Гликлада (Gliclada^®)

Гликлазид - 60 мг

фармакодинамика. Гликлазид — пероральный гипогликемический препарат, производное сульфонилмочевины, отличающийся от других препаратов наличием гетероциклического кольца, содержащего азот и имеющего эндоциклические связи.
Гликлазид снижает уровень глюкозы в плазме крови вследствие стимуляции секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Повышение уровня постпрандиального инсулина и секреция С-пептида сохраняются даже после 2 лет применения препарата. Гликлазид обладает также гемоваскулярными свойствами.
Влияние на инсулиносекрецию.
У больных диабетом II типа гликлазид восстанавливает ранний пик инсулиносекреции в ответ на поступление глюкозы и повышает II фазу секреции инсулина. Значительное увеличение выделения инсулина происходит в соответствии с принятой пищей или нагрузкой глюкозой.
Гемоваскулярные свойства.
Гликлазид уменьшает микротромбоз благодаря двум механизмам, которые могут быть задействованы в развитии осложнений сахарного диабета:

• частично ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает количество маркеров активации тромбоцитов (β-тромбоглобулина, тромбоксана В₂);
• влияет на фибринолитическую активность эндотелия сосудов (повышает активность tPА).

Первичная конечная точка состояла из основных макроваскулярных (кардиоваскулярная смерть, нелетальный инфаркт миокарда, нелетальный инсульт) и микроваскулярных (новые случаи или ухудшение нефропатии, ретинопатии) событий.
В клинические исследования были включены 11 140 пациентов. В течение 6 нед периода введения в исследование пациенты продолжали принимать обычную для них сахароснижающую терапию. Далее пациентам по рандомизированному принципу был назначен режим стандартного контроля гликемии (n=5569) или режим с назначением гликлазида, таблеток с модифицированным высвобождением, в основе стратегии интенсивного контроля гликемии (n=5571). Стратегия интенсивного контроля гликемии базировалась на назначении гликлазида, таблеток с модифицированным высвобождением, с самого начала лечения или на назначении гликлазида, таблеток с модифицированным высвобождением, вместо стандартной терапии (терапии, которую получал пациент на момент включения) с возможным повышением дозы до максимальной и затем с добавлением при необходимости других гипогликемизирующих препаратов, таких как метформин, акарбоза, тиазолидиндионы или инсулин. Пациенты находились под тщательным контролем и строго придерживались диеты.
Наблюдение продолжалось 4,8 года. Результатом лечения гликлазидом, таблетками с модифицированным высвобождением, который был в основе стратегии интенсивного контроля гликемии (средний достигнутый уровень HbA1c — 6,5%) по сравнению со стандартным контролем гликемии (средний достигнутый уровень HbA1c — 7,3%) было достоверно суммарное снижение на 10% относительного риска основных макро- и микрососудистых осложнений (HR 0,90, 95% Cl 0,82–0,98; р=0,013; 18,1% пациентов группы интенсивного контроля по сравнению с 20% пациентов группы стандартного контроля). Преимущества стратегии интенсивного контроля гликемии с назначением гликлазида, таблеток с модифицированным высвобождением, в основе терапии были обусловлены:

• достоверным снижением относительного риска основных микроваскулярных событий на 14% (HR 0,86, 95% Cl 0,77–0,97; р=0,014; 9,4% против 10,9%);
• достоверным снижением относительного риска новых случаев или прогрессирования нефропатии на 21% (HR 0,79, 95% Cl 0,66–0,93; р=0,006; 4,1% против 5,2%);
• достоверным снижением на 8% относительного риска микроальбуминурии, возникшей впервые (HR 0,92, 95% Cl 0,85–0,99; р=0,030; 34,9% против 37,9%);
• достоверным снижением относительного риска почечных событий на 11% (HR 0,89, 95% Cl 0,83–0,96; р=0,001; 26,5% против 29,4%).

В конце исследования 65 и 81,1% пациентов группы интенсивного контроля (против 28,8 и 50,2% группы стандартного контроля) достигли цели HbA1c ≤6,5 и ≤7% соответственно. 90% пациентов группы интенсивного контроля принимали гликлазид, таблетки с модифицированным высвобождением (средняя суточная доза составляла 103 мг), 70% из них принимали максимальную суточную дозу 120 мг. В группе интенсивного контроля гликемии на основе гликлазида, таблеток с модифицированным высвобождением, масса тела пациентов оставалась стабильной.
Преимущества стратегии интенсивного контроля гликемии на основе гликлазида, таблеток с модифицированным высвобождением, не зависели от снижения АД.
Фармакокинетика. Абсорбция. Уровень гликлазида в плазме крови повышается в течение первых 6 ч, достигая плато, удерживающегося от 6 до 12 ч после введения препарата.
Индивидуальные колебания незначительны.
Гликлазид полностью всасывается. Прием пищи не влияет на скорость и степень всасывания.
Распределение. Связывание с белками плазмы крови составляет примерно 95%. Зависимость между принятой дозой в диапазоне до 120 мг и AUC. Объем распределения составляет примерно 30 л.
Метаболизм. Гликлазид метаболизируется в печени и выводится с мочой, менее 1% действующего вещества выводится с мочой в неизмененном виде. Активные метаболиты в плазме крови отсутствуют.
Выведение. T_½ гликлазида составляет 12–20 ч.
У пациентов пожилого возраста не отмечается клинически значимых изменений фармакокинетики препарата.
Разовый прием препарата Гликлада, таблеток с модифицированным высвобождением, поддерживает эффективную концентрацию гликлазида в плазме крови в течение 24 ч.

сахарный диабет II типа:

• снижение и контроль глюкозы в крови в случае невозможности нормализовать уровень глюкозы только диетой, физическими упражнениями или уменьшением массы тела;
• предупреждения осложнений сахарного диабета II типа: снижение риска макро- и микрососудистых осложнений, в том числе новых случаев или ухудшения нефропатии у пациентов с сахарным диабетом II типа.

пероральное применение назначается только взрослым.
Суточная доза может меняться с 30 до 120 мг 1 раз в сутки во время завтрака. Рекомендуется принимать таблетку целиком, не разжевывая.
В случае пропуска приема таблетки на следующий день не следует повышать дозу.
Как и при применении любых сахароснижающих средств, требуется подбор дозы в зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение (уровень глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина HbA1c).
Начальная доза и подбор дозы. Рекомендованная начальная доза составляет 30 мг/сут. При эффективном контроле уровня глюкозы можно продолжать лечение этой дозой. В случае необходимости усиления контроля уровня глюкозы в крови суточную дозу можно последовательно повышать до 60; 90 или 120 мг. Повышение дозы рекомендуется проводить с интервалом в 1 мес; это не касается пациентов, у которых снижение уровня глюкозы в крови не отмечалось в течение 2 нед лечения. В таком случае дозу можно повысить в конце второй недели лечения.
Максимальная рекомендованная суточная доза —120 мг (2 таблетки).
Перевод пациента с препаратов с немедленным высвобождением, содержащих гликлазид в дозе 80 мг, на препарат Гликлада, таблетки с модифицированным высвобождением 60 мг. 1 таблетка, содержащая гликлазид в дозе 80 мг, соответствует 1 таблетке с модифицированным высвобождением 30 мг. Необходимо тщательно контролировать показатели крови при переводе на препарат Гликлада, таблетки с модифицированным высвобождением 60 мг.
Перевод пациента с других пероральных сахароснижающих препаратов на Гликладу, таблетки с модифицированным высвобождением. Гликлазид можно назначить вместо другого перорального сахароснижающего препарата. При этом нужно учитывать дозировку и T_½ последнего. Переходный период обычно не требуется. Начинать следует с дозы 30 мг с последующей коррекцией дозы, как описано выше (см. Начальная доза и подбор дозы).
При переводе с противодиабетических препаратов сульфонилмочевины, имеющих более длительный T_½, чем гликлазид, перерыв в лечении на несколько дней может потребоваться для предотвращения суммарного эффекта двух препаратов и развития гипогликемии. При переводе пациента с других пероральных сахароснижающих препаратов на гликлазид, таблетки с модифицированным высвобождением, лечение начинают, как описано выше (см. Начальная доза и подбор дозы).
Одновременное применение с другими гипогликемическими препаратами. Гликлазид можно применять в комбинации с бигуанидами, ингибиторами α-глюкозидазы и инсулином. При недостижении адекватного контроля уровня глюкозы в крови у пациентов, принимающих гликлазид, можно начать одновременное лечение инсулином под тщательным медицинским наблюдением.
Пациенты пожилого возраста. Для пациентов старше 65 лет коррекции дозы не требуется.
Пациенты с нарушением функции почек. Для пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени коррекции дозы не требуется. Пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением.
Пациенты группы риска возникновения гипогликемии:

• пациенты, которые недоедают или неполноценно питаются;
• пациенты с тяжелыми заболеваниями эндокринной системы или ее нарушением (гипопитуитаризм, гипотиреоз, адренокортикальная недостаточность);
• пациенты после отмены длительной и/или высокодозированной терапии кортикостероидами;
• пациенты с тяжелыми заболеваниями (тяжелая ИБС, тяжелая каротидная недостаточность, диффузная болезнь сосудов).

Рекомендуется применять минимальную начальную дозу 30 мг.
Пациенты с тяжелыми заболеваниями сосудов (ИБС, тяжелая патология сонных артерий, диффузные заболевания сосудов). Рекомендуется минимальная начальная доза 30 мг/сут.
Для предупреждения осложнений сахарного диабета II типа. Необходимо придерживаться стратегии интенсивного контроля гликемии (уровень HbA1c ≤6,5%). Стратегия интенсивного контроля гликемии предусматривает постепенное повышение дозы от 60 до 120 мг/сут. Повышение дозы следует проводить под контролем уровня HbA1c со строгим соблюдением рекомендаций относительно диеты и физических упражнений, предотвращая риск развития гипогликемии. Также возможно добавление других сахароснижающих препаратов, таких как метформин, акарбоза, тиазолидиндионы или инсулин.
Дети. Не применяют.

• повышенная чувствительность к гликлазиду или другим препаратам сульфонилмочевины, сульфаниламидов или любому компоненту препарата;
• инсулинозависимый сахарный диабет (I тип);
• диабетическая прекома и кома, диабетический кетоацидоз;
• тяжелая печеночная или почечная недостаточность (в таком случае рекомендуется применение инсулина);
• лечение миконазолом (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ).

на основе опыта применения гликлазида и производных сульфонилмочевины сообщалось о нижеприведенных побочных эффектах.
Гипогликемия
Нерегулярное питание и особенно перекус во время терапии препаратами сульфонилмочевины, в том числе и препаратом Гликлада, могут привести к развитию гипогликемии. Вероятные симптомы гипогликемии: головная боль, сильное чувство голода, тошнота, рвота, усталость, нарушение сна, чувство тревоги, раздражительность, нарушение концентрации внимания, нарушение сознания и замедление реакций, депрессия, нарушение зрения и речи, афазия, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, потеря самоконтроля, бред, судороги, поверхностное дыхание, брадикардия, сонливость, потеря сознания и даже развитие комы с летальным исходом.
Кроме того, могут возникать проявления нарушения адренергической системы: повышенное потоотделения, липкость кожи, чувство тревоги, тахикардия, АГ, тахикардия, стенокардия и аритмия.
Обычно симптомы исчезают после приема углеводов (сахара). Однако искусственные подсластители эффекта не дают. Опыт применения других препаратов сульфонилмочевины показывает, что гипогликемия может возникать повторно, даже если эффективные меры были приняты сразу.
Если эпизоды гипогликемии имеют тяжелый и длительный характер, даже если она временно контролируется приемом сахара, необходима немедленная госпитализация и проведение мероприятий неотложной медицинской помощи.
Большинство случаев гипогликемии наблюдается у пациентов с сопутствующей инсулинотерапией.
Другие побочные эффекты. Со стороны ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диспепсия, диарея и запоры. Эти симптомы можно устранить или свести к минимуму, если принимать гликлазид во время завтрака.
Ниже указаны нежелательные эффекты, которые встречаются реже.
Со стороны кожи и подкожной ткани: сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отек, гиперемия, макулопапулезная сыпь, буллезные реакции (например синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз).
Со стороны кровеносной и лимфатической систем: изменения гематологических показателей, включая анемию, лейкопению, тромбоцитопению, гранулоцитопению. Эти явления редки и обычно проходят после отмены препарата.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение уровня ферментов печени (АсАT, АлАT, ЩФ), гепатит (отдельные случаи). В случае возникновения холестатической желтухи применение препарата следует прекратить.
Со стороны органа зрения: временное нарушение зрения, из-за изменений уровня глюкозы в крови возникают временные нарушения зрения, особенно в начале лечения.
Эффекты, присущие препаратам сульфонилмочевины. Как и с другими препаратами сульфонилмочевины, отмечались случаи эритроцитопении, агранулоцитоза, гемолитической анемии, панцитопении, аллергического васкулита, гипонатриемии, повышенного уровня ферментов печени и даже нарушения функции печени (например с холестазом и желтухой) и гепатита, которые исчезают после прекращения приема сульфонилмочевины или в отдельных случаях приводят к угрожающей жизни печеночной недостаточности.

гипогликемия
Лечение назначают пациентам, имеющим возможность соблюдать полноценный и регулярный режим питания (включая завтрак). Важно регулярное употребление углеводов из-за повышения риска гипогликемии, возникающей в случае, когда пища принимается поздно, в неадекватном количестве или если эта пища с низким содержанием углеводов. Риск возникновения гипогликемии возрастает при низкокалорийном питании, длительной и напряженной физической нагрузке, при употреблении алкоголя или применении комбинации гипогликемических средств.
Гипогликемия может возникать вследствие одновременного применения препаратов сульфонилмочевины (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) и в некоторых случаях может иметь тяжелый и длительный характер. Иногда требуется госпитализация и применение глюкозы в течение нескольких дней.
Тщательное обследование пациентов, применение определенной дозы препарата и четкое соблюдение режима дозирования и применения — необходимые меры снижения риска появления эпизодов гипогликемии.
Факторы, повышающие риск возникновения гипогликемии:

• отказ или (особенно у пациентов пожилого возраста) неспособность пациента сотрудничать;
• низкокалорийное или нерегулярное питание, перекусы, периоды голодания или изменения в диете;
• нарушение баланса между физической нагрузкой и уровнем потребления углеводов;
• почечная недостаточность;
• тяжелая печеночная недостаточность;
• передозировка препарата Гликлада;
• определенные заболевания эндокринной системы: болезни щитовидной железы, гипопитуитаризм и недостаточность надпочечников;
• одновременное применение определенных других медицинских препаратов (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Почечная и печеночная недостаточность. Фармакокинетика и/или фармакодинамика гликлазида может меняться у пациентов с печеночной или тяжелой почечной недостаточностью. Эпизоды гипогликемии, возникающие у таких пациентов, могут быть длительными и требуют определенных мероприятий.
Информация для пациентов. Пациента и членов его семьи следует предупредить о риске возникновения гипогликемии, объяснить ее симптомы (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), лечение, а также факторы, повышающие риск ее развития.
Пациенты должны осознавать важность диеты, регулярных физических нагрузок и регулярного определения уровня глюкозы в крови.
Нарушение режима регуляции уровня глюкозы в крови. На регуляцию уровня глюкозы в крови у пациентов, принимающих противодиабетические препараты, могут повлиять следующие факторы: лихорадка, травма, инфекция или хирургическое вмешательство. В некоторых случаях может потребоваться применение инсулина.
Гипогликемическая эффективность любых противодиабетических препаратов, включая гликлазид, со временем снижается у многих пациентов: это может происходить вследствие прогрессирования тяжести диабета или снижения реакции на лечение. Это явление известно как вторичный отказ, отличающийся от первичного, когда активное вещество оказывается неэффективным при лечении препаратом первого ряда. Необходимы соответствующая коррекция дозы и соблюдение диеты, прежде чем определить пациента в группу вторичного отказа.
Лабораторные анализы. Рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина (или уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак). Самостоятельный мониторинг уровня глюкозы в крови также может быть целесообразным.
Лечение пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы препаратами сульфонилмочевины может привести к гемолитической анемии. Поскольку гликлазид относится к химическому классу препаратов сульфонилмочевины, то пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы следует быть осторожными, также необходимо рассмотреть вопрос альтернативного лечения препаратами, не содержащими сульфонилмочевины.
Особые предостережения относительно некоторых компонентов. Гликлада содержит лактозу. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью лактозы, с галактоземией или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не должны принимать этот препарат.
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Нет опыта применения гликлазида во время беременности, хотя существуют некоторые данные о применении других препаратов сульфонилмочевины.
Контроля диабета следует достичь до наступления беременности с целью снижения риска врожденных аномалий, связанных с отсутствием контроля диабета.
Применение пероральных противодиабетических препаратов не рекомендуется; инсулин является основным препаратом для лечения диабета во время беременности. Рекомендуется перевести пациента на инсулин в случае планируемой беременности или при ее наступлении.
Кормление грудью. Данные о проникновении гликлазида или его метаболитов в грудное молоко отсутствуют. Учитывая риск развития гипогликемии у ребенка, применение препарата противопоказано женщинам, кормящим грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Гликлада не имеет никакого известного влияния на способность управлять автомобилем или работать с механизмами. Однако пациентам следует быть внимательными относительно появления симптомов гипогликемии и осторожными при управлении автомобилем или работе с механизмами, особенно в начале лечения.

при применении препаратов, одновременное назначение с которыми может вызвать гипо- или гипергликемию, следует предупредить пациента о необходимости тщательного контроля уровня глюкозы в крови во время лечения. Может потребоваться коррекция дозы гипогликемизирующего препарата во время и после лечения этими препаратами.
Лекарственные средства, вероятно повышающие риск возникновения гипогликемии
Противопоказанная комбинация. Миконазол (для системного применения, оромукозный гель) усиливает гипогликемический эффект с возможным развитием симптомов гипогликемии или даже комы.
Комбинации, которые не рекомендованы. Фенилбутазон (для системного применения) усиливает гипогликемический эффект сульфонилмочевины (замещает ее связь с белками плазмы крови и/или уменьшает ее выведение). Желательно применить другое противовоспалительное средство и обратить внимание пациента на необходимость и важность самоконтроля. В случае необходимости дозирование препарата Гликлада регулируют во время и после терапии противовоспалительным средством.
Алкоголь усиливает гипогликемическую реакцию (путем угнетения компенсаторных реакций), что может привести к началу гипогликемической комы. Следует избегать применения препаратов, содержащих спирт, и употребления спиртного.
Комбинации, требующие осторожности. Усиление гипогликемического действия препарата и в некоторых случаях гипогликемия могут развиться в результате параллельного применения с такими медицинскими препаратами, как другие противодиабетические препараты (инсулин, акарбоза, метформин, тиазолидиндионы, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты рецепторов глюкозо-1-фосфата), блокаторы β-адренорецепторов, флуконазол, ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), антагонисты H₂-рецептора, ингибиторы MAO, сульфаниламиды, кларитромицин и НПВП.
Лекарственные средства, которые могут вызвать повышение уровня глюкозы в крови
Комбинации, которые не рекомендованы. Даназол: диабетогенный эффект даназола.
Если нельзя избежать применения этого активного вещества, пациента следует предупредить о необходимости и важности самостоятельного контроля уровня глюкозы в моче и крови. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы противодиабетических средств во время и после лечения даназолом.
Комбинации, требующие осторожности. Хлорпромазин (нейролептик): применение высоких доз хлорпромазина (>100 мг/сут) повышает уровень глюкозы в крови (вследствие снижения секреции инсулина).
Пациента следует предупредить о необходимости и важности контроля уровня глюкозы в крови. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы антидиабетического активного вещества во время и после лечения нейролептиками.
Глюкокортикоиды (для системного и местного применения: внутрисуставные, кожные и ректальные препараты) и тетракозактрин повышают уровень глюкозы в крови с возможным развитием кетоза (вследствие сниженной переносимости углеводов из-за глюкокортикоидов).
Пациента следует предупредить о необходимости и важности контроля уровня глюкозы в крови, особенно в начале лечения. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы противодиабетических средств во время и после лечения глюкокортикоидами.
Ритодрин, сальбутамол, тербуталин (в/в) повышают уровень глюкозы в крови в результате действия агонистов β₂-адренорецепторов.
Следует предупредить о необходимости контроля уровня глюкозы в крови. Если необходимо, пациента следует перевести на инсулин.
Комбинации, на которые следует обратить внимание
Терапия антикоагулянтами (такими как варфарин и т.п.): препараты сульфонилмочевины могут усиливать антикоагулянтное действие при сопутствующем лечении. Может потребоваться коррекция дозы антикоагулянта.

передозировка производных сульфонилмочевины может привести к развитию гипогликемии.
Симптомы гипогликемии средней тяжести без потери сознания или признаков неврологических нарушений необходимо устранять путем приема углеводов, коррекции дозы и/или изменения диеты. Необходимо обеспечить тщательное наблюдение за пациентом до нормализации состояния больного.
В случае развития тяжелой гипогликемии с комой, судорогами или другими неврологическими расстройствами больного следует немедленно госпитализировать и провести мероприятия неотложной медицинской помощи.
При диагностировании или подозрении на развитие гипогликемической комы пациенту необходимо быстро в/в ввести 50 мл концентрированного р-ра глюкозы (20–30%). Далее следует ввести путем длительной инфузии менее концентрированный р-р глюкозы (10%) при скорости, которая будет поддерживать уровень глюкозы в крови более 1 г/л. Врач должен обеспечить тщательное наблюдение за больным и в зависимости от состояния пациента принять решение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним.
Вследствие сильного связывания гликлазида с белками плазмы крови диализ неэффективен для таких пациентов.

при температуре не выше 30 °С в оригинальной упаковке для защиты от воздействия влаги.