновесия и головокружение, которые мешают нормальной жизни. В таком случае помогает вестибулярная реабилитация — специальные упражнения и занятия с физиотерапевтом, направленные на восстановление баланса и координации (Barkwill D. et al., 2023).

Прогноз лабиринтита

Острое головокружение при лабиринтите, как правило, проходит в течение нескольких дней. Тем не менее, остаточные симптомы — легкое головокружение, неустойчивость — могут сохраняться на протяжении нескольких недель. В большинстве случаев прогноз благоприятный, особенно при отсутствии неврологических осложнений.

Однако при развитии неврологических последствий ухудшается прогноз и требуются дополнительные терапевтические вмешательства. Так, при развитии гидроцефалии на фоне бактериального менингита может потребоваться установка вентрикулоперитонеального шунта.

Следует учитывать, что длительное применение бензодиазепинов и/или антигистаминных препаратов может замедлить восстановление функции вестибулярного аппарата из-за подавления процессов центральной компенсации.

Кроме того, гнойный лабиринтит чаще приводит к устойчивому сенсоневральному снижению слуха, что важно учитывать при выборе тактики ведения пациента и консультировании по поводу исхода заболевания (Barkwill D. et al., 2023).