Что такое транзиторная ишемическая атака?

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это преходящий эпизод неврологической дисфункции вследствие очаговой ишемии головного мозга, спинного мозга или сетчатки без острого инфаркта или повреждения тканей, при котором необходима неотложная медицинская помощь.

Сколько длится транзиторная ишемическая атака?

Чаще всего ТИА длится менее часа, чаще несколько минут.

Чем отличается ТИА от инсульта?

На сегодня из определения исключен временной критерий и подчеркнута обратимость неврологической симптоматики и отсутствие повреждения тканей головного мозга. Инсульт же характеризуется повреждением тканей и формированием устойчивого неврологического дефицита.

ТИА обычно связаны с очаговым неврологическим дефицитом и/или нарушением речи вследствие основного цереброваскулярного заболевания. Начало всегда внезапное.

Транзиторная ишемическая атака: что делать?

ТИА — неотложное неврологическое состояние. При ТИА показана госпитализация для тщательного неврологического обследования, исключения более серьезных причин развития симптомов и лечения.

Для диагностики ТИА применяется ряд визуализационных и лабораторных исследований. Лечение ТИА комплексное и может включать агрессивное снижение артериального давления при его повышении, высокие дозы статинов, антиагрегантную терапию, контроль уровня глюкозы в крови, диету и физические упражнения. По оценкам экспертов, такая система лечения способствует снижению риска развития инсульта почти на 80%. Необходимо соответствующим образом лечить конкретную основную этиологию.

Транзиторная ишемическая атака: причины

Основные причины ТИА:

• атеротромбоз крупных артерий;
• сердечная эмболия;
• эмболия мелких сосудов (лакунарная);
• криптогенная ТИА (когда не удается выяснить причину);
• редкие подтипы вследствие расслоения сосудов, васкулитов и т.д.;
• ТИА при остеохондрозе — возможно ее развитие вследствие экстравазальной компрессии позвоночных артерий патологически измененными шейными позвонками.

Факторы риска развития ТИА:

• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• фибрилляция предсердий;
• пожилой возраст;
• курение;
• ожирение;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• нерациональное питание;
• психосоциальный стресс;
• отсутствие регулярной физической активности;
• предшествующая ТИА или инсульт.

Почему происходит транзиторная ишемическая атака? 

Патофизиология ТИА зависит от подтипа. Патофизиологической основой является временное прекращение притока артериальной крови к области головного мозга, снабжаемой этой конкретной артерией. Причинами могут быть эмболия, расслоение артерии или состояние гиперкоагуляции.

Кардиоэмболическая ТИА чаще всего развивается при фибрилляции предсердий, митральном стенозе, дилатационной кардиомиопатии, незаращенном овальном окне, наличии внутрисердечного тромба, у больных с протезированными клапанами сердца.

Развитие ТИА также может быть связано с выраженным нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения вследствие резких колебаний артериального давления.

Транзиторная ишемическая атака: диагностика

Симптомы ТИА часто проходят к тому времени, когда пациенты обращаются к врачу или в отделение неотложной помощи. Симптомы ТИА часто носят пугающий для пациента характер.

Транзиторная ишемическая атака: жалобы

• Внезапно возникшая резкая слабость или паралич, ощущение онемения половины тела/лица/руки или ноги;
• внезапно возникшее нарушение речи (возможно нарушение как произношения, формулирования, так и понимания речи);
• новое внезапно возникшее нарушение зрения (монокулярная слепота на стороне окклюзии сосуда, нарушение четкости, двоение и т.д.);
• внезапно возникшая интенсивная, резкая головная боль;
• внезапное головокружение, тошнота, синкопе;
• тошнота и рвота;
• внезапное нарушение координации движений;
• редко — дисфагия.

ТИА: симптомы кратковременные, очаговая симптоматика обычно преобладает над менее выраженной общемозговой.

Необходимо тщательно собрать анамнез:

• начало симптомов;
• их продолжительность;
• длительность симптомов;
• какие наблюдались симптомы;
• что облегчало/отягощало проявление симптомов;
• наличие у пациента факторов риска, включая ишемическую болезнь сердца, фибрилляцию предсердий, курение, злоупотребление наркотиками, ожирение, сахарный диабет, дислипидемию и артериальную гипертензию, а также личный или семейный анамнез нарушений гиперкоагуляции, инсульта или ТИА.

Неврологическое обследование должно быть направлено на выявление очаговых неврологических дефицитов и речевых нарушений, которые являются наиболее распространенными симптомами у пациентов с ТИА.

ТИА: признаки, выявляемые при неврологическом обследовании:

• монокулярная слепота;
• рассогласованный взгляд;
• опущение угла рта;
• асимметрия лица;
• гемианопсия;
• диплопия;
• спонтанный горизонтальный нистагм;
• аномальные движения языка;
• затруднения при глотании;
• слуховая дисфункция;
• односторонняя слабость в верхних или нижних конечностях, лице и языке;
• повышенный мышечный тонус, клонус, ригидность;
• аномальные рефлексы.

Также проводят аускультацию сердца и сонных артерий.

Целью обследования при ТИА являются:

• поиск признаков гипоперфузии и/или острого инсульта;
• идентификация предполагаемой причины. Это определение позволяет подобрать оптимальную терапию для вторичной профилактики ТИА и инсульта.

Рекомендации AHA/ASA 2009:

• нейровизуализация (предпочтительно магнитно-резонансная томография) в течение 24 ч после появления симптомов.

Если МРТ недоступно, можно выполнить компьютерную томографию (КТ) и КТ-ангиограмму.

Важно, что при ТИА на МРТ и КТ не выявляют очагов поражения.

Также рекомендуется ультразвуковое исследование сосудов шейного отдела позвоночника.

Для оценки состояния сердца рекомендуется провести электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиограмму (эхоКГ)/чреспищеводную эхоКГ, при подозрении на недиагностированную пароксизмальную форму фибрилляции предсердий — холтеровское мониторирование ЭКГ.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, коагулограмма, междунароное нормализованное отношение (МНО), липидная панель, биохимический анализ крови (базовая метаболическая панель), анализ мочи на наркотики и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Чем опасна транзиторная ишемическая атака?

ТИА зачастую является предвестником надвигающегося ишемического инсульта: риск наиболее высок в первые 48 ч после ТИА. Существуют различные методы стратификации риска инсульта при ТИА (таблица).

У пациентов с оценкой ABCD2 6–7 риск инсульта в течение 48 ч составляет 8% .

У пациентов с показателем ABCD2 менее 4 риск инсульта в течение 48 ч составляет 1%.

Важно, что у пациентов с критическим стенозом сонной артерии иногда может отмечаться очень низкий показатель ABCD2.

Транзиторная ишемическая атака: лечение

Основная цель лечения ТИА — снизить риск последующего инсульта или ТИА.

По оценкам экспертов, после ТИА риск инсульта в течение 3 мес составляет около 20%, в 50% случаев при этом инсульт развивается в течение первых 2 сут после дебюта симптомов.

Лечение ТИА должно быть сосредоточено на лечении основной этиологии.

Транзиторная ишемическая атака: рекомендации

• Диета;
• физические упражнения;
• антитромбоцитарная (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) или антикоагулянтная терапия (варфарин, ривароксабан, апиксабан);
• гиполипидемическая терапия (статины: аторвастатин, розувастатин);
• антигипертензивная терапия (рекомендуется поддерживать уровень артериального давления не выше 140/90 мм рт. ст.);
• по показаниям — контроль когнитивных функций и лечение когнитивного дефицита.

Реваскуляризация рекомендуется при симптоматическом стенозе шейной внутренней сонной артерии 70% и более. Также может быть рекомендована каротидная эндартерэктомия.

Пероральные антикоагулянты показаны пациентам с фибрилляцией предсердий или другими причинами кардиоэмболических источников ТИА.

ТИА: при соблюдении рекомендованного лечения прогноз обычно хороший, восстановление неврологических функций полное.

В то же время у пациентов, перенесших ТИА, отмечается повышенный риск развития инсульта. Пациента следует информировать о важности контроля артериального давления, отказа от курения и здорового питания. Пациент должен быть информирован о симптомах инсульта и о том, в каких случаях следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Транзиторная ишемическая атака: дифференциальная диагностика

• Диссекция сонной артерии.
• Менингит.
• Рассеянный склероз.
• Инсульт, ишемический.
• Инсульт, геморрагический.
• Субарахноидальное кровоизлияние.
• Синкопе (обморок).
• Головокружение, в том числе доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
• Мигренозная аура (мигрень с аурой).
• Судороги.
• Головная боль.
• Отмена лекарственных препаратов.
• Деменция.
• Электролитные нарушения (гиперкальциемия, гипонатриемия).
• Алкоголизм.
• Гипогликемия, гипергликемия.
• Панические атаки.