Нитроксолин (Nitroxolinum)
Нитроксолин - 50 мг
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) остаются распространенной клинической проблемой как в обществе в целом, так и в медицинских учреждениях. При установлении диагноза необходимо тщательно оценить каждого пациента, чтобы убедиться, что поставлен правильный диагноз и назначена противомикробная терапия в правильной дозе, а также выбран верный путь введения. Использование этого принципа должно помочь остановить растущую волну устойчивости к противомикробным препаратам и позволить продолжать использование более простых и менее дорогих препаратов. Непрерывное наблюдение и мониторинг показателей устойчивости к противомикробным препаратам будут иметь решающее значение для формирования и обновления будущих рекомендаций по лечению для всех категорий пациентов с ИМП (Mazzulli T., 2012).
Факторы, влияющие на развитие ИМП, зависят от баланса между бактериальной вирулентностью (бактериальная адгезия к тканям, гемолизин и аэробактин) и защитными механизмами самого человека (локальная продукция иммуноглобулина). Факторами, обусловливающими развитие ИМП у женщин, являются физиологические изменения в период старения, использование катетеров и операции на мочеполовой системе. Терапия неосложненных ИМП обычно состоит из однократного приема лекарств в течение 3–7 дней. Терапия сложных, хронических ИМП осуществляется по другой схеме. Также для терапии ИМП рассматриваются новые препараты.
Механизмы бактериальной вирулентности имеют решающее значение для преодоления нормальной защиты человека. Повышение антимикробной устойчивости уропатогенов привело к пересмотру традиционных рекомендаций по лечению во многих областях медицины. Для эффективного ведения пациентов первой проблемой является определение осложняющих урологических факторов. Терапия сложных ИМП, особенно в урологии, проводится в соответствии с клиническим опытом для определения соответствующей анатомии и выбора оптимальных вмешательств. Были обобщены новые клинические данные по терапии ИМП у пациентов, поведенческие риски ИМП у здоровых женщин и анатомические различия, связанные с повышенным риском ИМП. Представлены обоснования для профилактики ИМП с использованием клюквенного сока, иммунизации и бактериального вмешательства. Современные тенденции лечения ИМП включают эмпирическую терапию (бакпосев мочи и тестирование чувствительности), краткосрочную терапию, терапию, проводимую пациентом (самостоятельное начало) и амбулаторное лечение неосложненного вида заболевания.
Нитроксолин (8-гидрокси-5-нитрохинолин) применяется с 1962 г. для терапии ИМП, особенно инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями (кишечная палочка). Нитроксолин — антимикробный, антипротозойный препарат широкого спектра действия относительно грамположительных, грамотрицательных бактерий и некоторых видов грибов. Нитроксолин относится к группе противомикробных препаратов системного применения, применяется внутрь, обладает бактериостатической активностью, которая основана на хелатировании двухвалентных катионов, необходимых для бактериальной РНК-полимеразы. Восприимчивость изолятов мочи Escherichia coli к нитроксолину была определена в отделении клинической и молекулярной микробиологии Университетского госпиталя в Загребе в сентябре и октябре 2017 г. Антимикробная чувствительность была проверена с помощью диско-диффузионного метода оценки чувствительности микроорганизмов, результаты были интерпретированы в соответствии с рекомендациями Европейского комитета по тестированию антимикробной восприимчивости (стандарты тестирования (EUCAST)). Это было первое сообщение из Хорватии о чувствительности изолятов кишечной палочки к нитроксолину. Помимо фосфомицина, Нитроксолин был единственным противомикробным препаратом, доступным для перорального введения, в отношении которого демонстрировали чувствительность все протестированные изоляты. Результаты исследования продемонстрировали потенциал нитроксолина в качестве дополнительного терапевтически применимого варианта для лечения неосложненных ИМП (Mareković I. еt al, 2018).
ИМП является распространенной инфекцией во всем мире. Повышение множественной лекарственной устойчивости вместе с недостатком новых противомикробных лекарственных средств, антибиотиков подчеркивает необходимость альтернативных противомикробных препаратов для лечения ИМП. Среди них более старые препараты, которые использовались в прошлом и сейчас не применяются в связи с использованием более современных препаратов.
Рост резистентности к противомикробным препаратам ставит под сомнение эмпирическое лечение ИМП. Нитрофурантоин рекомендуется для лечения — это рекомендация первой линии, но его приемлемость среди клиницистов ограничена тем, что он обладает выраженным токсическим действием на легочную ткань, охватывает не весь спектр бактерий, которые являются причиной ИМП. Нитроксолин, по-видимому, является альтернативой нитрофурантоину из-за его благоприятного профиля безопасности, однако данные о его восприимчивости in vitro немногочисленны.
Имеет место и тот факт, что количество мультирезистентных уропатогенов увеличивается. Например, у больного с множественными хроническими заболеваниями может развиться симптоматическая ИМП с двумя мультирезистентными бактериями, а именно Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis. Нитроксолин был единственным препаратом, активным против обоих уропатогенов. Поэтому очевиден тот факт, что нитроксолин может быть вариантом для лечения ИМП с мультирезистентными уропатогенами.
Фармакокинетика
Нитроксолин хорошо всасывается в ЖКТ; самая высокая концентрация его в моче сохраняется в течение 1–2 ч. Выделяется в неизмененном виде почками.
Нитроксолин в основном предназначен для перорального лечения, профилактики острых или рецидивирующих неосложненных ИМП, поскольку он обладает противомикробной активностью в отношении широкого спектра бактерий и даже грибов. В частности, изоляты Escherichia coli были полностью восприимчивы к его действию. Кроме того, высокие концентрации нитроксолина и особенно преобладающего противомикробного активного метаболита нитроксолина сульфата достигаются в моче после перорального применения. Также лекарство хорошо переносится.
Режим дозирования
Терапия
Взрослым — по 100 мг 4 раза в сутки, курс лечения — 2–3 нед (мaксимальная (max) доза в сутки — 800 мг).
Детям школьного возраста назначают 200–400 мг в сутки.
Детям дошкольного возраста назначают 200 мг в сутки. Назначенную врачом дозу следует разделить поровну на 4 приема.
В целях профилактики
Назначают 100 мг 4 раза в сутки — 2–3 нед.
Терапия препаратом может осуществляться без перерыва —1 мес. Если развивается хроническая инфекция, то нитроксолин принимают повторными курсами на период 2 нед, затем 2 нед перерыва, так курс терапии может длиться несколько месяцев.
Ниже в качестве примера описывается случай, когда Нитроксолин был единственным лекарственным средством, который можно было рекомендовать для терапии ИМП, вызванной мультирезистентными бактериями. Микробиологическое исследование мочи (средняя ее порция при заборе) выявило наличие двух бактерий, а именно Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis. Их восприимчивость in vitro регулярно проверяли. Кроме того, восприимчивость обоих изолятов к нитроксолину определяли с помощью диско-диффузионного метода, в соответствии с контрольными точками EUCAST. Результаты показали, что нитроксолин был единственным лекарственным средством, активным против обоих уропатогенов.
Распространенность ИМП с мультирезистентными и даже панрезистентными уропатогенами возрастает. В группе риска, в частности, находятся пациенты с постоянными катетерами. Очевидно, что признаки резистентности к различным распространенным антимикробным препаратам часто связаны с одними и теми же передаваемыми генетическими элементами, так что у клинических изолятов отмечается параллельная устойчивость к нескольким химически различным группам антимикробных препаратов.
Вышеописанный случай демонстрирует, что нитроксолин является вариантом лечения пациентов, инфицированных мультирезистентными уропатогенами, поскольку устойчивость к нитроксолину, очевидно, не проявляется одновременно с устойчивостью к другим противомикробным лекарствам. И существует возможность избежать использования резервных лекарственных средств этой группы или комбинации препаратов, которые иногда рекомендуют в случае заражения мультирезистентными бактериями. Действительно, нитроксолин, который вводится перорально и выводится преимущественно через мочевые пути, обладает широким спектром действия даже против бактерий, устойчивых ко многим другим противомикробным препаратам и, между прочим, также активен против бактерий биопленки, которые появляются при ИМП, особенно на постоянных катетерах или внутрипросветных инородных телах (Hof H. et al., 2019).
Противопоказания
Гиперчувствительность к нитроксолину и к другим препаратам группы хинолонов; печеночная и почечная недостаточность.
Устойчивость уропатогенных бактерий к противомикробным препаратам особенно значительна у пожилых людей.
В Германии нитроксолин лицензирован для лечения острых ИМП и для профилактики рецидивирующих инфекций. Какова реальная картина устойчивости уропатогенных бактерий?
Нитроксолин является разумной альтернативой и перспективным вариантом для лечения ИМП, особенно у пожилых людей, хотя этот препарат не рекомендуется в нынешнем руководстве этой страны. Поэтому в случае неудачной терапии следует проводить лабораторные тесты (Hof H. et al., 2017).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Не следует одновременно применять с такими препаратами: гидроксихинолонами, нитрофуранами (происходит суммирование нейротропного эффекта), антацидными препаратами, содержащими магний, препаратами группы тетрациклина.
Грибы выявляют в образцах мочи относительно часто, особенно у пожилых людей и пациентов, получающих лечение антибиотиками широкого спектра действия, то есть особенно у пациентов отделения интенсивной терапии. В некоторых случаях количество патогенных микроорганизмов очень велико, то есть >105/мл. Распространение грибов может привести к пиелонефриту, который сопровождает кандидурию. В редких случаях может развиться простатит и эпидидимит. Терапия также показана во всех случаях, когда планируется урологическая манипуляция, особенно с повреждением слизистой оболочки. Предоперационное лечение проводят для того, чтобы предотвратить интраоперационное распространение патогенов. Нитроксолин проявлял хорошую активность против всех изолятов грибов.
Дозирование препарата в особых группах пациентов
Нарушения функции почек, печени: дозу препарата снижают в 2 раза; пациентам с тяжелой почечной недостаточностью не рекомендуется назначение препарата.
Пациенты пожилого возраста: коррекция дозы не требуется.
Дети: препарат в данной лекарственной форме не назначается детям в возрасте до 3 лет.
Антимикробный препарат Нитроксолин обладает хорошей противогрибковой активностью. Он достигает высоких концентраций в моче и, кроме того, он эффективен при низких значениях рН, а также против патогенов биопленки, чего не могут достичь большинство антимикотиков. Нитроксолин подходит для терапии кандидурии.