Инструменты врача
Войти
Тромбоэмболия легочной артерии

О заболевании Тромбоэмболия легочной артерии

Этиология и патогенез

Окклюзия или стеноз легочной артерии или ее разветвлений эмболом — серьезное и потенциально опасное для жизни состояние, известное как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Эмболы, вызывающие такую окклюзию, могут быть различной природы:

  • тромбы: самый частый тип эмболов, образующихся в основном в глубоких венах нижних конечностей или малого таза. Реже тромбы могут происходить из вен верхней половины тела. ТЭЛА, вызванная такими тромбами, является одной из проявлений тромбоза глубоких вен (ТГВ);
  • воздух: может попасть в кровоток в результате медицинских манипуляций, таких как введение или удаление катетера в центральную вену;
  • жировая ткань: часто становится причиной эмболии после переломов трубчатых костей, когда жир из костного мозга высвобождается в кровоток;
  • фрагменты опухоли: редкая, но возможная причина эмболии, когда клетки раковой опухоли, например рака почки или желудка, отделяются и попадают в кровоток;
  • посторонние тела: могут попасть в кровоток в результате медицинских процедур, например использования материалов для эмболизации, которые применяются для блокировки кровотока в определенных сосудах для лечения аневризм или опухолей.

Осознание разнообразия эмболов, которые могут привести к ТЭЛА, важно для точной диагностики и своевременного лечения, что существенно повышает шансы на успешное восстановление пациента.

Факторы риска развития ТЭЛА тесно связаны с факторами риска ТГВ. ТЭЛА часто возникает как следствие отрыва тромба, который сформировался в глубоких венах, особенно в нижних конечностях, и мигрировал в легочную артерию. В около 1/3 случаев ТЭЛА развивается без очевидных факторов риска и классифицируется как спонтанное или идиопатическое.

Основные факторы риска ТГВ и ТЭЛА:

  • продолжительная неподвижность или паралич;
  • повышенная свертываемость крови, например, при генетических состояниях;
  • хирургические операции, особенно ортопедические, на нижних конечностях;
  • травмы или повреждения вен;
  • прием эстрогенсодержащих препаратов (например контрацептивы или гормональная заместительная терапия);
  • беременность и послеродовой период;
  • онкологические заболевания;
  • злоупотребление курением.

Последствия ТЭЛА

Основное последствие ТЭЛА — нарушение соотношения вентиляции к перфузии в легких, что ведет к снижению эффективности газообмена:

  • нарушение газообмена: тромб, блокирующий кровоток в легочной артерии, препятствует доставке крови в альвеолы, где происходит обмен кислорода и углекислого газа. Это приводит к нарушению перфузии при нормальной вентиляции, что создает мертвое пространство;
  • гипоксемия: недостаток кислорода в крови, вызванный нарушением газообмена. Ситуацию может усугубить шунтирование крови — перемещение неоксигенированной крови из правого предсердия в левое через открытое овальное окно, если таковое имеется. Это делает дополнительный вклад в снижение уровня насыщенности крови кислородом.

Эти изменения могут привести к ряду клинических симптомов, включая одышку, учащенное дыхание, боль в груди и в некоторых случаях к коллапсу и смерти, если эмболия массивная и больной не получает немедленного лечения.

ТЭЛА может привести к ряду серьезных физиологических последствий, затрагивающих множество аспектов сердечно-сосудистой системы.

Вот основные этапы патофизиологической цепочки, вызванной ТЭЛА:

  • повышение сопротивления легочных сосудов: из-за эмболии и последующей гипоксемии возникает спазм легочных сосудов, что приводит к увеличению сопротивления кровотоку в легких;
  • повышение постнагрузки правого желудочка: повышенное сопротивление в легочной циркуляции увеличивает нагрузку на правый желудочек, требуя от него больших усилий для перекачивания крови;
  • дилатация правого желудочка: постоянная повышенная нагрузка может привести к его увеличению и дисфункции;
  • уменьшение наполнения левого желудочка: из-за дилатации правого желудочка уменьшается возврат крови к левому желудочку, что снижает его наполнение и, соответственно, объем выброса;
  • снижение минутного объема сердца: это приводит к снижению артериального давления и может вызвать гипотензию или шок;
  • нарушение коронарного кровообращения и острая ишемия: сниженный кровоток в коронарных артериях может привести к ишемии и повреждению сердечной мышцы, даже если коронарные артерии не изменены (например инфаркты без образования тромбов);
  • необратимая дисфункция правого желудочка: может стать одной из основных причин летального исхода;
  • перекрестная эмболия: повышение давления в правом предсердии может привести к открытию овального окна (если оно анатомически существует), что позволяет тромбам из венозной системы проникнуть в артерии большого круга кровообращения, вызывая эмболию важных органов, таких как головной мозг;
  • реканализация сосудов: обычно после стабилизации гемодинамики начинается постепенная реканализация заблокированных сосудов, хотя иногда тромбы могут организоваться и не рассасываться, что приводит к развитию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Эти серьезные последствия тромбоэмболии подчеркивают необходимость быстрой диагностики и адекватного лечения для минимизации риска летального исхода и долгосрочных осложнений.

Клиническая картина

ТЭЛА представляет собой серьезное медицинское состояние, которое может проявляться разнообразными симптомами, варьирующими по степени тяжести. Различие между субъективными и объективными симптомами помогает в диагностике и оценке риска.

Субъективные симптомы ТЭЛА

  1. Внезапное начало: часто симптомы возникают неожиданно.
  2. Одышка: фиксируется у около 80% пациентов, является одним из наиболее распространенных признаков.
  3. Боль в грудной клетке: ощущают около 50% пациентов. Боль обычно плеврального характера, хотя иногда может быть коронарного происхождения (у около 10%).
  4. Кашель: у 20% больных, чаще всего сухой.
  5. Пресинкопе или синкопе: более редкие симптомы, указывающие на более серьезное состояние.
  6. Кровохарканье: может отмечаться, но является относительно редким симптомом.

Объективные симптомы ТЭЛА

  1. Тахипноэ и тахикардия: выявляют у более чем 1/2 пациентов.
  2. Расширение яремных вен и артериальная гипотензия: типичные признаки дисфункции правого желудочка.
  3. Акцент легочной составляющей II тона: может быть заметен при аускультации.
  4. Шум недостаточности трехстворчатого клапана: фиксируется реже, указывает на повышенное давление в правых отделах сердца.
  5. Симптомы шока: экстремальное проявление ТЭЛА, требующее немедленного вмешательства.

Типичное течение заболевания и смертность

  • Симптомы ТГВ выявляют у 1/3 больных.
  • Смертность от ТЭЛА варьирует в зависимости от риска и степени тяжести:
    • высокий риск: смертность может достигать 30%;
    • средний риск: смертность составляет 3–15%;
    • низкий риск: смертность менее 1%.

Эта информация критически важна для ранней диагностики и адекватного лечения ТЭЛА, что может значительно снизить риск летального исхода и улучшить прогноз для пациентов.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Диагностика ТЭЛА включает комплексные подходы, среди которых лабораторные исследования крови и электрокардиография (ЭКГ) играют важную роль в оценке риска и тяжести состояния.

Исследование крови

  1. D-димер: повышенный уровень D-димера является общим маркером тромбообразования. Хотя этот тест неспецифичен и может быть повышен при различных состояниях, низкие значения являются индикатором исключения ТЭЛА.
  2. Сердечные тропонины и натрийуретические пептиды (BNP или NT-proBNP): повышение уровня этих маркеров указывает на перегрузку и потенциальное повреждение правого желудочка. Повышенные уровни тропонинов могут сигнализировать о сердечной травме, в то время как уровни BNP и NT-proBNP возрастают в ответ на растяжение сердечных стенок, что часто происходит при дисфункции правого желудочка.

ЭКГ

  1. Тахикардия: часто отмечаемый признак при ТЭЛА, отражающий ответ организма на стресс и гипоксию.
  2. Наджелудочковые аритмии: могут развиваться в ответ на стресс и изменения в нагрузке на сердце.
  3. Изменения сегмента ST и зубца Т: неспецифические изменения могут указывать на кардиальную нагрузку или ишемию. Отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1–V2 часто ассоциируются с ТЭЛА.
  4. Синдром SIQIIITIII: хотя он не является частым, этот специфический паттерн на ЭКГ может указывать на ТЭЛА. Включает глубокую волну S в отведении I, глубокую волну Q и отрицательный зубец Т в отведении III.
  5. Блокада правой ножки пучка Гиса: неполная или полная блокада может развиться из-за повышенной нагрузки на сердце.
  6. Отрицательные зубцы Т в V2–V4, иногда до V6: эти изменения часто свидетельствуют о серьезном нарушении гемодинамики при ТЭЛА.

Комбинация данных ЭКГ и лабораторных исследований крови позволяет врачам оценить степень риска, тяжесть заболевания и необходимость немедленного лечения. Эти инструменты являются ключевыми в диагностике ТЭЛА и определении дальнейшего лечебного плана.

В диагностике ТЭЛА рентгенография грудной клетки (РГ) и компьютерная томография с ангиографией (КТ-ангиография) играют важную роль, предоставляя различные уровни информации.

РГ грудной клетки

  1. Увеличение тени сердца: может указывать на дилатацию правого желудочка, что является ответной реакцией на повышенное давление в легочной циркуляции.
  2. Жидкость в плевральной полости: накопление жидкости может быть связано с плевритом, который часто возникает в ответ на плевральное раздражение при эмболии.
  3. Высокое стояние купола диафрагмы: может быть признаком паралича диафрагмы или повышенного давления в брюшной полости.
  4. Расширение легочной артерии: это ключевой признак, который может указывать на тромбоэмболическое событие.
  5. Очаг ателектаза и уплотнение паренхимы: могут возникнуть в результате блокировки воздушного потока и кровоснабжения к определенным участкам легких.
  6. Нормальный РГ-снимок: фиксируется у около 25% больных, что подчеркивает необходимость использования более чувствительных методов диагностики для подтверждения или исключения ТЭЛА.

КТ-ангиография

  1. Визуализация легочных артерий: КТ-ангиография позволяет точно визуализировать артерии от ствола до сегментарных и даже субсегментарных уровней. Это особенно важно для определения точной локализации тромбов.
  2. Изолированные тромбы в субсегментарных артериях: хотя клиническое значение таких тромбов может быть предметом дискуссий, их наличие может помочь в установлении диагноза ТЭЛА.
  3. Изменения в паренхиме легких: КТ-ангиография также может выявлять патологические изменения в ткани легких, которые могут сопутствовать ТЭЛА, например инфильтраты или геморрагические инфаркты.

Эти диагностические методы являются ключевыми элементами оценки пациента с подозрением на ТЭЛА, давая возможность не только подтвердить диагноз, но и оценить распространенность и тяжесть заболевания, что критически важно для определения стратегии лечения.

Эхокардиография является ценным инструментом в диагностике и оценке степени тяжести ТЭЛА, особенно при высоком и промежуточном риске. Этот метод позволяет визуализировать структуру и функцию сердца в реальном времени, обеспечивая важную информацию о состоянии правого желудочка и прилегающих структур. Вот ключевые аспекты, на которые обращает внимание эхокардиография при ТЭЛА.

Основные признаки на эхокардиографии при ТЭЛА

  1. Дилатация правого желудочка: расширение правого желудочка является важным признаком, указывающим на повышенную нагрузку из-за повышения давления в легочной артерии.
  2. Уплощение межжелудочковой перегородки: изменение формы межжелудочковой перегородки указывает на давление, которое правый желудочек оказывает на левый, что может сигнализировать о серьезной гемодинамической нагрузке.
  3. Гипокинезия свободной стенки правого желудочка: этот признак отражает сниженную подвижность стенки правого желудочка, что является индикатором его дисфункции.
  4. Сохраненная сократимость верхушки: сохраненная активность верхушки правого желудочка при гипокинезии его других участков может быть характерным признаком ТЭЛА.
  5. Расширение нижней полой вены: это свидетельствует о повышенном давлении в правом предсердии и недостаточности правого желудочка.

Чреспищеводная эхокардиография

  • Визуализация легочных артерий: чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ) обеспечивает более детальное изображение легочных артерий, включая начальные отделы долевых артерий. Этот метод чаще, чем трансторакальная эхокардиография, позволяет выявить наличие эмболов в легочной артерии;
  • преимущества ЧПЭ: особенно необходима в ситуациях, когда с помощью трансторакального подхода не обеспечивается достаточной визуализации из-за анатомических особенностей пациента или технических ограничений.

Эхокардиография является критически важным диагностическим инструментом, позволяющим оценить функциональное состояние сердца, выявить структурные изменения и определить дальнейшее направление лечения пациентов с ТЭЛА.

Для диагностики ТЭЛА и связанного с ней ТГВ применяются различные методы визуализации, каждый из которых имеет свои особенности и преимущества.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) глубоких вен нижних конечностей

  1. Компрессионная ультрасонография (КУСГ): это неинвазивный, доступный и надежный метод для выявления тромбов в глубоких венах нижних конечностей. Метод основан на оценке способности сжать вену под датчиком УЗИ; наличие тромба предотвращает полное сжатие вены.
  2. УЗИ всей системы вен конечности: этот подход позволяет оценить не только глубокие, но и поверхностные вены, что может быть необходимо для определения полной карты венозного статуса пациента.

Другие исследования

  1. Перфузионная сцинтиграфия легких: хотя этот метод может быть необходим для оценки перфузии (кровоснабжения) легочной ткани, он редко используется из-за ограниченной доступности и высокой стоимости по сравнению с КТ-ангиографией, которая предлагает более детальную визуализацию и более низкий риск.
  2. Ангиопульмонография: это инвазивный метод, который включает введение контрастного вещества в легочные артерии через катетер, чтобы визуализировать кровоток и выявить наличие эмболов. Используется редко, в основном из-за своей инвазивности и доступности альтернативных, менее инвазивных методов, таких как КТ-ангиография.

Использование этих методов позволяет эффективно диагностировать и оценить степень тромбоэмболической болезни, определяя наиболее подходящие подходы к лечению и мониторингу состояния пациента.

Диагностическая тактика

Для больных с подозрением на ТЭЛА быстрая и точная диагностика жизненно важна для идентификации риска и определения подходящего лечения. В зависимости от оценки риска, пациенты классифицируются для соответствующего уровня вмешательства:

Оценка риска ранней смерти.

Определение уровня риска осуществляется на основе клинических данных и результатов диагностических исследований:

1. ТЭЛА высокого риска:

  • симптомы: шок или гипотензия (систолическое давление <90 мм рт. ст. или снижение давления на ≥40 мм рт. ст. более 15 мин, не связанное с аритмией, гиповолемией или сепсисом);
  • необходимость действия: этим пациентам требуется немедленная реанимационная помощь и часто рассматривается проведение тромболитической терапии, поскольку они подвержены высокому риску смерти.

2. ТЭЛА промежуточного риска:

  • симптомы: признаки дисфункции правого желудочка на эхокардиограмме или КТ-ангиографии, повышенные уровни BNP/NT-proBNP или маркеры повреждения миокарда (тропонины):
    • промежуточного низкого риска: стабильная гемодинамика, но есть признаки перегрузки или биохимические признаки повреждения правого желудочка;
    • промежуточного высокого риска: наличие как перегрузки, так и повреждения правого желудочка;
  • необходимость действия: пациентам требуются мониторинг и, возможно, плановая госпитализация для дальнейшего наблюдения и лечения.

3. ТЭЛА низкого риска:

  • оценка риска: использование шкалы sPESI или PESI, где количество баллов составляет 0 или ≤85 (класс I или II);
  • симптомы: отсутствие признаков дисфункции правого желудочка и маркеров повреждения миокарда;
  • необходимость действия: эти пациенты могут быть кандидатами для амбулаторного лечения при наличии поддерживающей среды и быстрого доступа к медицинской помощи.

Решение о лечении

На основе оценки риска определяется стратегия лечения, которая может включать мониторинг, медикаментозное лечение, а иногда и более инвазивные процедуры, такие как тромболитическая терапия или хирургическое вмешательство. При этом крайне важно учитывать состояние пациента, наличие доступа к необходимым диагностическим средствам и возможности лечения в конкретном медицинском учреждении.

Оценка клинической вероятности ТЭЛА является ключевым этапом в диагностическом процессе, особенно когда речь идет о пациентах с невысоким риском ТЭЛА. Для этого часто используются шкала Уэллса для ТЭЛА или пересмотренная Женевская шкала. Эти инструменты позволяют стандартизировать оценку и определить необходимость дальнейших диагностических шагов или начала лечения.

Шкала Уэллса для ТЭЛА

Шкала Уэллса оценивает следующие факторы:

  • клинические признаки и симптомы ТГВ — 3 балла;
  • другой диагноз не вероятнее ТЭЛА — 3 балла;
  • частота сердечных сокращений >100 уд./мин — 1,5 балла;
  • недавняя операция или иммобилизация — 1,5 балла;
  • анамнез предыдущей ТГВ или ТЭЛА — 1,5 балла;
  • гемоптиз (кровохарканье) — 1 балл;
  • онкологическое заболевание (в течение последних 6 мес) — 1 балл.

Интерпретация:

  • ≥4 балла — высокая вероятность;
  • 2–3 балла — промежуточная вероятность;
  • менее 2 баллов — низкая вероятность.

Пересмотренная Женевская шкала

Эта шкала включает:

  • возраст старше 65 лет — 1 балл;
  • предыдущий ТГВ или ТЭЛА — 3 балла;
  • хирургия или перелом в пределах одного месяца — 2 балла;
  • активный онкологический процесс — 2 балла;
  • одышка — 2 балла;
  • гемоптиз — 2 балла;
  • боль в груди — 2 балла;
  • частота сердечных сокращений 75–94 уд./мин — 3 балла;
  • частота сердечных сокращений больше 95 в мин — 5 баллов.

Интерпретация:

  • больше 11 баллов — высокая вероятность;
  • 4–10 баллов — промежуточная вероятность;
  • менее 4 баллов — низкая вероятность.

Важные шаги при высокой или промежуточной вероятности ТЭЛА

Для пациентов с высокой или промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА важно начать введение парентеральных антикоагулянтов (например нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины) уже на этапе диагностики, чтобы предотвратить дальнейшее развитие тромбоэмболических событий. Это особенно критично для пациентов, у которых подозревается ТЭЛА высокого риска, поскольку они находятся в непосредственной опасности.

Эти шкалы и стратегии помогают обеспечить своевременное и адекватное лечение, минимизируя риск возможных осложнений и улучшая исходы для пациентов.

Для пациентов с ТЭЛА высокого риска, где каждая минута может быть критичной, необходимо быстро провести диагностические процедуры для подтверждения диагноза и начала лечения. Вот основные вспомогательные методы исследования, которые используются для этой цели.

КТ-ангиография

КТ-ангиография считается золотым стандартом для визуализации артерий легких и выявления тромбоэмболии. Этот метод позволяет получить высококачественные изображения легочных артерий и быстро идентифицировать наличие тромбов. При подозрении на ТЭЛА высокого риска следует немедленно провести КТ-ангиографию, если только состояние пациента и доступность оборудования это позволяют.

Эхокардиография у постели больного

Если КТ-ангиография недоступна или состояние пациента не позволяет его транспортировку, альтернативным методом является эхокардиография у постели больного. Этот метод позволяет оценить структурные и функциональные изменения сердца, такие как:

  • дилатация правого желудочка, которая является частым следствием ТЭЛА;
  • гипокинезия свободной стенки правого желудочка;
  • признаки повышенного давления в легочной артерии;
  • аномалии в движении межжелудочковой перегородки.

Эхокардиография может быть особенно полезна для оценки сердечной функции и определения степени гемодинамической нестабильности у пациента, что поможет в выборе дальнейшего лечения, включая возможность применения тромболитической терапии.

Срочные меры при высоком риске ТЭЛА

Для пациентов с высоким риском ТЭЛА важно также начать антикоагулянтную терапию как можно скорее, даже в процессе проведения диагностических исследований, если нет противопоказаний к такому лечению. Это может включать введение низкомолекулярных гепаринов или других парентеральных антикоагулянтов.

Эффективное использование этих диагностических методов позволяет быстро подтвердить диагноз и начать необходимое лечение, что значительно улучшает прогноз и снижает риск летального исхода у пациентов с ТЭЛА высокого риска.

При подозрении на ТЭЛА с невысоким риском важно провести адекватную диагностику, чтобы точно подтвердить или исключить это состояние. Ваш подход к диагностике должен зависеть от оцененной клинической вероятности ТЭЛА:

1. Клиническая вероятность низкая или промежуточная:

  • определение уровня D-димера: используйте высокочувствительный тест на D-димеры для пациентов с низкой или промежуточной вероятностью ТЭЛА. При нормальных уровнях D-димера ТЭЛА можно исключить, что позволяет безопасно прекратить дальнейшую диагностику и лечение. У пациентов в возрасте старше 50 лет используйте корректированную формулу для верхней границы нормы (возраст · 10 мкг/л) для учета физиологических изменений, связанных с возрастом;
  • дальнейшая диагностика при повышенном D-димере: если уровень D-димера повышен, следует провести КТ-ангиографию. Если результаты КТ-ангиографии отрицательны и отрицательны результаты КУСГ проксимальных глубоких вен, можно исключить ТЭЛА и безопасно прекратить антикоагулянтную терапию.

2. Высокая клиническая вероятность:

  • немедленное выполнение КТ-ангиографии: при высокой клинической вероятности ТЭЛА не рекомендуется тестирование на D-димеры, так как высока вероятность ложноотрицательных результатов. Необходимо немедленно провести КТ-ангиографию;
  • дополнительная диагностика при отрицательном результате КТ: если результаты КТ-ангиографии не подтверждают ТЭЛА, рекомендуется выполнение КУСГ для дальнейшего исключения ТГВ.

Оценка прогноза у всех подтвержденных случаев ТЭЛА

  • Использование шкалы sPESI: для оценки риска смерти у больных с подтвержденной ТЭЛА используйте шкалу sPESI.
  • Оценка дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда: у больных с количеством баллов sPESI >0 проверить наличие признаков дисфункции правого желудочка с помощью эхокардиографии или КТ-ангиографии и повышенного уровня BNP/NT-proBNP. Также следует измерить уровни тропонина (T или I) для оценки повреждения миокарда.

Эти шаги помогут вам точно диагностировать и адекватно лечить пациентов с подозрением на ТЭЛА, оптимизируя их шансы на благоприятный исход.

Для подтверждения диагноза ТЭЛА у больных невысокого риска используются конкретные критерии на основе результатов КТ-ангиографии и КУСГ глубоких вен.

Вот подробное описание, как подходить к этим исследованиям:

1. Результаты КТ-ангиографии:

  • выявление тромбов: диагноз ТЭЛА подтверждается при наличии тромбов до уровня сегментарных артерий. Это указывает на значительное нарушение кровотока и является прямым подтверждением ТЭЛА;
  • тромбы в субсегментарных артериях: если тромбы выявлены только в субсегментарных артериях, необходимо оценить клиническую картину и результаты других исследований, чтобы решить, требуется ли дальнейшая диагностика. Особенно это важно у пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА, у которых риск ложноположительного диагноза может быть выше.

2. Результаты КУСГ глубоких вен:

  • проксимальный ТГВ: наличие тромба в проксимальных глубоких венах (например в бедренных или подколенных венах) также подтверждает диагноз ТЭЛА, поскольку это указывает на высокий риск эмболизации в легочную артерию;
  • дистальный ТГВ: если тромб выявлен только в дистальных глубоких венах (например в венах голени), решение о дальнейшей диагностике должно зависеть от общей клинической картины и результатов других тестов. В таких случаях может потребоваться повторное УЗИ через 5–7 дней или другие методы оценки для определения риска прогрессирования тромба.

Общие рекомендации

При подтверждении ТЭЛА у больных невысокого риска важно также оценить их общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний и потенциальные риски лечения. На основании этого можно принимать решения о начале антикоагулянтной терапии и необходимости госпитализации или возможности амбулаторного лечения.

При диагностике ТЭЛА у беременных требуется особый подход из-за изменений в коагуляционной системе в период беременности и потенциального риска для плода при использовании диагностических методов с ионизирующим излучением.

Вот подход к диагностике ТЭЛА у беременных

1. Оценка D-димера:

  • ограниченная диагностическая ценность: уровень D-димера естественно повышается в период беременности, особенно во второй половине, что снижает специфичность этого теста для диагностики ТЭЛА.

2. УЗИ вен нижних конечностей:

  • первый шаг диагностики: это безопасный и неинвазивный метод, который должен быть первым этапом обследования. Наличие тромба в глубоких венах нижних конечностей может подтвердить диагноз ТГВ и служить основанием для начала антикоагулянтной терапии без дальнейшего обследования на ТЭЛА, если клинические симптомы соответствуют этому диагнозу;
  • отсутствие тромба: если УЗИ не выявляет тромбов, но существует подозрение на ТЭЛА, требуется дальнейшая диагностика.

3. Эхокардиография и биомаркеры:

  • оценка сердечной функции: эхокардиография может выявить признаки нагрузки или дисфункции правого желудочка, что характерно для ТЭЛА;
  • биомаркеры: повышенные уровни тропонинов и натрийуретических пептидов (BNP или NT-proBNP) могут указывать на кардиальные поражения и поддерживать диагноз ТЭЛА.

4. Исследования с ионизирующим излучением:

  • КТ-ангиография и перфузионная сцинтиграфия легких: эти методы следует рассматривать только если есть высокая клиническая вероятность ТЭЛА и отрицательные результаты УЗИ. Оба метода считаются относительно безопасными для плода при соблюдении всех мер предосторожности для минимизации облучения.

Рекомендации

  • Безопасность для плода: всегда следует использовать методы диагностики, минимизирующие риски для плода.
  • Интердисциплинарный подход: рекомендуется консультация с акушером, радиологом и специалистом по терапии тромбоэмболических заболеваний для оптимального планирования диагностики и лечения.

Такой подход позволяет не только точно диагностировать ТЭЛА, но и минимизировать риски для здоровья матери и плода.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ТЭЛА включает рассмотрение ряда других состояний, которые могут имитировать симптомы ТЭЛА или проявляться одновременно с ней. Различение этих состояний от ТЭЛА критически важно для правильного лечения и может значительно влиять на прогноз пациента. Вот обзор некоторых из наиболее важных состояний, которые следует рассматривать.

Респираторные состояния

  • Пневмония и плеврит: инфекционные заболевания, которые могут вызывать лихорадку, одышку и боль в груди.
  • Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): оба заболевания характеризуются затруднением дыхания, но при бронхиальной астме преобладают свистящее дыхание и эпизоды удушья, а при ХОБЛ — постоянная одышка и хронический кашель.
  • Пневмоторакс: внезапная острая боль в груди и одышка, вызванные коллапсом легкого.
  • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): тяжелое воспаление легких с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Сердечно-сосудистые заболевания

  • Сердечная недостаточность: может проявляться общей слабостью, одышкой, отеками и утомляемостью.
  • Острые коронарные синдромы (например инфаркт миокарда): боль в груди, которая может распространяться в левую руку или челюсть, часто с изменениями на ЭКГ.
  • Кардиогенный шок, острая недостаточность клапанов левой половины сердца, разрыв межжелудочковой перегородки, тампонада сердца, расслоение аорты: эти условия вызывают острую гемодинамическую нестабильность и поэтому требуется немедленная медицинская помощь.

Другие состояния

  • Межреберная невралгия: боль в груди, усиливающаяся при движении, дыхании или кашле, но без связи с одышкой или гемодинамической нестабильностью.
  • Венозная тромбоэмболия (ВТЭ): может проявляться как ТЭЛА или ТГВ, особенно у пациентов с запущенной сердечной недостаточностью или обострением ХОБЛ.

Для точной диагностики часто требуется использование ряда диагностических инструментов, включая физикальный осмотр, лабораторные тесты (например уровень D-димера), визуализационные методы (КТ, УЗИ, ЭКГ, эхокардиография) и иногда более специализированные процедуры. Установление правильного диагноза имеет решающее значение для определения наилучшего курса лечения и контроля состояния пациента.

Лечение

Лечение ТЭЛА высокого риска

При лечении ТЭЛА высокого риска требуются немедленное вмешательство и интенсивная терапия, поскольку это состояние может угрожать жизни пациента. Вот подробное руководство по лечению ТЭЛА высокого риска:

1. Симптоматическое лечение:

  • артериальная гипотензия/шок: коррекция гипотензии или шока, связанного с правожелудочковой недостаточностью, включает осторожный контроль жидкостей. Избегать избыточной инфузии более 500 мл, так как это может привести к дополнительной перегрузке правого желудочка;
  • кислородотерапия: назначить кислород для коррекции гипоксемии. В случае выраженной дыхательной недостаточности рассмотреть возможность механической вентиляции;
  • Механическая вентиляция: если применяется, использовать осторожно положительное давление в конце выдоха (ПДКВ или PEEP), поскольку высокие уровни могут усугубить дисфункцию правого желудочка. Поддерживать низкий дыхательный объем (около 6 мл/кг) для минимизации риска повышения давления в легочной артерии.

2. Антикоагулянтная терапия:

  • низкомолекулярные гепарины (НМГ): немедленно начать введение НМГ в дозе насыщения 80 МЕ/кг массы тела, если нет противопоказаний. Антикоагулянтная терапия жизненно важна для предотвращения дальнейшего тромбообразования.

3. Тромболитическая терапия:

  • показания к тромболизису: применять тромболитическую терапию, если нет противопоказаний. У большинства пациентов противопоказания относительны, особенно при угрозе для жизни. В экстренных ситуациях, таких как кардиогенный шок или остановка сердца, тромболизис может быть начат на основании клинической картины и данных эхокардиографии, подтверждающих перегрузку правого желудочка;
  • доза при остановке сердца: немедленное введение 50 мг альтеплазы внутривенно с последующим проведением сердечного массажа может быть жизненно важным;
  • окно терапии: тромболитическая терапия наиболее эффективна, если начата в течение первых 48 ч после появления симптомов, но может быть эффективной и в течение первых 14 дней.

Эти рекомендации должны быть реализованы в контексте мультидисциплинарной команды, включая специалистов интенсивной терапии, кардиологов, пульмонологов и, при необходимости, хирургов. Обеспечение быстрой диагностики и начало соответствующего лечения критически важны для улучшения исхода у пациентов с ТЭЛА высокого риска.

Тромболитическая терапия является критически важным компонентом лечения ТЭЛА, особенно при высоком риске. Дозы и схемы применения тромболитических препаратов отличаются в зависимости от применяемого лекарственного средства. Вот подробная информация о дозах и методах введения наиболее часто применяемых тромболитических средств.

1. Стрептокиназа:

  • ускоренная схема (предпочтительна):
    • доза: 1,5 млн МЕ внутривенно (в/в);
    • продолжительность введения: в течение 2 ч;
  • стандартная схема:
    • начальная доза: 250 000 МЕ в/в в течение 30 мин;
    • поддерживающая доза: 100 000 МЕ в час;
    • продолжительность введения поддерживающей дозы: 12–24 ч.

2. Урокиназа:

  • доза:
    • начальная доза: 4400 МЕ/кг массы тела в/в;
    • продолжительность начального введения: первые 10 мин;
    • поддерживающая доза: 4400 МЕ/кг массы тела в час;
    • продолжительность введения поддерживающей дозы: 12 ч.

3. Альтеплаза (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена, рТАП):

  • стандартная схема:
    • доза: 100 мг в/в;
    • продолжительность введения: в течение 2 ч;
  • ускоренная схема:
    • доза: 0,6 мг/кг массы тела (максимально 50 мг);
    • продолжительность введения: в течение 15 мин.

Общие рекомендации по применению тромболитиков

При применении тромболитической терапии важно учитывать противопоказания и потенциальные риски, такие как кровотечения, в том числе интракраниальные. Особое внимание следует уделять мониторингу состояния пациента во время введения препарата и после процедуры для своевременного выявления и контроля возможных осложнений. Пациенты должны находиться в условиях, позволяющих обеспечить немедленное оказание помощи при развитии осложнений.

Важно управлять антикоагулянтной терапией при применении тромболитиков для лечения ТЭЛА.

Вот пошаговое руководство по ведению антикоагуляции во время и после тромболитической терапии.

Управление НМГ во время тромболитической терапии

Если гепарин не был введен до начала тромболизиса:

  • начать с в/в струйной инъекции НМГ в дозе 80 МЕ/кг массы тела;
  • затем перейти к постоянной инфузии в дозе 18 МЕ/кг/ч;
  • мониторинг активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) необходим для контроля антикоагулянтного эффекта, цель — поддержание АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше исходного уровня.

Если перед тромболитической терапией была введена доза насыщения НМГ:

  • можно продолжить инфузию НМГ во время инфузии альтеплазы;
  • при применении стрептокиназы или урокиназы Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) рекомендует приостановить инфузию НМГ во время введения этих тромболитиков.

Переход на антагонисты витамина К (АВК) после тромболитической терапии

После стабилизации состояния пациента и завершения тромболитической терапии следует:

  • начать терапию АВК, такими как варфарин;
  • параллельно с введением АВК продолжать терапию НМГ до достижения терапевтического уровня международного нормализованного отношения (МНО), обычно 2,0–3,0, который должен поддерживаться в течение минимум 24 ч;
  • проводить общий курс антикоагулянтной терапии при ТЭЛА и ТГВ обычно не менее 3 мес.

Эффективное управление антикоагулянтной терапией важно для предотвращения рецидива тромбоэмболических событий и минимизации риска кровотечений. Необходимо обеспечить тщательный мониторинг состояния пациента на всех этапах лечения, чтобы адаптировать терапию в соответствии с изменениями в состоянии здоровья и реакцией на лечение.

Установка фильтра в нижнюю полую вену является важной процедурой для пациентов с высоким риском ТЭЛА, у которых имеются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии.

Вот ключевые моменты, которые стоит учитывать при рассмотрении этой процедуры:

Индикации для установки фильтра в нижнюю полую вену:

  • пациенты с высоким риском рецидива ТЭЛА: особенно актуально для пациентов после нейрохирургической операции или других крупных операций, где риск развития ТЭЛА особенно высок;
  • пациенты с проксимальным ТГВ, нуждающиеся в ургентной операции, например в ортопедической хирургии;
  • пациенты с тяжелой легочной гипертензией: у таких пациентов даже небольшой эпизод ТЭЛА может быть жизнеугрожающим;
  • после легочной эмболэктомии: для предотвращения повторной эмболии.

Процедура установки фильтра:

  • методы доступа: фильтр обычно вводится через бедренную или внутреннюю яремную вену;
  • локализация фильтра: фильтр размещается в нижней полой вене, ниже устьев почечных вен, чтобы эффективно перехватывать тромбы, мигрирующие из нижних конечностей или таза.

Временные фильтры:

  • временное использование: если ожидается, что риск кровотечения у пациента снизится (например после восстановления после операции), можно рассмотреть временное использование фильтра с последующим его удалением и началом антикоагулянтной терапии.

Противопоказания к установке фильтра:

  • антикоагулянтная терапия: не устанавливать фильтр пациентам, которые уже получают антикоагулянтную терапию, так как основная цель фильтра — предотвращение развития ТЭЛА у пациентов, которые не могут получать антикоагулянты.

Установка фильтра в нижнюю полую вену может значительно снизить риск развития легочной эмболии у пациентов с высоким риском ТЭЛА и противопоказаниями к антикоагулянтной терапии. Однако эта процедура должна выполняться с учетом всех рисков и возможных осложнений, и ее следует проводить в специализированных медицинских центрах с опытным персоналом.

Когда тромболитическая терапия противопоказана или не приводит к желаемым результатам, а также при наличии специфических условий, таких как наличие баллотирующего тромба в правом желудочке или предсердии, особенно если тромб переходит через овальное окно, становится актуальным вопрос о хирургическом или эндоваскулярном удалении тромба из легочных артерий. Вот обзор возможных методов и подходов.

Хирургическое удаление тромба

  • Операция с использованием экстракорпорального кровообращения (ЭКК): это вариант для тяжелых случаев, когда требуется немедленное удаление тромба для восстановления кровообращения и стабилизации гемодинамики пациента. ЭКК позволяет хирургам работать в условиях «сухого поля», обеспечивая лучший доступ и контроль при удалении тромба.

Эндоваскулярное удаление тромба (чрескожная эмболэктомия)

  • Эндоваскулярные методы: современные технологии позволяют использовать минимально инвазивные методы для удаления тромба, такие как эндоваскулярная эмболэктомия. Этот метод может включать использование специальных устройств для захвата и извлечения тромба или аспирации тромба через катетер.
  • Преимущества: меньшая инвазивность по сравнению с открытой операцией, более короткое время восстановления и более низкий риск осложнений, связанных с большими хирургическими вмешательствами.
  • Выбор метода: эндоваскулярная эмболэктомия часто может быть предпочтительным методом в экстренных случаях, особенно когда доступны соответствующие технологии и специалисты.

Факторы решения

  • Оценка состояния пациента: необходимо учитывать общее состояние пациента, включая стабильность гемодинамики и наличие других медицинских состояний.
  • Доступность оборудования и специалистов: наличие нужного оборудования и квалифицированных специалистов для проведения эндоваскулярных или хирургических процедур.
  • Противопоказания к тромболитической терапии: наличие абсолютных противопоказаний к тромболитическим препаратам делает хирургическое или эндоваскулярное вмешательство единственным возможным способом лечения.

Выбор метода лечения зависит от множества факторов и должен основываться на комплексном мультидисциплинарном подходе, включая консультации с кардиологами, хирургами и специалистами по интенсивной терапии.

Лечение ТЭЛА низкого риска

При лечении ТЭЛА низкого риска требуется четкая стратегия, направленная на предотвращение рецидива тромбоэмболических событий и минимизацию риска осложнений вследствие антикоагулянтной терапии. Вот основные аспекты лечения ТЭЛА низкого риска:

1. Начало антикоагулянтной терапии:

  • высокая или промежуточная клиническая вероятность ТЭЛА: начать антикоагулянтную терапию немедленно, даже до получения результатов диагностических исследований. Это связано с высоким риском осложнений или рецидива тромбоэмболических событий при задержке лечения;
  • низкая клиническая вероятность или ожидание результатов диагностики более 24 ч: начать антикоагулянтную терапию во время ожидания результатов. Если диагностика займет много времени, антикоагулянты помогут предотвратить возможное ухудшение состояния пациента.

2. Схема антикоагулянтной терапии.

Антикоагулянтная терапия при ТЭЛА низкого риска обычно совпадает со схемой лечения ТГВ:

  • начальная терапия может включать применение НМГ или прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) в зависимости от клинической ситуации и наличия противопоказаний:
    • НМГ, такие как эноксапарин, администрируются субкутанно;
    • ПОАК, такие как ривароксабан или апиксабан, принимаются перорально и могут применяться как начальное и продолжительное лечение;
  • продолжительное лечение: длительность терапии зависит от индивидуального риска рецидива ВТЭ. Обычно она составляет 3–6 мес, но может быть длительнее в случаях повышенного риска рецидивов.

3. Решение о лечении при изолированных тромбах в субсегментарных артериях:

  • индивидуальный подход: пациентам с изолированными субсегментарными тромбами может быть предложено наблюдение без немедленного начала антикоагулянтной терапии, особенно если отсутствует ТГВ и риск рецидива ВТЭ низкий;
  • регулярный мониторинг: для таких пациентов требуется тщательный мониторинг на предмет симптомов или признаков ухудшения состояния.

Этот подход обеспечивает сбалансированное лечение, минимизирующее риски при максимальной эффективности, и адаптированное к индивидуальным потребностям каждого пациента.

Лечение ТЭЛА промежуточного риска

При лечении ТЭЛА промежуточного риска требуется особый подход, поскольку пациенты в этой категории могут иметь различный уровень риска осложнений и потребности в интенсивности наблюдения и лечения. Вот обзор ключевых аспектов лечения ТЭЛА промежуточного риска:

1. Антикоагулянтная терапия:

  • немедленное начало: как и при ТЭЛА низкого риска, антикоагулянтная терапия должна начинаться немедленно, даже если окончательный диагноз еще не подтвержден. Это предотвращает формирование новых тромбов и рост существующих;
  • лекарственные препараты: применяются НМГ, ПОАК или нефракционированный гепарин в зависимости от клинической ситуации и доступности препаратов.

2. Мониторинг и уровень ухода:

  • интенсивная терапия: пациентам с промежуточным высоким риском может требоваться госпитализация в отделении интенсивной терапии, особенно если есть признаки гемодинамической нестабильности или не отмечается улучшения на фоне начатой терапии;
  • мониторинг: важно тщательное наблюдение за динамикой клинического состояния, включая мониторинг витальных показателей, функции дыхания и ответа на лечение.

3. Рассмотрение тромболитической терапии:

  • индикации: тромболитическая терапия может быть рассмотрена для пациентов с промежуточным высоким риском, у которых отмечается ухудшение состояния или отсутствие улучшения после начала антикоагулянтной терапии;
  • противопоказания: перед началом тромболитической терапии необходимо исключить наличие противопоказаний. Если тромболитическая терапия невозможна, следует рассмотреть другие методы лечения, включая возможные хирургические вмешательства или механическую эмболэктомию, в зависимости от условий и возможностей медицинского центра.

4. Оптимизация лечения:

  • индивидуальный подход: необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, включая сопутствующие заболевания, риск геморрагических осложнений и общее состояние здоровья.

5. Планирование долгосрочной терапии:

  • длительность антикоагулянтной терапии: обычно длительность терапии составляет 3–6 мес, но может быть скорректирована в зависимости от факторов риска рецидива ВТЭ.

Подход к лечению ТЭЛА промежуточного риска должен быть гибким и адаптирован к изменениям в клиническом состоянии пациента, с акцентом на минимизации рисков и максимизации шансов на успешное восстановление.

Лечение ТЭЛА у беременных

При лечении ТЭЛА у беременных требуется особый подход, так как необходимо учитывать риски как для матери, так и для плода.

Вот рекомендации по лечению ТЭЛА у беременных в зависимости от степени риска.

1. ТЭЛА невысокого риска. Лечение аналогично ТГВ:

  • антикоагулянтная терапия: наиболее безопасными и рекомендуемыми антикоагулянтами для беременных являются НМГ, такие как эноксапарин или далтепарин. Они не проникают через плаценту и не оказывают тератогенного или фетотоксичного воздействия;
  • мониторинг и длительность терапии: лечение обычно продолжается в течение всей беременности и до 6 нед после родов, общая продолжительность — не менее 3 мес.

2. ТЭЛА высокого риска. Тромболитическая терапия:

  • оценка рисков: применение тромболитиков у беременных возможно, но связано с высоким риском кровотечений, включая плацентарные. Это может угрожать жизни как матери, так и плода. Решение о применении тромболитиков должно приниматься с учетом критической угрозы для жизни матери и возможности немедленной медицинской помощи;
  • альтернативы: в случаях, когда тромболитическая терапия слишком рискованна, и при наличии соответствующих условий и ресурсов, может быть рассмотрена возможность проведения хирургической эмболэктомии. Однако это также сопряжено с высоким риском для матери и плода.

Хирургическая эмболэктомия

  • Рассмотрение возможности: этот метод может быть выбран в качестве последней меры при критической ТЭЛА, если другие методы лечения невозможны или неэффективны. Процедура должна проводиться в высокоспециализированном медицинском центре с доступом к экстренной помощи и интенсивной терапии.

Общие рекомендации

  • Мультидисциплинарный подход: ведение беременной с ТЭЛА должно включать консультации с акушерами, гематологами, кардиологами и, при необходимости, торакальными хирургами.
  • Регулярный мониторинг: необходимо тщательное наблюдение за состоянием беременной и плода во время лечения, включая мониторинг антикоагулянтной терапии и оценку потенциальных осложнений.

При ведении беременной с ТЭЛА требуется тщательное взвешивание потенциальных рисков и преимуществ каждого терапевтического вмешательства, чтобы обеспечить безопасность и здоровье как матери, так и ребенка.