Содержание

Болезнь Галлервордена — Шпатца (Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation — NBIA) — это редкое наследственное нейродегенеративное заболевание, для которого характерны прогрессирующие двигательные нарушения, когнитивные расстройства и накопление железа в базальных ганглиях головного мозга (преимущественно в области бледного шара и черной субстанции).

Исторические данные

Первое описание заболевания было сделано немецкими врачами-невропатологами Юлиусом Галлеворденом (Julius Hallervorden) и Гуго Шпатцем (Hugo Spatz) в 1922 г. Исследователи представили детальную патоморфологическую картину ткани головного мозга у 5 пациентов с прогрессирующими экстрапирамидными нарушениями и установили связь между накоплением железосодержащих пигментов в базальных ганглиях и развитием специфических неврологических симптомов.

Дальнейший прогресс изучения патологии связан с внедрением в клиническую практику инновационных инструментальных и лабораторных методов диагностики:

• с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в 1980-х годах удалось прижизненно визуализировать накопление железа в головном мозге;
• в 2001 г. открыта мутация в гене, кодирующем фермент пантотенаткиназу 2 (PANK2). Функциональная несостоятельность этого фермента является ключевым фактором в патогенезе болезни Галлервордена — Шпатца.

Эпидемиология

Болезнь Галлервордена — Шпатца диагностируется редко: ее общая распространенность не превышает 1–3 случаев на 1 млн человек. Среди пациентов незначительно преобладают женщины, особенно в группе с поздним началом заболевания, что, возможно, связано с влиянием гормональных факторов на метаболизм железа и прогрессирование нейродегенеративных процессов.

Наследование болезни Галлервордена — Шпатца происходит по аутосомно-рецессивному типу: для развития заболевания необходима передача мутантного гена от обоих родителей. Родители относительно часто являются носителями различных мутаций в гене, кодирующем PANK2. Частота носительства патологических мутаций в общей популяции составляет приблизительно 1:250–1:300.

Классическая форма с ранним началом обычно проявляется в возрасте до 6 лет, в то время как атипичная форма с поздним началом может дебютировать в подростковом возрасте или даже во взрослый период жизни.

Этиология

Основная причина возникновения болезни Галлервордена — Шпатца — мутации в гене PANK2, расположенном на хромосоме 20p13. Они идентифицируются примерно у 80% пациентов с классической формой заболевания. Описано более 150 различных видов мутаций в гене PANK2 (миссенс-мутации, нонсенс-мутации, делеции и инсерции).

Благодаря работе генетиков также идентифицированы мутации в других генах (PLA2G6, C19orf12, FA2H, ATP13A2, WDR45), вызывающих атипичные формы болезни Галлервордена — Шпатца.

Патогенез болезни Галлервордена — Шпатца

Мутации в гене PANK2 вызывают значительное снижение или полную потерю каталитической активности PANK2, существенно нарушая процесс формирования коэнзима А в митохондриях. Коэнзим А является универсальным кофактором, участвующим более чем в 100 различных ферментативных реакциях клеточного метаболизма. Особенно критичным является участие коэнзима А в катаболизме серосодержащих аминокислот, в частности цистеина.

В условиях дефицита коэнзима А происходит блокировка нормального пути деградации цистеина через цистеин-диоксигеназу, в результате чего аминокислота аккумулируется в тканях. Наиболее выраженное накопление цистеина фиксируется в структурах базальных ганглиев, что обусловлено высокой метаболической активностью этих областей головного мозга и их повышенной потребностью в коэнзиме А. Аминокислота благодаря наличию свободной сульфгидрильной группы в своей структуре обладает высоким сродством к ионам двухвалентного железа, формируя с ними нестабильные хелатные комплексы. Комплексы цистеин-железо инициируют каскад свободнорадикальных реакций:

• двухвалентное железо взаимодействует с перекисью водорода;
• формируются крайне реактивные гидроксильные радикалы, трехвалентное железо и гидроксид-ион;
• трехвалентное железо может быть восстановлено обратно до двухвалентного состояния за счет взаимодействия с цистеином;
• формируется самоподдерживающийся автокаталитический цикл свободнорадикального окисления;
• гидроксильные радикалы обладают наивысшей реакционной способностью среди всех активных форм кислорода и способны повреждать практически все типы биологических молекул (липиды, белки, нуклеиновые кислоты).

Свободнорадикальное повреждение нервной ткани реализуется через несколько основных механизмов:

• липидная пероксидация — разрушение клеточных мембран нейронов, глиальных клеток и митохондрий. Клетки теряют структурную целостность и функциональную активность;
• окисление белков — денатурация ферментов и структурных белков с нарушением каталитических процессов и потерей клеточной архитектуры. Повреждение ДНК и РНК нарушает процессы репликации, транскрипции и трансляции, что критично для высокодифференцированных нейронов с их ограниченной способностью к регенерации;
• митохондриальная дисфункция — в митохондриях происходит синтез коэнзима А и основная часть свободнорадикальных реакций. Повреждение митохондриальных мембран и дыхательных комплексов значительно ухудшает энергетический метаболизм, способствует дальнейшему увеличению продукции активных форм кислорода и запуску процессов апоптоза;
• окислительный стресс и повреждение нейронов активируют воспалительный процесс — микроглия и астроциты переходят в активированное состояние, начинают продуцировать провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1-бета, 6 и др.). Хроническое воспаление усугубляет повреждение нейронов, нарушает функцию гематоэнцефалического барьера и обусловливает инфильтрацию мозговой ткани периферическими воспалительными клетками.

Селективное поражение нервной системы (базальных ганглиев) при болезни Галлервордена — Шпатца сопровождается специфическими нарушениями нейротрансмиссии:

• дегенерация дофаминергических нейронов черной субстанции вызывает развитие паркинсонических симптомов (брадикинезию, ригидность, тремор и др.);
• поражение ГАМК-ергических нейронов бледного шара снижает тормозное влияние на двигательную систему, что проявляется дистоническими гиперкинезами;
• вовлечение холинергической системы вызывает развитие когнитивных нарушений и расстройств поведения.

Прогрессирование болезни Галлервордена — Шпатца носит стадийный характер: доклиническая фаза накопления железа без видимых проявлений переходит через стадии ранних локомоторных нарушений и дистонии к развернутой картине с паркинсонизмом и когнитивными расстройствами, в завершении — терминальная стадия с тяжелой формой инвалидизации и бульбарными нарушениями. Скорость прогрессирования зависит от нескольких ключевых факторов:

• остаточной активности PANK2;
• наличия генетических модификаторов;
• эффективности эндогенных антиоксидантных систем организма.

Классификация

Выделяют 2 основные формы патологии:

• классическая — раннее начало (в возрасте младше 6 лет), быстрое прогрессирование симптомов и наличие мутаций в гене PANK2. У детей развитие тяжелых двигательных нарушений (дистонии, ригидности, хореоатетоза и др.), которые за относительно короткий период времени становятся причиной инвалидизации;
• атипичная — патология ассоциирована с мутациями в различных генах (PLA2G6, C19orf12, FA2H и др.). Проявления атипичной формы болезни Галлервордена — Шпатца диагностируют позже — в подростковом и взрослом возрасте. К ним относится паркинсонизм, дистония фокального характера и психические расстройства. Темп прогрессирования значительно медленнее по сравнению с классической формой.

Клиническая классификация также учитывает преобладающие симптомы:

• дистоническая форма — преобладают дистонические гиперкинезы;
• паркинсоническая форма — проявляется симптомами, сходными с болезнью Паркинсона;
• смешанная форма — сочетает различные типы двигательных нарушений.

Клинические проявления

Болезнь Галлервордена — Шпатца характеризуется прогрессирующей экстрапирамидной дисфункцией и деменцией, при этом основными проявлениями клинической картины являются двигательные нарушения, когнитивные расстройства и поведенческие изменения.

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения — наиболее характерный и постоянный признак болезни Галлервордена — Шпатца. Спектр двигательных расстройств значительный: дистония, паркинсонизм, хореоатетоз, которые могут проявляться изолированно или в различных комбинациях.

Дистонические проявления

У детей с классической формой болезни Галлервордена — Шпатца первыми симптомами часто становятся нарушения походки, неустойчивость при ходьбе и падения. Постепенно развивается генерализованная дистония — непроизвольные мышечные сокращения, в результате которых формируются патологические позы и движения.

Дистонические проявления у детей обычно начинаются с нижних конечностей. Появляется так называемая «петушиная» походка с подъемом на носки и инверсией стоп. Постепенно в процесс вовлекаются мышцы туловища и верхних конечностей, формируя генерализованные дистонические позы. При дистонических спазмах мышц шеи и лица развиваются:

• тортиколлис (кривошея) — выраженное наклонное положение головы с ее поворотом в противоположную сторону;
• ретроколлис — отклонение головы назад;
• оромандибулярная дистония — насильственные сокращения мышц в области рта и нижней челюсти.

На поздних стадиях у пациентов может развиваться дистонический статус — непрерывные генерализованные мышечные сокращения, представляющие угрозу для жизни.

Паркинсонические симптомы

У подростков и взрослых пациентов, особенно при атипичном течении болезни Галлервордена — Шпатца, часто отмечаются паркинсонические симптомы:

• брадикинезия — замедленность произвольных движений, затруднение инициации движений и прогрессирующее уменьшение амплитуды повторяющихся движений;
• тремор покоя — диагностируется реже и обычно менее выражен по сравнению с болезнью Паркинсона;
• постуральная неустойчивость — развивается на более поздних стадиях и становится причиной травматических осложнений.

Хореоатетоидные движения

Хорея — быстрые неритмичные непредсказуемые движения конечностей, лица, шеи и туловища. Атетоидные движения проявляются медленными, извивающимися движениями пальцев, кистей и дистальных отделов конечностей. Они часто имеют непрерывный характер и могут сочетаться с дистоническими позами, формируя сложные гиперкинетические синдромы.

Когнитивные и психические расстройства

Когнитивные расстройства могут варьировать от легких трудностей концентрации внимания до выраженной деменции подкоркового типа.

У детей с классической формой интеллектуальное развитие может быть нормальным на ранних стадиях, однако по мере прогрессирования заболевания часто фиксируется его замедление и формирование интеллектуальной недостаточности. Особенно страдают исполнительные функции, рабочая память и способность к планированию деятельности.

Для деменции подкоркового типа характерны:

• замедленность мыслительных процессов;
• нарушение внимания и концентрации;
• трудности переключения между задачами;
• в меньшей степени ухудшается память на недавние события и речевые функции, что отличает подкорковую деменцию от корковых форм.

Нарушения зрительно-пространственных функций проявляются трудностями ориентации в пространстве, зрительно-моторной дискоординацией.

Возможные психические расстройства при болезни Галлервордена — Шпатца:

• депрессия;
• тревожные расстройства;
• импульсивность;
• агрессивность;
• психозы;
• обсессивно-компульсивные состояния;
• параноидальные идеи;
• галлюцинации.

Расстройства сна (инсомния, парасомнии, нарушения цикла сон-бодрствование) значительно снижают качество жизни пациентов и их семей.

Другие клинические симптомы болезни Галлервордена — Шпатца

Речевые и бульбарные нарушения

Речевые нарушения (дизартрия, дисфония, нарушения ритма речи) отмечаются у большинства пациентов. У детей часто фиксируется задержка речевого развития, а у взрослых пациентов — постепенное ухудшение артикуляции и понятности речи.

Дизартрия при болезни Галлервордена — Шпатца носит смешанный характер, сочетая признаки гипокинетической, гиперкинетической и спастической дизартрии. Речь становится замедленной, монотонной, с нарушением артикуляции согласных звуков.

Трудности с глотанием возникают на поздних стадиях заболевания. Дисфагия может сопровождаться аспирацией и развитием аспирационной пневмонии, что является одной из основных причин смертности пациентов. Это патологическое состояние предполагает постоянный мониторинг и коррекцию диеты.

Офтальмологические симптомы

Офтальмологические проявления заболевания:

• асинхронность движений глаз;
• птоз;
• снижение остроты зрения;
• ограничение взора вверх (супрануклеарный парез взора);
• нистагм различных типов (часто фиксационный нистагм, затрудняющий стабильную фиксацию взгляда и влияющий на зрительные функции).

Неврологические проявления

Эпилептические приступы фиксируются у 10–15% пациентов, чаще при классической форме заболевания. Приступы могут быть фокальными (со вторичной генерализацией или без нее) или первично-генерализованными. Часто отмечается резистентность к противоэпилептической терапии.

Реакции вегетативной нервной системы:

• нарушения терморегуляции;
• ортостатическая гипотензия;
• аритмии.

Особенности течения в разных возрастных группах

Проявления у детей

Болезнь Галлервордена — Шпатца у детей характеризуется быстрым прогрессирующим течением и значительной степенью тяжести симптомов. Первые признаки патологии обычно проявляются в виде нарушений походки и задержки моторного развития. Классическая форма с ранним началом манифестирует в возрасте младше 6 лет. Дети теряют приобретенные двигательные навыки, развиваются контрактуры и деформации скелета.

Особенности у подростков

В подростковом возрасте течение болезни Галлервордена — Шпатца более вариабельное. Часто первыми проявлениями становятся поведенческие и психические расстройства, которые могут быть неправильно интерпретированы как состояния, связанные с пубертатным периодом. Двигательные нарушения развиваются постепенно (фокальная дистония, паркинсонические симптомы и др.).

Подростки с болезнью Галлервордена — Шпатца часто испытывают трудности в школе вследствие когнитивных нарушений и поведенческих особенностей. Социальная адаптация может быть значительно нарушена, что предусматривает использование комплексного подхода к реабилитации.

Симптомы у взрослых

Болезнь Галлервордена — Шпатца у взрослых пациентов часто начинается с изолированных симптомов, таких как фокальная дистония стопы или руки, которые медленно прогрессируют. Психические расстройства могут предшествовать двигательным нарушениям на несколько лет.

Диагностика

Диагностика болезни Галлервордена — Шпатца основывается на клинических, нейровизуализационных и молекулярно-генетических методах исследования.

Клиническими признаками заболевания является прогрессирующая экстрапирамидная дисфункция с развитием дистонии, ригидности, дизартрии, хореоатетоза и др.

МРТ головного мозга является ключевым диагностическим исследованием. Типичные изменения на МРТ при болезни Галлервордена — Шпатца: двусторонние симметричные гиперинтенсивные нарушения сигнала в передне-медиальной части бледного шара с окружающей гипоинтенсивностью в области бледного шара на Т₂-взвешенных изображениях. Данные изменения формируют патогномоничный для заболевания симптом «глаза тигра», который отражает накопление железа в базальных ганглиях. Такой радиологический признак отмечается у большинства пациентов с классической формой патологии, однако его отсутствие не исключает диагноз, особенно при атипичных формах болезни.

Результаты молекулярно-генетических тестов на мутацию при классической форме болезни Галлервордена — Шпатца:

• у около 95% пациентов определяются ≥2 идентифицируемых мутаций в гене PANK2;
• у около 5% — только 1 идентифицируемая мутация.

Важно отметить, что некоторые делеции в гене PANK2 могут не определяться стандартными методами секвенирования, что предполагает применение дополнительных молекулярно-генетических техник, например, анализа числа копий генов.

Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение:

• в плазме крови и спинномозговой жидкости — повышение уровня лактата, что отражает нарушение митохондриального энергетического метаболизма;
• в биохимическом анализе крови — снижение активности пантотенаткиназы и нарушение синтеза коэнзима А.

При гистологическом исследовании определяется:

• аксональная дегенерация;
• демиелинизация;
• гибель нейронов с замещающим астроглиозом;
• характерные отложения железа в виде гемосидерина.

Нейрофизиологические исследования дополняют диагностическую картину:

• электроэнцефалография — неспецифические изменения биоэлектрической активности головного мозга, связанные с нейродегенеративным процессом;
• электромиография — с помощью этого метода врач может оценить степень мышечного тонуса и выявить характерные для дистонии паттерны мышечной активности.

При офтальмологическом исследовании выявляется пигментная дегенерация сетчатки — проявление классической формы заболевания, которое часто предшествует развитию неврологической симптоматики.

Комплексная нейропсихологическая оценка необходима для определения степени когнитивных нарушений и планирования реабилитационных мероприятий. У пациентов с атипичной формой болезни могут преобладать психиатрические симптомы (депрессия, тревожность, поведенческие нарушения и др.), при которых показана оказание специализированной психиатрической диагностики.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими нейродегенеративными патологическими состояниями:

• связанными с накоплением железа в головном мозге (нейроферритинопатия, ацерулоплазминемия, нейродегенерация, ассоциированная с мутациями в гене PLA2G6, митохондриальная мембранная протеин-ассоциированная нейродегенерация);
• ювенильным паркинсонизмом — клинические проявления могут быть схожими, особенно на ранних стадиях заболевания. Дифференциальные критерии:
  • отсутствие симптома «глаза тигра» на МРТ;
  • мутации в генах PARK2, PARK6 или PARK7, а не в гене PANK2;
• ювенильной формой болезни Гентингтона:
  • преобладает атрофия хвостатого ядра;
  • генетическое тестирование — экспансия CAG-повторов в гене HTT;
• дистония-паркинсонизмом со стремительным развитием — характерно острое или подострое начало с симптомами дистонии и паркинсонизма, часто развивается на фоне стрессового воздействия или физической нагрузки. На МРТ отсутствуют характерные для болезни Галлервордена — Шпатца изменения в области базальных ганглиев.

Лечение

Лечение болезни Галлервордена — Шпатца симптоматическое. Основные цели терапии:

• уменьшение выраженности дистонических проявлений;
• повышение качества жизни пациентов;
• замедление прогрессирования инвалидизации.

Фармакотерапия:

• баклофен — препарат первой линии для коррекции мышечной спастичности. Может применяться как перорально, так и интратекально через имплантированную помпу при тяжелых формах патологии. Доза баклофена подбирается индивидуально с помощью титрования (от минимальной до терапевтической с достижением оптимального клинического эффекта);
• тригексифенидил — антихолинергический препарат, действие которого направлено на уменьшение выраженности дистонических проявлений;
• ботулинический токсин типа А — применяют для лечения фокальной дистонии, особенно при поражении мышц лица, шеи и конечностей. Инъекции ботулинического токсина выполняются в пораженные мышцы под контролем электромиографии для достижения максимального терапевтического эффекта. Процедура проводится регулярно, с интервалом 3–6 мес в зависимости от выраженности симптомов и индивидуальной реакции пациента;
• противоэпилептические препараты — рекомендуют при развитии эпилептических приступов с учетом их взаимодействия с основной терапией;
• коррекция психиатрических симптомов проводится с использованием соответствующих психотропных препаратов под контролем психиатра.

Важно отметить, что у лиц с болезнью Галлервордена — Шпатца, как правило, отсутствует эффект от L-допа, что отличает эту патологию от болезни Паркинсона и других паркинсонических синдромов.

Глубокая стимуляция головного мозга — современный нейрохирургический метод лечения тяжелой формы дистонического синдрома. Наиболее частыми мишенями для стимуляции являются:

• внутренний сегмент бледного шара;
• субталамическое ядро.

Физиотерапия направлена на поддержание мышечной силы, предотвращение контрактур и улучшение координации движений. Регулярные занятия лечебной физкультурой способствуют сохранению подвижности суставов и замедлению развития деформаций. Занятия с логопедом необходимы для коррекции дизартрии и дисфагии.

Нутритивная поддержка становится критически важной по мере прогрессирования патологического процесса. Может потребоваться:

• диетическая оценка и оптимизация рациона;
• установка гастростомы для обеспечения адекватного питания и предотвращения аспирационных осложнений;
• удаление зубов (в случаях тяжелого течения оробукколингвальной дистонии).

Экспериментальные подходы к лечению:

• дефероксамин и другие хелаторы железа — исследуются как потенциальные средства для уменьшения накопления железа в головном мозге, однако их клиническая эффективность остается недоказанной;
• коэнзим Q10, витамин Е и другие антиоксиданты — изучаются в качестве нейропротективной терапии, но необходимы дополнительные исследования для подтверждения их эффективности.

Осложнения

Прогрессирование нейродегенеративного процесса сопровождается постепенным ухудшением двигательных, когнитивных и вегетативных функций. Развиваются различные осложнения:

• дисфагия — нарушение глотательной функции вследствие поражения мышц глотки и языка сопровождается повышенным риском аспирации пищи и жидкости, что может стать причиной развития аспирационной пневмонии;
• респираторные расстройства:
  • парадоксальное дыхание и дыхательная недостаточность на фоне дистонических сокращений диафрагмы и межреберных мышц;
  • ночное апноэ;
  • в терминальных стадиях заболевания может потребоваться трахеостомия и длительная искусственная вентиляция легких;
• ортопедические осложнения:
  • постоянное мышечное напряжение и дистонические позы предрасполагают к фиксации суставов в патологических положениях. Контрактуры крупных суставов существенно ограничивают подвижность и усложняют уход за пациентом;
  • сколиоз развивается у большинства больных и может быть настолько выраженным, что нарушает функцию дыхания и предполагает хирургическую коррекцию;
• когнитивные расстройства прогрессируют по мере развития заболевания и могут достигать степени деменции;
• психиатрические осложнения:
  • депрессия развивается у значительной части пациентов. Она связана как с органическим поражением головного мозга, так и психологической реакцией на прогрессирующую инвалидизацию;
  • психотические симптомы (галлюцинация, бред и др.) чаще отмечаются при атипичной форме заболевания;
• гастроэнтерологические осложнения обусловлены нарушением моторики желудочно-кишечного тракта:
  • гастроэзофагеальный рефлюкс — повышает риск аспирации и показана соответствующая медикаментозная коррекция;
  • нарушения перистальтики кишечника вследствие дистонических сокращений мышц передней брюшной стенки;
• урологические осложнения — дисфункция мочевого пузыря с недержанием мочи или задержкой мочеиспускания;
• вторичные инфекции — иммунодефицитное состояние, развивающееся на фоне хронического течения заболевания и медикаментозной терапии, повышает восприимчивость к инфекционным агентам.

Профилактика

Первичная профилактика заболевания заключается в медико-генетическом консультировании семей с наследственной отягощенностью по этой патологии. Поскольку болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу, риск рождения больного ребенка у 2 гетерозиготных носителей составляет 25% для каждой беременности. Генетическое тестирование супругов позволяет определить носительство мутаций в гене PANK2 и оценить риск рождения больного ребенка. Пренатальная диагностика возможна при известных семейных мутациях и проводится с помощью анализа ДНК плода, полученной при амниоцентезе или биопсии хориона.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление болезни у лиц с высоким риском развития патологии. Неонатальный скрининг в настоящее время не проводится в рутинной практике, однако может быть рекомендован для семей с известными мутациями.

Профилактика осложнений:

• регулярное наблюдение пациентов с болезнью Галлервордена — Шпатца специалистами различного профиля. Неврологическое наблюдение должно проводиться не реже 1 р/3 мес для оценки прогрессирования заболевания и коррекции терапии;
• профилактика ортопедических осложнений:
  • регулярные занятия лечебной физкультурой — пассивные и активные упражнения способствуют сохранению подвижности суставов и предотвращению развития контрактур;
  • использование ортопедических приспособлений (корсетов, шин и др.) помогает поддерживать правильное положение тела и конечностей;
  • массаж;
  • физиотерапевтические процедуры;
• профилактика респираторных осложнений:
  • дыхательная гимнастика;
  • постуральный дренаж;
  • различные техники очищения дыхательных путей;
  • вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции;
• нутритивная профилактика:
  • регулярная оценка нутритивного статуса;
  • модификация консистенции пищи и использование загустителей жидкости для предотвращения аспирации (при дисфагии);
  • консультация диетолога для обеспечения сбалансированного питания с учетом индивидуальных потребностей пациента;
• профилактика инфекционных осложнений:
  • соблюдение правил асептики и антисептики при уходе за пациентом;
  • регулярная санация полости рта;
  • предупреждение пролежней;
  • иммунизация в соответствии с национальным календарем прививок с учетом возможных противопоказаний;
  • своевременное лечение интеркуррентных инфекций;
• психосоциальная поддержка пациентов и их семей.

Прогноз

Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, что в конечном итоге вызывает глубокую инвалидизацию пациентов.

Классическая форма патологии имеет наиболее неблагоприятный прогноз. Болезнь манифестирует в раннем детском возрасте. Симптоматика прогрессирует стремительно: состояние некоторых лиц быстро ухудшается, летальный исход наступает в течение 1–2 лет. При более медленном прогрессировании продолжительность жизни составляет 15–20 лет от момента развития первых симптомов.

Атипичная форма заболевания ассоциируется с более благоприятным прогнозом: пациенты могут сохранять способность к самостоятельному передвижению и выполнению повседневных действий в течение многих лет. Продолжительность жизни достигает нормальных или близких к нормальным значений.

Факторы, негативно влияющие на прогноз:

• ранний возраст начала патологии;
• наличие пигментной ретинопатии.