Келоидный рубец

Содержание

Келоидный рубец — это патологическая форма рубцевания, для которой характерно избыточное отложение коллагеновых волокон в дерме с распространением за пределы первоначального повреждения кожи. Этиология этого состояния до конца не изучена, однако ключевыми факторами в патогенезе выступают генетическая предрасположенность, нарушение баланса между синтезом и деградацией коллагена, а также аберрантная активность фибробластов с гиперпродукцией внеклеточного матрикса. В отличие от гипертрофических рубцов, келоиды отличаются прогрессирующим ростом, отсутствием тенденции к спонтанной регрессии и высокой частотой рецидивирования после терапевтических вмешательств.

Исторические данные

Первые документальные упоминания о патологических рубцовых изменениях кожи относятся к древнеегипетским медицинским папирусам (около 1700 г. до н.э.), где описывались случаи чрезмерного рубцевания после хирургических вмешательств. Однако термин «келоид» (от греческого «χηλή» — «клешня краба» и «είδος» — «подобие») был введен в медицинскую практику значительно позже: в 1806 г. французский врач Жан-Луи Алибер (Jean-Louis Alibert) отметил характерную крабовидную форму разрастаний соединительной ткани при этой патологии.

В 1854 г. Уильям Адденбрук (William Addenbrooke) впервые предложил разделять истинные келоидные и гипертрофические рубцы. Основной дифференциальный признак келоидов — выход за пределы первоначального повреждения кожи. В начале XX в. появились первые гистологические описания келоидной ткани, выполненные Паулем Герсоном Унной (Paul Gerson Unna) и Симоном Маргулисом (Simon Margulis).

Во второй половине XX в. был идентифицирован ряд хромосомных локусов, ассоциированных с повышенным риском чрезмерного разрастания соединительной ткани, выявлены особенности синтеза коллагена, роль цитокинов в патологическом процессе.

Эпидемиология

Общая распространенность келоидных рубцов в мировой популяции оценивается в пределах 0,5–16%. Такая существенная гетерогенность данных объясняется различиями их учета и этническими особенностями патологии. У лиц с темной пигментацией кожи (негроидная и монголоидная раса) значительно более высокая частота келоидообразования по сравнению с представителями европеоидной расы:

• 4,5–16% среди лиц африканского происхождения;
• 5–8% среди лиц азиатского происхождения;
• 0,5–2% среди лиц европеоидной расы.

Гендерные особенности эпидемиологии келоидных рубцов неоднозначны. Ряд исследований демонстрирует незначительное преобладание келоидообразования у женщин (соотношение патологии у женщин и мужчин около 1,2:1), что, вероятно, связано с гормональными факторами и более частыми косметическими вмешательствами. Однако в некоторых популяциях отмечается равное распределение между представителями обоего пола.

Возрастные особенности:

• пик заболеваемости приходится на возрастной интервал 10–30 лет, что соответствует периоду максимальной гормональной активности;
• у пациентов в возрасте младше 10 лет и старше 60 лет келоидные рубцы формируются значительно реже. Необходимо отметить, что первичное возникновение келоидного рубца у ребенка до пубертатного периода или у лиц пожилого возраста должно настораживать клинициста в отношении возможного наличия сопутствующей патологии.

Наиболее частая локализация келоидных рубцов:

• ушные раковины (особенно мочка уха после пирсинга);
• область грудины и грудная клетка;
• дельтовидная область плеча (в том числе после БЦЖ-вакцинации);
• лицо (нос, губы);
• затылочная и шейная область.

Значительно реже келоидные рубцы образуются на коже волосистой части головы, ладоней и подошв, что объясняется особенностями васкуляризации и архитектоники соединительной ткани в этих областях.

Келоидные рубцы развиваются после различных травматических повреждений кожи:

• хирургических вмешательств (кесарева сечения, удаления новообразований и родинок на коже, оперативного лечения геморроя и др.). Частота келоидообразования достигает 5–15% среди предрасположенных групп;
• травм (4–8%);
• акне (3–7%, особенно у подростков);
• татуировок и прокола ушей (2–5%);
• ожогов (3–6%);
• вакцинации, особенно БЦЖ (1–3%).

В последние годы отмечается повышение частоты образования келоидных рубцов после эстетических процедур (ринопластика, блефаропластика) и пирсинга различных локализаций.

Причины келоидных рубцов

Процесс келоидообразования — результат сложного взаимодействия наследственных факторов с триггерными факторами внешней среды.

Генетические факторы

Семейные случаи заболевания фиксируются у 40–70% пациентов, что подтверждает значимость генетического компонента. Патология имеет преимущественно аутосомно-доминантный тип наследования с вариабельной пенетрантностью. В результате молекулярно-генетических исследований выявлен ряд хромосомных локусов, ассоциированных с повышенным риском избыточного разрастания соединительной ткани:

• локус 15q22.31-q23 — содержит гены, ответственные за синтез и метаболизм коллагена;
• локус 7p11 — связан с экспрессией трансформирующего фактора роста бета (TGF-β);
• локус 2q23 — участвует в регуляции процессов апоптоза фибробластов;
• полиморфизмы генов HLA-DRB1, HLA-DQA1, HLA-DQB1 — определяют особенности иммунного ответа.

В результате мутаций, аберрантной экспрессии генов нарушается баланс между синтезом и деградацией компонентов соединительной ткани.

Триггерные факторы

Инициация формирования келоидного рубца происходит после воздействия триггерных факторов, повреждающих целостность кожного покрова:

• хирургические вмешательства;
• ожоги (термические, химические, лучевые);
• механические травмы;
• пирсинг;
• нанесение тату;
• акне;
• инфекционные поражения кожных покровов (фурункулез, импетиго);
• укусы насекомых;
• вакцинация;
• инфекционные экзантемы (ветрянка и др.);
• микротравматизация при физиологических движениях (натяжение кожи).

Значимые эндокринные, метаболические и иммунологические факторы:

• пубертатный период;
• период беременности;
• сахарный диабет;
• дисфункция щитовидной железы;
• дисбаланс половых гормонов;
• аутоиммунные заболевания;
• иммунодефицитные состояния;
• аллергические реакции.

Патогенез

В патогенезе заболевания условно можно выделить несколько последовательных стадий (табл. 1).

Классификация

Основные классификационные критерии и формы патологии представлены в табл. 2.

Клиническая картина

Клинические проявления, характерные для келоидных рубцов:

• определяется плотное, возвышающееся над поверхностью кожи образование с гладкой, блестящей поверхностью;
• цвет варьирует от розового до багрово-красного в активной фазе роста и приобретает более бледный оттенок по мере «созревания» рубца;
• распространение соединительной ткани за пределы исходного повреждения (внешний вид «крабовых клешней»);
• длительная пролиферативная активность, которая может продолжаться месяцы и даже годы после первичного повреждения кожи;
• отсутствие тенденции к спонтанной регрессии.

Субъективные проявления патологии:

• зуд различной интенсивности — пациенты жалуются на то, что келоидный рубец постоянно или периодически чешется;
• неприятные ощущения, дискомфорт, боль при пальпации;
• парестезии;
• ощущение стягивания кожи в области повреждения.

Интенсивность субъективных симптомов обычно коррелирует с фазой активности патологического процесса: выражена в период роста, значительно снижается при переходе келоида в «зрелую» стадию.

Диагностика

Комплексный диагностический подход включает как клинические, так и параклинические методы исследования.

Клиническая диагностика базируется на следующих критериях:

• распространение рубцовой ткани за пределы первоначального повреждения;
• отсутствие спонтанной регрессии;
• продолжающийся рост после 6 мес от момента травматизации;
• характерная локализация (грудина, плечи, верхняя часть спины, мочки ушей);
• наличие субъективных симптомов (зуд, болезненность);
• рецидивирование после хирургического иссечения.

Инструментальная диагностика:

• дерматоскопия — позволяет оценить структурные особенности келоида. Характерные дерматоскопические признаки:
  • гомогенные бесструктурные зоны белесоватого или розового цвета;
  • отсутствие нормального кожного рисунка;
  • полиморфные сосуды (преимущественно линейно-древовидные и точечные);
• ультразвуковое исследование высокого разрешения:
  • позволяет оценить глубину инвазии келоидной ткани;
  • визуализирует структурную неоднородность;
  • дает возможность мониторинга эффективности терапевтических мероприятий;
• оптическая когерентная томография:
  • обеспечивает визуализацию микроструктурных изменений;
  • позволяет определить границу между келоидной и интактной тканью;
  • регистрирует изменения кровотока в келоиде;
• конфокальная лазерная сканирующая микроскопия:
  • выявляет особенности клеточного состава и архитектоники коллагеновых волокон;
  • позволяет неинвазивно оценивать динамику морфологических изменений.

Золотым стандартом верификации диагноза является гистологическое исследование. Характерная гистология при келоидных рубцах:

• гиперплазия эпидермиса с уплощением дермальных сосочков;
• гиалинизированные, хаотично расположенные пучки коллагеновых волокон типа I и III;
• «келоидные узлы» — плотные скопления фибробластов, окруженные концентрически расположенными коллагеновыми волокнами;
• увеличение количества тучных клеток и миофибробластов;
• отсутствие эластических волокон в центральной части келоида;
• повышенная васкуляризация с преобладанием сосудов капиллярного типа.

В ряде случаев целесообразно выполняют молекулярно-генетическое исследование. Его цель — выявление полиморфизмов генов, ассоциированных с повышенным риском келоидообразования (HLA-DRB1, TGFB1, TGFBR, MMP-19).

Дифференциальные особенности гипертрофических и келоидных рубцов

Келоидные и гипертрофические рубцы клинически проявляются подобно, поэтому важно проводить дифференциальную диагностику этих типов патологии для оптимизации тактики лечения (табл. 3).

Лечение келоидных рубцов

На выбор терапевтической тактики влияют стадия процесса, локализация, размер келоида, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и другие факторы.

Консервативные методы

Для лечения келоидных рубцов применяются:

• кортикостероиды:
  • интралезиональное (в очаг поражения) введение триамцинолона ацетонида в концентрации 10–40 мг/мл с интервалом 3–4 нед;
  • оптимальная длительность курса — 4–6 инъекций, повторные курсы проводятся с интервалом 3–6 мес;
  • эффективность повышается при комбинации с криотерапией (криофонофорез);
  • побочные эффекты — атрофия кожи, телеангиэктазии, гипопигментация, болезненность во время введения;
• силиконовые покрытия:
  • силиконовая пластина или гель наносятся на 12–24 ч в сутки на протяжении 2–6 мес;
  • механизм действия: окклюзия, гидратация рубцовой ткани, модуляция экспрессии факторов роста;
  • наиболее эффективны на ранних стадиях формирования келоида;
  • рекомендуется сочетать с компрессионной терапией;
• компрессионная терапия:
  • давление 24–30 мм рт. ст. на протяжении не менее 18 ч в сутки;
  • длительность применения — 6 мес–1 год;
  • механизм действия: компрессия сосудов, гипоксия рубцовой ткани, модуляция активности фибробластов;
  • наиболее эффективна для келоидов в анатомических зонах, доступных для компрессии;
• инъекционная терапия блеомицином:
  • внутрирубцовое введение в концентрации 1,5 МЕ/мл с интервалом 2–4 нед;
  • курс лечения — 3–5 инъекций;
  • побочные эффекты — гиперпигментация, болезненность, флебиты, крайне редко — фиброз легких;
• 5-флуороурацил:
  • интралезиональное введение в концентрации 50 мг/мл;
  • возможна комбинация с триамцинолоном ацетонидом (0,1 мл триамцинолона + 0,9 мл 5-флуороурацила);
  • интервал между процедурами — 1–2 нед, курс — 4–8 инъекций;
  • побочные эффекты — болезненность в месте введения, гиперпигментация, изъязвление кожи;
• иммуномодуляторы:
  • интерферон α-2b (1,5 млн МЕ 2 раза в сутки внутрирубцово);
  • имиквимод 5% крем (аппликации ежедневно на ночь под окклюзионную повязку);
  • такролимус 0,1% мазь (аппликации 2 раза в сутки под окклюзионную повязку).

Физиотерапевтические методы

• Лазерная терапия:
  • используют импульсный лазер на красителях (PDL) с длиной волны 585–595 нм, фракционный CO₂-лазер (10600 нм), неодимовый лазер (Nd, 1064 нм);
  • оптимальный режим — 3–5 процедур с интервалом 4–6 нед;
  • механизм удаления келоидных рубцов лазером включает селективный фототермолиз, вазоконстрикцию, индукцию коллагенолиза;
• криотерапия:
  • аппликация жидкого азота (–196 °C) с экспозицией 10–30 с;
  • интервал между сеансами — 2–3 нед, курс — 3–6 процедур;
  • высокоэффективна при небольших келоидах (до 2 см);
• радиотерапия:
  • низкодозная поверхностная рентгенотерапия (8–12 Гр) или брахитерапия с использованием стронция-90 или иридия-192;
  • радиотерапия наиболее эффективна в комбинации с хирургическим иссечением;
• ударно-волновая терапия:
  • аппликация фокусированной ударной волны на область келоида;
  • режим: 100 импульсов/см², 0,1 мДж/мм², 5 сеансов с интервалом 1–2 нед;
  • механизм действия: модуляция экспрессии TGF-β1, активация неоангиогенеза.

Хирургическое лечение

Хирургическое иссечение келоидов как монотерапия характеризуется высокой частотой рецидивов (50–80%), поэтому в большинстве случаев применяется в комбинации с адъювантной фармакотерапией и/или физиотерапевтическими методами.

• Интраоперационное введение кортикостероидов.
• Послеоперационная радиотерапия (в течение 24–48 ч после операции).
• Послеоперационная аппликация силиконовых покрытий и компрессионная терапия.

Особенности хирургического удаления келоидного рубца:

• иссечение строго в пределах здоровых тканей;
• минимальная травматизация краев раны;
• многослойное ушивание с использованием атравматического шовного материала;
• уменьшение натяжения тканей путем применения Z-пластики, местных лоскутов.

Осложнения

Возможные осложнения:

• функциональные нарушения:
  • контрактуры суставов при периартикулярной локализации келоидов;
  • ограничение подвижности мимических мышц при локализации на лице;
  • стеноз естественных отверстий (наружного слухового прохода, носовых ходов);
• компрессионно-ишемические осложнения:
  • компрессия периферических нервов с развитием нейропатий;
  • нарушение микроциркуляции с формированием зон ишемии;
  • лимфостаз дистальных отделов конечностей;
• изъязвление келоидной ткани:
  • спонтанное — вследствие нарушения трофики;
  • травматическое — при механическом повреждении;
  • ятрогенное — после интралезиональных инъекций или криотерапии;
• инфекционные осложнения:
  • бактериальная инфекция с развитием целлюлита или абсцесса;
  • грибковая инфекция (преимущественно дерматофитии);
• хронизация воспаления с периодическими обострениями;
• малигнизация:
  • описаны единичные случаи развития плоскоклеточного рака в области длительно существующих келоидов;
  • малигнизация происходила при наличии факторов риска (длительное существование келоида (>20 лет), многократные травматизации, предшествующая радиотерапия);
• психоэмоциональные нарушения:
  • тревожно-депрессивные расстройства;
  • социальная дезадаптация и избегающее поведение;
  • дисморфофобические расстройства;
  • негативное влияние на половую жизнь при локализации келоидных рубцов в промежности.

Профилактика

В комплекс мероприятий по предупреждению формирования первичных келоидов входят:

• идентификация пациентов группы высокого риска (генетическая предрасположенность, принадлежность к негроидной и монголоидной расе, возраст 10–30 лет, наличие других фиброзных заболеваний, эндокринных нарушений);
• профилактика при плановых хирургических вмешательствах (минимизация хирургической травмы, выбор оптимальной техники ушивания раны, использование атравматических шовных материалов, применение техники Z-пластики или W-пластики при высоком риске натяжения тканей;
• ранняя послеоперационная профилактика (применение антибиотиков для предупреждения инфекционных осложнений, защита от ультрафиолетового излучения, использование силиконовых покрытий с 10–14-го дня после операции, компрессионной терапии с 3–4-й недели послеоперационного периода;
• профилактика при травматических повреждениях кожи (раннее очищение и антисептическая обработка ран, минимизация воспалительной реакции, применение современных раневых покрытий с антибактериальным эффектом).

Для предупреждения рецидивов после лечения важно использовать:

• комбинированный подход с применением нескольких методов лечения патологии;
• длительное применение лекарственных средств:
  • периодические интралезиональные инъекции триамцинолона ацетонида (10–40 мг/мл) с профилактической целью (1 раз в 2–3 мес);
  • поддерживающая терапия низкими дозами антифиброзных препаратов (пентоксифиллин 400 мг ежедневно);
  • длительное применение местных противовоспалительных средств;
• мониторинг состояния (не реже 1 раза в 1–3 мес) и своевременная коррекция терапии при необходимости.

Прогноз

Прогноз при келоидных рубцах характеризуется значительной вариабельностью:

• благоприятный — вероятность успешного лечения 70–80%:
  • небольшие келоиды (до 2 см) с давностью существования менее 1 года;
  • локализация на конечностях или лице (исключая ушные раковины);
  • отсутствие наследственной предрасположенности;
  • адекватная и своевременно начатая комбинированная терапия;
  • высокая комплаентность пациента;
• относительно благоприятный прогноз — вероятность успешного лечения 50–70%:
  • келоиды средних размеров (2–5 см) с давностью существования 1–3 года;
  • локализация на туловище;
  • умеренная клиническая активность;
  • применение комбинированных методов лечения;
  • послеожоговые, послеоперационные келоиды;
• сомнительный — вероятность успешного лечения 30–50%:
  • келоиды больших размеров (5–10 см) с давностью существования 3–5 лет;
  • локализация в анатомических зонах с высоким риском рецидивирования;
  • наличие родственников первой линии с подобной патологией;
  • сопутствующие эндокринопатии, иммунные нарушения;
  • рецидивирующие келоиды после предшествующего лечения;
• неблагоприятный — вероятность успешного лечения менее 30%:
  • гигантские рубцы (более 10 см) с давностью существования более 5 лет;
  • локализация на грудине, в межлопаточной области, на ушных раковинах;
  • множественные спонтанные келоиды;
  • многократные рецидивы после различных методов лечения;
  • выраженная наследственная предрасположенность;
  • келоидные рубцы в составе синдромальной патологии.