Старческая атрофия кожи

Содержание

Старческая атрофия кожи (сенильная атрофия, сенильный эластоз, старческая вялость кожи, возрастная атрофодермия) — это физиологический инволютивный процесс с прогрессирующим истончением всех слоев кожных покровов, снижением их эластичности, упругости и тургора. Клинически она проявляется выраженной сухостью, вялостью, морщинистостью и дряблостью кожи. Это состояние относится к естественным проявлениям хроностарения организма, однако в некоторых случаях существенно ухудшает качество жизни (особенно у женщин) и создает предрасположенность к развитию дерматологической патологии.

Эпидемиология

Старческая атрофия кожи — физиологический процесс, поэтому в той или иной степени отмечается у всех лиц пожилого и старческого возраста. Первые признаки обычно появляются в возрасте старше 40–50 лет и прогрессивно нарастают с увеличением возраста.

В различных географических регионах признаки атрофии кожи к 60 годам определяются у:

• 87–92% лиц европеоидной расы;
• 75–80% представителей монголоидной расы;
• 68–72% лиц негроидной расы.

Такая вариабельность вызвана различиями в толщине кожного покрова, содержании меланина и генетически обусловленными особенностями метаболизма коллагена и эластина.

Женщины подвержены более ранним и выраженным атрофическим изменениям кожных покровов по сравнению с мужчинами, что обусловлено гормональными особенностями. После наступления менопаузы этот процесс существенно ускоряется вследствие снижения уровня эстрогенов, играющих ключевую роль в поддержании тургора и эластичности кожи. В течение первых 5 лет после наступления менопаузы скорость снижения содержания коллагена в дерме достигает 2,1% в год, в то время как у мужчин аналогичного возраста такой показатель составляет около 0,9–1,2% в год.

Географические и климатические особенности: у жителей регионов с высокой инсоляцией признаки фотостарения кожи появляются на 7–10 лет раньше по сравнению с жителями регионов с умеренным климатом.

Профессиональные факторы: в группе риска находятся лица, которые работают на открытом воздухе (сельскохозяйственные рабочие, моряки, строители). Вероятность раннего развития у них признаков старческой атрофии и вялости кожи в 2,3–2,7 раза выше по сравнению с работниками офисов.

Этиология

В развитии атрофических процессов в кожных покровах принимают участие внутренние (эндогенные) и внешние (экзогенные) факторы.

Эндогенные факторы:

• генетические факторы — определяют скорость и характер инволютивных изменений кожных покровов человека. Полиморфизм генов, кодирующих ферменты антиоксидантной защиты (SOD, каталаза, глутатионпероксидаза), белки внеклеточного матрикса (коллаген I, III, IV типов, эластин, фибриллин), металлопротеиназы и их ингибиторы, существенно влияет на индивидуальные особенности старения. Исследования монозиготных близнецов, проведенные группой Бакстера и соавторов (2018), продемонстрировали 60–70% конкордантности по параметрам эластичности и гидратации дермы;
• возрастное снижение пролиферативной активности эпидермальных и дермальных клеток — с возрастом отмечается уменьшение количества митотически активных кератиноцитов базального слоя эпидермиса и фибробластов дермы, замедляется скорость обновления эпидермиса (с 28 дней в молодом возрасте до 45–50 дней в возрасте старше 60 лет), снижается синтетическая активность фибробластов;
• гормональные изменения в организме — оказывают существенное влияние на развитие старческой атрофии (вялости) кожи. Снижение уровня половых гормонов (эстрогенов у женщин, тестостерона у мужчин), гормона роста, мелатонина и дегидроэпиандростерона вызывает нарушение трофических процессов, снижение продукции себума и активности потовых желез;
• накопление конечных продуктов гликозилирования в результате неферментативного гликозилирования белков внеклеточного матрикса дермы — этот процесс особенно выражен при нарушениях углеводного обмена и вызывает патологическое сшивание коллагеновых и эластиновых волокон, снижении их эластичности и устойчивости к ферментативному расщеплению;
• клеточное истощение и репликативное старение — связаны с укорочением теломер и достижением предела Хейфлика. После определенного количества делений клетки теряют способность к пролиферации и переходят в состояние репликативного старения, что провоцирует снижение клеточного обновления и репаративных возможностей эпидермиса и дермы.

Экзогенные причины старческой атрофии:

• ультрафиолетовое излучение (фотостарение) — наиболее значимый внешний фактор, ускоряющий атрофические процессы. УФ-излучение индуцирует образование свободных радикалов, повреждение ДНК, активацию матриксных металлопротеиназ, разрушающих коллаген и эластин, нарушение синтеза проколлагена;
• загрязнение окружающей среды (твердые частицы (PM2.5, PM10), полициклические ароматические углеводороды, оксиды азота, серы) — приводит к оксидативному стрессу и воспалительным реакциям в эпидермисе и дерме, ускоряя процессы старения;
• табакокурение — вызывает вазоконстрикцию, гипоксию тканей, оксидативный стресс и активацию матриксных металлопротеиназ, что сопровождается деградацией коллагена и эластина. Согласно исследованиям Дансера и соавторов (2017), у курильщиков признаки старения кожных покровов проявляются на 5–7 лет раньше по сравнению с некурящими;
• несбалансированное питание с дефицитом антиоксидантов, витаминов, микроэлементов и полиненасыщенных жирных кислот — негативно влияет на регенеративные возможности и ускоряет процессы старения;
• хронический стресс и нарушения сна — вызывает дисбаланс нейроэндокринной регуляции, повышение уровня кортизола и провоспалительных цитокинов;
• неблагоприятные климатические условия (низкая влажность, экстремальные температуры) — вызывают обезвоживание, нарушение барьерной функции и усиление оксидативного стресса.

Патогенез

В патогенезе старческой атрофии (вялости) кожи определяются молекулярные, клеточные и тканевые изменения, вызывающие прогрессирующие структурно-функциональные нарушения эпидермиса и дермы (табл. 1).

Классификация

В настоящее время не существует единой общепринятой классификации старческой атрофии кожи. Однако в клинической практике используют несколько классификационных подходов, позволяющих систематизировать это состояние по различным параметрам.

Классификация по выраженности клинических проявлений (стадии старческой атрофии и вялости кожи по шкале Glogau):

• I стадия (возрастная группа — 28–35 лет) — минимальные морщины, незначительные пигментные изменения, отсутствие кератоза;
• II стадия (возрастная группа — 35–50 лет) — появление периорбитальных морщин, ранние признаки лентигинозных изменений, начальные проявления актинического кератоза;
• III стадия (возрастная группа — 50–65 лет) — заметные морщины даже в состоянии покоя, выраженные дисхромии, видимые телеангиэктазии, множественный актинический кератоз;
• IV стадии (возрастная группа — старше 65 лет) — выраженные глубокие морщины, желтоватый оттенок кожи, себорейный кератоз, злокачественная дерматологическая патология в анамнезе.

Классификация по морфологическим изменениям:

• атрофическая форма — преобладают истончение и сухость кожных покровов, мелкие морщины, снижение тургора и эластичности;
• эластотическая форма — характеризуется выраженным актиническим эластозом, желтоватым оттенком кожных покровов, глубокими морщинами, наличием комедонов Фавра — Ракушо;
• смешанная форма — сочетание признаков атрофической и эластотической форм.

Клинические проявления старческой атрофии (вялости) кожи

Наиболее распространенные симптомы старческой атрофии кожи:

• истончение кожных покровов — локализация наиболее выраженного истончения: лицо, шея, тыльная поверхность кистей. Визуально кожа становится более прозрачной, через нее просвечивают подкожные сосуды;
• сухость и шелушение (ксероз) — обусловлены снижением продукции кожного сала, уменьшением содержания натурального увлажняющего фактора в роговом слое и нарушением барьерной функции эпидермиса. Клинически проявляется тусклостью, ощущением стянутости, шелушением и зудом;
• снижение тургора и эластичности — следствие дегенеративных изменений коллагеновых и эластических волокон дермы. При пальпации определяются снижение упругости кожных покровов, их вялость, при пощипывании образующаяся складка медленно расправляется;
• морщины — наиболее характерный и заметный признак старения. Типичная локализация морщин:
  • периорбитальная область («гусиные лапки»);
  • лоб (горизонтальные морщины);
  • переносица (вертикальные морщины);
  • периоральная область (радиальные морщины);
  • шея (горизонтальные морщины).

В зависимости от глубины и механизма образования морщин выделяют:

• поверхностные — мелкие линейные углубления, не исчезающие при натяжении кожи, обусловленные дегидратацией рогового слоя и снижением эластичности поверхностных слоев дермы;
• динамические — образуются в результате повторяющихся движений мимических мышц, первоначально появляются только при движении, а затем становятся постоянными;
• статические — глубокие складки, обусловленные гравитационным птозом и структурными изменениями в дерме, видимые в состоянии покоя;
• дряблость и птоз тканей — возникают на фоне деградации эластических волокон, атрофии подкожной жировой клетчатки. Наиболее заметные изменения отмечаются в области нижней трети лица, подбородка, шеи («двойной подбородок», «индюшачья шея»), верхних век (дерматохалязис), щек;
• нарушения пигментации:
  • пятнистая гипопигментация — белесоватые пятна различной формы и размера, преимущественно на открытых участках тела;
  • гиперпигментация — лентиго, мелазмы, пойкилодермия Сиватта (сетчатая пигментация на шее и зоне декольте);
  • неравномерность окраски кожи — чередования участков гипер- и гипопигментации;

• телеангиэктазии (расширение поверхностных сосудов) наиболее часто локализуются на коже лица (щеки, крылья носа), шеи, зоны декольте. Они обусловлены нарушением микроциркуляции и повышенной проницаемостью сосудистой стенки;
• себорейный кератоз — доброкачественные разрастания эпидермиса в виде плоских или возвышающихся бляшек коричневато-черного цвета с бархатистой или шероховатой поверхностью, преимущественная локализация — на туловище, лице, шее;
• актинический кератоз — предраковое состояние, проявляющееся эритематозными шероховатыми пятнами и чешуйками на открытых участках (лицо, скальп у лысеющих мужчин, тыльная поверхность кистей). Обусловлен хроническим воздействием ультрафиолетового излучения;
• атрофические изменения придатков кожи:
  • снижение потоотделения (возрастной ангидроз) вследствие атрофии потовых желез. Вызывает нарушение терморегуляции и повышение риска перегрева;
  • сухость и поредение волос, появление седины в результате уменьшения количества меланоцитов в волосяных фолликулах;
  • изменения ногтевых пластин — продольная исчерченность, истончение, повышенная ломкость.

Особенности клинических проявлений в зависимости от анатомической локализации:

• лицо и шея — области с наиболее выраженными признаками старения (высокая экспозиция к ультрафиолетовому излучению, мимическая активность). Характерны горизонтальные морщины лба, межбровные складки, «гусиные лапки» у наружных уголков глаз, носогубные складки, радиальные периоральные морщины, опущение уголков рта, птоз мягких тканей щек, двойной подбородок. На шее формируются характерные горизонтальные морщины («кольца Венеры»);
• зона декольте — возможны горизонтальные и диагональные морщины, пойкилодермия Сиватта, телеангиэктазии;
• тыльная поверхность кистей — отличается выраженным истончением кожных покровов с просвечиванием сосудов и сухожилий, появлением множественных лентигинозных пятен, снижением тургора, образованием морщин;
• область предплечий и голеней — отмечаются выраженная сухость, шелушение, снижение эластичности, пурпура в результате повышенной ломкости сосудов (старческая пурпура Бейтмена).

Функциональные нарушения покровов:

• снижение барьерной функции — проявляется повышенной проницаемостью рогового слоя для экзогенных агентов и увеличением трансэпидермальной потери влаги. Клинические симптомы: повышенная чувствительность к внешним раздражителям, сухость;
• нарушение терморегуляции — на фоне атрофии потовых желез и снижения кровотока в дерме повышается риск перегревания и переохлаждения;
• снижение сенсорной функции — уменьшается количество и снижается чувствительность нервных окончаний;
• нарушение иммунологической функции — связано с уменьшением количества клеток Лангерганса и лимфоцитов в дерме, что повышает восприимчивость к инфекциям и замедляет процессы заживления ран;
• снижение метаболической активности — проявляется снижением синтеза витамина D при воздействии УФ-излучения, что может способствовать развитию дефицита витамина D у пожилых лиц;
• замедление регенерации — повышается риск хронизации ран и развития осложнений.

Диагностика

Диагностика старческой атрофии и вялости кожи основывается преимущественно на клинических признаках и не представляет значительных трудностей для установления диагноза врачом-дерматологом.

Клиническая диагностика

Сбор анамнеза является важной составляющей диагностического процесса. Важно установить:

• возраст начала и темпы прогрессирования атрофических изменений;
• наследственную предрасположенность (наличие ранних признаков старения у родственников);
• характер профессиональной деятельности (работа на открытом воздухе, воздействие физических и химических факторов);
• степень инсоляции (хроническое избыточное пребывание на солнце, солярии, солнечные ожоги в анамнезе);
• наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
• особенности ухода за кожей;
• сопутствующие заболевания (эндокринопатии, заболевания желудочно-кишечного тракта, аутоиммунная патология);
• принимаемые лекарственные препараты.

Объективное обследование:

• визуальная оценка состояния кожных покровов (цвет, текстура, наличие и выраженность морщин, дряблость, изменения пигментации);
• пальпация (оценка тургора, эластичности, толщины кожной складки);
• проведение функциональных проб:
  • проба на растяжимость — захват кожной складки и определение скорости ее расправления;
  • тест нажатия — определение времени восстановления исходного цвета участка кожи после нажатия.

Шкалы и методы объективной оценки атрофических изменений

Для стандартизации оценки выраженности возрастных изменений кожи используются различные шкалы:

• шкала Glogau — классифицирует фотостарение на 4 типа (от I до IV) на основании оценки морщин, пигментации и кератоза;
• шкала Фитцпатрика (для оценки морщин) — включает 9 классов в зависимости от глубины и распространенности морщин;
• шкала SCINEXA (Score of Intrinsic and Extrinsic Skin Aging) — с ее помощью можно дифференцированно оценить признаки хронологического и фотоиндуцированного старения по 5-балльной системе (от 0 до 4).

Инструментальная диагностика

Дерматоскопия позволяет визуализировать поверхностные структуры эпидермиса, дермальные сосуды, пигментные нарушения с 10-кратным увеличением. Часто используют для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных пигментных образований.

Лечение

Лечение старческой атрофии кожи направлено на замедление прогрессирования инволютивных изменений кожных покровов, улучшение их структурно-функциональных параметров и коррекцию эстетических дефектов.

Немедикаментозные методы лечения:

• модификация образа жизни:
  • отказ от курения и минимизация потребления алкоголя;
  • рациональное питание с достаточным содержанием антиоксидантов, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и микроэлементов;
  • адекватный режим физической активности;
  • нормализация режима сна и отдыха;
  • управление стрессом;
• фотозащита:
  • ежедневное применение солнцезащитных средств с высоким SPF (30 и более) и защитой от УФА-излучения;
  • использование защитной одежды, головных уборов, солнцезащитных очков;
  • ограничение пребывания на солнце в часы максимальной инсоляции (с 10:00 до 16:00);
• базовый уход за кожей:
  • мягкое очищение некомедогенными средствами с нейтральным или слабокислым pH;
  • адекватное увлажнение с применением эмолентов, содержащих гиалуроновую кислоту, глицерин, мочевину, церамиды;
  • использование средств с антиоксидантами и репаративными компонентами.

Медикаментозное лечение старческой атрофии (вялости) кожи направлено на улучшение ее структуры, увлажнение, стимуляцию регенерации и предотвращение дальнейшего истончения (табл. 2).

Физиотерапевтические методы коррекции старческой атрофии и вялости кожи:

• фракционный фототермолиз — создает контролируемые термические повреждения в эпидермисе и дерме, стимулируя процессы регенерации и неоколлагенеза;
• радиочастотная терапия — стимулирует выработку коллагена и эластина путем прогревания глубоких слоев дермы;
• микротоковая терапия — улучшает микроциркуляцию и лимфодренаж, активизирует клеточный метаболизм;
• HIFU-терапия (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук) — неинвазивный метод лифтинга кожных покровов.

Наряду с физиотерапевтическими методами широкое распространение получили инъекционные методики омоложения:

• биоревитализация — введение препаратов гиалуроновой кислоты для увлажнения и стимуляции регенерации кожных покровов;
• мезотерапия — инъекционное введение коктейлей из витаминов, аминокислот, коэнзимов и других биологически активных веществ;
• контурная пластика — коррекция возрастных изменений с помощью филлеров на основе гиалуроновой кислоты;
• плазмолифтинг — использование обогащенной тромбоцитами аутоплазмы для стимуляции регенеративных процессов.

В случаях выраженной старческой атрофии и вялости кожи, когда консервативные методы становятся малоэффективными, прибегают к хирургическому вмешательству. Оперативные методы коррекции позволяют существенно улучшить внешний вид пациента и оказывают позитивное влияние на качество его жизни:

• блефаропластика — коррекция избытков кожи век;
• фейслифтинг — подтяжка кожи лица и шеи;
• платизмопластика — коррекция тяжей платизмы.

Поддерживающая терапия является неотъемлемым компонентом долгосрочного ведения пациентов со старческой атрофией и вялостью кожи. Регулярность и систематичность лечебно-профилактических мероприятий определяют стабильность достигнутых результатов.

Осложнения старческой атрофии кожи

Старческая атрофия кожи характеризуется прогрессирующей утратой эластичности, истончением дермального слоя и снижением функциональной активности кожных покровов, что потенциально может стать причиной развития осложнений:

• снижение содержания липидных компонентов рогового слоя нарушает естественные механизмы удержания влаги и защиты от патогенных микроорганизмов;
• ксероз — сопровождается интенсивным зудом, дискомфортом, расчесами. Ксероз повышает риск микротравм и вторичного инфицирования кожных покровов;
• феномен «легкой травматизации» — проявляется в чрезвычайной хрупкости кожных покровов, когда даже незначительные механические воздействия вызывают повреждения. Пациенты становятся уязвимыми к бытовым травмам, что значительно снижает качество их жизни;
• повышение вероятности неопластических процессов — связано с кумулятивным повреждением ДНК и снижением иммунологического надзора. В клетках эпителия и дермы накапливаются генетические мутации, повышая риск злокачественной трансформации;
• развитие тревожно-депрессивных расстройств напрямую коррелирует с выраженностью кожных изменений. Пациенты испытывают нервное напряжение и стресс от невозможности контролировать процессы старения и изменения внешности.

Профилактика старческой атрофии кожи

Профилактические мероприятия рекомендуют выполнять задолго до клинической манифестации инволютивных изменений.

Ключевые направления профилактики:

• фотопротекция — ежедневное применение солнцезащитных средств SPF 30+ является критически важным элементом профилактики преждевременного старения кожи. Современные формулы защищают не только от UVB, но и от UVA-излучения, предотвращая фотоповреждения на клеточном уровне;
• коррекция метаболических нарушений:
• нормализация углеводного обмена предотвращает процессы неферментативного гликозилирования белков, которые напрямую влияют на структуру коллагеновых волокон. Снижение рисков гликозилирования белков достигается через комплексный подход: диетотерапию, физическую активность и медикаментозную коррекцию метаболических нарушений. Важную роль играет профилактика инсулинорезистентности;
• контроль липидного профиля способствует улучшению микроциркуляции и трофики кожных покровов;
• обогащение рациона антиоксидантами создает мощную защиту на клеточном уровне, нейтрализуя свободные радикалы и замедляя процессы оксидативного стресса. Особую роль играют витамины С, Е, каротиноиды и полифенолы;
• применение добавок с микронутриентами (цинк, селен) — активизирует внутриклеточные репаративные механизмы.

Прогноз

Современные медицинские рекомендации и подходы к терапии позволяют существенно замедлить прогрессирование старческой атрофии и вялости кожи и минимизировать функциональные и эстетические последствия возрастных изменений.

Для стратификации прогноза целесообразно использование клинико-морфологических типов старения:

• у пациентов с хронологическим типом старения, обусловленным преимущественно генетическими факторами и возрастным замедлением метаболических процессов, отмечается более благоприятный прогноз. Инволютивные изменения развиваются постепенно, равномерно, хорошо поддаются коррекции с использованием малоинвазивных методик;
• фотостарение, ассоциированное с хроническим воздействием ультрафиолетового излучения, характеризуется более тяжелым течением, ранней манифестацией клинических проявлений и резистентностью к стандартным методам коррекции. У пациентов с фотостарением отмечается повышенный риск развития осложнений (неопластические процессы), что обусловливает необходимость регулярного дерматологического наблюдения и проведения превентивных мероприятий. Прогноз при старческой атрофии и вялости кожи фото-индуцированного типа существенно улучшается при условии адекватной фотопротекции и применения топических ретиноидов;
• смешанный тип старения, сочетающий признаки хронологического и фото-индуцированного типов, является наиболее распространенным и характеризуется умеренно прогрессирующим течением. Прогностически неблагоприятными факторами являются:
  • ранняя манифестация инволютивных изменений (в возрасте младше 40 лет);
  • отягощенный семейный анамнез по преждевременному старению;
  • наличие системных заболеваний, ассоциированных с ускоренным старением (сахарный диабет, хронические заболевания почек, системные аутоиммунные заболевания);
  • ятрогенные воздействия (длительная кортикостероидная терапия, иммуносупрессия, химиотерапия).