Остеопороз

Содержание

Остеопороз представляет собой системное заболевание скелета, которое характеризуется снижением прочности костей и повышением риска переломов. Основные аспекты остеопороза включают следующее:

1. Механическая прочность кости: это ключевой фактор, определяющий риск переломов. Механическая прочность зависит от минеральной плотности костной ткани и ее качества.
2. Патологические переломы: они могут возникать при воздействии силы, которая обычно не приводит к перелому здоровой кости. Это может быть падение с высоты собственного роста или спонтанный перелом. Патологические переломы также могут быть вызваны другими факторами, помимо остеопороза, например новообразованиями.
3. Типы остеопороза:
   • первичный остеопороз чаще развивается у женщин после менопаузы и, реже, у пожилых мужчин. Этот тип связан с естественными процессами старения и гормональными изменениями;
   • вторичный остеопороз является результатом других патологических состояний или действия определенных лекарственных средств, наиболее часто глюкокортикоидов (ГК). Вторичный остеопороз может быть вызван различными заболеваниями, такими как эндокринные нарушения, хронические воспалительные заболевания, нарушения питания и другие состояния.

Лечение остеопороза направлено на укрепление костной ткани и профилактику переломов, что включает применение лекарственных средств, изменения в образе жизни и диете, а также регулярные физические упражнения, направленные на укрепление костей.

Факторы риска развития остеопороза многочисленны и могут быть классифицированы по нескольким категориям:

1. Генетические и демографические факторы:
   • семейная история остеопороза, особенно переломы бедра у родителей;
   • пожилой возраст;
   • женский пол;
   • принадлежность к европеоидной или монголоидной расе;
   • низкий индекс массы тела (ИМТ) менее 18 кг/м².
2. Репродуктивное состояние:
   • дефицит половых гормонов у женщин и мужчин различной этиологии;
   • длительная аменорея;
   • позднее начало полового созревания;
   • периоды дефицита эстрогенов;
   • нерожавшие женщины;
   • постменопаузальный период, особенно если менопауза наступила преждевременно, включая состояние после хирургического удаления яичников.
3. Факторы, связанные с питанием и образом жизни:
   • низкий прием кальция. Суточная потребность варьирует в зависимости от возраста и состояния (дети, подростки, беременные и кормящие грудью, пожилые люди);
   • дефицит витамина D;
   • низкий или чрезмерный прием фосфора;
   • дефицит белка или избыточное потребление белка;
   • курение табака;
   • злоупотребление алкоголем;
   • чрезмерное употребление кофе;
   • сидячий образ жизни.

Понимание и управление этими факторами риска могут помочь в профилактике остеопороза и снижении вероятности переломов. Важно проводить регулярные медицинские осмотры, обеспечивать адекватное питание, включая достаточное потребление кальция и витамина D, а также поддерживать активный образ жизни.

Заболевания и состояния, обусловливающие развитие остеопороза, многообразны и включают следующее:

1. Перенесенные переломы: низкоэнергетические переломы, особенно у пожилых людей, могут быть признаком уже существующего остеопороза.
2. Иммобилизация: длительное ограничение двигательной активности снижает механическую нагрузку на кости, что может приводить к потере костной массы.
3. Саркопения: уменьшение массы и функциональной способности мышц, связанное с процессом старения или заболеваниями.
4. Эндокринные заболевания:
   • гиперпаратиреоз;
   • гиперфункция коры надпочечников;
   • гипертиреоз;
   • акромегалия;
   • болезнь Аддисона.
5. Гипогонадизм: включает первичный и вторичный гипогонадизм.
6. Секреция опухолью PTHrP: влияет на метаболизм костей.
7. Заболевания желудочно-кишечного тракта:
   • мальдигестия или мальабсорбция, особенно целиакия;
   • состояние после резекции желудка или кишечника;
   • бариатрические операции.
8. Печеночные заболевания: включая первичный билиарный холангит.
9. Парентеральное питание.

• нефропатии: потеря кальция и фосфора, нефротический синдром, хроническая болезнь почек;
• ревматические заболевания: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит;
• гематологические и онкологические заболевания: множественная миелома, миелолейкоз, лимфомы;
• другие заболевания: гемофилия, системный мастоцитоз, серповидно-клеточная анемия, талассемия, саркоидоз, амилоидоз, гипервитаминоз А.

Это лишь некоторые из многих состояний, которые могут обусловливать развитие остеопороза. Важно проводить раннюю диагностику и адекватное лечение основного заболевания для минимизации риска остеопороза и связанных с ним переломов.

Лекарственные средства, которые могут приводить к развитию остеопороза или усилить его прогрессирование, включают:

1. Глюкокортикоиды (ГК): длительное применение ГК часто приводит к уменьшению костной массы и повышению риска переломов.
2. Гормоны щитовидной железы в высоких дозах: эксцессивные дозы могут ускорять метаболизм костей.
3. Противоэпилептические препараты: фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин могут влиять на обмен витамина D и кальция.
4. Гепарин: особенно длительное применение нефракционированного гепарина ассоциировано с уменьшением костной массы.
5. Антагонисты витамина К: могут нарушать метаболизм костной ткани.
6. Циклоспорин и другие иммунодепрессанты в высоких дозах: эти препараты могут влиять на костный метаболизм и обмен кальция.
7. Антиметаболиты: влияют на регенерацию и обновление костных клеток.
8. Анионообменные смолы, связывающие желчные кислоты: например холестирамин, могут снижать всасывание витамина D и кальция.
9. Аналоги GnRH: применяемые для лечения эндометриоза и рака предстательной железы могут уменьшать количество половых гормонов, которые, в свою очередь, влияют на костную плотность.
10. Производные тиазолидинодиона (например пиоглитазон): связаны с уменьшением костной массы.
11. Тамоксифен (у женщин до менопаузы): может оказывать негативное воздействие на костную ткань.
12. Препараты — ингибиторы протонной помпы: их длительное применение может снижать всасывание кальция.
13. Антиретровирусные препараты: некоторые из них могут влиять на костную массу и плотность.

Эти препараты могут обусловливать развитие остеопороза, особенно при длительном применении или в высоких дозах. Важно рассматривать эти факторы при назначении лечения и проводить соответствующий мониторинг пациентов, находящихся на длительной терапии этими препаратами.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Денситометрическое исследование

Денситометрическое исследование, в частности двойная рентгеновская энергетическая абсорбциометрия (DXA), является ключевым методом диагностики остеопороза. Этот метод оценивает минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и особенно важен для лиц с повышенным риском переломов. При проведении процедуры DXA не требуется специальной подготовки пациента и проводится с помощью специализированного рентгеновского аппарата. Исследование позволяет оценить МПКТ в следующих критических участках:

1. Проксимальный отдел бедренной кости: включает измерения в шейке, теле бедра, треугольнике Варда или большом вертлюге. Результаты могут быть представлены для каждого участка отдельно или для всего проксимального отдела бедренной кости (известного как исследование «total hip»). Эти участки особенно важны для диагностики остеопороза, так как переломы в этих участках часто приводят к серьезным последствиям.
2. Поясничный отдел позвоночника (L1–L4): проводится в заднепередней проекции. Эта зона также является ключевой для оценки остеопороза, так как позвоночник подвержен высокому риску переломов при остеопорозе.

Денситометрия помогает не только в диагностике остеопороза, но и в мониторинге его прогрессирования и оценке эффективности лечения. Результаты DXA позволяют врачам разрабатывать индивидуальные планы лечения и профилактики для каждого пациента, учитывая его уникальные риски и состояние здоровья.

Денситометрическое исследование DXA, может проводиться не только на бедренной кости и поясничном отделе позвоночника, но и на других участках скелета:

• кости предплечья: это исследование рекомендуется в случаях, когда измерения на бедренной кости или позвоночнике невозможны или их результаты невозможно интерпретировать. Также оно актуально для пациентов с гиперпаратиреозом;
• целый скелет: хотя это исследование чаще всего проводят у детей, оно также может быть необходимым для взрослых с гиперпаратиреозом.

Результаты денситометрического исследования обычно представляются в следующем виде:

• изображение обследованной области: предоставляет визуальное представление измеряемых участков костной ткани;
• плотность поверхности кости (г/см²): показывает МПКТ в граммах на квадратный сантиметр;
• Т-score (Т-показатель): это отклонение МПКТ от среднего значения, отмечаемого у молодых и здоровых людей в возрасте 20–29 лет. Нормальные значения находятся в диапазоне от +1,0 до –1,0;
• Z-score (Z-показатель): отражает отклонение от среднего значения для этого возраста и пола. Нормальное значение считается больше 0.

Эти показатели помогают в оценке риска переломов, позволяя врачам определять необходимость лечения или профилактики остеопороза.

Визуализационные исследования

Визуализационные исследования играют ключевую роль в диагностике и оценке остеопороза, предоставляя важные данные о структуре и плотности костной ткани.

1. Рентгенография (РГ) является фундаментальным методом, позволяющим выявить изменения в плотности костей, такие как истончение коркового слоя и атрофия горизонтальных трабекул. Она также эффективно демонстрирует состояние запирающих пластинок позвонков и позволяет детализированно исследовать костные трабекулы, а также выявлять признаки компрессионных переломов.
2. Радиологическая морфометрия — это метод, который используется для более точной оценки переломов. Компрессионный перелом, например, определяется как снижение высоты любого позвонка на 20% и более по сравнению с его задней высотой, что особенно важно при оценке состояния позвонков в грудном и поясничном отделах.
3. VFA (Vertebral Fracture Assessment), выполненная с помощью DXA, позволяет провести детализированную морфометрию тел позвонков, выявляя тонкие изменения, которые могут указывать на начальные стадии остеопороза.
4. В отдельных случаях, особенно при вторичном остеопорозе, количественные компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть использованы в качестве дополнительных методов исследования. Эти методы обеспечивают более глубокое понимание структурных изменений в костной ткани, что является важным для разработки эффективной стратегии лечения и мониторинга состояния пациента.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования — важный компонент в диагностике и мониторинге остеопороза, который предоставляет ценную информацию о метаболическом состоянии костной ткани и общем здоровье пациента.

Одним из ключевых аспектов таких исследований является анализ маркеров остеогенеза и остеорезорбции. Хотя эти маркеры не используются непосредственно для диагностики остеопороза, они могут быть чрезвычайно полезны для оценки риска переломов, мониторинга эффективности терапии и в некоторых случаях для дифференциальной диагностики. Например уровень CTX (маркера резорбции костной ткани) и P1NP (маркера остеогенеза) дает представление о скорости обновления костной ткани.

В случае вторичного остеопороза, связанного с другим основным заболеванием, проводятся дополнительные исследования для исключения или подтверждения этих состояний.

Это включает анализы, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), общий анализ крови, протеинограмма (анализ белковой части крови), а также измерение таких показателей, как уровень щелочной фосфатазы, креатинина, паратиреоидного гормона (ПТГ), 25-OH-D (витамина D), кальция и фосфатов в плазме крови. Особое внимание уделяется оценке кальций-фосфорного обмена, включая измерение суточной потери кальция с мочой, что дает важную информацию о состоянии минерального обмена в организме.

Таким образом, лабораторные исследования предоставляют целостную картину метаболических процессов в костной ткани и помогают в выявлении возможных причин и факторов риска остеопороза, что является ключом к эффективному лечению и предотвращению переломов.

Диагностические критерии

Диагностика остеопороза, заболевания, характеризующегося снижением плотности и качества костной ткани, осуществляется на основе конкретных клинических и денситометрических критериев. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ключевым показателем для диагностики остеопороза является МПКТ в шейке бедренной кости, проксимальном отделе бедренной кости или поясничном отделе позвоночника. Показатель Т ≤2,5 указывает на остеопороз, в то время как значения от –1,0 до >–2,5 характеризуют остеопению. Эти критерии применяются у женщин в постменопаузальный период и мужчин в возрасте старше 50 лет, в то время как у мужчин младшего возраста диагноз остеопороза обычно устанавливают в случае наличия дополнительных факторов риска и чаще всего он связан со вторичным остеопорозом.

Для лиц с незавершенным костным ростом при проведении исследования методом DXA важно учитывать показатель Z, где значение меньше –2,0 может указывать на проблемы с костной тканью.

Однако отсутствие денситометрических показателей не исключает риска развития патологических переломов, которые являются важнейшим клиническим признаком остеопороза. Важно отметить, что остеопороз часто диагностируется у лиц, перенесших патологические переломы, после исключения других возможных причин их возникновения.

Эксперты National Bone Health Alliance рекомендуют устанавливать диагноз остеопороза также у лиц с остеопенией, которые перенесли патологические переломы (например переломы позвонков, проксимального отдела плечевой кости, таза или в некоторых случаях дистального отдела лучевой кости). Кроме того, они советуют диагностировать остеопороз у лиц без переломов, но с высоким риском их возникновения, который можно оценить с помощью инструмента FRAX™ (Fracture Risk Assessment Tool). Этот инструмент позволяет оценить вероятность переломов на основе ряда факторов, включая возраст, пол, историю переломов, курение, употребление алкоголя, наличие ревматоидного артрита и других факторов.

Таким образом, при диагностике остеопороза требуется комплексный подход, включающий анализ клинических данных, денситометрических измерений и оценку риска переломов, чтобы обеспечить наиболее точное и эффективное лечение.

Абсолютный 10-летний риск перелома является ключевым фактором в оценке состояния пациентов с риском остеопороза. ВОЗ рекомендует использовать калькулятор FRAX™ для расчета индивидуального риска перелома у лиц в возрасте 40–90 лет. Этот инструмент учитывает 12 основных факторов, включая возраст, пол, массу тела, рост, историю переломов, перелом бедренной кости у родителя, курение, прием ГК, ревматоидный артрит, вторичный остеопороз, употребление алкоголя и при наличии данных — МПКТ шейки бедренной кости.

Однако важно отметить, что FRAX™ не учитывает некоторые другие факторы риска переломов. В случаях, когда у пациента имеются дополнительные факторы риска, такие как многочисленные переломы в анамнезе, длительный прием ГК в высоких дозах, признаки ускоренного костного обмена или саркопения, а также частые падения, рекомендуется снижение порога для вмешательства.

FRAX™ и другие подобные инструменты не предназначены для установления окончательного диагноза или назначения лечения. Они являются лишь одним из элементов комплексной оценки состояния пациента. Кроме того, FRAX™ не применяется у молодых людей (включая женщин до периода менопаузы) и у тех, кто уже проходит фармакотерапию остеопороза. Это связано с тем, что их риск переломов может отличаться от общей популяции, для которой был разработан этот инструмент.

Таким образом, использование FRAX™ является ценным инструментом в рамках общей стратегии оценки риска переломов, но его результаты должны интерпретироваться в контексте всей клинической картины пациента.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика остеопороза включает различение первичного остеопороза от других заболеваний, которые могут иметь схожие симптомы или влиять на диагностические показатели. Важно учитывать следующие состояния:

1. При подозрении на первичный остеопороз необходимо исключить ряд других заболеваний. Это включает врожденную ломкость костей, остеомаляцию (размягчение костей, часто связанное с дефицитом витамина D), вторичный остеопороз, который может быть вызван различной патологией, и другие вторичные метаболические заболевания костей. Также необходимо учитывать местный остеопороз, который может быть локализован в определенной области скелета.
2. Наличие завышенного показателя Т может быть обусловлено различными причинами. Например, при измерении плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника перелом тела позвонка может искажать результаты. Также важно учитывать наличие дегенеративно-продуктивных поражений позвоночника, таких как болезнь Форестье (диффузный идиопатический скелетный гиперостоз), которые могут повлиять на показатели. Кроме того, значительные атеросклеротические поражения брюшной аорты и кальцинаты связочного аппарата позвоночника, как, например, при анкилозирующем спондилоартрите, также могут привести к завышенным показателям.

Таким образом, для точной диагностики остеопороза необходимо тщательно исключить эти и другие возможные заболевания, которые могут маскироваться под остеопороз или влиять на диагностические показатели.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение остеопороза включает комплекс мер, направленных на устранение или минимизацию факторов риска, а также на поддержание здоровья костей. Основные аспекты такого подхода включают следующее:

1. Элиминация или ограничение факторов риска остеопороза. Это может включать изменения образа жизни, такие как отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, поддержание здоровой массы тела и регулярные физические упражнения.
2. Обеспечение достаточного уровня витамина D. Это может быть достигнуто за счет ежедневного пребывания на солнце около 20 мин в летний период, а также с помощью диеты и при необходимости — с помощью диетических добавок. Витамин D играет ключевую роль в усвоении кальция и поддержании здоровья костей.
3. Правильное питание, обогащенное кальцием. Молоко и молочные продукты являются отличным источником кальция. Например около 1000 мг кальция содержится в 3–4 стаканах молока, 1000 мл кефира, 700 мл йогурта, 100–120 г твердого сыра или 1000 г белого сыра. Людям с непереносимостью лактозы можно употреблять молочные продукты со сниженным содержанием лактозы. Также важно учитывать, что некоторые продукты, такие как шпинат, зерновые и чай, могут ограничивать всасывание кальция. Если потребности в кальции не удается покрыть только диетой, можно применять препараты кальция.
4. Адекватный прием белка, калия и магния также важен для поддержания здоровья мышечно-скелетной системы. Рекомендуется употребление около 1,2 г белка на килограмм идеальной массы тела в сутки. Эти элементы помогают укрепить кости, поддерживать мышечную функцию и улучшить процесс заживления переломов.

В целом немедикаментозное лечение остеопороза направлено на снижение риска переломов через улучшение здоровья костей и общего состояния организма. Это достигается за счет правильного питания, поддержания достаточного уровня витамина D и активного образа жизни. Важно также регулярно консультироваться с врачом для мониторинга состояния здоровья и коррекции программы лечения.

Профилактика падений и реабилитация после переломов играют ключевую роль в контроле остеопороза и снижении риска его осложнений. Вот некоторые важные аспекты этих мер:

• профилактика падений:

• • коррекция нарушений зрения: регулярные осмотры у офтальмолога и использование соответствующих очков или контактных линз;
  • лечение нарушений равновесия: это может включать физиотерапию и специализированные упражнения;
  • выполнение физических упражнений для улучшения двигательной функциональности и укрепления мышц, что помогает поддерживать баланс и предотвращает падения;
  • ношение подходящей обуви и нескользящих тапочек, чтобы снизить риск скольжения и падения;
  • использование ортопедических приспособлений (костылей, палок, ходунков) при необходимости для обеспечения дополнительной поддержки и стабильности;
  • избегание скользких поверхностей и убеждение, что домашние условия безопасны для передвижения;
  • обеспечение достаточного освещения в доме, особенно в ночное время;
  • избегание приема снотворных препаратов длительного действия, которые могут повысить риск падений;
  • активное лечение состояний, которые могут приводить к падениям, таких как аритмии, артериальная гипертензия, эпилепсия и парезы. Регулярное медицинское обслуживание и адекватное лечение этих состояний помогут снизить риск падений;
• реабилитация после переломов:
  • реабилитационные программы после переломов важны для восстановления функций и предотвращения дальнейших переломов. Эти программы могут включать физическую терапию, упражнения на растяжку и укрепление, а также обучение техникам безопасного передвижения;
  • ортопедическое оснащение, включая брейсы, корсеты или другие поддерживающие устройства, может быть необходимо для стабилизации переломанных участков и содействия их заживлению;
  • контроль болевого синдрома является важной частью реабилитации после перелома. Это может включать как медикаментозное лечение, так и альтернативные методы облегчения боли, такие как тепло- и холодотерапия, массаж и релаксационные техники.

В целом комплексный подход к профилактике падений и реабилитации после переломов играет критически важную роль в обеспечении качества жизни пациентов с остеопорозом, помогая предотвратить дальнейшие осложнения и способствуя более быстрому восстановлению.

Фармакологическое лечение

Показания к лечению остеопороза зависят от возраста, пола пациента, а также от конкретных диагностических показателей и анамнеза. Они подразделяются на две основные категории:

1. Для женщин в постменопаузальный период и мужчин в возрасте старше 50 лет:
   • основным показанием является перенесенный остеопоротический перелом;
   • абсолютный риск перелома в течение следующих 10 лет, определяемый на основе популяционного риска, который может отличаться в разных странах;
   • Т-показатель МПКТ в проксимальном отделе бедра, шейке бедренной кости или поясничном отделе позвоночника <–2,5. Для лиц, проходящих длительное лечение парентеральными ГК, критерий Т может быть установлен как <–1,5;
   • у молодых людей и детей учитывается показатель Z (Z-score), с помощью которого сравнивается плотность костной ткани пациента с плотностью костной ткани здоровых людей того же возраста и пола.
2. Для женщин перед менопаузой и мужчин в возрасте младше 50 лет:
   • показанием служит перенесенный патологический перелом;
   • Т ≤–2,5 также является критерием, особенно часто в случаях вторичного остеопороза.

Эти показания являются важными для начала лечения остеопороза и могут варьировать в зависимости от индивидуальных характеристик пациента и конкретных рекомендаций в разных странах. Важно учитывать не только текущее состояние костной ткани, но и историю переломов, а также другие факторы риска, такие как длительное применение ГК, которые могут повышать хрупкость костной ткани.

В целом при определении необходимости лечения остеопороза учитываются как денситометрические показатели, так и клинический контекст. Такой комплексный подход позволяет индивидуализировать лечение, учитывая риск будущих переломов и общее состояние здоровья пациента. Важно, чтобы решение о лечении принималось с участием медицинского специалиста, специализирующегося на лечении остеопороза.

Кальций

Кальций является ключевым элементом в лечении и профилактике остеопороза, поскольку он необходим для поддержания здоровья костей. Его дефицит может привести к снижению МПКТ и повышению риска переломов. Вот основные аспекты применения препаратов кальция:

• карбонат кальция часто применяется, так как он содержит наибольшее количество элементарного кальция (около 40%);
• другие соединения кальция, включая глюконат, глюконолактат и лактоглюконат кальция, также могут применяться в качестве источников кальция;
• препараты/диетические добавки с кальцием принимаются перорально во время приема пищи для лучшего усвоения;
• рекомендуемая общая суточная доза элементарного кальция составляет 1,0–1,4 г. Однако эта доза может варьировать в зависимости от количества кальция, получаемого с пищей;
• ранее существовали опасения относительно того, что дополнительный прием кальция, особенно в высоких дозах или в комбинации с витамином D₃, может повышать риск сердечно-сосудистых осложнений. Однако последующие исследования не подтвердили этих опасений. Поэтому важно следовать рекомендациям врача относительно дозирования и сочетания кальция с витамином D₃.

В целом препараты кальция являются важной частью контроля остеопороза, но их применение должно быть сбалансированным и сочетаться с другими аспектами лечения, включая адекватное питание, физические упражнения и медикаментозное лечение. Также важно регулярно консультироваться с врачом для оценки эффективности лечения и коррекции дозы при необходимости.

Витамин D

Витамин D играет критически важную роль в поддержании здоровья костей и контроле остеопороза. Вот основные принципы его применения:

• у взрослых без дефицита витамина D обычно применяют дозы холекальциферола (активной формы витамина D) в пределах 800–2000 ЕД/сут. Эти дозы помогают поддерживать оптимальный уровень витамина D в организме;
• в случаях дефицита витамина D назначаются значительно более высокие дозы. Точная доза определяется в зависимости от степени дефицита;
• людям с нарушениями гидроксилирования холекальциферола, например при почечной недостаточности, могут быть назначены альтернативные формы витамина D, такие как альфакальцидол или кальцитриол (активная форма витамина D), особенно при тяжелой почечной или печеночной недостаточности;
• у здоровых людей в возрасте младше 65 лет в летний период, в зависимости от степени экспозиции к солнечному излучению, прием витамина D может быть сокращен или доза снижена. Однако в остальное время года прием витамина D продолжается без изменений;
• лица с ожирением, остеопорозом, ограниченной экспозицией к солнцу или с синдромом мальабсорбции могут нуждаться в повышении дозы холекальциферола до 4000 МЕ/сут. При тяжелом дефиците витамина D (концентрация 25-OH-D <10 нг/мл) могут быть назначены краткосрочные высокие дозы в 7000–10 000 МЕ/сут;
• после начала приема витамина D в таких дозах необходимо мониторировать уровень 25-OH-D в плазме крови, обычно через 3 мес. Оптимальными считаются показатели концентрации витамина D в плазме крови в диапазоне 30–50 нг/мл;
• среди противопоказаний к приему витамина D следует выделить гипервитаминоз D, гиперкальциемию и тяжелую печеночную недостаточность, так как в этих случаях повышенный прием витамина D может быть вредным.

При хронической болезни почек особое внимание уделяется подбору доз препаратов кальция и витамина D, поскольку нарушения функции почек могут влиять на метаболизм кальция и витамина D. В таких случаях медицинские специалисты часто предпочитают применять активные формы витамина D, такие как кальцитриол, и тщательно контролируют уровни кальция и фосфора в плазме крови, чтобы избежать возможных осложнений, связанных с дисбалансом этих веществ.

Таким образом, при применении витамина D и кальция требуется индивидуальный подход, учитывающий возраст, общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний и особенности метаболизма каждого пациента. Всегда важно следовать рекомендациям врача и регулярно проходить медицинский контроль.

Бисфосфонаты

Бисфосфонаты являются ключевым компонентом в лечении остеопороза благодаря их способности замедлять резорбцию костной ткани. Вот основные аспекты применения бисфосфонатов:

• бисфосфонаты связываются с гидроксиапатитами костей, формируя устойчивые к ферментативному гидролизу связи. Это препятствует разрушению костной ткани остеокластами;
• препараты в пероральной форме являются лекарственными средствами выбора при первичном остеопорозе у женщин после менопаузы, у мужчин, а также при остеопорозе, связанном с приемом ГК;
• в случаях, когда пероральный прием невозможен или пациент не соблюдает рекомендации по приему, рассматривается внутривенное введение бисфосфонатов;
• оптимальное время продолжительности терапии бисфосфонатами до сих пор не установлено. Обычно через 3–5 лет лечения проводится оценка эффективности терапии и выявляются возможные побочные эффекты;
• рассматривается возможность прекращения приема бисфосфонатов после 3 лет в случае внутривенного применения и после 5 лет при пероральном приеме, если риск переломов невысок. Это может быть определено отсутствием остеопоротических переломов и Т >–2,5;
• важно переоценивать риск переломов в последующие годы на основании МПКТ и маркеров костного обмена. Если в течение этого периода выявляется патологический перелом или повышается риск, рекомендуется возобновить лечение бисфосфонатами;
• тем не менее нет однозначных данных, подтверждающих эффективность и безопасность подхода к прерыванию и возобновлению терапии бисфосфонатами. Это область, требующая дополнительных исследований, и решение о прерывании или продолжении лечения должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом общего состояния здоровья пациента, рисков и потенциальных преимуществ.

Важно помнить, что лечение остеопороза — это долгосрочный процесс, требующий регулярного медицинского наблюдения и коррекции терапии в соответствии с изменениями в состоянии здоровья пациента. Решения о лечении всегда должны приниматься в тесном сотрудничестве с квалифицированным медицинским специалистом.

Бисфосфонаты являются важными препаратами в лечении остеопороза, однако, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать побочные эффекты. Вот обзор основных из них:

• один из частых побочных эффектов пероральных бисфосфонатов связан с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). К ним относятся раздражение и язвы пищевода. Чтобы минимизировать эти эффекты, таблетки следует принимать натощак, запивая их кипяченой водой, и не принимать горизонтальное положение в течение 30 мин после их проглатывания. Эти меры помогают обеспечить более безопасное прохождение таблетки по пищеводу;
• другие побочные эффекты, особенно при внутривенном введении, включают боль в костях, мышцах и суставах, гриппоподобные симптомы, сыпь, а также снижение концентрации кальция и фосфатов в плазме крови;
• противопоказания к приему пероральных бисфосфонатов включают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс, активную язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, а также невозможность находиться в вертикальном или сидячем положении в течение 30–60 мин после приема препарата. Также они противопоказаны при почечной недостаточности с клиренсом креатинина <35 мл/мин и при гипокальциемии;
• бисфосфонаты эффективны только у пациентов со сниженной МПКТ (Т <–2,0).

Некоторые из распространенных бисфосфонатов:

1. Алендроновая кислота: принимается перорально 10 мг ежедневно или 70 мг 1 раз в неделю.
2. Золедроновая кислота: вводится внутривенно 5 мг 1 раз в год.
3. Ибандроновая кислота: доступна в пероральной форме 150 мг 1 раз в месяц или внутривенно 3 мг 1 раз в 3 мес.
4. Ризедроновая кислота: принимается перорально 35 мг 1 раз в неделю.

При применении бисфосфонатов важно строго следовать инструкциям врача и рекомендациям по приему препарата, чтобы максимально снизить риск побочных эффектов и повысить эффективность лечения. Также необходимо регулярно проходить медицинские осмотры для оценки эффективности лечения и выявления возможных нежелательных реакций.

Деносумаб

Деносумаб представляет собой новаторский подход в лечении остеопороза, обеспечивая уникальный механизм действия:

• деносумаб — это человеческое моноклональное антитело, направленное против RANKL, белка, который играет ключевую роль в активации остеокластов, клеток, разрушающих костную ткань. Препарат эффективно блокирует связывание RANKL с его рецептором RANK на поверхности остеокластов и их прекурсоров;
• деносумаб тормозит образование, функционирование и выживание остеокластов, что приводит к снижению резорбции (разрушения) как коркового слоя кости, так и трабекулярной кости. Это снижает риск переломов, связанных с остеопорозом;
• он рекомендуется для лечения остеопороза у женщин после менопаузы, остеопороза у мужчин, а также в случаях стероидного остеопороза;
• деносумаб особенно важен для пациентов с раком предстательной железы, получающих гормональную терапию, которая может привести к потере костной массы и повышению риска переломов;
• препарат также можно применять у пациентов с почечной недостаточностью, что делает его доступным для более широкого круга больных;
• важно отметить, что терапевтический эффект от применения деносумаба быстро снижается после его отмены. Поэтому прерывание лечения деносумабом без назначения альтернативной терапии, такой как бисфосфонаты (которые также тормозят резорбцию костной ткани), не рекомендуется, особенно если риск переломов остается высоким.

В целом деносумаб является ценным инструментом в терапии остеопороза, особенно в ситуациях, когда традиционные бисфосфонаты не подходят или неэффективны. Однако, как и в случае с любым лекарственным средством, при его применении необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента и соблюдать рекомендации врача.

Терипаратид

Терипаратид представляет собой эффективное средство для лечения тяжелых форм остеопороза, особенно в ситуациях, когда другие препараты оказались неэффективными:

• терипаратид — это рекомбинированный N-концевой фрагмент молекулы паратиреоидного гормона (паратгормона) 1–34, который способствует регенерации костной ткани;
• он применяется в дозе 20 мкг 1 раз в сутки подкожно и особенно показан пациентам с тяжелым остеопорозом, у которых наблюдаются переломы и при этом неэффективно лечение бисфосфонатами, ранелатом стронция или деносумабом;
• важно не превышать продолжительность лечения терипаратидом более 24 мес и не применять его более одного курса лечения в течение жизни. После окончания курса терипаратида рекомендуется переход на антирезорбционные лекарственные средства;
• терипаратид не следует назначать в качестве монотерапии после завершения приема препаратов, тормозящих резорбцию костной ткани;
• существует ряд противопоказаний к применению терипаратида, включая гиперкальциемию, тяжелую почечную недостаточность, наличие других метаболических заболеваний костей, повышенную активность щелочной фосфатазы без выявленной причины, состояние после облучения скелета, а также злокачественные опухоли опорно-двигательного аппарата или метастазы в кости.

Таким образом, терипаратид представляет собой мощный инструмент в борьбе с тяжелым остеопорозом, но при его применении требуются тщательное медицинское наблюдение и строгое соблюдение рекомендаций врача, учитывая возможные противопоказания и ограничения в использовании.

Другие лекарственные средства

В лечении остеопороза, наряду с основными препаратами, применяются и другие лекарственные средства, которые могут снижать риск переломов, но при этом имеют определенные ограничения и побочные эффекты:

1. Ралоксифен:
   • принимается перорально в дозе 60 мг в сутки;
   • он эффективен в снижении риска переломов позвонков, однако повышает риск тромбоза глубоких вен и может вызывать приливы жара;
   • ралоксифен является селективным модулятором эстрогенных рецепторов и может снижать риск развития рака молочной железы;
   • этот препарат может быть рассмотрен для лечения остеопороза у женщин с факторами риска развития рака молочной железы.
2. Эстроген-прогестероновая заместительная терапия:

• • такая терапия может снижать риск переломов позвонков и других костей у женщин после менопаузы;
  • однако она также связана с повышенным риском развития венозной тромбоэмболической болезни, рака молочной железы и рака матки;
  • в связи с этими рисками эстроген-прогестероновая заместительная терапия обычно не рекомендуется для лечения и профилактики остеопороза.

3. Лососевый кальцитонин, применяемый в лечении остеопороза, может повысить риск развития злокачественных опухолей при длительном применении. Его кратковременный прием (максимум 2–4 нед 100 МЕ в сутки в форме подкожных или внутримышечных инъекций) может быть оправдан после переломов для применения из-за его анальгезирующего эффекта.