Холецистолитиаз

Содержание

Что такое холецистолитиаз?

Часто после приема жирной пищи многие сталкиваются с таким явлением, как развитие резкой, приступообразной боли в области живота. Это так называемая «желчная колика», являющаяся ключевым симптомом, вызванным вследствие повышения давления в желчном пузыре после обтурации пузырного протока конкрементом. Боль обычно концентрируется в правом боку или в центре верхней части живота и может отдавать под правое плечо. Продолжительность боли обычно составляет 30 мин — 5 ч, после чего ее выраженность постепенно уменьшается. Кроме того, пациенты могут испытывать тошноту, рвоту, изжогу, дискомфорт в эпигастральной области, особенно после употребления жирных блюд, и метеоризм. Однако если боль длится более 5 ч, сопровождается лихорадкой и ознобом, это может указывать на более серьезные состояния, такие как острый холецистит, холангит или острый билиарный панкреатит.

В случае приступа желчной колики часто можно фиксировать повышенную чувствительность при осуществлении пальпации в области правого подреберья. Кроме того, могут проявляться такие специфические симптомы, как болезненность при легком постукивании вдоль правой реберной дуги, известная как «симптом Ортнера», а также симптом Мерфи, который особенно типичен для холецистита.

Что касается общего течения заболевания, у около 80% пациентов отмечают отсутствие симптомов. У остальных же фиксируют рецидивирующие приступы желчной колики, которые могут повторяться с различной периодичностью — от нескольких дней до нескольких месяцев.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Использование ультразвукового исследования (УЗИ) обладает высокой диагностической эффективностью, превышающей 95%, в выявлении конкрементов в желчном пузыре. Эти конкременты, представляющие собой гиперэхогенные включения разных размеров, создают акустическую тень и могут менять свое положение внутри желчного пузыря при смене положения тела пациента. УЗИ также позволяет оценить размеры желчного пузыря, ширину желчных протоков и состояние окружающих органов. Однако важно отличать конкременты от полипов, которые остаются неподвижными и не создают акустической тени, и от билиарного сладжа (желчного осадка), который также меняет свое положение, но не создает акустической тени.

В случаях, когда УЗИ не визуализирует конкременты, несмотря на наличие типичных симптомов, могут быть рекомендованы эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Обзорная рентгенография брюшной полости, хотя и не предназначена для диагностики холецистолитиаза, может выявить кальцифицированные конкременты у менее чем 20% пациентов.

Что касается лабораторных исследований, в случае неосложненного холецистолитиаза результаты обычно остаются в пределах нормы.

Диагностические критерии

Диагностика холецистолитиаза часто начинается с УЗИ, где могут быть зафиксированы характерные конкременты в желчном пузыре. Для пациентов с симптоматическим холецистолитиазом, но без высокого риска развития холедохолитиаза, и выбранных для хирургического лечения, обычно не требуются дополнительные исследования для визуализации желчных путей. Однако для пациентов, которые перенесли острый панкреатит, в возрасте старше 55 лет или которые имеют повышенные уровни аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ), рекомендуется перед операцией провести ЭУС или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ). Это особенно важно в случае подтверждения холедохолитиаза, когда может быть показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с удалением конкрементов перед операцией. Альтернативно может быть выполнена интраоперационная холангиография во время хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика

Существует ряд других состояний, которые могут привести к развитию острой боли в эпигастрии, помимо холецистолитиаза. К ним относят острый инфаркт миокарда, расслоение аневризмы брюшной аорты, плеврит, перикардит, язвенную болезнь желудка, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также острый и хронический панкреатит и острый аппендицит. При этом УЗИ желчного пузыря может выявить такие состояния, как полипы желчного пузыря и билиарный сладж, которые также следует учитывать при диагностике причин боли в эпигастрии.

Лечение

Терапия желчной колики

При лечении острой боли, особенно при желчной колике, могут быть применены следующие категории лекарственных средств:

Анальгетики:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак в дозе 50–75 мг внутримышечно или кетопрофен 200 мг внутримышечно. Они уменьшают выраженность боли, но и могут снизить риск развития острого холецистита.
• Парацетамол рекомендуется, если есть противопоказания к применению НПВП.
• В случае более выраженной боли могут быть применены опиоиды, такие как петидин в дозе 50–100 мг внутримышечно или подкожно, пентазоцин 30–60 мг внутримышечно или подкожно, бупренорфин 0,3 мг внутримышечно или 0,4 мг сублингвально. Важно избегать назначения морфина из-за его спазмогенного действия на сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы.

Спазмолитики:

1. Дротаверин в дозе 40–80 мг перорально, подкожно, внутримышечно или внутривенно.
2. Гиосцин 20 мг перорально, подкожно, внутримышечно или внутривенно, в том числе в комбинации с парацетамолом или метамизолом.
3. Папаверин 40–120 мг подкожно или внутримышечно.

При необходимости дозу можно повторить через 3 ч.

Окончательное лечение

Хирургическое лечение

Терапия симптоматического холецистолитиаза и его осложнений обычно включает хирургическое вмешательство. Однако у пациентов без симптомов холецистэктомия рекомендована в случаях, когда существует повышенный риск развития рака желчного пузыря. Это относится к состояниям, таким как кальцифицированный (фарфоровый) желчный пузырь, особенно с неоднородным кальцинозом стенок, и наличие полипов размером >1 см в желчном пузыре. При полипах меньшего размера (6–10 мм) также может быть необходима операция, если они растут, особенно при наличии желчных камней или у пациентов с первичным склерозирующим холангитом.

Лапароскопическая холецистэктомия является предпочтительным методом лечения. Однако у пациентов с обширными спайками после предыдущих операций или с разлитым перитонитом этот метод может быть противопоказан. У около 5% пациентов, которым проводится лапароскопическая операция, может потребоваться переход к классическому открытому методу хирургического вмешательства. Важно провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической сфинктеротомией и удалением конкрементов из желчных путей перед плановой лапароскопической холецистэктомией у пациентов с холецистолитиазом и холедохолитиазом.

Открытая холецистэктомия рекомендована пациентам, у которых есть противопоказания к лапароскопическому вмешательству.

При фармакологическом лечении желчнокаменной болезни применяют перорально урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). Этот метод эффективен для растворения малых (5–10 мм) и некальцифицированных желчных камней, выявляя наилучшие результаты у таких пациентов. Однако учитывая высокий риск развития рецидивов, применение УДХК не рекомендуется в качестве основного метода терапии желчнокаменной болезни. Вместо этого ее применение может быть оправдано в профилактических целях в определенных ситуациях, например при быстрой потере массы тела, такой как после бариатрического хирургического вмешательства, до момента стабилизации массы тела.

Осложнения

1. Острый холецистит.
2. Хронический холецистит: это состояние характеризуется морфологическими изменениями в желчном пузыре, включая утолщение, фиброзные изменения и деформацию его стенок. Обычно это является результатом механического раздражения из-за наличия желчных камней или повторяющихся приступов желчной колики. Клинические проявления включают боль разной степени выраженности, которая обычно локализуется в правом подреберье или центральной эпигастральной области и может распространяться на лопатку и позвоночник. В контексте холецистолитиаза могут развиваться повторные приступы желчной колики, эпизоды рецидивирующего острого панкреатита, холедохолитиаз и холангит. Диагностика основывается на УЗИ, которое визуализирует наличие камней в желчном пузыре и утолщение его стенок. Лечение обычно включает лапароскопическую или классическую холецистэктомию при наличии симптомов.
3. Холедохолитиаз — это состояние, характеризующееся наличием камней в желчных протоках.