Телмиста Н (Telmista H)

действующие вещества: телмисартан, гидрохлоротиазид;

1 таблетка содержит 40 мг телмисартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида или 80 мг телмисартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида, или 80 мг телмисартана и 25 мг гидрохлоротиазида;

вспомогательные вещества: меглюмин, натрия гидроксид, повидон, лактозы моногидрат, сорбит (Е 420), магния стеарат, маннит (E 421), маннит DC (E 421), гидроксипропилцеллюлоза, кремния диоксид коллоидный безводный, натрия стеарилфумарат, железа оксид красный (Е 172) — для таблеток Телмиста Н 40, Телмиста Н 80, железа оксид желтый (Е172) — для таблеток Телмиста НD 80.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

Телмиста Н 40: от белого до почти белого или розовато-белого цвета с одной стороны и розово-мраморные с другой стороны двухслойные, двояковыпуклые, овальные таблетки;

Телмиста Н 80: от белого до почти белого или розовато-белого цвета с одной стороны и розово-мраморные с другой стороны двухслойные, двояковыпуклые, овальные таблетки;

Телмиста НD 80: от белого до желтовато-белого цвета с одной стороны и желто-мраморные с другой стороны двухслойные, двояковыпуклые, овальные таблетки.

Антагонисты ангиотензина II и диуретики. Код АТС C09D A07.

Фармакодинамика.

Фиксированная комбинация телмисартан/гидрохлоротиазид — это комбинация антагониста рецепторов ангиотензина II телмисартана и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида. Комбинация этих компонентов проявляет дополнительный антигипертензивный эффект, уменьшая артериальное давление в большей степени, чем каждый из компонентов в отдельности. Телмисартан/гидрохлоротиазид при применении один раз в сутки в пределах терапевтических доз приводит к эффективному и медленному снижению артериального давления.

Телмисартан эффективен при пероральном применении и является специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II (субтип АТ1). Имея очень высокое сродство с данным субтипом рецепторов, телмисартан замещает ангиотензин II из его связей с АТ1-рецепторами. Не оказывает какого-либо частичного агонистического влияния на АТ1-рецепторы. Телмисартан избирательно связывается с АТ1-рецепторами. Связывания является долговременным. Телмисартан не проявляет сродства с другими рецепторами, включая АТ2 и другие менее характеризированные АТ-рецепторы. Функциональная роль этих рецепторов неизвестна, как неизвестно эффект их возможного «сверхстимулирования» ангиотензином II, уровень которого повышается под влиянием телмисартана. Телмисартан снижает уровень альдостерона в плазме крови. Телмисартан не ингибирует ренин плазмы крови человека и не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (киназу II), фермент, который также разрушает брадикинин. Поэтому не следует ожидать потенциирования побочных эффектов, опосредованных брадикинином.

Препарат в дозе 80 мг почти полностью подавляет гипертензивное действие ангиотензина II у человека. Действие препарата длится более 24 ч и отмечается до 48 ч.

После первой дозы телмисартана антигипертензивная активность постепенно проявляется в течение 3-х часов. Максимальное снижение артериального давления проявляется через 4–8 недель после начала лечения и сохраняется при длительной терапии. Гипотензивный эффект поддерживается постоянно в течение 24 ч после приема препарата, включая последние 4 ч перед приемом следующей дозы. Это подтверждается измерениями артериального давления в точке максимального эффекта и непосредственно перед приемом следующей дозы (отношение наименьших и максимальных показателей выше 80% после приема доз 40 и 80 мг телмисартана в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований).

У пациентов с артериальной гипертензией телмисартан снижает как систолическое, так и диастолическое давление без влияния на частоту пульса. Антигипертензивная эффективность телмисартана сравнима с таковой других классов антигипертензивных препаратов (продемонстрировано в ходе клинических исследований при сравнении телмисартана с амлодипином, атенололом, эналаприлом, гидрохлоротиазидом, лозартаном и лизиноприлом).

При внезапном прекращении лечения телмисартаном артериальное давление постепенно в течение нескольких дней возвращается к параметрам, которые предшествовали лечению, без вероятности синдрома отмены.

Влияние телмисартана на уровень смертности и сердечно-сосудистую заболеваемость на сегодня неизвестно.

Гидрохлоротиазид — это тиазидный диуретик. Механизм антигипертензивного действия тиазидных диуретиков до сих пор не до конца выяснен. Тиазидные диуретики влияют на механизмы реабсорбции электролитов в почечных канальцах, тем самым непосредственно повышают выведение натрия и хлорида в приблизительно эквивалентных объемах. Благодаря диуретическому влиянию гидрохлоротиазида уменьшается объем плазмы, повышается активность ренина в плазме, повышается секреция альдостерона с соответствующим увеличением выведения калия и бикарбонатов с мочой и снижением уровня калия в сыворотке крови. Возможно, из-за блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы совместное назначение телмисартана способствует обратному процессу потери калия, связанному с этими диуретиками. При применении гидрохлоротиазида начало диуреза наступает через 2 ч, максимальный эффект достигается через 4 ч, тогда как действие длится около 6–12 часов. Эпидемиологические исследования показали, что длительное лечение гидрохлоротиазидом уменьшает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Влияние фиксированной комбинации телмисартана/гидрохлоротиазида на смертность и сердечно-сосудистые заболевания неизвестно.

Фармакокинетика.

Совместное применение гидрохлоротиазида и телмисартана не влияет на фармакокинетику каждого из препаратов у здоровых добровольцев.

Всасывание

Телмисартан. После перорального приема максимальная концентрация телмисартана достигается через 0,5–1,5 ч. Абсолютная биодоступность телмисартана в дозе 40 мг и 160 мг составляет 42% и 58% соответственно. Еда незначительно снижает эффективность телмисартана, снижение площади под кривой «концентрация-время» (AUC) для телмисартана варьируется от приблизительно 6% (доза 40 мг) до приблизительно 19% (доза 160 мг). Через 3 часа после применения концентрация в плазме одинакова и не зависит от того, как принимают телмисартан, — натощак или с пищей. Считают, что небольшое снижение AUC не вызывает уменьшение терапевтической эффективности. Фармакокинетика телмисартана для перорального применения является нелинейной при увеличении дозы с 20 до 160 мг с повышением концентрации в плазме (Сmax и AUC), которое превышает пропорциональное. Телмисартан не накапливается в плазме в значительной мере при повторных назначениях.

Гидрохлоротиазид. После перорального применения комбинации телмисартана/гидрохлоротиазида пик концентрации гидрохлоротиазида достигается через 1–3 ч. Из-за совокупной почечной экскреции гидрохлоротиазида абсолютная биодоступность составляет около 60%.

Распределение

Телмисартан. Телмисартан сильно связывается с белками плазмы (> 99,5%), главным образом с альбумином и альфа-1-кислым гликопротеином. Объем распределения составляет около 500 л, что указывает на повышенное связывание с тканями.

Гидрохлоротиазид. Гидрохлоротиазид связывается с белками плазмы на 68%, объем распределения составляет 0,83–1,14 л/кг.

Биотрансформация

Телмисартан метаболизируется путем конъюгации до формирования фармакологически неактивного ацилглюкуронида. Глюкуронид исходного соединения является единственным метаболитом, который был идентифицирован у человека. После применения одной дозы 14С-меченого телмисартана глюкуронид демонстрирует примерно 11% измеренной радиоактивности в плазме. Цитохром Р450 изоэнзимов не вовлекается в метаболизм телмисартана.

Гидрохлоротиазид. Не метаболизируется у человека.

Выведение

Телмисартан. После внутривенного или перорального применения 14С-меченого телмисартана большая часть дозы (> 97%) выводится с калом путем билиарной экскреции. Только незначительный объем был обнаружен в моче. Общий клиренс телмисартана после перорального применения составляет > 1500 мл/мин. Конечный период полувыведения составляет более 20 часов.

Гидрохлоротиазид выделяется почти полностью в неизмененном виде с мочой. Примерно 60% пероральной дозы выводится в неизмененном виде в течение 48 часов. Почечный клиренс составляет примерно 250–300 мл/мин. Конечный период полувыведения — 10–15 ч.

Особые категории больных.

Пациенты пожилого возраста

Фармакокинетика телмисартана не отличается у пациентов пожилого возраста и пациентов в возрасте до 65 лет.

Пол

Концентрация телмисартана в плазме у женщин в целом в 2–3 раза выше, чем у мужчин. Однако, по данным клинических исследований, уровень уменьшения артериального давления у женщин существенно не возрастает, как и количество случаев ортостатической гипотензии. Необходимости в коррекции дозы нет. У женщин наблюдается тенденция к большей, чем у мужчин, концентрации гидрохлоротиазида, но клинического значения это не имеет.

Пациенты с нарушениями функции почек

Почечная экскреция не влияет на выведение телмисартана. Исходя из небольшого опыта применения пациентам со слабыми до умеренных нарушениями функции почек (клиренс креатинина — 30–60 мл/мин, в среднем около 50 мл/мин), необходимости в коррекции дозы для этих пациентов нет. Телмисартан не выводится с помощью гемодиализа. У пациентов с почечной недостаточностью скорость элиминации гидрохлоротиазида уменьшается. В типичных исследованиях у пациентов со средним клиренсом креатинина 90 мл/мин период полувыведения гидрохлоротиазида возрастает. У пациентов с удаленной или отсутствующей почкой период полувыведения составляет примерно 34 ч.

Пациенты с нарушениями функции печени

Фармакокинетические исследования у пациентов с нарушениями печени обнаружили рост абсолютной биодоступности почти на 100%. Период полувыведения у этих пациентов не изменяется.

Артериальная гипертензия.

Препарат Телмиста Н 40 или Телмиста Н 80 таблетки, в фиксированной дозированной комбинации (40 мг или 80 мг телмисартана/12,5 мг гидрохлоротиазида) показан для применения взрослым пациентам, если прием телмисартана в качестве монотерапии не обеспечивает должного контроля артериального давления.

Препарат Телмиста НD 80 (80 мг телмисартана/25 мг гидрохлоротиазида) показан для применения взрослым пациентам, если прием препарата Телмиста Н 80 (80 мг телмисартана/12,5 мг гидрохлоротиазида) не обеспечивает должного контроля артериального давления или взрослым пациентам, артериальное давление которых было ранее стабилизировано при применении телмисартана и гидрохлоротиазида отдельно.

• Чувствительность к действующему веществу или к любому из компонентов препарата.
• Чувствительность к другим производным сульфонамида (гидрохлоротиазид — вещество, производное сульфонамидов).
• Беременность и планирование беременности (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).
• Холестатические и билиарные обструктивные нарушения.
• Тяжелые нарушения функции печени.
• Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин).
• Рефрактерная гипокалиемия, гиперкальциемия.
• Кормления грудью.
• Симптоматическая гиперурикемия (подагра).
• Детский возраст (младше 18 лет).

Одновременное применение телмисартана/гидрохлоротиазида с алискиреном противопоказано больным сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) (см. разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Литий. При одновременном применении лития с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента зарегистрировано обратимое повышение концентрации лития в сыворотке и повышение его токсичности. Про такие редкие случаи взаимодействия сообщалось при применении антагонистов рецепторов ангиотензина II (включая телмисартана/гидрохлоротиазид). Одновременное применение лития и препарата Телмиста Н, Телмиста НD не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»). Если доказана эффективность данной комбинации при одновременном применении, рекомендуется тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Лекарственные средства, ассоциированные с потерей калия и гипокалиемией (например другие диуретики, выводящие калий, слабительные средства, кортикостероиды, АКТГ, амфотерицины, карбеноксолон, пенициллин G натрия, салициловая кислота и производные). При применении этих лекарственных средств вместе с комбинацией гидрохлоротиазида/телмисартана рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови. Указанные лекарственные средства могут усиливать влияние гидрохлоротиазида на уровень калия в плазме крови (см. раздел «Особенности применения»).

Лекарственные средства, которые могут повышать уровень натрия и вызвать гиперкалиемию (например лекарственные средства, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему, калийсберегающие диуретики, калиевые добавки, заменители соли, содержащие калий, циклоспорин или другие лекарственные средства, такие как гепарин натрия). При применении этих лекарственных средств вместе с комбинацией гидрохлоротиазида/телмисартана рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме. Исходя из опыта применения других лекарственных средств, угнетающих ренин-ангиотензиновую систему, одновременное применение указанных лекарственных средств может привести к повышению уровня калия в сыворотке крови и поэтому не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения»).

Лекарственные средства, вызывающие нарушение уровня калия в сыворотке. Рекомендуется проводить периодический мониторинг уровня калия в сыворотке крови и снимать ЭКГ при применении препарата Телмиста Н, Телмиста НD с нижеприведенными препаратами, вызывающими нарушение уровня калия в сыворотке крови (например с гликозидами наперстянки, антиаритмическими препаратами) и лекарственными средствами, которые стимулируют мерцания желудочков сердца (включая некоторые антиаритмические препараты), гипокалиемию, что является провоцирующим фактором мерцания желудочков:

• антиаритмические лекарственные средства Iа класса (например хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические лекарственные средства III класса (например амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
• некоторые антипсихотические (например тиоридазин, хлорпромазин, левопромазин, трифлуоперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);
• другие (например бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин IV, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, терфенадин, винкамин IV).

Гликозиды наперстянки. Гипокалиемия или гипомагниемия, вызванные тиазидами, способствуют возникновению сердечной аритмии, вызванной дигиталисом (см. раздел «Особенности применения»).

Дигоксин. При одновременном применении телмисартана с дигоксином отмечали повышение средних значений пиковой (49%) и минимальной (20%) концентрации дигоксина в плазме крови. В начале применения, во время коррекции дозы и при отмене терапии телмисартаном необходимо контролировать уровни дигоксина, чтобы поддерживать их в терапевтических пределах.

Другие антигипертензивные препараты. Телмисартан может повышать гипотензивный эффект других антигипертензивных препаратов.

Клинические данные показали, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с помощью комбинации ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой таких побочных эффектов, как артериальная гипотензия, гиперкалиемия и снижение почечной функции (вплоть до острой почечной недостаточности) по сравнению с применением одного РААС-действующего агента (см разделы «Особенности применения», «Противопоказания» и «Фармакологические свойства»).

Антидиабетические лекарственные средства (пероральные препараты и инсулин). Может возникнуть необходимость в коррекции дозы антидиабетического лекарственного средства (см. раздел «Особенности применения»).

Метформин. Метформин следует применять с осторожностью из-за риска возникновения лактоацидоза при одновременном применении с гидрохлоротиазидом.

Холестираминовая и холестиполовая смолы. Абсорбция гидрохлоротиазида ослабляется в присутствии анионообменных смол.

Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП (а именно: ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы ЦОГ-2, неселективные НПВП) могут уменьшить диуретическое, натрийуретическое и гипотензивное действие тиазидных диуретиков и антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (у пациентов с обезвоживанием или пациентов пожилого возраста с нарушением функции почек) одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и агентов, которые подавляют циклоксигеназу, может привести к ухудшению почечной функции, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно является обратимой. Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. После начала терапии комбинацией лекарственных средств и периодически в дальнейшем пациентам необходимо обеспечить адекватную гидратацию и проводить тщательный контроль функции почек.

В ходе одного из исследований одновременное применение телмисартана и рамиприла привело к увеличению в 2,5 раза площади под кривой «концентрация-время» (AUC0–24) и максимальной концентрации в плазме крови (Cmax) рамиприла и рамиприлата. Клиническая значимость этого наблюдения остается неизвестной.

Вазопрессорные амины (например норадреналин). Действие вазопрессорных аминов может быть снижено.

Недеполяризующие миорелаксанты скелетных мышц (например тубокурарин). Действие недеполяризующих миорелаксантов скелетных мышц может быть усилено гидрохлоротиазидом.

Лекарственные средства, применяемые для лечения подагры (например пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Может возникнуть необходимость в коррекции дозы препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты, поскольку гидрохлоротиазид может повысить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Может потребоваться увеличение дозы пробенецида или сульфинпиразона. Одновременное применение тиазида может увеличить частоту возникновения реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.

Соли кальция. Тиазидные диуретики могут повысить уровень кальция в сыворотке крови вследствие снижения экскреции. В случае необходимости назначения добавок кальция следует проводить мониторинг уровня кальция в сыворотке крови и соответственно корректировать дозу.

Бета-блокаторы и диазоксид. Гипергликемическое действие бета-блокаторов и диазоксида может быть усилено тиазидами.

Антихолинергические лекарственные средства (например атропин, бипериден) могут увеличить биодоступность тиазидных диуретиков путем повышения гастроинтестинальной моторики и степени опорожнения желудка.

Амантадин. Тиазиды могут увеличить риск побочных эффектов, вызванных амантадином.

Цитотоксические лекарственные средства (например циклофосфамид, метотрексат). Тиазиды могут уменьшить почечную экскрецию цитотоксических препаратов и усиливать их миелосупрессивный эффект.

Учитывая фармакологические свойства ожидается, что баклофен и амифостин могут усиливать гипотензивное действие всех антигипертензивных лекарственных средств, включая телмисартан. Кроме того, ортостатическая гипотензия может усиливаться при приеме алкоголя, барбитуратов, наркотических средств или антидепрессантов.

Салицилаты. При применении высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое воздействие на центральную нервную систему.

Метилдопа. Сообщалось об отдельных случаях возникновения гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлоротиазида и метилдопы.

Циклоспорин. При одновременном применении циклоспорина может усиливаться гиперурикемия и возрастать риск осложнений, например подагры.

Влияние лекарственных средств на результаты лабораторных анализов. Из-за влияния на обмен кальция тиазиды могут влиять на результаты оценки функции паращитовидных желез (см. раздел «Особенности применения»).

Карбамазепин. Учитывая риск симптоматической гипонатриемии необходим клинический и биологический мониторинг.

Йодсодержащие контрастные средства. В случае индуцированной диуретиками дегидратации повышается риск развития острой почечной недостаточности, преимущественно при применении высоких доз йодсодержащих контрастных средств. Пациенты нуждаются в регидратации до введения йодсодержащих препаратов.

Амфотерицин В (для парентерального введения), кортикостероиды, АКТГ и стимулирующие слабительные средства. Гидрохлоротиазид усиливает нарушения электролитного баланса, преимущественно гипокалиемию.

Беременность. Противопоказано начинать терапию антагонистами рецепторов ангиотензина II во время беременности. Пациенток, планирующих беременность, следует перевести на прием альтернативных антигипертензивных препаратов, которые имеют установленный профиль безопасности по применению во время беременности. При установлении беременности прием антагонистов рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и при необходимости начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Нарушение функций печени. Препарат Телмиста Н, Телмиста НD не следует назначать пациентам с холестазом, билиарными обструктивными нарушениями или тяжелой печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»), потому что телмисартан выводится главным образом с желчью. У этих пациентов ожидается снижение клиренса телмисартана в печени. Препарат Телмиста Н, Телмиста НD следует применять с осторожностью при лечении пациентов с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку этот препарат может вызвать внутрипеченочный холестаз, а даже незначительные изменения водно-солевого баланса могут привести к печеночной коме. Клинический опыт применения телмисартана/гидрохлоротиазида у пациентов с печеночной недостаточностью отсутствует.

Почечная гипертензия. Существует повышенный риск тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности, если пациентам с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки применяют препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Почечная недостаточность и трансплантация почки. Телмисартан/гидрохлоротиазид противопоказано назначать пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) (см. раздел «Противопоказания»). Отсутствует опыт при назначении препарата Телмиста Н, Телмиста НD пациентам с тяжелой почечной недостаточностью или с недавно трансплантированной почкой. Существует небольшой опыт применения препарата для лечения пациентов со слабой и умеренной почечной недостаточностью, поэтому рекомендуется периодический мониторинг уровня калия, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке. У пациентов с нарушениями функции почек может возникнуть азотемия, связанная с тиазидными диуретиками.

Снижение внутрисосудистого объёма жидкости. Симптоматическая артериальная гипотензия, особенно после первой дозы, может возникать у пациентов с пониженным объемом жидкости и/или натрия вследствие диуретической терапии, солевых ограничений в диете, диареи или рвоты. Перед применением препарата Телмиста Н, Телмиста НD такие состояния необходимо корректировать.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Существуют доказательства, что одновременное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск гипотензии, гиперкалиемии и снижает почечную функцию (вплоть до острой почечной недостаточности).

Поэтому двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакологические свойства»).

Если двойная блокада считается абсолютно необходимой, ее следует проводить только под наблюдением специалиста и при условии постоянного тщательного мониторинга функции почек, электролитов и артериального давления.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует назначать одновременно пациентам с диабетической нефропатией.

Другие состояния, требующие стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов, сосудистый тонус которых и функция почек зависят главным образом от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (например у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или выраженной болезнью почек, включая стеноз почечной артерии), лечение другими лекарственными средствами, влияющими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, может быть связано с острой артериальной гипотензией, гиперазотемией, олигурией или изредка — острой почечной недостаточностью (см. раздел «Побочные реакции»).

Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным альдостеронизмом в целом не реагируют на антигипертензивные препараты, действующие путем блокады ренин-ангиотензиновой системы. Поэтому применение препарата Телмиста Н, Телмиста НD не рекомендуется.

Стеноз аорты и митрального клапана, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Как и в отношении других вазодилататоров, необходима особая осторожность при лечении пациентов со стенозом аорты и митрального клапана или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Метаболическое и эндокринное действие. Терапия тиазидами может уменьшить толерантность к глюкозе, тогда как у пациентов с диабетом, принимающих инсулин или антидиабетическое терапию и лечение телмисартаном, может возникнуть гипогликемия. Поэтому у этих пациентов следует контролировать уровень глюкозы в крови может возникнуть необходимость в коррекции дозы инсулина или гипогликемических препаратов. Во время терапии тиазидами может выявиться латентный сахарный диабет. Повышение уровня холестерина и триглицеридов связывают с диуретической терапией тиазидами; однако при применении препарата, содержащего 12,5 мг гидрохлоротиазида, наблюдали минимальное повышение уровня холестерина и триглицеридов или не наблюдали совсем. У некоторых пациентов, которые получают тиазидную терапию, может возникнуть гиперурикемия или явная подагра.

Нарушение электролитного баланса. Всем пациентам, которые получают терапию диуретиками, следует периодически определять уровень электролитов в сыворотке. Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, могут привести к нарушению водно-солевого баланса (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз), которые могут развиваться в случае одновременных диареи и рвоты. Признаками нарушения водно-солевого баланса является сухость во рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, беспокойство, боль в мышцах или судороги, мышечная утомляемость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и гастроинтестинальные нарушения, такие как тошнота и рвота (см. раздел «Побочные реакции»).

• Гипокалиемия. Несмотря на то, что в результате применения тиазидных диуретиков возможна гипокалиемия, сопутствующая терапия телмисартаном может снизить гипокалиемию, вызванную диуретиками. Риск гипокалиемии наивысший у больных циррозом печени, у пациентов со значительным диурезом, у пациентов, применяющих неадекватные пероральные дозы электролитов, и у пациентов, получающих терапию кортикостероидами или АКТГ (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
• Гиперкалиемия. Напротив, вследствие антагонизма рецепторов ангиотензина II (АТ1), вызванный телмисартаном — компонентом препарата Телмиста Н, Телмиста НD, может возникнуть гиперкалиемия. Однако клинически значимая гиперкалиемия вследствие приема препарата Телмиста Н, Телмиста НD не была подтверждена документально, факторы риска развития гиперкалиемии включают почечную недостаточность и/или сердечную недостаточность и сахарный диабет. Калийсберегающие диуретики, калиевые добавки или заменители соли, содержащие калий, следует с осторожностью назначать одновременно с препаратом Телмиста Н, Телмиста НD (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
• Гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз. Нет доказательств, что Телмиста Н, Телмиста НD снижает или предотвращает гипонатриемию, вызванную диуретиками. Дефицит хлора в основном является слабым и обычно не требует лечения.
• Гиперкальциемия. Тиазиды могут снизить выделение кальция с мочой и вызвать скачкообразное и незначительное повышение уровня кальция в сыворотке крови при отсутствии известных нарушений обмена кальция. Значительная гиперкальциемия может быть признаком скрытого гиперпаратиреоза. Следует прекратить прием тиазидов перед проведением анализ функции паращитовидных желез.
• Гипомагниемия. Тиазиды продемонстрировали повышение выделения магния с мочой, что может привести к гипомагниемии (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Сорбит и лактозы моногидрат. Лекарственное средство содержит лактозы моногидрат и сорбит. Поэтому пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы и/или наследственными формами непереносимости галактозы, дефицитом лактазы или нарушением всасывания глюкозы-галактозы не следует принимать этот препарат.

Расовая принадлежность. Как и при применении других антагонистов рецепторов ангиотензина II, телмисартан, вероятно, менее эффективен для снижения артериального давления у пациентов с темным цветом кожи, очевидно, из-за распространености низкого ренинового состояния в этой популяции больных с артериальной гипертензией.

Другие. Как и при применении любого другого антигипертензивного препарата, значительное снижение артериального давления у больных с ишемической кардиопатией или у пациентов с ишемией миокарда может привести к инфаркту миокарда или инсульту.

Общие сведения. Большая вероятность возникновения реакций гиперчувствительности к гидрохлоротиазиду у пациентов с наличием аллергии или бронхиальной астмы, но это более вероятно у пациентов с такими заболеваниями в анамнезе. Обострение или активация системной красной волчанки наблюдалась при применении тиазидных диуретиков, включая гидрохлоротиазид.

При применении тиазидных диуретиков наблюдались случаи реакций фоточувствительности (см. раздел «Побочные реакции»). Если фотосенсибилизация возникает во время лечения, рекомендуется прекратить применение препарата. Если считается необходимым повторное применение диуретиков, рекомендуется защищать открытые участки от воздействия солнца или искусственного ультрафиолетового излучения.

Острая миопия и вторичная закрытоугольная глаукома. Гидрохлоротиазид, как сульфонамид, может вызвать реакцию повышенной чувствительности и, как следствие, острую переходную миопию и острую закрытоугольную глаукому

Симптомы включают резкое начало падения остроты зрения или глазную боль и, как правило, наблюдаются от нескольких часов до недель после начала лечения. Нелеченная острая закрытоугольная глаукома может привести к необратимой потере зрения. Необходимо отменить лечение гидрохлоротиазидом как можно быстрее. Может возникнуть необходимость неотложного медицинского или хирургического лечения в случае если внутриглазное давление остается неконтролируемым. Факторы риска развития острой закрытоугольной глаукомы могут включать аллергию на сульфонамид или пенициллин в анамнезе.

Препарат может влиять на результаты некоторых лабораторных анализов:

• препарат может снижать уровень связанного с белками йода в плазме крови;
• лечение следует прекратить перед проведением лабораторного обследования для оценки функции паращитовидных желез;
• препарат способен повышать концентрацию свободного билирубина в сыворотке крови.

Дозировка

Препарат Телмиста Н, Телмиста НD назначают пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется при применении отдельно телмисартана. Перед переходом на лечение препаратом Телмиста Н, Телмиста НD следует определить дозу каждого из компонентов. Может быть рассмотрена непосредственная замена монотерапии на фиксированные комбинации.

• Препарат Телмиста Н 40 можно назначать один раз в сутки пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется при применении таблеток телмисартана 40 мг.
• Препарат Телмиста Н 80 можно назначать один раз в сутки пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется при применении таблеток телмисартана 80 мг.
• Препарат Телмиста НD 80 можно назначать один раз в сутки пациентам, у которых артериальное давление недостаточно контролируется при применении препарата Телмиста Н 80, или пациентам, артериальное давление которых было ранее стабилизировано при применении телмисартана и гидрохлоротиазида отдельно.

Особые группы больных.

Пациенты с нарушениями функции почек. Рекомендуется периодический мониторинг функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Одновременное применение телмисартана с алискиреном противопоказано больным с почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с нарушениями функции печени. Для пациентов со слабыми и умеренными нарушениями функции печени суточная доза не должна превышать 40 мг/12,5 мг. Препарат Телмиста Н, Телмиста НD не назначают пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени. Следует с осторожностью назначать тиазиды пациентам с нарушениями функции печени (см. раздел «Особенности применения»).

Пациенты пожилого возраста. Нет необходимости в коррекции дозы для пациентов пожилого возраста.

Способ применения.

Следует принимать препарат Телмиста Н, Телмиста НD перорально один раз в сутки, запивая жидкостью, независимо от приема пищи.

Не установлена безопасность и эффективность применения препарата Телмиста Н, Телмиста НD детям (в возрасте младше 18 лет).

Характеристика профиля безопасности.

Побочной реакцией, которая наблюдалась часто, было головокружение. Серьезный ангионевротический отек возможен редко (≥ 1/10000 — < 1/1000).

Частоту и характер сообщений о побочных реакциях для препарата Телмиста Н 80 можно сравнить с количеством сообщений для препарата Телмиста НD 80. Количество побочных эффектов не является дозозависимым и не имеет взаимосвязи с полом, возрастом или расой пациента.

Характеристика побочных реакций.

В соответствии с классом системы органов ниже приведены побочные реакции, выявленные в ходе клинических испытаний комбинации телмисартана и гидрохлоротиазида, которые наблюдались чаще по сравнению с плацебо. Побочные реакции, которых нет в ходе исследований, но ожидаются во время лечения Телмиста Н, Телмиста НD и базируются на опыте применения телмисартана или гидрохлоротиазида отдельно, также приведены ниже в отдельных подразделах.

Побочные реакции указаны по частоте возникновения: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 — < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 — < 1/100), редко (≥ 1/10000 — < 1/1000), очень редко (< 1/10000), неизвестно (нельзя установить по имеющимся данным). Побочные реакции приведены в порядке убывания серьезности.

Инфекции и инвазии:

редко — бронхит, фарингит, синусит.

Со стороны иммунной системы:

редко — усиление или активация системной красной волчанки1.

Нарушения обмена веществ:

нечасто — гипокалиемия;

редко — гиперурикемия, гипонатриемия.

Со стороны психики:

нечасто — тревога;

редко — депрессия.

Со стороны нервной системы:

часто — головокружение;

нечасто — обмороки, парестезии;

редко — бессонница, нарушение сна.

Со стороны органов зрения:

редко — нарушение зрения, преходящая нечеткость зрения.

Со стороны вестибулярного аппарата:

нечасто — вертиго.

Со стороны сердца:

нечасто — тахикардия, аритмия.

Со стороны сосудов:

нечасто — артериальная гипотензия, ортостатическая гипотензия.

Со стороны дыхательной системы:

нечасто — одышка;

редко — респираторный дистресс-синдром (включая пневмонит и отек легких).

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

нечасто — диарея, сухость во рту, метеоризм;

редко — боль в животе, запор, диспепсия, рвота, гастрит.

Гепатобилиарные нарушения:

редко — нарушение функции печени/расстройства функции печинки2.

Со стороны кожных покровов и подкожной клетчатки:

редко — ангионевротический отек (в т.ч. с летальным исходом), эритема, зуд, сыпь, повышение потоотделения, крапивница.

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

нечасто — боль в спине, судороги мышц, миалгия;

редко — артралгия, судороги икроножных мышц, боль в ногах.

Со стороны половой системы:

нечасто — импотенция.

Общие нарушения:

нечасто — боль в грудной клетке;

редко — симптомы, подобные гриппу, боль.

Лабораторные данные:

нечасто — повышение уровня мочевой кислоты в крови;

редко — повышение уровня креатинина, повышение уровня креатинфосфокиназы в крови, повышение уровня ферментов печени.

1 На основе постмаркетингового наблюдения.

2 См. раздел «Побочные реакции. Описание отдельных побочных реакций».

Дополнительная информация в отношении индивидуальных компонентов.

Побочные реакции, которые наблюдались при применении отдельных компонентов, могут быть потенциальными побочными реакциями при применении препарата Телмиста Н, Телмиста НD, даже если они не наблюдались в ходе клинических испытаний.

Телмисартан.

Побочные реакции возникали с одинаковой частотой у пациентов, принимавших плацебо и телмисартан. Ниже приведены дополнительные побочные реакции, о которых сообщалось в ходе клинических исследований монотерапии телмисартаном при артериальной гипертензии или у пациентов старше 50 лет с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

Инфекции и инвазии:

нечасто — инфекция верхних дыхательных путей, инфекция мочеполового тракта (включая цистит);

редко — сепсис, в т.ч. с летальным исходом3.

Со стороны кровеносной и лимфатической систем:

нечасто — анемия;

редко — эозинофилия, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы:

редко — гиперчувствительность, анафилактические реакции.

Нарушения обмена веществ:

нечасто — гиперкалиемия;

редко — гипокалиемия (у диабетических пациентов).

Со стороны сердца:

нечасто — брадикардия.

Со стороны нервной системы:

неизвестно — сонливость.

Со стороны дыхательной системы:

нечасто — кашель;

очень редко — интерстициальное заболевание легких3.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

редко — дискомфорт в желудке.

Со стороны кожных покровов и подкожной клетчатки:

редко — экзема, медикаментозный дерматит, токсический дерматит.

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

редко — артроз, боль в сухожилиях.

Со стороны мочевыделительной системы:

нечасто — почечная недостаточность (включая острую почечную недостаточность).

Общие нарушения:

нечасто — астения.

Лабораторные данные:

редко — снижение уровня гемоглобина.

3 См. раздел «Побочные реакции. Описание отдельных побочных реакций».

Гидрохлоротиазид.

Гидрохлоротиазид может вызвать или усилить гиповолемию, которая может привести к электролитному дисбалансу (см. раздел «Особенности применения»).

Ниже приведены побочные реакции, возникавшие с неизвестной частотой при монотерапии гидрохлоротиазидом.

Инфекции и инвазии:

неизвестно — сиаладенит.

Со стороны кровеносной и лимфатической систем:

неизвестно — апластическая анемия, гемолитическая анемия, угнетение костного мозга, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы:

неизвестно — анафилактические реакции, анафилактический шок, гиперчувствительность.

Со стороны эндокринной системы:

неизвестно — потеря контроля над диабетом, снижение глюкозотолерантности, что может обусловить манифестацию латентного сахарного диабета.

Нарушение обмена веществ:

неизвестно — анорексия, потеря аппетита, электролитный дисбаланс, гиперхолестеролемия, гипергликемия, гиповолемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипохлоремический алкалоз, который может индуцировать печеночную энцефалопатию или печеночную кому (что вероятно у пациентов с циррозом печени), гиперурикемия, которая может провоцировать подагрические приступы у пациентов с асимптомным течением заболевания.

Со стороны психики:

неизвестно — беспокойство, дезориентация, сонливость, нервозность, изменения настроения.

Со стороны нервной системы:

неизвестно — легкое головокружение, головная боль, судороги, спутанность сознания.

Со стороны органов зрения:

неизвестно — ксантопсия, острая миопия, острая глаукома.

Со стороны сосудов:

неизвестно — некротический васкулит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

неизвестно — панкреатит, дискомфорт в желудке, чувство жажды, тошнота.

Гепатобилиарные нарушения:

неизвестно — гепатоцеллюлярная желтуха, холестатическая желтуха, холецистит.

Со стороны кожных покровов и подкожной клетчатки:

неизвестно — синдром, подобный красной волчанке, реакции фоточувствительности, кожный васкулит, токсический эпидермальный некролиз, пурпура, синдром Стивенса-Джонсона.

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

неизвестно — слабость.

Со стороны мочевыделительной системы:

неизвестно — интерстициальный нефрит, нарушение функции почек, глюкозурия, почечная недостаточность.

Со стороны репродуктивных органов и молочных желез:

неизвестно — половые расстройства.

Общие нарушения:

неизвестно — лихорадка.

Лабораторные данные:

неизвестно — повышение уровня триглицеридов.

Описание отдельных побочных реакций.

Нарушение функции печени/расстройства функции печени. Большинство случаев нарушения функции печени/расстройства функции печени, о которых сообщалось в постмаркетинговый период при применении телмисартана, наблюдались у пациентов японской национальности. Последние более склонны к этим побочным реакциям.

Сепсис. В ходе исследования среди пациентов, принимавших телмисартан, наблюдался более высокий уровень случаев сепсиса, чем среди тех, кто получал плацебо. Это может быть как случайностью, так и признаком процесса, суть которого пока неизвестна.

Интерстициальное заболевание легких. О случаях интерстициального заболевания легких, связанного с приемом телмисартана, сообщалось в ходе постмаркетингового применения. Однако не было установлено причинно-следственной связи.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях.

Сообщать о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства важно. Это позволит продолжать мониторинг соотношения польза/риск. Медицинским работникам необходимо сообщать о подозреваемых побочных реакциях в соответствии с требованиями законодательства.

3 года.

Хранить при температуре не выше 30 °С в оригинальной упаковке для защиты от действия света.

Хранить в недоступном для детей месте.

По 7 таблеток в блистере, по 2 или 4, или 8, или 12, или 14 блистеров в картонной коробке.

По 10 таблеток в блистере, по 3 или 6, или 9, или 10 блистеров в картонной коробке.

По рецепту.

КРКА, д.д., Ново место, Словения/KRKA, d.d., Novo mesto, Slovenia.

Шмарьешка цеста 6, 8501 Ново место, Словения/Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia.