Злокачественное новообразование яичка (ЗНЯ), или рак яичка (РЯ) — это наиболее распространенное излечимое новообразование у мужчин, которое диагностируют в возрасте 15—45 лет.

РЯ составляет 1% всех опухолей у мужчин и 5% всех злокачественных новообразований в урологии. Согласно результатам исследования, за последние 40 лет заболеваемость на РЯ повысилась в 2 раза (Gaddam S.J. et al., 2023).

Эпидемиология ЗНЯ

Наибольшую частоту РЯ диагностируют в Западной и Северной Европе. Самый высокий уровень летального исхода от РЯ отмечают в странах Западной Азии.

В США РЯ чаще выявляют среди мужчин в возрасте 20–34 лет (51% всех случаев). 22,9% всех случаев РЯ диагностируют у лиц в возрасте 35–44 лет, 12,9% — в возрасте 45–54 лет, а остальные — в других возрастных группах.

Заболевание чаще фиксируют у мужчин европеоидной расы с уровнем заболеваемости 7,1:100 000 человек, в сравнении с 5,4 среди латиноамериканцев и 1,7 среди афроамериканцев.

Частота РЯ выше в индустриально развитых странах. Синхронные контралатеральные опухоли, при которых поражаются оба яичка одновременно, диагностируют в 0,6% всех случаев, тогда как метахронные контралатеральные опухоли (поражается второе яичко через некоторое время после первого) выявляют в 1,9% случаев (Gaddam S.J. et al., 2023).

Гистопатология ЗНЯ

РЯ определяется на основании типа клеток.

Согласно гистопатологической классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), РЯ разделяют на:

1. Новообразования герминогенных клеток (Germ Cell Tumors — GCT):

• • неоплазию герминогенных клеток in situ (Germ cell neoplasia in situ — GCNIS).

2. Производные неоплазии герминогенных клеток in situ (GCNIS):

• • семиному;
  • эмбриональную карциному;
  • новообразование желточного мешка, постпубертальный тип;
  • трофобластическую опухоль;
  • тератому;
  • смешанные опухоли герминогенных клеток.

3. Новообразования герминогенных клеток, не связанные с GCNIS:

• • сперматоцитарную опухоль;
  • новообразование желточного мешка, препубертальный тип;
  • смешанную опухоль герминогенных клеток, препубертальный тип.

4. Опухоли полового тяжа / стромальных клеток:

• • новообразование из клеток Лейдига или Сертоли;
  • гранулезоклеточную опухоль — взрослый тип; ювенильный тип;
  • текому / фиброму;
  • другие новообразования полового тяжа / стромы гонад — смешанные; неклассифицированные;
  • опухоли, содержащие зародышевые клетки (ЗК) и клетки полового тяжа / стромы гонад — гонадобластому.

5. Неспецифические опухоли из стромальных клеток:

• • новообразования эпителия яичников; собирательных трубочек яичек; паратестикулярных структур;
  • цистаденому придатка яичка;
  • папиллярную цистаденому;
  • аденокарциному эпидидимиса;
  • мезенхимальные новообразования семенного канатика и придатков яичек (Gaddam S.J. et al., 2023).

Патофизиология ЗНЯ

Причины формирования герминогенных новообразований неизвестны. Однако у больных с РЯ диагностируют внутритубулярную герминогенную неоплазию, что происходит из гоноцитов, которые не дифференциируются в сперматогонии.

Согласно результатам исследования, существует несколько генетических локусов, которые обусловливают предрасположенность к развитию РЯ (Elzinga-Tinke J.E. et al., 2015).

Причины развития ЗНЯ

Существуют различные факторы риска развития ЗНЯ, наиболее распространенные:

• крипторхизм — повышает риск развития РЯ в 2–4 раза;
• снижение сперматогенеза, бесплодие;
• нарушение полового развития;
• семейный анамнез — относительный риск повышается в 6–10 раз у братьев или сыновей пораженного мужчины;
• инфекции — вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), парвовирус B-19 и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• травма яичек;
• повышенный уровень эстрогена в плазме крови у матери в период вынашивания ребенка;
• карцинома in situ (интратубулярная неоплазия ЗК);
• предшествующий анамнез РЯ или внегонадной опухоли ЗК.

Генетические факторы риска РЯ

В этиологии РЯ выявлены генетические изменения изохромосомы 12p и мутации гена p53 в 66% всех случаев GCNIS, а также полиморфизмы в гене PTEN и нарушение регуляции в плюрипотентной программе эмбриональных половых клеток (идентифицированное маркерами M2A, C-KIT и OCT4 / NANOG) (Gaddam S.J. et al., 2023).

Симптомы развития ЗНЯ

При РЯ у пациентов возможны следующие симптомы:

• безболезненное увеличение или припухлость в области яичка;
• изменение ощущений или структуры яичка;
• тупая боль внизу живота или в области паха;
• внезапное скопление жидкости в мошонке;
• боль или дискомфорт в области яичка или мошонки;
• резкое уменьшение массы тела.

Диагностика ЗНЯ

Для диагностики РЯ необходимо собрать подробный анамнез и провести детальный физический осмотр. Важно спросить у пациента о крипторхизме, орхиопексии или паховой грыже в младенчестве. Следует выяснить наличие семейного анамнеза РЯ у отца или брата.

При физическом осмотре врач может пальпировать твердую интратестикулярную массу в мошонке.

Лабораторные исследования

Больным рекомендовано назначить анализ на опухолевые маркеры (ОМ) в плазме крови:

• альфа-фетопротеин (АФП). Повышение АФП в плазме крови диагностируют у 40–60% всех мужчин с несеминомами, так как семиномы не вырабатывают АФП. АФП может быть существенно повышен при заболевании гепатобилиарной системы;
• бета-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ) — повышение уровня β-ХГЧ диагностируют у 14% больных с чистыми семиномами I стадии до орхиэктомии и около 50% больных с метастатическими семиномами. Также повышенный уровень β-ХГЧ выявляют у 40–60% мужчин с несеминомными опухолями. Согласно результатам исследования, к повышению уровня β-ХГЧ в плазме крови приводит употребление марихуаны;
• лактатдегидрогеназу (ЛДГ) — при семиноме и несеминоме может повышаться уровень ЛДГ в плазме крови, но ЛДГ может быть повышен при многих состояниях, не связанных с онкопатологией.

На рецидив герминогенной опухоли указывают значительные и растущие уровни АФП и/или β-ХГЧ в плазме крови. Однако повышение уровня ОМ следует интерпретировать с осторожностью. Например, ложноположительные уровни β-ХГЧ в плазме крови могут быть результатом перекрестной реакции анализа с лютеинизирующим гормоном. В этом случае пациенту рекомендована внутримышечная инъекция тестостерона для нормализации значений β-ХГЧ в плазме крови.

Повышенные уровни ОМ в плазме крови после удаления ракового яичка часто являются ранним признаком рецидива.

Инструментальное исследование

Основной метод выявления РЯ — трансскротальное ультразвуковое исследование (УЗИ) яичек, с помощью которого врач может диагностировать гипоэхогенное, плотное и васкуляризированное интратестикулярное новообразование.

Для выявления метастазирования в ретроперитонеальные лимфатические узлы, развившегося из первичного РЯ, рекомендована компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Если у пациента установлены повышенные уровни ОМ в плазме крови, также показано проведение КТ грудной клетки, брюшной полости и таза для определения стадии заболевания и выявления возможных метастазов.

Согласно результатам исследования, известно, что хориокарцинома распространяется гематогенным путем, и больным с повышенным уровнем β-ХГЧ в плазме крови рекомендовано МРТ головного мозга (ГМ) для выявления метастатических поражений ГМ.

Также рекомендована радикальная паховая орхиэктомия (является как терапевтической, так и диагностической процедурой).

Пациентам с РЯ не рекомендована трансскротальная биопсия. Согласно результатам исследования, существует статистически значимое повышение частоты локального рецидива РЯ при трансскротальной биопсии по сравнению с орхиэктомией (2,9% против 0,4%) (Gaddam S.J. et al., 2023).

Стадии ЗНЯ

Для оценки анатомической распространенности заболевания рекомендована классификация TNM (Tumour, Node, Metastasis) Международного союза по борьбе с раком (International Union Against Cancer — UICC), 2016 г. Также существуют прогностические группы Международного союза по борьбе с раком (Union for International Cancer Control prognostic groups) (Brierley J.E., 2016).

Лечение ЗНЯ

Всех пациентов с РЯ в зависимости от стадии онкопатологии (стадия 0, I, II, III) подразделяют на 4 группы, это происходит после визуализации и количественной оценки ОМ:

• стадия 0 — неоплазия in situ;
• стадия I — новообразование, ограниченное яичками;
• стадия II — поражение лимфатических узлов;
• стадия III — наличие отдаленных метастазов.

Существует 3 типа лечения РЯ: орхиэктомия, лучевая терапия  и химиотерапия.

В зависимости от стадии РЯ рекомендованы различные схемы химиотерапии (табл. 1).

Существуют рекомендации по последующему наблюдению 3 различных групп, основанные на рекомендациях, разработанных Европейским обществом медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology — ESMO):

• рекомендуемое минимальное наблюдение пациентов с семиномой I клинической стадии при активном наблюдении или после адъювантного лечения;
• рекомендуемое минимальное наблюдение больных с несеминомной клинической стадией I при активном наблюдении;
• рекомендуемое минимальное последующее наблюдение пациента после адъювантного лечения или полной ремиссии при запущенном заболевании (исключено: неблагоприятный прогноз и отсутствие ремиссии).

Согласно этим рекомендациям врач назначает больному обследования с определенной периодичностью (определение ОМ в плазме крови, рентгенографию органов грудной клетки, МРТ / КТ брюшной полости и таза в 1-й, 2-й, 3-й, 4–5-е годы и после 5 лет наблюдения) для контроля заболевания.

Прогноз ЗНЯ

В 1997 г. Группа международных ученых по сотрудничеству в области рака (International Germ Cell Cancer Collaborative Group — IGCCCG) определили прогностическую систему факторов риска для метастатического GCT на основе идентификации клинически независимых неблагоприятных факторов.

Прогностическая система основывается на определенных группах пациентов, типах опухоли, 5-летней безрецидивной выживаемости и 5-летней выживаемости больных, а также на других критериях (наличие метастазов, уровни АФП, β-ХГЧ и ЛДГ в плазме крови) (Gillessen S. et al., 2021).