Мирингит

Содержание

Мирингит — это воспалительное заболевание, поражающее барабанную перепонку (БП), преимущественно ее латеральную (наружную) поверхность. Воспаление может сопровождаться вовлечением прилегающего костного отдела наружного слухового прохода или ограничиваться только БП.

Мирингит может быть острым и хроническим:

• к острым формам относят буллезный мирингит (БМ), также известный как «буллезный геморрагический мирингит» и «грибковый мирингит»;
• к хроническим формам относят гранулярный мирингит (ГМ) и экзематоидный мирингит (ЭМ) (Devaraja K. et al., 2018).

БМ — это инфекционное заболевание, которое характеризуется формированием булл (пузырьков) на БП, при этом не затрагиваются структуры наружного и среднего уха. Важно отметить, если инфекция охватывает среднее ухо, то диагноз — «острый средний отит» (ОСО). БМ проявляется выраженной болью в ухе, что отличает его от других типов мирингита.

Пик заболеваемости БМ приходится на зимние месяцы, что связывают с ухудшением функции евстахиевой трубы в условиях холодного климата. БМ диагностируют у детей в возрасте 2–8 лет, чаще у мальчиков, тогда как в подростковом возрасте патологию в основном выявляют у девочек.

Частота БМ у детей в возрасте младше 2 лет составляет 5,7% от всех случаев ОСО (распространенность 1:20). До 16% пациентов могут иметь двустороннюю форму БМ, что указывает на возможное системное или более выраженное местное воспаление. Риск рецидивов ОСО у больных, перенесших БМ, в около 3 раз выше, чем у лиц с неосложненным ОСО (Kasinathan S. et al., 2023).

ГМ — это хроническое воспалительное заболевание БП, которое проявляется деэпителизацией и грануляцией в пораженной области при отсутствии вовлечения в патологический процесс среднего уха. Это состояние диагностируют в 4 раза реже, чем холестеатому; оно проявляется безболезненной отореей (выделениями из уха) и не сопровождается выраженной болью (Ling S.W. et al., 2024). В научной литературе ГМ также описывается под различными названиями: хронический мирингит, гранулезный мирингит, гранулематозный мирингит, гранулирующий мирингит и гранулярный наружный отит (Devaraja K. et al., 2018).

Причины мирингита

Причины мирингита могут различаться в зависимости от формы, но в целом к ним относятся:

• вирусные и бактериальные инфекции (особенно при остром течении);
• повторяющиеся воспаления среднего уха (отиты);
• травматические повреждения барабанной перепонки (включая частые чистки ушей);
• аутоиммунные или аллергические реакции;
• микозы при грибковом варианте заболевания.

Причины развития БМ

Этиология БМ может быть вирусной и бактериальной. Вирусные инфекции играют ключевую роль в развитии заболевания, особенно у детей. Наиболее часто причиной БМ является респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и вирус гриппа.

Среди бактериальных патогенов на 1-м месте по частоте выделения — Streptococcus pneumoniae. Другие типичные бактериальные возбудители включают Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes (группа А), Staphylococcus aureus. Согласно результатам исследования, возможны более редкие этиологические агенты, включая вирус ветряной оспы (Varicella zoster), вирус Эпштейна — Барр, вирус кори, Mycoplasma pneumoniae, а также грибковые патогены. При БМ возможна коинфекция — одновременная вирусная и бактериальная инфекции. БМ также может развиваться вследствие химического раздражения пространства среднего уха даже при анатомически интактной БП.

Неинфекционная причина развития БМ — механическая травма (неосторожная чистка ушей, попадание инородного тела, прямое повреждение (удар по уху), баротравма (например при взлете / посадке в самолете или занятии дайвингом), воздействие громких звуков или резких перепадов давления.

Основной патологический процесс при БМ включает воспаление БП с формированием субэпителиальных булл (волдырей), в которых может быть серозное, геморрагическое или гнойное содержимое. После развития воспаления происходит формирование булл, значительный отек и гиперемия БП. Увеличивающиеся буллы оказывают давление на чувствительные структуры БП, вызывая выраженную оталгию (боль в ухе). Разрыв буллы приводит к уменьшению выраженности боли и возникновению серозных или геморрагических выделений из уха, что является типичным клиническим проявлением заболевания (Kasinathan S. et al., 2023).

Причины развития ГМ

Предполагается, что в развитии ГМ играют роль травматическое повреждение БП (например при интенсивной чистке ушей), инфекции (Staphylococcus aureus, включая метициллинрезистентные штаммы и Pseudomonas aeruginosa) и предшествующие отологические вмешательства (миринготомия, мирингопластика).

Повреждение наружной поверхности БП, часто развивающееся в результате повторной чистки ушей или хирургических манипуляций, приводит к деэпителизации и последующему инфицированию более глубоких слоев БП. Это, в свою очередь, стимулирует развитие грануляционной ткани.

Согласно результатам исследования, у 80% детей с установленным диагнозом ГМ в анамнезе возможны ранее проведенные миринготомия или мирингопластика. Однако в целом ГМ считается редкой болезнью в педиатрической практике (Devaraja K. et al., 2018).

Классификация ГМ основана на степени тяжести морфологических изменений:

• степень I — очаговая деэпителизация БП;
• степень II — очаговое формирование полиповидной грануляционной ткани;
• степень III — диффузное полиповидное разрастание по всей поверхности БП;
• степень IV — распространение грануляционной ткани на наружную стенку слухового прохода.

Такая градация позволяет оценить степень тяжести патологического процесса и выбрать наиболее подходящую тактику лечения (Ling S.W. et al., 2024).

В зависимости от внешнего вида поражения различают 3 формы ГМ:

• очаговая — локализованное поражение БП;
• диффузная — распространенное поражение большей части БП;
• сегментарная — поражение одного или нескольких отдельных участков БП (Devaraja K. et al., 2018).

Симптомы мирингита

Клинические проявления острого мирингита:

• острая боль в ухе — обычно начинается внезапно, может быть пульсирующей или постоянной, часто сопровождается ощущением давления в ушной раковине;
• лихорадка;
• потеря слуха — кондуктивная тугоухость, вызванная воспалением и отечностью БП;
• выделения из уха — могут быть гнойными или кровянистыми, в случае БМ возможно развитие пузырей (булл) на БП;
• общее недомогание — усталость, слабость, потеря аппетита, головная боль.
• в случае вовлечения внутреннего уха или лабиринта могут развиваться симптомы, связанные с нарушением вестибулярного аппарата.

Клинические проявления хронического мирингита:

• постоянная боль или дискомфорт в ухе — может быть менее выраженной, но тянущей или периодической;
• снижение слуха — постепенная потеря слуха, связанная с хроническим воспалением БП;
• выделения из уха — могут быть устойчивыми или повторяющимися, часто гнойные;
• травматические изменения БП — возможны перфорации или рубцовые изменения;
• снижение качества жизни — хроническая боль и частые обострения влияют на общее самочувствие пациента;
• выраженность симптомов может увеличиваться при обострениях или вторичных инфекциях.

Основные клинические проявления БМ

Наиболее характерный симптом при БМ — острая боль в ухе, которая начинается внезапно. Боль в ухе острого либо пульсирующего характера и может быть более выражена, чем при ОСО. Боль в ухе иногда сопровождается иррадиацией в сосцевидный отросток, затылок, височно-нижнечелюстной сустав, реже — лицо. При разрыве буллы может развиваться кровянистая оторея, что соответствует буллезному геморрагическому мирингиту. Разрыв буллы часто сопровождается снижением степени тяжести боли, что является характерным клиническим признаком.

При наличии выпота возможна кондуктивная тугоухость (проводящая потеря слуха). У >50% пациентов возможна сенсоневральная тугоухость.

У детей в возрасте младше 2 лет, которые не могут пожаловаться на боль, при БМ можно диагностировать потирание уха (ушей), беспокойный сон, значительный плач, отказ от приема пищи. Часто эти симптомы сопровождаются проявлениями инфекции верхних дыхательных путей (ринит — в 93% случаев или кашель — в 73%) (Kasinathan S. et al., 2023).

Основные клинические проявления ГМ:

• стойкая (более 3 мес), как правило, безболезненная оторея (выделение скудных серозных выделений);
• наличие грануляционной ткани на БП, преимущественно в ее верхних отделах.

Диагностика мирингита

Основой диагностики мирингита является:

• отоскопическое обследование (визуализация воспалительных изменений, булл, грануляций);
• при необходимости — тимпанометрия или пневматическая отоскопия (для оценки подвижности перепонки);
• аудиометрия;
• акустическая рефлектометрия;
• тимпаноцентез;
• лабораторные исследования;
• инструментальные исследования — компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Диагностика БМ

Основной метод диагностики БМ — физикальное обследование с помощью отоскопа. С его помощью можно визуализировать буллы на БП, определить наличие гиперемии, утолщения, выпота и снижения подвижности БП. При истинном БМ буллы располагаются только на БП. Если буллы локализованы в наружном слуховом проходе или на коже уха, следует подумать о синдроме Рамсея — Ханта или буллезном дерматозе.

Лабораторные исследования при БМ обычно не показаны. Исключение — новорожденные в возрасте младше 28 дней с лихорадкой и признаками БМ. В этом случае показано полное обследование на сепсис в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии  (American College of Pediatricians — ACP), чтобы исключить системные инфекции и врожденные патологии.

Показания для КТ или МРТ — мастоидит, внутричерепные осложнения (эпидуральний / мозговой абсцес, менингит), подозрение на холестеатому (Kasinathan S. et al., 2023).

Диагностика ГМ

Перед установлением диагноза ГМ необходимо исключить патологии среднего уха. Диагноз ГМ преимущественно клинический и основывается на анамнезе и характерной отоскопической картине. Одним из ключевых диагностических критериев является длительность симптомов не менее 1 мес.

Рекомендовано провести аудиометрическое исследование, при котором можно диагностировать умеренную кондуктивную тугоухость с выраженным костно-воздушным разрывом (Ling S.W. et al., 2024).

При диагностических затруднениях рекомендована КТ височной кости для исключения сопутствующего среднего отита с грануляциями.

Дополнительный метод визуализации — оптическая когерентная томография (ОКТ), которая эффективна в диагностике микроанатомических изменений БП. С помощью портативных ОКТ-отоскопов можно неинвазивно визуализировать субэпителиальные изменения при ГМ. Однако широкое клиническое внедрение ОКТ ограничено высокой стоимостью и ограниченной доступностью (Devaraja K. et al., 2018).

Дифференциальная диагностика мирингита

Дифференциальная диагностика БМ (таблица) важна, так как его симптомы могут быть схожи с другими заболеваниями уха.

Лечение мирингита

Лечение мирингита зависит от формы и причины патологии. В случае острых форм, таких как БМ, основное внимание уделяется антибиотикотерапии (при бактериальной инфекции) и обезболиванию, в то время как при хронических формах заболевания (например гранулярного мирингита) может потребоваться более агрессивное местное лечение или хирургическое вмешательство.

Лечение БМ

Лечение БМ похоже на терапию ОСО без булл. Однако при БМ необходимо более активное обезболивание, стратегия «наблюдать и ждать» не рекомендуется вследствие более высокой частоты рецидивов и высокой вероятности бактериальной инфекции.

Лечение первой линии — антибиотикотерапия. Препарат выбора амоксициллин (80–90 мг/кг массы тела/сут) — назначают, если он не применялся в течение последних 30 дней. При высокой дозе препарата обеспечивается необходимая концентрация активного вещества в среднем ухе.

В случае приема амоксициллина в последние 30 дней, рекомендовано назначать амоксициллин-клавуланат. При аллергии на пенициллин — макролиды (азитромицин или кларитромицин). В зависимости от степени тяжести аллергии на пенициллин можно назначать цефалоспорины (цефдинир, цефподоксим или цефуроксим).

Дополнительные методы при БМ — аспирация булл (с ее помощью уменьшается выраженность боли в ухе).

При рефрактерных (неподдающихся лечению) случаях и угрозе осложнений (мастоидита, абсцессов) рекомендована миринготомия (Kasinathan S. et al., 2023).

Лечение ГМ

Лечение ГМ зависит от степени тяжести заболевания и распространенности поражения; единых клинических рекомендаций по ведению пациентов с ГМ на сегодня не существует.

Консервативная терапия ГМ

При ГМ I–II степеней основной метод лечения — местная медикаментозная терапия. Она направлена на устранение воспаления, контроль инфекции и стимулирование реэпителизации. Применяют следующие препараты:

• антибиотико-стероидные ушные капли — первая линия терапии, особенно при отсутствии признаков системной инфекции;
• раствор Кастеллани — комбинированное средство с антисептическими, противогрибковыми и регенеративными свойствами;
• разбавленная перекись водорода, нитрат серебра — применяют с осторожностью вследствие риска ятрогенной перфорации БП;
• 5-фторурацил — местное применение при рецидивирующем течении (Atef A.M. et al., 2010).

Эффективность консервативной терапии при диффузных или тяжелых формах заболевания остается ограниченной. Согласно результатам исследования, частота рецидивов при медикаментозном лечении составляет >20%.

Лазерная терапия

Минимально инвазивным и эффективным методом лечения ГМ является применение углекислотного (CO_₂) лазера для абляции грануляционной ткани. Его преимущества включают точечное удаление патологической ткани, минимальную травматичность и быстрое заживление.

Однако лазерная терапия может быть связана с риском перфорации БП. Согласно результатам исследований, уровень успешности процедуры составляет 76,9–100%, но период наблюдения в большинстве исследований ограничен.

Хирургическое лечение

При ГМ III–IV степеней, особенно в случаях с медиальным стенозом наружного слухового прохода или неэффективностью медикаментозного лечения, показано хирургическое вмешательство.

Описаны различные хирургические техники при ГМ:

• иссечение грануляционной ткани с использованием эндоскопического или микроскопического доступа;
• тимпанопластика (чаще всего тип I) с использованием височной фасции;
• каналопластика — расширение суженного наружного слухового прохода;
• применение комбинированного постаурикулярного и трансканального доступа для лучшей визуализации и контроля над патологическим процессом (Ling S.W. et al., 2024).

Осложнения мирингита

Осложнения БМ аналогичны осложнениям ОСО без булл. Однако при отсутствии лечения или тяжелом течении БМ могут развиться осложнения:

• временная потеря слуха;
• поднадкостничный (субпериостальный) абсцесс;
• лабиринтит;
• парез лицевого нерва — в результате вовлечения лицевого нерва;
• мастоидит;
• постаурикулярный (заушный) целлюлит;
• эпидуральный абсцесс;
• менингит;
• тромбоз сигмовидного синуса (Kasinathan S. et al., 2023).

Прогноз мирингита

В большинстве случаев острый мирингит хорошо поддается лечению, особенно при применении антибиотикотерапии или противовирусных препаратов.

При хроническом и гранулярном мирингите часто необходимо долгосрочное лечение, а в некоторых случаях — хирургическое вмешательство для восстановления нормальной функции слухового аппарата.

Прогноз при БМ благоприятный, аналогично ОСО без булл. Потеря слуха и вестибулярные нарушения (если развиваются) обычно временные и восстанавливаются после разрешения инфекции.

У большинства пациентов (в 95% случаев) фиксируют уменьшение выраженности боли к 3-му дню лечения. Разрешение отореи — обычно наступает к 5-му дню. Выпот в среднем ухе может сохраняться до 5 нед, даже при клиническом улучшении (Kasinathan S. et al., 2023).