Що таке серцеві глікозиди і коли їх приймати?
Серцеві глікозиди є класом лікарських засобів, отриманих з рослин наперстянки, таких як Digitalis lanata і Digitalis purpurea. Згідно з клінічною фармакологією, найбільш часто призначуваним серцевим глікозидом є дигоксин.
Низькі дози дигоксину є ефективними при хронічній серцевій недостатності, вони зменшують вираженість симптомів, покращують якість життя та толерантність до фізичних навантажень. Дигоксин знижує частоту госпіталізацій при хронічній серцевій недостатності та ризик летального наслідку при поєднаній терапії з інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту та діуретиками.
Серцеві глікозиди призначають в основному пацієнтам із систолічною дисфункцією лівого шлуночка та миготливою аритмією або із застійною серцевою недостатністю із синусовим ритмом та залишковими симптомами (Douglas P. Zipes MD, 2019).
Найбільш важливою з терапевтичної точки зору властивістю є збільшення скорочувальної сили серця (позитивний інотропний ефект). Тому основне показання до прийому препаратів - гостра чи хронічна недостатність серця. У більш високих дозах серцеві глікозиди перешкоджають проведенню серцевого імпульсу, що ефективно при тахіаритмії, пов'язаній із фібриляцією або тріпотінням передсердь, а також при лікуванні пацієнтів з пароксизмальною тахіаритмією.
Уповільнення проведення в ділянці AV-вузла та волокон Пуркіньє призводить до деяких форм блокади серця та гетеротопічних аритмій, зокрема екстрасистолій.
Механізм дії серцевих глікозидів
Серцеві глікозиди мають позитивний інотропний (збільшення скорочувальної сили), негативний хронотропний (зменшення частоти серцевих скорочень), негативний дромотропний (уповільнення провідності) та батмотропний (зниження порога подразнення) ефекти.
Механізм дії серцевих глікозидів включає інгібування ферменту Na+/K+-АТФази (натрій-калієвого насоса) у клітинних мембранах. Інгібування насоса Na+/K+-АТФази призводить до підвищення внутрішньоклітинної концентрації Ca2+ та збільшення скоротливості серця. Позитивні ефекти препаратів серцевих глікозидів вторинні щодо їх інотропних властивостей. Іншим механізмом дії серцевих глікозидів у пацієнтів з недостатністю серця є сенсибілізація активності Na+/K+-АТФази в аферентних нервах блукаючого нерва. Підвищується тонус блукаючого нерва, врівноважується підвищена активація адренергічної системи при серцевій недостатності, що прогресує. Серцеві глікозиди також пригнічують активність Na+/K+-АТФази в нирках, зменшують резорбцію натрію в ниркових канальцях (Douglas P. Zipes MD, 2019).
У низьких терапевтичних дозах серцеві глікозиди можуть знижувати частоту серцевих скорочень, впливати на парасимпатичну нервову систему.
Іони Ca2+ відіграють ключову роль у багатьох сигнальних шляхах, зокрема у регуляції апоптозу. Деякі види серцевих глікозидів у клінічно значущих концентраціях пригнічують проліферацію та індукують апоптоз епітеліальних клітин при злоякісному новоутворенні передміхурової залози. Ступінь інгібування росту ракових клітин серцевими глікозидами корелює з інгібувальною активністю топоізомерази II (Winnicka K. et al., 2008).
Класифікація серцевих глікозидів
Список серцевих глікозидів (Компендіум):
- глікозиди наперстянки (дигоксин та ланатозид С);
- глікозиди строфанту (строфантин);
- інші серцеві глікозиди (препарати конвалії).
Показання до прийому препаратів
Серцеві глікозиди показані (Компендіум):
- дигоксин (у формі таблеток та р-ну для ін'єкцій) - при хронічній застійній недостатності серця, надшлуночкових аритміях (суправентрикулярній тахікардії, пароксизмальній та постійних формах миготливої аритмії, тріпотінні передсердь), у педіатрії - при недостатності серця, яка супроводжується тахікардією;
- ланатозид (у формі таблеток) - при хронічній недостатності кровообігу ІІ–ІІІ ступеня, хронічному легеневому серці;
- ланатозид, препарати конвалії (у формі р-ну для ін'єкцій, таблеток) - при пароксизмальній суправентрикулярній тахікардії;
- ланатозид, строфантин, препарати конвалії - при гострій та хронічній недостатності серця, тахісистолічній формі миготливої аритмії;
- строфантин (у формі р-ну для ін'єкцій) - при суправентрикулярній тахікардії, мерехтінні передсердь.
При тривалому застосуванні серцевих глікозидів на електрокардіограмі можна побачити дигіталісний ефект - зміни сегмента ST та зубця T у більшості пацієнтів. Зниження сегментів ST має косонизхідну форму, починається майже одразу від зубця R. У цьому відмінність дигіталісного ефекту від більш симетричної депресії сегмента ST при ішемії серця. Складніше диференціювати дигіталісний ефект від шлуночкової гіпертрофії з розладами реполяризації, особливо тому, що серцеві глікозиди часто застосовують у хворих із застійною серцевою недостатністю з лівошлуночковою гіпертрофією. Дигіталісний ефект найбільш помітний у відведеннях з високими зубцями R. Він є варіантом норми та не потребує припинення прийому препарату.
При передозуванні серцевих глікозидів (дигіталісній інтоксикації) на електрокардіограмі відзначається синоатріальна блокада, AV-блокади, тахіаритмії (пароксизмальна передсердна тахікардія та передсердна екстрасистолія, тріпотіння та фібриляція передсердь).
Протипоказання
Серцеві глікозиди протипоказані (Компендіум):
- при підвищеній сенсибілізації до препаратів чи їх компонентів;
- у період вагітності та годування грудьми;
- при глікозидній інтоксикації;
- при синусовій брадикардії;
- при шлуночковій пароксизмальній тахікардії;
- при ізольованому мітральному стенозі;
- при гострому інфаркті міокарда;
- дигоксин, ланатозид С, строфантин - при синдромі Морганьї - Адамса - Стокса, гіпертрофічному субаортальному стенозі, тампонаді серця, екстрасистолії;
- дигоксин - при AV-блокаді ІІІ ступеня, нестабільній стенокардії, фібриляції шлуночків;
- ланатозид С - при гострому міокардиті, шоці, рестриктивній кардіоміопатії;
- строфантин, препарати конвалії - при констриктивному перикардиті, ішемічній хворобі серця, ендокардиті, кардіосклерозі;
- ланатозид С, строфантин, препарати конвалії - при AV-блокаді ІІ–ІІІ ступеня;
- препарати конвалії - при синдромі слабкості синусового вузла без водія ритму;
- дигоксин, строфантин, препарати конвалії - при гіперкальціємії, гіпокаліємії, гіпертрофічній кардіоміопатії, синдромі Вольфа - Паркінсона - Уайта, синдромі каротидного синуса, аневризмі грудного відділу аорти.