Авелокс^® (Avelox^®)

Моксифлоксацин - 400 мг

фармакодинамика
Механизм действия.
In vitro моксифлоксацин эффективен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных патогенных микроорганизмов. Бактерицидное действие моксифлоксацина вызвано ингибированием обоих типов II топоизомеразы (ДНК-гираза и топоизомераза IV), необходимых для репликации, транскрипции и восстановления бактериальной ДНК.
Считают, что C8-метоксильный остаток способствует улучшению активности и более низкой селекции резистентных мутантов грамположительных бактерий по сравнению с C8-H остатком. Наличие большого дициклоаминового остатка в C-7 положении предотвращает активный отток, связанный с генами norA или pmrA, выявленными у некоторых грамположительных бактерий.
Фармакодинамические исследования указывают на то, что моксифлоксацин обладает зависимой от концентрации бактерицидной активностью. Минимальные бактерицидные концентрации (МБК), как правило, соответствуют минимальным подавляющим концентрациям (МПК).
Влияние на кишечную флору у человека.
В двух исследованиях с участием добровольцев после перорального применения моксифлоксацина отмечались нижеприведенные изменения в кишечной флоре. Снижалось количество E.coli, Bacillus spp., Enterococcus spp. и Klebsiella spp., а также анаэробов Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium spp. и Peptostreptococcus spp. Наблюдалось увеличение количества Bacteroides fragilis. Количество указанных выше микроорганизмов возвращалось в в пределах двух неделей.
Механизм резистентности.
Механизмы резистентности, за счет которых инактивируются пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и тетрациклины, не влияют на антибактериальную эффективность моксифлоксацина. Другие механизмы резистентности, такие как барьеры проникновения (распространены у Pseudomonas aeruginosa) и механизмы оттока, могут влиять на чувствительность к моксифлоксацину.
Формирование резистентности к моксифлоксацину in vitro наблюдали как постепенный процесс, который заключается в точечных мутациях обоих типов II топоизомеразы, ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. Моксифлоксацин является слабым субстратом для механизмов активного оттока у грамположительных микроорганизмов.
Наблюдается перекрестная резистентность с другими фторхинолонами. Однако, поскольку моксифлоксацин ингибирует обе топоизомеразы II и IV с похожей активностью некоторых грамположительных бактерий, эти бактерии могут быть резистентными к другим хинолонам, но чувствительными к моксифлоксацину.
Контрольные точки
Таблица 1. Клинические МПК и контрольные точки дисковой диффузии для моксифлоксацина (01.01.2012) по данным EUCAST (Европейский комитет по тестированию антимикробной чувствительности)

* Точки, не связанные с видом, были определены главным образом на основании данных фармакокинетики/фармакодинамики и не зависящие от распространения МПК специфических видов. Эти данные используют только в отношении видов, которым не предоставляли контрольные точки по отдельным видам, и не используют по видам, в отношении видов, у которых интерпретационные критерии подлежат определению.
Микробиологическая чувствительность. Частота приобретенной резистентности может изменяться в зависимости от географического расположения региона и в течение времени, определенного для некоторых видов микроорганизмов. Желательно иметь доступ к локальной информации о резистентности микроорганизмов, особенно при лечении тяжелых инфекций. В случае необходимости следует обращаться за консультацией к эксперту, когда местное доминирование резистентности оказывается настолько сильным, что влияние определенного лекарственного средства по меньшей мере на некоторые виды инфекционных возбудителей остается под вопросом.
Чувствительные виды
Аэробные грамположительные микроорганизмы
Gardnerella vaginalis
Staphylococcus aureus* (чувствительный к метициллину)
Streptococcus agalactiae (группа B)
Streptococcus milleri group* (S. anginosus, S. constellatus и S. intermedius)
Streptococcus pneumoniae*
Streptococcus pyogenes* (группа A)
Streptococcus viridans группа (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus)
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы
Acinetobacter baumanii
Haemophilus influenzae*
Haemophilus parainfluenzae*
Legionella pneumophila
Moraxella (Branhamella) catarrhalis*
Анаэробные микроорганизмы
Fusobacterium spp.
Prevotella spp.
Другие микроорганизмы
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae*
Chlamydia trachomatis*
Coxiella burnetii
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
Mycoplasma pneumoniae*
Виды с возможной приобретенной резистентностью
Аэробные грамположительные микроорганизмы
Enterococcus faecalis*
Enterococcus faecium*
Staphylococcus aureus (резистентный к метициллину)⁺
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы
Enterobacter cloacae*
Escherichia coli*^#
Klebsiella pneumoniae*^#
Klebsiella oxytoca
Neisseria gonorrhoeae*⁺
Proteus mirabilis*
Анаэробные микроорганизмы
Bacteroides fragilis*
Peptostreptococcus spp.*
Резистентные виды
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы
Pseudomonas aeruginosa
* Продемонстрировано удовлетворительное активность в отношении воздействия на чувствительные штаммы во время клинических исследований в рамках утвержденных клинических показаний.
^# Штаммы, которые производят ESBL, является обычно резистентными к фторхинолонам.
⁺ Показатель резистентности >50% в одной или более стран.
Доклинические данные по безопасности
Влияние на кроветворную систему (незначительное снижение количества эритроцитов и тромбоцитов) наблюдалось у крыс и обезьян. Как и при применении других хинолонов, гепатотоксичность (повышение уровня ферментов печени и вакуольная деградация) отмечалась у крыс, обезьян и собак. У обезьян фиксировали случаи нейротоксичности (поражение ЦНС, которое проявлялось судорогами). Указанные эффекты наблюдались только после приема высоких доз моксифлоксацина или после длительного применения препарата.
Моксифлоксацин, как и другие хинолоны, показал генотоксичность во время тестов in vitro с бактериями или клетками млекопитающих. Поскольку указанный эффект объясняется взаимодействием с бактериальной гиразой и в случае высокой концентрации — взаимодействием с топоизомеразой II во клетках млекопитающих, можно предположить наличие пороговой концентрации для генотоксичности. Во время тестов in vivo не было обнаружено признаков генотоксичности, несмотря на применение высоких доз моксифлоксацина. Таким образом, препарат показал достаточный потенциал безопасности для человека при применении в терапевтической дозе. Моксифлоксацин не продемонстрировал канцерогенный эффект в ходе исследования, которое выполнялось на крысах.
Многие хинолоны являются фотореактивными и могут провоцировать реакции фототоксичности, обнаруживать фотомутагенный и фотоканцерогенный эффекты. При этом данные об отсутствии фототоксических и фотогенотоксических свойств у моксифлоксацина при его тестировании в рамках комплексной программы во время исследований in vitro и in vivo. В таких же условиях хинолоны демонстрировали указанные эффекты.
В высоких концентрациях моксифлоксацин действует как ингибитор быстрого компонента задержанного выпрямляющего калиевого тока в кардиомиоцитах, следовательно, может приводить к удлинению интервала QT. Токсикологические исследования, выполнявшиеся на собаках, и во время которых препарат применяли перорально в дозах ≥90 мг/кг, что обеспечивало концентрацию ≥16 мг/л, выявили удлинение интервала QT без аритмий. Обратимую нелетальную желудочковую аритмию наблюдали только после введения высокой кумулятивной дозы, которая более чем в 50 раз превышала дозу, предусмотренную для человека (>300 мг/кг), что обеспечивало концентрацию в плазме крови ≥200 мг/л (которая более чем в 40 раз превышала терапевтический уровень).
Известно, что хинолоны вызывают поражения хрящей крупных диартродиальних суставов у молодых животных. Минимальная пероральная доза моксифлоксацина, которая приводит к артротоксичному эффекту у молодых собак, в 4 раза превышала максимальную рекомендованную терапевтическую дозу 400 мг (предусмотренную для 50 кг), рассчитанную на основании соотношения доза/масса тела (мг/кг), с концентрацией в плазме крови, которая в 2 или 3 раза выше концентрации, прогнозируемой в случае применения максимальной терапевтической дозы.
Тесты на токсичность, проводившиеся на крысах и обезьянах (повторное введение в течение периода до 6 месяцев), не обнаружили риска для органов зрения. Во время исследований на собаках применения только высоких доз перорально (≥60 мг/кг) приводило к концентрации в плазме крови ≥20 мг/л, что вызывало изменения электроретинограммы и в отдельных случаях — атрофию сетчатки.
При изучении влияния моксифлоксацина на репродуктивную функцию животных доказано, что моксифлоксацин проникает через плаценту. Опыты, проводившиеся на крысах (при применении моксифлоксацина внутрь и внутривенно) и обезьянах (при применении моксифлоксацина внутрь), не выявили тератогенного действия моксифлоксацина и его влияния на фертильность. При внутривенном применении моксифлоксацина в дозе 20 мг/кг у кроликов отмечалась мальформация скелета. Обнаружено увеличение количества выкидышей у обезьян и кроликов при применении моксифлоксацина в терапевтической дозе. У крыс отмечалось уменьшение массы плода, учащение случаев выкидышей, небольшое увеличение продолжительности периода беременности и увеличение спонтанной активности потомства при применении моксифлоксацина, доза которого в 63 раза превышала рекомендуемую.
Всасывание и биодоступность.
При пероральном приеме моксифлоксацин быстро и почти полностью всасывается.
Абсолютная биодоступность достигает почти 91%.
В диапазоне доз 50–800 мг при однократном приеме и в дозах по 600 мг/сут в течение 10 суток фармакокинетика линейная. После приема пероральной дозы 400 мг C_max в крови достигается в течение 0,5–4 ч и составляет 3,1 мг/л. Максимальная и минимальная концентрация в плазме крови в равновесном состоянии (400 мг 1 раз в сутки) составляют 3,2 и 0,6 мг/л соответственно. В равновесном состоянии экспозиция в пределах интервала доз почти на 30% выше, чем после применения первой дозы.
Распределение.
Моксифлоксацин быстро распределяется в экстраваскулярном пространстве; после применения дозы 400 мг AUC составляет 35 мкг/л. Объем распределения в равновесном состоянии составляет около 2 л/кг. Как установлено в экспериментах in vitro и ex vivo, связывание с белками крови составляет около 40–42% и не зависит от концентрации препарата.
Таблица 2. C_max (среднее геометрическое) после перорального приема однократной дозы моксифлоксацина 400 мг

*Внутривенное применение однократной дозы 400 мг.
¹ 10 ч после введения.
² Свободная концентрация.
³ От 3 до 36 ч после введения дозы.
⁴ В конце инфузии.
Метаболизм. Моксифлоксацин подвергается биотрансформации II фазы и выводится из организма почками, а также с калом/желчью как в неизмененном виде, так и в виде сульфосоединений (М1) и глюкуронидов (М2). М1 и М2 являются единственными метаболитами, релевантными для человека, оба они микробиологически неактивны.
Во время клинических исследований фазы I и исследований in vitro не выявлено метаболического фармакокинетического взаимодействия с другими препаратами, задействованными в биотрансформации фазы I при участии ферментов системы цитохрома P450. Признаков окислительного метаболизма нет.
Выведение из организма. Период полувыведения препарата составляет около 12 ч. Средний общий клиренс после введения 400 мг составляет 179–246 мл/мин. Почечный клиренс составляет около 24–53 мл/мин и свидетельствует о частичной канальцевой реабсорбции препарата из почек.
После приема дозы 400 мг выведение с мочой (около 19% — лекарственное средство в неизмененном виде, около 2,5% — М1 и около 14% — М2) и калом (около 25% — лекарственное средство в неизмененном виде, около 36% — М1 и отсутствие выведения в виде М2) в целом составило около 96%.
Сопутствующее назначение моксифлоксацина и ранитидина и пробенецида не меняет почечный клиренс основного активного вещества.
Пациенты пожилого возраста и пациенты с низкой массой тела. У здоровых добровольцев с низкой массой тела (в частности у женщин) и у здоровых добровольцев пожилого возраста наблюдали более высокую концентрацию препарата в плазме крови.
Почечная недостаточность. Не выявлено существенных изменений фармакокинетики моксифлоксацина у пациентов с нарушением функции почек (включая пациентов с клиренсом креатинина >20 мл/мин/1,73 м²). Поскольку функция почек снижается, концентрация метаболита М2 (глюкуронида) повышается до показателя 2,5 (у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин/1,73 м²).
Нарушение функции печени. На основании данных исследований фармакокинетики, которые проводили с участием пациентов с печеночной недостаточностью (класс А, В по классификации Чайлда — Пью), невозможно определить, есть ли разница по сравнению со здоровыми добровольцами. Нарушение функции печени было связано с большим действием М1 в плазме крови, тогда как действие исходного лекарственного вещества было сравнимо с действием у здоровых добровольцев. Достаточного опыта клинического применения моксифлоксацина у пациентов с нарушением функции печени нет.

лечение нижеприведенных бактериальных инфекций, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами (см.разделы ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА), у пациентов в возрасте от 18^лет.
По следующим показаниям моксифлоксацин следует назначать только в случае, когда считается нецелесообразным применение других антибактериальных средств, которые обычно рекомендуются для лечения следующих инфекций,
• Острый бактериальный синусит.
• Обострение хронической обструктивной болезни легких, включая бронхит.
По следующим показаниям моксифлоксацин следует назначать только тогда, когда применение других антибактериальных средств, обычно рекомендуемых для начального лечения нижеприведенных инфекций, является нецелесообразным, или когда указанное лечение являлось неэффективным:
• Внебольничная пневмония, за исключением внебольничной пневмонии с тяжелым течением.
• Воспалительные заболевания органов малого таза умеренной и средней степени тяжести (включая инфекционное поражение верхнего отдела половой системы у женщин, в том числе сальпингит и эндометрит), не ассоциированные с тубоовариальным абсцессом или абсцессами органов малого таза. Авелокс^® 400 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой, не рекомендуется для применения в качестве монотерапии при воспалительных заболеваниях органов малого таза умеренной и средней степени тяжести, но может применяться в комбинации с другими соответствующими антибактериальными средствами, например цефалоспоринами (за исключением резистентных к моксифлоксацину штаммов Neisseria gonorrhoeae) из-за возрастающей резистентности Neisseria gonorrhoeae к моксифлоксацину (см. разделы ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА)
Авелокс^® 400 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, можно применять для окончания курса лечения, в котором стартовая терапия парентеральной формой препарата Авелокс^® была эффективной и назначена по таким показаниям:
— внебольничная пневмония;
— осложненные инфекции кожи и подкожных тканей.
Авелокс^® 400, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, не рекомендуется для стартового лечения любых инфекций кожи и подкожных структур или в случае тяжелого течения внебольничных пневмоний.
Следует обратить внимание на официальные инструкции относительно надлежащего применения антибактериальных средств.

Дозирование (взрослые): рекомендуемая доза составляет 400 мг моксифлоксацина в сутки.
Нарушение функции почек/печени. Для пациентов с почечной недостаточностью умеренной и тяжелой степени, а также для пациентов, находящихся на непрерывном гемодиализе и длительном амбулаторном перитонеальном диализе, коррекции дозы не требуется. Для пациентов с нарушениями функции печени коррекции дозы не требуется. (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
В отношении пациентов с нарушениями функции печени достоверная информация отсутсвует (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Пациенты пожилого возраста/пациенты с низкой массой тела. Коррекции дозы для пациентов пожилого возраста/пациентов с низкой массой тела не требуется.
Способ применения. Таблетки следует принимать не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. Препарат можно принимать независимо от времени приема пищи.
Длительность терапии
Длительность терапии таблетированной формой препарата Авелокс^® зависит от типа инфекций и составляет:
- обострение хронического бронхита — 5-10 дней;
- внебольничная пневмония — 10 дней;
- стрый бактериальный синусит — 7 дней;
- воспалительные заболевания органов малого таза умеренной и средней степени — 14 дней.
По данным клинических исследований продолжительность лечения таблетированной формой препарата Авелокс^® составляла до 14 дней.
Ступенчатая (внутривенная/пероральная) терапия
Во время клинических исследований ступенчатой терапии большинство пациентов переходила с внутривенного на пероральный путь введения моксифлоксацина в течение 4 дней (внебольничная пневмония) или 6 дней (осложненные инфекции кожи и подкожных тканей).
Рекомендуемая общая продолжительность лечения таблетками и раствором для инфузий Авелокс^® составляет 7-14 дней для внебольничных пневмоний и 7-21 день для осложненных инфекций кожи и подкожных тканей.
Не превышать указанную дозу (400 мг 1 раз в сутки) и продолжительность лечения для каждого показания не рекомендуется.
Дети. Моксифлоксацин противопоказан детям (в возрасте до 18 лет). Эффективность и безопасность применения моксифлоксацина у детей не установлены (также см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

— известная гиперчувствительность к моксифлоксацину или другим хинолонам или любому из вспомогательному веществу препарата.
— Возраст до 18 лет.
— Беременность или период кормления грудью (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
— Заболевания сухожилий, связанные с лечением хинолонами в анамнезе.
В ходе доклинических и клинических исследований после применения моксифлоксацина наблюдались изменения в электрофизиологии сердца в виде удлинения интервала QT. Поэтому из соображений безопасности препарат противопоказан пациентам с:
— врожденным или диагностированным приобретенным удлинением интервала QT;
— нарушениями электролитного баланса, в частности при нескорректированный гипокалиемии;
— клинически значимой брадикардией;
— клинически значимой сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка;
— симптоматическими аритмиями в анамнезе.
Препарат не следует применять одновременно с другими препаратами, которые удлиняют интервал QT (см.  ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
В связи с ограниченными клиническими данными применение препарата также противопоказано пациентам с нарушением функции печени (класс C по классификации Чайлда-Пью) и пациентам с повышенным уровнем трансаминаз (в 5 раз выше верхней границы нормы).

следующие побочные реакции наблюдались в ходе клинических исследований после применения моксифлоксацина в дозе 400 мг в сутки (только внутривенная терапия, ступенчатая [внутривенная/пероральная] и пероральная) и в послерегистрационном периоде. Побочные реакции классифицированы по их частоте. Все побочные реакции наблюдались с частотой менее 3%, за исключением тошноты и диареи. В каждой группе нежелательные явления определены в порядке уменьшения их тяжести. Частота определена следующим образом: часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000).
Таблица 3.

* Сообщалось о редких случаях продолжительных (в течение месяцев или лет) инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных побочных реакциях, влиявших на различные, иногда несколько систем организма и органов чувств (включая такие реакции, как воспаление сухожилий, разрыв сухожилий, артралгия, боль в конечностях, нарушение походки, нейропатия, связанная с парестезией, депрессия, утомляемость, нарушение памяти, расстройства сна и нарушения слуха, зрения, вкуса и обоняния) у пациентов, получавших хинолоны и фторхинолоны, независимо от возраста и существующих факторов риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
В редких случаях после лечения другими фторхинолонами были зарегистрированы следующие побочные реакции, которые могли бы, возможно, также наблюдаться при применении моксифлоксацина: повышение внутричерепного давления (включая идиопатическую внутричерепную гипертензию), гипернатриемию, гиперкальциемию, гемолитическую анемию, рабдомиолиз, фотосенсибилизацию (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации препарата важны. Они позволяют проводить непрерывный мониторинг соотношения пользы и риска применения лекарственного средства. Работники системы здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях.

следует избегать применения моксифлоксацина пациентам с серьезными побочными реакциями в анамнезе после применении лекарственных средств, содержащих хинолоны или фторхинолоны (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Лечение таких пациентов моксифлоксацином следует начинать только при отсутствии альтернативной терапии и после тщательной оценки соотношения польза/риск (также см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Преимущества от лечения моксифлоксацином, особенно в случае нетяжелых инфекций, необходимо оценивать, учитывая информацию, содержащуююся в этом разделе.
Удлинение интервала QT_с и клинические условия, при которых возможно удлинение интервала QT_с
При применении моксифлоксацина у некоторых пациентов возможно увеличение интервала QT на ЭКГ. Анализ результатов ЭКГ, полученных в рамках программы клинических исследований, показал, что удлинение интервала QT_с при применении моксифлоксацина составил 6±26 мс (1,4%) по сравнению с исходным уровнем. Поскольку у женщин отмечается более длинный интервал QT, чем у мужчин, они могут оказаться более чувствительными к препаратам, удлиняющим интервал QT. Пациенты пожилого возраста также могут быть более восприимчивыми к ассоциированному с препаратаом влиянию на интервал QT.
Пациентам, принимающим моксифлоксацин, следует с осторожностью применять препараты, которые могут вызвать понижение уровня калия (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Следует с осторожностью назначать моксифлоксацин пациентам с продолжающимися проаритмогенными состояниями (особенно женщинам и пациентам пожилого возраста), такими как острая ишемия миокарда или удлинение интервала QT, поскольку это может приводить к повышению риска развития желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию по типу «пируэт» (torsade de pointes), и остановке сердца (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ). Степень удлинения интервала QT может повышаться при повышении концентрации препарата. Поэтому не следует превышать рекомендуемую дозу.
Если во время лечения возникают симптомы аритмии, следует прекратить лечение и выполнить ЭКГ.
Повышенная чувствительность/аллергические реакции
Сообщалось о случаях развития гиперчувствительности и аллергических реакций после первого применения фторхинолонов, включая моксифлоксацин. Анафилактические реакции могут принимать форму жизнеугрожающего шока даже после первого применения препарата. В случае клинического проявления тяжелых реакций гиперчувствительности необходимо прекратить применение моксифлоксацина и начать соответствующую терапию (например противошоковую).
Тяжелые нарушения функции печени
При применении моксифлоксацина сообщалось о случаях фульминантного гепатита, который может вызвать развитие печеночной недостаточности (включая летальные случаи) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае возникновения симптомов фульминантного гепатита, таких как астения, которая быстро прогрессирует и сопровождается желтухой, темной мочой, склонностью к кровотечениям или печеночной энцефалопатией, пациентам рекомендуется проконсультироваться с врачом перед началом лечения.
При возникновении признаков нарушения функции печени необходимо выполнить исследование функции печени.
Тяжелые буллезные кожные реакции
При применении моксифлоксацина сообщалось о случаях буллезных кожных реакций, таких как синдром Стивенса—Джонсона или токсический эпидермальный некролиз (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). В случае возникновения реакций на коже и/или слизистых оболочках пациентам рекомендуется немедленно обратиться к врачу, прежде чем продолжать лечение.
Пациенты, склонные к развитию судорог
Известно, что хинолоны могут вызвать судороги. Следует с осторожностью назначать их пациентам с наличием нарушений ЦНС или другие факторы риска, которые могут провоцировать возникновение судорог или снижать судорожный порог. В случае возникновения судорог необходимо прекратить применение моксифлоксацина и принять соответствующие меры.
Продолжительные, инвалидизирующие и потенциально необратимые серьезные побочные реакции
Сообщалось о редких случаях продолжительных (в течение месяцев или лет), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных побочных реакций, которые влияли на разные, иногда несколько систем организма (скелетно-мышечную, нервную системы, психику и органы чувств) у пациентов, получавших хинолоны и фторхинолоны, независимо от возраста пациента и имеющихся факторов риска. Следует немедленно прекратить применение моксифлоксацина при развитии первых симптомов любой серьезной побочной реакции, пациентам следует посоветовать обратиться за консультацией к врачу.
Периферическая нейропатия У пациентов, получавших хинолоны и фторхинолоны, были зарегистрированы случаи сенсорной или сенсомоторной полинейропатии, которая приводит к парестезиям, гипестезиям, дизестезиям или слабости. Пациентам, принимающим моксифлоксацин, рекомендуется сообщать врачу в случае развития у них таких симптомов нейропатии, как боль, жжение, покалывание, онемение или слабость, прежде чем продолжать лечение, для предупреждения развития потенциально необратимых состояний (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Реакции со стороны психики
Психические реакции могут возникать даже после первого применения фторхинолонов, включая моксифлоксацин. В редких случаях депрессия или психические реакции прогрессировали до появления суицидальных мыслей и таких проявлений самоагрессии как попытки самоубийства (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Если у пациента развиваются эти реакции, лечение моксифлоксацином следует прекратить и принять соответствующие меры. Необходимо соблюдать осторожность, назначая моксифлоксацин пациентам с психическими заболеваниями или наличием таковых в анамнезе.
Диарея, ассоциированная с применением антибиотиков, включая колит
Случаи диареи, антибиотикоассоциированной диареи (ААД) и антибиотикоассоциированного колита, (ААК), включая псевдомембранозный и диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, наблюдались в связи с применением антибиотиков широкого спектра действия, в том числе моксифлоксацина. Степень выраженности этих явлений может колебаться от диареи легкой степени до колита с летальным исходом. Поэтому важно учитывать вероятность такого диагноза у пациентов, у которых во время или после применения моксифлоксацина развивается тяжелая диарея. В случае подозреваемой или подтвержденной ААД или ААК лечение с применением противомикробных средств, включая моксифлоксацин, следует прекратить и немедленно начать соответствующие терапевтические мероприятия. Кроме этого, необходимо принять соответствующие меры, направленные на контроль инфекции, с целью снижения риска ее передачи. Пациентам, у которых развивается тяжелая диарея, противопоказаны препараты, угнетающие перистальтику.
Пациенты с тяжелой миастенией
Моксифлоксацин следует с осторожностью применять пациентам с тяжелой миастенией (myasthenia gravis), поскольку ее симптомы могут усиливаться.
Воспаление сухожилия и разрыв сухожилий
Во время терапии хинолонами и фторхинолонами могут наблюдаться воспаление и разрывы сухожилий (особенно ахиллова сухожилия), иногда — двусторонние, которые развиваются в течение 48 часов после начала лечения и могут возникать даже в течение нескольких месяцев после прекращения лечения (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Риск тендинита и разрыва сухожилий повышается у пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов с трансплантатами солидных органов и у больных, получающих сопутствующее лечение кортикостероидами. Поэтому следует избегать одновременного применения с кортикостероидами.
При появлении первых симптомов тендинита (например болезненной припухлости, воспаления) применение моксифлоксацина следует прекратить и рассмотреть проведение альтернативной терапии. Для поврежденной (-ых) конечности (-ях) следует начать соответствующее лечение (например, иммобилизация). При развитии симптомов тендинопатии не следует применять кортикостероиды.
Аневризма аорты и расслоение стенки аорты
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышенном риске аневризмы аорты и расслоения стенки аорты после применения фторхинолонов, особенно у пациентов пожилого возраста. Поэтому фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск и рассмотрения других терапевтических возможностей для пациентов с аневризмой в анамнезе или у пациентов с диагностированной аневризмой аорты и/или расслоением стенки аорты, а также при наличии других факторов риска или состояний, провоцирующих развитие аневризмы аорты и расслоения стенки аорты (например синдром Марфана, сосудистый тип синдрома Элерса—Данлоса, артериит Такаясу, гигантоклеточный темпоральный артериит, болезнь Бехчета, артериальная гипертензия, атеросклероз).
В случае возникновения внезапной абдоминальной боли, боли в груди или спине пациентам следует немедленно обратиться к врачу за неотложной помощью.
Пациенты с нарушением функции почек
Пациентам пожилого возраста с нарушением со стороны почек, следует с осторожностью назначать моксифлоксацин, если они не способны поддерживать надлежащий объем жидкости в организме, поскольку обезвоживание увеличивает риск возникновения почечной недостаточности.
Со стороны органов зрения
В случае ухудшения зрения или любого влияния на орган зрения необходимо немедленно обратиться за консультацией к врачу-офтальмологу (см. Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).
Дисгликемия
Как и при применении всех фторхинолонов, во время лечения моксифлоксацином сообщалось о случаях отклонения от нормы показателей глюкозы в крови в виде как гипогликемии, так и гипергликемии (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Дисгликемия развивалась преимущественно у пациентов пожилого возраста, больных сахарным диабетом, получавших одновременно с лечением моксифлоксацином пероральные гипогликемические средства (например производные сульфонилмочевины) или инсулин. Сообщалось о случаях гипогликемической комы. Больным сахарным диабетом рекомендуется тщательно контролировать уровень глюкозы в крови.
Профилактика реакций фотосенсибилизации
При применении хинолонов у пациентов наблюдаются реакции фотосенсибилизация. Однако исследования показали, что моксифлоксацин отличается низким риском возникновения фотосенсибилизации. Несмотря на это, следует рекомендовать пациентам избегать как ультрафиолетового облучения, так и продолжительной и/или интенсивной солнечной инсоляции во время лечения моксифлоксацином.
Пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Пациенты с недостаточностью активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а также пациенты, у которых эта патология присутствует в семейном анамнезе, склонны к развитию гемолитических реакций при лечении хинолонами. Таким образом, моксифлоксацин следует применять с осторожностью этой категории пациентов.
Пациенты с воспалительным заболеванием органов малого таза
Пациентам с осложненным воспалительным заболеванием органов малого таза (например, ассоциированным с тубоовариальным абсцессом или абсцессом малого таза), для которых считается необходимым проведение внутривенной терапии, лечение препаратом Авелокс^®.
Воспалительное заболевание органов малого таза может быть вызвано бактерией Neisseria gonorrhoeae, резистентной к фторхинолонам. Поэтому в этих случаях эмпирическое применение моксифлоксацина необходимо назначать одновременно с другим соответствующим антибиотиком (например цефалоспорином), если невозможно полностью исключить наличие Neisseria gonorrhoeae, резистентной к моксифлоксацину. Если после 3 дней лечения не происходит улучшения клинического состояния, лечение следует пересмотреть.
Пациенты со специфическими осложненными инфекциями кожи и подкожной клетчатки
Клиническая эффективность внутривенного введения моксифлоксацина при лечении тяжелой инфекции, связанной с ожогами, фасциитом и диабетической стопой, которые сопровождаются остеомиелитом, не установлена.
Влияние на биологические тесты
Лечение с применением моксифлоксацина может вопрепятствовать проведению культурального анализа по выявлению Mycobacterium spp. в связи с угнетением микробиологического роста, что, в свою очередь, может привести к ложноотрицательным результатам в образцах, полученных от больных, которые в настоящее время принимают моксифлоксацин.
Пациенты с инфекциями, вызванными метициллинрезистентным золотистым стафилококком (МРЗС)
Моксифлоксацин не рекомендуется для лечения инфекций, вызванных метициллинрезистентным золотистым стафилококком (МРЗС). В случае подозреваемой или подтвержденной инфекции, вызванной МРЗС, необходимо начать лечение соответствующим антибактериальным средством (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Дети
Моксифлоксацин вызывает поражение хрящей у молодых животных (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА), поэтому применение препарата у детей (в возрасте до 18 лет) противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Информация о вспомогательных веществах
Пациентам с редкими наследственными заболеваниями непереносимости галактозы, тотальным дефицитом лактазы или мальабсорбцией глюкозы и галактозы не следует принимать этот препарат.
Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в одной таблетке, то есть практически не содержит натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность
Безопасность применения моксифлоксацина в период беременности не установлена.
Результаты исследований на животных указывают на репродуктивную токсичность (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Потенциальный риск для человека не установлен.
В связи с риском повреждения фторхинолонами опорных суставов молодых животных (по экспериментальным данным) и с обратимыми поражениями суставов, описанными у детей, получавших лечение некоторыми фторхинолонами, моксифлоксацин нельзя назначать беременным (с).
Кормление грудью
Моксифлоксацин, как и другие хинолоны, как было показано, вызывает поражение хрящей суставов молодых животных. Результаты доклинических исследований свидетельствуют, что небольшое количество моксифлоксацина может попадать в грудное молоко. Нет данных относительно применения препарата в период кормления грудью. Учитывая это, в период кормления грудью применение моксифлоксацина противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Фертильность
Исследования на животных не обнаружили влияния на фертильность (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА).
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Исследований влияния моксифлоксацина на способность управлять автотранспортом и работать с механизмами не проводили. Однако фторхинолоны, включая моксифлоксацин, могут приводить к ухудшению способности управлять автотранспортом и работать с механизмами из-за возникновения реакций со стороны центральной нервной системы (таких как головокружение, острая временная потеря зрения (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) или острая кратковременная потеря сознания (обморок) (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ)). Пациентам следует рекомендовать наблюдать за своей реакцией на моксифлоксацин перед тем, как управлять автотранспортом или работать с механизмами.

нельзя исключить аддитивный эффект моксифлоксацина и других лекарственных средств, которые способны вызвать удлинение интервала QT. Указанное взаимодействие может привести к повышению риска развития желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию по типу «пируэт» (torsade de pointes). По этой причине применение моксифлоксацина в комбинации с любым из нижеперечисленных лекарственных средств противопоказано:
— антиаритмические препараты класса IA (например хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
— антиаритмические препараты класса III (например амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
— антипсихотические препараты (например фенотиазины, пимозид, сертиндол, галоперидол, сультоприд);
— трициклические антидепрессанты;
— некоторые противомикробные средства (саквинавир, спарфлоксацин, эритромицин для внутривенного введения, пентамидин, противомалярийные препараты, в частности галофантрин);
— некоторые антигистамины (терфенадин, астемизол, мизоластин);
— другие (цизаприд, винкамин IV, бепридил, дифеманил).
Моксифлоксацин следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим препараты, которые могут снижать уровень калия (например петлевые и тиазидные диуретики, клизмы и слабительные средства (в высоких дозах), кортикостероиды, амфотерицин В) или препараты, действие которых связано с клинически значимой брадикардией.
Между приемом препаратов, содержащих бивалентные или трехвалентные катионы (таких как антациды, содержащие магний или алюминий, диданозин в таблетках, сукральфат и средства, содержащие железо или цинк), и моксифлоксацином необходимый интервал около 6 ч.
При одновременном применении активированного угля и моксифлоксацина перорально в дозе 400 мг системная биодоступность препарата снижается более чем на 80% вследствие выраженного угнетения абсорбции его активного вещества. В связи с этим одновременное применение этих препаратов не рекомендуется (за исключением случаев передозировки, см. также ПЕРЕДОЗИРОВКА).
После многократного применения моксифлоксацина наблюдалось увеличение C_max дигоксина примерно на 30% без влияния на AUC (площадь под кривой соотношения «концентрация-время» или на минимальный уровень препарата в крови. Следовательно, потребности в мерах предосторожности при одновременном приеме дигоксина нет.
Во время исследований с участием добровольцев — больных сахарным диабетом, одновременное применение моксифлоксацина внутрь и глибенкламида приводило к снижению C_max глибенкламида примерно на 21%. Комбинация глибенкламида с моксифлоксацином теоретически может привести к незначительной кратковременной гипергликемии. Однако изменения фармакокинетики, которые наблюдались, не приводили к изменениям фармакодинамических параметров (уровень глюкозы в крови, уровень инсулина). Таким образом, клинически релевантного взаимодействия между моксифлоксацином и глибенкламидом не выявлено.
Изменения значения международного нормализованого отношения (МНО).
У пациентов, получавших пероральные антикоагулянты в сочетании с антибактериальными препаратами, в том числе с фторхинолонами, макролидами, тетрациклинами, ко-тримоксазолом и некоторыми цефалоспоринами, отмечались многочисленные случаи повышения антикоагулянтной активности. Факторами риска являются инфекционные заболевания и сопутствующий воспалительный процесс, возраст и общее состояние пациента. В связи с этими обстоятельствами сложно оценить, вызывает ли инфицирование или лечение отклонения показателя МНО. В качестве меры предосторожности возможен частый мониторинг МНО. В случае необходимости следует провести надлежащую коррекцию дозы перорального коагулянта. Для нижеследующих веществ было доказано отсутствие клинически значимого взаимодействия с моксифлоксацином: ранитидин, пробенецид, пероральные контрацептивы, кальциевые добавки, морфин при парентеральном введении, теофиллин, циклоспорин, итраконазол. Исследования in vitro ферментов цитохрома P450 у человека подтвердили вышесказанное. Учитывая указанные результаты, метаболическое взаимодействие через ферменты цитохрома P450 маловероятно.
Абсорбция моксифлоксацина не зависит от употребления пищи (включая молочные продукты).

в случае случайной передозировки не рекомендуется применение каких-либо специфических мер. В случае передозировки следует ориентироваться на клиническую картину и проводить симптоматическую поддерживающую терапию и ЭКГ-мониторинг в связи с возможностью удлинения интервала QT.
Одновременное применение активированного угля с дозой моксифлоксацина 400 мг перорально приведет к уменьшению системной доступности лекарственного средства более чем на 80%. В случае передозировки в результате приема лекарственного средства применение активированного угля на начальной стадии абсорбции может быть эффективным для предупреждения увеличения системного действия моксифлоксацина.

в оригинальной упаковке для защиты от влаги при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.