Этиология и патогенез

Пароксизмальная или постоянная тахикардия, происходящая за пределами синусового узла в предсердии, представляет собой сердечное состояние, которое может проявляться в 2 основных формах, таких как:

1. Монофокальная тахикардия — это тип аритмии с ускоренным (100–250 уд./мин) и регулярным ритмом, исходящим из одного источника в предсердии.
2. Мультифокальная тахикардия отличается нерегулярным ритмом, который обычно более медленный, при этом волны Р проявляют минимум 3 различные формы, что указывает на наличие нескольких источников возбуждения.

Разнообразие причин может спровоцировать эти состояния. К ним относятся сердечные заболевания, такие как инфаркт миокарда, а также острые и хронические заболевания легких, например пневмония. Метаболические нарушения, такие как гипертиреоз, и электролитные дисбалансы, включая гипокалиемию, также могут быть факторами риска. Передозировка лекарственных средств, особенно сердечных гликозидов, часто сопровождающаяся пароксизмальной блокадой, и употребление алкоголя также могут вызвать развитие этих видов тахикардии.

Клиническая картина

Симптоматика предсердной тахикардии (ПТ) схожа с другими видами наджелудочковых тахиаритмий и во многом определяется основным заболеванием, вызвавшим аритмию. В случаях, когда ПТ, особенно мультифокальная, развивается на фоне острого патологического состояния, аритмия часто устраняется с улучшением состояния пациента. Однако в других ситуациях ПТ может протекать в рецидивирующей форме, зачастую непрерывно, что может привести к развитию тахиаритмической кардиомиопатии. Также ПТ способна индуцировать фокальную фибрилляцию предсердий. Важно отметить, что, в отличие от некоторых других аритмий, ПТ не ассоциируется с тромбоэмболическими осложнениями.

Диагностика

Вспомогательные диагностические методы для определения ПТ включают следующие исследования:

1. Электрокардиограмма (ЭКГ): для монофокальной ПТ характерна одинаковая морфология зубцов Р, которая зависит от расположения очага, генерирующего аритмичный ритм. Эти зубцы могут напоминать те, что наблюдаются при синусовом ритме. В случае мультифокальной ПТ на ЭКГ можно выявить ритм с полной нерегулярностью, где зубцы Р имеют минимум 3 различные формы без доминирования какой-либо 1 формы.
2. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): этот метод используется для точной локализации источника ПТ. ЭФИ позволяет врачам непосредственно наблюдать электрическую активность сердца и определить место, откуда исходят аномальные импульсы, что крайне важно для выбора стратегии терапии.

Эти исследования вместе предоставляют ценную информацию для точной диагностики и определения наилучшего подхода к лечению ПТ в зависимости от ее типа и особенностей проявления на ЭКГ.

Лечение

Неотложная терапия

Для неотложного лечения ПТ используются различные методы в зависимости от ее типа:

1. Общий подход к терапии регулярной тахикардии может быть представлен в алгоритме неотложной терапии, который визуализирован на соответствующих рисунках или диаграммах, например, в медицинских руководствах.
2. Способы устранения монофокальной ПТ:
   • вагусные пробы, такие как маневр Вальсальвы, могут быть эффективны в некоторых случаях для прерывания тахикардии.
   • Электротерапия, включая предсердную стимуляцию и электрическую кардиоверсию, может использоваться в случаях, когда другие методы неэффективны.
   • Аденозин может оказаться эффективным в определенных ситуациях.
   • Блокаторы кальциевых каналов или блокаторы β-адренорецепторов часто применяют для снижения частоты тахикардии, а в случае неэффективности — пропафенон, который противопоказан при органической патологии сердца, может применяться в комбинации с лекарственными средствами, блокирующими атриовентрикулярный (АВ) узел, или амиодарон.
3. Лечение мультифокальной ПТ:
   • электрическая кардиоверсия обычно не применяется, так как ее эффективность ограничена.
   • Антиаритмические препараты часто неэффективны; рекомендуется применение блокаторов кальциевых каналов, таких как верапамил или дилтиазем.
4. Тактика при отравлении сердечными гликозидами включает мониторинг и коррекцию электролитных нарушений; возможно применение специфических антидотов, таких как фаб-фрагменты антител к дигоксину, и обеспечение поддерживающей терапии для сердечной функции.

Эти подходы должны адаптироваться к конкретным обстоятельствам каждого случая с учетом текущего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Длительное лечение

Фармакологическая терапия

Ниже представлены подходы к лечению различных форм ПТ:

1. Монофокальная ПТ:
   • начальная терапия обычно включает применение блокаторов β-адренорецепторов или блокаторов кальциевых каналов.
   • В случае отсутствия желаемого эффекта можно перейти к применению пропафенона или флекаинида, хотя эти препараты противопоказаны при наличии органических заболеваний сердца, включая коронарную болезнь.
   • Дополнительно в качестве альтернативы можно рассмотреть комбинацию с лекарственными средствами, блокирующими АВ-узел, редко соталол или амиодарон. Однако следует учитывать, что эффективность антиаритмических препаратов может быть ограничена.
2. Мультифокальная ПТ:
   • лечение мультифокальной ПТ обычно фокусируется на основной патологии, чаще всего на заболеваниях легких.
   • При терапии антиаритмическими лекарственными средствами в большинстве случаев не фиксируется высокая эффективность.
   • У пациентов с сопутствующей тяжелой формой обструктивного заболевания легких следует избегать применения блокаторов β-адренорецепторов или блокаторов кальциевых каналов.
   • У больных без обструктивной патологии легких предпочтение отдается метопрололу.

Эти методы лечения должны тщательно подбираться в зависимости от индивидуальных особенностей состояния пациента и существующих медицинских показаний.

Инвазивное лечение

Инвазивное лечение, такое как абляция, представляет собой важный метод лечения ПТ. Использование трехмерного картирования активации сердца значительно повышает шансы на успех процедуры абляции, особенно при монофокальной ПТ, когда эффективность может превышать 80%. Абляция рекомендуется в случаях, когда аритмия является рецидивирующей и симптоматической, а также в случаях бессимптомного, но постоянного течения тахикардии, которая может привести к развитию тахиаритмической кардиомиопатии.

В отличие от монофокальной ПТ, эффективность абляции при мультифокальной ПТ значительно ниже, что обусловлено сложностью локализации множественных очагов аритмии. В таких случаях у пациентов с наличием симптомов, у которых отмечается резистентность к антиаритмическим препаратам, возможно выполнение абляции АВ-узла. Это позволяет контролировать проведение импульса к желудочкам, тем самым уменьшая выраженность симптомов тахикардии.