Рак надпочечников является эксклюзивной и агрессивной формой злокачественной опухоли, происходящей из эпителиальных клеток коркового слоя надпочечников. Этот тип рака отличается способностью к глубокому проникновению в окружающие ткани и формированию метастазов в далекие органы, что значительно усложняет лечение и ухудшает прогноз для пациента.

Одной из особенностей рака надпочечников является его влияние на гормональный баланс организма. Опухоль активно секретирует гормоны, в первую очередь кортизол и андрогены, что может привести к развитию ряда метаболических и эндокринных нарушений. В некоторых случаях также отмечается избыточная продукция эстрогенов и минералокортикоидов, что дополнительно усложняет клиническую картину.

Уровень дифференциации клеток опухоли напрямую влияет на ее способность производить биологически активные вещества. В высокодифференцированных опухолях эта способность сохраняется, что приводит к выраженным симптомам гормональной активности. Однако в некоторых случаях, даже при наличии активной секреции гормонов, клинические проявления могут быть сглажены или полностью отсутствовать, что затрудняет диагностику.

При диагностике и лечении рака надпочечников требуется комплексный подход, включающий гормональные исследования, визуализационные методы диагностики и биопсию. Цель лечения состоит в удалении опухоли и коррекции гормональных нарушений, для чего могут быть использованы хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия и гормонозаместительная терапия.

Клиническая картина

Клиническая картина и течение рака надпочечников значительно варьируют и напрямую зависят от гормональной активности опухоли. Основные аспекты клинической картины включают следующее.

Гормонально-активные опухоли

Эти опухоли производят избыток гормонов, что обусловливает характерные клинические проявления:

• синдром Иценко — Кушинга (СИК): чаще всего развивается в результате избыточной секреции кортизола. Сопровождается ожирением, артериальной гипертензией, гипергликемией и, как следствие, сахарным диабетом;
• признаки андрогенизации у женщин: включают увеличение роста волос на лице и теле, акне, грубость голоса и в некоторых случаях вторичную аменорею. Эти симптомы развиваются из-за избытка андрогенов и могут прогрессировать очень быстро;
• избыток эстрогенов: у мужчин может вызвать гинекомастию и симптомы феминизации, такие как изменение распределения жировой ткани. У женщин может привести к гиперменорее.

Гормонально-неактивные опухоли

Опухоли этого типа не производят избытка гормонов, поэтому их клинические проявления часто связаны с механическим давлением опухоли на окружающие ткани или с симптомами, вызванными метастазами:

• уменьшение массы тела: часто является одним из первых симптомов и может сопровождаться общим ухудшением состояния;
• симптомы, связанные с метастазированием: включают боль в области метастазов, кашель и одышку при поражении легких, желтуху и нарушения пищеварения при метастазах в печени, а также боль в костях при их поражении.

Метастазы рака надпочечников могут распространяться в регионарные лимфатические узлы, легкие, печень и костную ткань, что усугубляет клиническую картину и затрудняет лечение.

Ранняя диагностика и своевременное лечение играют ключевую роль в контроле заболевания и могут значительно улучшить прогноз для пациента.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Диагностика рака надпочечников включает комплексное биохимическое и гормональное исследование, направленное на выявление характерных нарушений, связанных с активностью опухоли.

Биохимические исследования

Основные биохимические показатели, указывающие на наличие рака надпочечников, включают следующие:

• высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и повышение концентрации C-реактивного белка, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса или злокачественного новообразования;
• гипокалиемия и гипергликемия, часто связанные с избыточной продукцией кортизола опухолью;
• при наличии рассеянных метастазов в печени могут отмечаться повышенная активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, а также гипербилирубинемия, указывающие на поражение печени.

Гормональные исследования

Гормональный профиль пациента с раком надпочечников может выявить следующие нарушения:

• гиперкортизолемия в случаях, когда опухоль активно секретирует кортизол, вызывая СИК;
• значительное повышение уровней андрогенов в крови, включая тестостерон и дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), а также повышенная экскреция 17-кетостероидов (17-КС) с мочой, что является патогномоничным признаком для этого типа рака;
• повышение уровня 17-гидроксипрогестерона, указывающее на нарушения в процессе стероидогенеза;
• в случае бессимптомного течения болезни и случайно выявленных опухолей гормональный профиль может оставаться в пределах нормы.

Ограничение объема гормональных исследований до определения основных параметров помогает избежать задержек в проведении хирургического лечения, которое является приоритетным для большинства пациентов с этой патологией. Такой подход позволяет своевременно начать лечение и улучшить прогноз для пациента.

В рамках диагностики рака надпочечников визуализационные методы исследования занимают ключевое место, позволяя оценить обширность заболевания и наличие метастазов.

Комплекс подобных исследований включает

• рентгенографию грудной клетки, с помощью которой можно выявить наличие метастазов в легкие, являющихся одним из частых направлений распространения опухолевых клеток;
• сцинтиграфию костей, метод, позволяющий выявить метастатические поражения костной ткани, что важно для оценки степени распространенности заболевания и планирования лечения;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, с его помощью можно выявить метастазы в печени и других органах брюшной полости;
• компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), которые являются более детальными методами для оценки размеров первичной опухоли, степени ее локальной инвазии, вовлечения лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, а также определения степени прогрессирования заболевания.

Стадирование заболевания осуществляется с применением классификаций, разработанных European Network for Study of Adrenal Tumours и TNM, предоставляющих систематизированный подход к оценке распространенности рака.

Простейшая же классификация по NIH включает следующее:

1. Местная форма: опухоль ограничена надпочечником без признаков распространения.
2. Регионарная форма: наличие инвазии в окружающие ткани или поражение регионарных лимфатических узлов.
3. Метастатическая форма: наличие отдаленных метастазов.

Следует также учитывать, что надпочечники могут быть местом метастазирования для других видов рака, что делает их одним из основных органов для распространения метастазов после легких, печени и костей. Это подчеркивает важность комплексного подхода к диагностике и выбору стратегии лечения заболевания.

Диагностические критерии

В диагностике рака надпочечников ведущую роль играют визуализационные методы обследования, которые позволяют оценить характеристики образования и определить его потенциальную злокачественность. Подозрение на рак надпочечника становится ключевым фактором, исключающим проведение биопсии опухоли из-за риска распространения раковых клеток. В таких случаях решение о необходимости хирургического вмешательства принимается на основе данных, полученных в ходе визуализационных исследований.

Визуализационные исследования включают

• УЗИ, которое может выявить наличие образований в надпочечниках;
• КТ и МРТ обеспечивают более точную визуализацию опухоли, позволяя оценить её размеры, структуру и связь с окружающими тканями, а также выявить наличие метастазов.

После проведения хирургического вмешательства и удаления опухолевой ткани для уточнения диагноза проводится гистологическое исследование. Этот метод позволяет определить тип опухоли, степень её дифференциации и злокачественности, что имеет критическое значение для дальнейшего планирования лечения.

Также следует учитывать, что надпочечники являются одним из органов, куда часто метастазируют опухоли из других частей тела. Поэтому в процессе диагностики важно отличить первичный рак надпочечников от метастатического поражения, возникшего в результате распространения других злокачественных новообразований.

Таким образом, в диагностике рака надпочечников ключевую роль играют визуализационные методы и гистологический анализ, обеспечивающие высокую точность в определении характера опухоли и её злокачественности, что позволяет оптимально спланировать лечение и повысить шансы на успешный исход терапии.

Лечение

Хирургическое лечение

В лечении кортикального рака надпочечников хирургическое вмешательство занимает центральное место и направлено на максимально возможное удаление опухоли и метастазов. Выбор метода хирургического лечения основывается на размерах опухоли, её расположении, наличии локальной инвазии и метастазов.

Рекомендации по хирургическому лечению

1. Удаление опухоли и метастазов: предпочтительным является полное удаление опухоли вместе с метастазами, если это возможно, с целью минимизации риска рецидива заболевания.
2. Операции при больших опухолях: для опухолей размером более 8 см, а также в случаях, когда есть подозрения на локальную инвазию или наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, рекомендуется проведение открытой хирургической операции. Лапароскопический метод в таких случаях может быть неприменим из-за высокого риска распространения опухолевых клеток и технических сложностей.
3. Подготовка к операции: для пациентов с выраженными симптомами гиперкортизолемии требуется специальная предоперационная подготовка, которая может включать применение ингибиторов стероидогенеза для стабилизации их состояния и минимизации рисков, связанных с операцией. Это особенно важно для снижения уровня кортизола в организме и улучшения общего состояния пациента.

При хирургическом лечении требуются тщательное планирование и мультидисциплинарный подход, включая консультации эндокринолога, хирурга, онколога и анестезиолога, для определения оптимальной стратегии лечения каждого конкретного случая. После операции необходимо провести дальнейший мониторинг состояния пациента для выявления возможного рецидива заболевания или оценки эффективности лечения.

Фармакологическое лечение

После хирургического удаления опухоли надпочечников фармакологическое лечение становится ключевым аспектом дальнейшей терапии, особенно в случаях запущенного рака или наличия метастазов. Одним из основных препаратов в этом контексте является митотан, который применяется для подавления оставшейся опухолевой активности и снижения риска рецидива.

Применение митотана

• Доза митотана зависит от стадии заболевания и наличия метастазов. Важно проводить регулярный мониторинг уровня препарата в плазме крови, чтобы обеспечить его эффективность и минимизировать риск побочных эффектов. Оптимальная концентрация митотана в плазме крови должна находиться в пределах 14–20 мг/л.
• Побочные эффекты митотана могут включать токсическое воздействие на костный мозг, печень и нервно-мышечные синапсы. Поэтому необходим тщательный медицинский контроль за состоянием пациента во время лечения.

Заместительная терапия

• В связи с супрессией функции надпочечников под воздействием митотана пациентам назначается заместительная терапия гормонами, чтобы компенсировать их дефицит.
• Гидрокортизон обычно назначается в дозах выше, чем при лечении болезни Аддисона, из-за ускоренного метаболизма препарата под воздействием митотана. Рекомендуемая доза составляет 40–60 мг в сутки, распределенная на 3 приема (например 30 мг утром, 20 мг днем и 10 мг вечером).
• Флудрокортизон, препарат, необходимый для поддержания баланса электролитов и артериального давления, назначается в дозе 0,1–0,2 мг в сутки. Однако его следует с осторожностью применять у пациентов с артериальной гипертензией.

Тщательное наблюдение пациента и регулярная коррекция доз препаратов обеспечивают максимальную эффективность лечения и минимизацию риска развития побочных эффектов.

При регионарной и метастатической формах рака надпочечников лечение значительно усложняется из-за распространенности заболевания. В таких случаях, наряду с применением митотана, в специализированных онкологических центрах применяется системное лечение, включающее комбинацию химиотерапевтических препаратов и инновационные подходы.

Системное лечение включает:

• химиотерапевтические препараты, такие как цисплатин, этопозид и доксорубицин, которые обладают способностью уничтожать раковые клетки, замедляя или останавливая их рост;
• паклитаксел — еще один препарат, применяемый для лечения многих видов рака, включая рак надпочечников, благодаря его способности блокировать деление раковых клеток;
• ингибиторы ангиогенеза, такие как талидомид, целенаправленно влияют на процесс образования новых кровеносных сосудов, необходимых для питания опухоли, тем самым ограничивая ее рост;
• ингибитор рецептора инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1 или IGF-1), который играет ключевую роль в регуляции роста опухолевых клеток.

Таргетная терапия

• Сунитиниб и эрлотиниб — примеры препаратов, применяемых в таргетной терапии. Эти лекарственные средства направлены на блокировку определенных молекулярных механизмов, вызывающих рост и развитие раковых клеток. Хотя их эффективность на поздних стадиях заболевания может быть ограничена, в некоторых случаях они оказывают значительное положительное воздействие на течение болезни.

Важно подчеркнуть, что комплексный подход к лечению рака надпочечников, включая сочетание химиотерапии, таргетной терапии и поддерживающего лечения, позволяет достигнуть наилучших результатов. Решение о выборе конкретных методов лечения принимается индивидуально для каждого пациента, исходя из стадии заболевания, общего состояния здоровья и других важных факторов.

Лучевая терапия и трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) представляют собой дополнительные методы лечения, применяемые в комплексной терапии рака надпочечников, особенно при наличии метастазов.

Лучевая терапия

Хотя лучевая терапия и не считается стандартным методом лечения рака надпочечников и после ее применения не демонстрируется значительное увеличение продолжительности жизни пациентов, она может быть эффективна для уменьшения размеров опухоли и выраженности симптомов, связанных с её давлением на окружающие ткани. Этот метод может быть рекомендован в качестве паллиативной терапии для уменьшения выраженности болевых ощущений и улучшения качества жизни пациентов.

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ)

ТАХЭ является минимально инвазивной процедурой, которая заключается в введении химиотерапевтических препаратов непосредственно в артерию, питающую опухоль, с последующей эмболизацией (блокировкой) этой артерии для предотвращения дальнейшего кровоснабжения опухоли. Этот метод позволяет уменьшить размер опухоли и замедлить её рост.

Радиоэмболизация

В случаях, когда рак надпочечников метастазировал в печень, может быть применена радиоэмболизация — вид ТАХЭ, при котором в кровеносные сосуды, питающие метастазы, вводятся микросферы, содержащие радиоактивный иттрий-90. Этот метод обеспечивает локализованное облучение метастазов в печени, минимизируя воздействие на здоровые ткани.

При использовании ТАХЭ и радиоэмболизации требуется тщательный выбор пациентов, учитывая стадию заболевания, общее состояние здоровья и предполагаемые риски. Эти методы могут быть особенно необходимы для пациентов, у которых хирургическое лечение не является оптимальным выбором, или как дополнение к стандартной терапии для повышения её эффективности.

Мониторинг

Мониторинг состояния пациентов после лечения кортикального рака надпочечников является критически важным этапом, направленным на раннее выявление рецидивов заболевания, метастазирование и возможные осложнения, связанные с применением митотана и других терапевтических методов. При этом требуется комплексный подход, включающий различные методы обследования и анализы.

Контрольные обследования для выявления рецидива и метастазов

1. УЗИ и КТ брюшной полости: позволяют оценить состояние брюшной полости и наличие рецидивов опухоли или метастазов в печени и других органах.
2. Определение уровней кортизола и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) в плазме крови: используется для мониторинга гормональной активности и выявления признаков рецидива заболевания.
3. Рентгенография или КТ грудной клетки: необходимы для выявления метастазов в легкие и оценки состояния легочной ткани.
4. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): может быть использована для выявления метастазов и оценки активности опухолевого процесса в различных органах, особенно в случаях, когда другие методы визуализации не дают достаточной информации.

Мониторинг осложнений лечения митотаном

• Общий анализ крови: позволяет выявить изменения, связанные с токсическим воздействием митотана на костный мозг.
• Показатели функции печени: важны для оценки влияния митотана на печень, включая уровни аминотрансфераз и билирубина.

Регулярный мониторинг позволяет своевременно выявлять и корректировать возможные осложнения терапии, а также принимать решения о необходимости коррекции лечебной стратегии в случае рецидива заболевания или появления метастазов. Важно, чтобы все контрольные обследования проводились в соответствии с рекомендациями лечащего врача и в установленные сроки.

Прогноз

Прогноз для пациентов с раком надпочечников зависит от множества факторов, включая стадию заболевания при первичной диагностике, гормональную активность опухоли, наличие метастазов и ответ на лечение. В целом 5-летняя выживаемость составляет около 20%, однако этот показатель может значительно варьировать в зависимости от указанных выше условий.

Факторы, влияющие на прогноз

• Местная форма рака надпочечников: при своевременной диагностике и адекватном лечении, включая полное хирургическое удаление опухоли, можно достичь полного выздоровления. Однако даже в этих случаях существует риск рецидива заболевания.
• Наличие метастазов и рецидивов: выявление метастазов или рецидива заболевания в процессе дальнейшего наблюдения значительно ухудшает прогноз, поскольку эти условия затрудняют лечение и снижают шансы на выздоровление.

Методы лечения и их влияние на выживаемость

• Агрессивное хирургическое лечение: полное удаление опухоли и метастазов, когда это возможно, является ключевым фактором, способствующим повышению выживаемости.
• Постоянный прием митотана: применение митотана помогает контролировать гормональную активность опухоли и предотвращать ее рост, что может улучшить долгосрочный прогноз для пациентов.
• Периодическая химиотерапия: применение химиотерапевтических препаратов в комбинации с митотаном и хирургическим лечением может дополнительно повысить шансы на повышение выживаемости у пациентов.

Важно отметить, что индивидуальный прогноз для каждого пациента должен оцениваться врачом на основе всех доступных клинических данных, включая характеристики опухоли, ответ на лечение и общее состояние здоровья пациента. Регулярный медицинский мониторинг и соблюдение рекомендаций лечащего врача являются ключевыми факторами, способствующими улучшению прогноза.