Хлоазма

Содержание

Хлоазма — это приобретенное нарушение пигментации кожи, которое проявляется в виде пятен различных оттенков коричневого цвета преимущественно на открытых симметричных участках кожи (локализуются зеркально на обеих сторонах тела). Наиболее часто они поражают лицо, шею, область декольте, разгибательные поверхности рук.

Важными дифференциальными особенностями пигментных пятен являются:

• потенциальная обратимость — при устранении факторов, спровоцировавших их появление, выраженность пигментации может уменьшиться вплоть до полного исчезновения;
• связь с гормональными изменениями в организме — хлоазма часто развивается у беременных, женщин с различными нарушениями гормонального фона, а также тех, кто принимает оральные контрацептивы.

В современной медицинской литературе отмечается альтернативное название данного дерматоза — мелазма. Термины используются как синонимы, хотя некоторые авторы выделяют некоторые отличия между ними: в их работах хлоазма обычно рассматривается как специфическая разновидность мелазмы, развивающаяся на фоне гормональных изменений в женском организме.

Эпидемиология

По данным различных исследований, распространенность хлоазмы колеблется в широких пределах — от 1% в общей популяции до 50% в группах, подверженных повышенному риску развития дерматоза. Такой широкий диапазон статистических показателей объясняется несколькими факторами, среди которых ключевое значение имеют:

• трудности дифференциальной диагностики и установления окончательного диагноза;
• крайне низкая обращаемость за медицинской помощью пациентов с легкими формами гиперпигментации кожи.

В структуре дерматологической патологии, связанной с нарушением пигментации, доля хлоазмы составляет около 15%.

Для дерматоза характерны гендерные, возрастные и этнические особенности:

• распространенность хлоазмы у женщин в 7–9 раз выше, чем у мужчин;
• до 75% всех женщин в период беременности отмечают развитие хлоазмы на коже;
• наивысшая частота обращений за медицинской помощью фиксируется среди лиц в возрасте 30–35 лет. Данная возрастная группа составляет 60% от общего числа пациентов;
• повышенную склонность к развитию данной патологии имеют представительницы латиноамериканских, азиатских и темнокожих этнических групп.

Причины хлоазмы

Ключевое значение в развитии хлоазмы имеет наследственная предрасположенность. Диапазон семейных случаев дерматоза составляет 10,2–61%. Практически в половине случаев у пациентов с хлоазмой выявлялся как минимум один родственник с аналогичной гиперпигментацией. Чаще всего такими родственниками оказывались родные братья или сестры.

Наследственная предрасположенность к хлоазме реализуется через повышенную чувствительность меланоцитов — специализированных клеток, ответственных за выработку меланина. Измененные меланоциты начинают более активно реагировать на различные стимулирующие воздействия, что в конечном итоге вызывает избыточную выработку меланина и формирование характерных пигментных пятен.

Благодаря молекулярно-генетическим исследованиям установлены конкретные гены, изменения в которых оказывают этиологически значимое влияние на возникновение гиперпигментации:

• MMP1, XRCC1 и GSTT — рассматриваются как генетические предикторы — указывают на повышенный риск развития гиперпигментации у их носителей;
• H19 — ген играет важную роль в процессе переноса меланосом в кератиноциты.

Стоит отметить, что для реализации наследственной предрасположенности необходимы дополнительные факторы:

• фотоповреждение — ультрафиолетовые (УФ) лучи способны проникать глубоко в кожу, где они стимулируют меланоциты к повышенной выработке меланина. Запустить процесс гиперпигментации у предрасположенных людей может как постоянное, даже незначительное УФ-излучение, так и кратковременное интенсивное воздействие солнечных лучей;
• видимый свет, особенно синяя часть спектра — фактор профессионального риска, характерный для определенных видов деятельности. Например, пекари, постоянно работающие возле горячих печей, подвергаются воздействию не только тепла, но и интенсивного света. Стоматологи также находятся в группе риска вследствие регулярного использования специальных осветительных приборов и фотополимеризационных ламп. Длительное профессиональное воздействие яркого света способно стимулировать меланогенез;
• изменения гормонального фона — заболевания щитовидной железы, прием оральных контрацептивов, содержащих эстрогены и прогестерон, беременность, особенно многоплодная, период перименопаузы, характеризующийся гормональной нестабильностью, новообразования в органах эндокринной системы активируют синтез меланина;
• метаболические нарушения — вызывают повышение активности меланоцитов и влияют на распределение меланина в коже;
• заболевания печени и желудочно-кишечного тракта — печень играет ключевую роль в метаболизме гормонов и других биологически активных веществ. Заболевания гепатобилиарной системы сопровождаются гормональным дисбалансом и, как следствие, изменением пигментации. Патология желудочно-кишечного тракта негативно влияет на усвоение питательных веществ, необходимых для нормального функционирования кожи;
• хроническая гонорейная инфекция;
• применение различных косметических фотосенсибилизаторов и лекарственных средств — данные вещества повышают чувствительность кожи к воздействию света. К ним относятся некоторые оральные контрацептивы, препараты заместительной гормональной терапии, противосудорожные средства (например фенитоин). При их применении даже небольшое воздействие ультрафиолета провоцирует развитие гиперпигментации.

Этиопатогенетические теории развития хлоазмы

Патогенез хлоазмы до сих пор остается предметом научных исследований. На сегодня существует несколько основных теорий, которые объясняют механизмы развития гиперпигментации (таблица). Теории во многом пересекаются и дополняют друг друга.

Классификация

Дерматологи выделяют 4 основные формы хлоазмы, каждая из которых имеет свои характерные особенности локализации и течения патологического процесса:

• центрофациальная — наиболее распространенный вариант дерматоза. У лиц с данной формой хлоазмы гиперпигментация распространяется только на центральную часть лица: лоб, спинку носа, верхнюю губу, подбородок;
• скуловая — пигментные пятна локализованы в области щек, соответствующей проекции моляров. Примечательной особенностью данной формы является ее преимущественная распространенность у пациентов мужского пола;
• мандибулярная — локализация пигментации в области углов нижней челюсти. Данная форма имеет четкую возрастную предрасположенность: наиболее частое распространение среди лиц пожилого возраста;
• экстралицевая форма хлоазмы — пигментация распространяется на область шеи, зону декольте, руки, живот, спину, реже — на ноги, область паха. Частота развития данной формы повышена у женщин в период перименопаузы.

Гистологическая классификация хлоазмы:

• эпидермальный тип — характеризуется преимущественным накоплением меланина в кератиноцитах эпидермиса;
• дермальный тип — при микроскопическом исследовании выявляются многочисленные меланофаги, находящиеся в поверхностных и более глубоких слоях дермы;
• смешанный тип — избыточное количество меланина локализовано в эпидермисе и в дерме.

Клиническая картина

Основной симптом хлоазмы — формирование характерных симметричных пигментированных пятен на коже. Их цветовая гамма варьирует от светло-коричневого до насыщенного темно-коричневого и зависит от глубины залегания пигмента в коже:

• при эпидермальной форме хлоазмы пигмент локализуется поверхностно. Пятна имеют характерный насыщенный коричневый цвет и четко очерченные границы, что делает их легко различимыми на поверхности кожи;
• у пациентов с дермальной формой пигмент находится в более глубоких слоях кожи. Пятна приобретают более светлый оттенок, часто с голубовато-серой окантовкой, а их границы становятся размытыми и нечеткими;
• смешанная форма проявляется особой вариабельностью окраски с неравномерным распределением пигмента.

Размеры пигментированных участков достигают 8 мм в диаметре, форма может быть округлой или неправильной геометрической. Мелкие пигментированные пятна склонны к слиянию, в результате чего развиваются более крупные очаги с неправильными контурами. Локализация пигментированных пятен зависит от формы дерматоза.

В период беременности клиническая картина имеет свои особенности. Пигментации при хлоазме подвергаются различные области тела:

• соски и ареолы молочных желез;
• белая линия живота;
• околопупочная область;
• наружные половые органы и края малых половых губ.

Важным дифференциально-диагностическим признаком хлоазмы является интактность видимых слизистых оболочек.

Хлоазма в педиатрической практике — довольно редкое явление, обусловленное особенностями гормонального фона ребенка и более низкой чувствительностью детской кожи к воздействию провоцирующих факторов. Она чаще всего манифестирует в препубертатный и пубертатный период, что связано с началом гормональных изменений. У детей, как правило, выявляется эпидермальный тип хлоазмы, при котором пигмент локализуется в поверхностных слоях кожи, что отчасти определяет более благоприятный прогноз заболевания.

Диагностика

Диагностический алгоритм при подозрении на хлоазму включает:

• сбор жалоб и анамнеза — основной жалобой больных является возникновение характерных пигментированных пятен различных оттенков на открытых участках лица и тела. В подавляющем большинстве случаев пигментированные элементы не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями (зудом, дискомфортом, болезненностью). При сборе анамнеза врач уделяет внимание:
  • выявлению генетической предрасположенности к гиперпигментации;
  • анализу характера и интенсивности солнечного воздействия;
  • наличию беременностей в прошлом или настоящем;
  • применению различных видов гормональной терапии, оральных контрацептивов;
  • нарушению функции щитовидной железы;
• физикальное обследование — для более точной и объективной оценки состояния пациента используются специализированные индексы:
  • индекс площади и выраженности мелазмы (Melasma Area and Severity Index — MASI) учитывает 3 ключевых параметра: площадь поражения (Area), степень выраженности пигментации (Darkness) и однородность распределения пигмента (Homogeneity). Каждый из данных параметров оценивается по балльной системе, итоговый показатель может варьировать в пределах 0–48 баллов, что позволяет максимально точно определить степень тяжести заболевания;
  • модифицированный индекс площади поражения и тяжести (mMASI) — учитывает площадь поражения и степень выраженности пигментации. Диапазон оценки по данной шкале составляет 0–24 балла;
  • шкала тяжести (MSS — Melasma Severity Scale) — использует 4-балльную систему оценки (0–3) для определения интенсивности пигментации;
• осмотр с помощью лампы Вуда — прибор излучает УФ-свет в диапазоне длины волн 340–400 нм. С его помощью можно дифференцировать 3 основных типа хлоазмы:
  • эпидермальный — под воздействием УФ-излучения пигментированные участки проявляют значительное повышение контрастности и яркости по сравнению с окружающей здоровой кожей;
  • дермальный тип — облучение лампой Вуда не вызывает увеличения выраженности визуального контраста между пораженными и здоровыми участками кожи;
  • смешанный тип — неоднородная реакция на освещение лампой Вуда: некоторые зоны пигментации становятся более выраженными и контрастными, тогда как другие участки остаются без изменений;
• дерматоскопическое исследование — позволяет детально изучить структурные особенности пигментированных участков кожи и определить тип меланиновых отложений.

Лечение хлоазмы

Обязательным компонентом лечения для всех пациентов является фотопротекция. Используют солнцезащитные средства с высоким фактором защиты (не менее SPF 30) с обязательным широкополосным спектром защиты (Broad-spectrum), обозначаемым как PA++++. Такой уровень защиты обеспечивает надежную блокировку UVB-лучей и более глубоко проникающего UVA-излучения. Рекомендованная доза солнцезащитного средства — 2 мг на 1 см² кожи. Средство следует наносить за 15–30 мин до предполагаемого воздействия солнечного излучения. Такой временной промежуток необходим для формирования равномерной защитной пленки на поверхности кожи. Обновлять защитный слой следует каждые 2–3 ч пребывания на солнце, после контакта с водой — незамедлительно.

Средства для местного лечения хлоазмы:

• азелаиновая кислота (в форме 20% крема или 15% геля) — является одним из базовых средств терапии. Препарат наносится 1–2 р/сут. Азелаиновая кислота оказывает комплексное действие:
  • подавляет активность тирозиназы;
  • оказывает противовоспалительный эффект;
  • способствует нормализации процессов кератинизации;
• адапален (0,1% гель или крем) — регулирует процессы обновления эпидермиса;
• 2% гидрохинон — курс лечения составляет 2–6 мес с последующей поддерживающей терапией, длительность которой достигает ≥6 мес для закрепления достигнутого результата;
• 1–4% койевая кислота — применяют 1–2 р/сут до достижения клинического улучшения;
• ниацинамид в концентрации 2–5% также обусловливает значительную эффективность при регулярном применении 1–2 р/сут;
• производные аскорбиновой кислоты (аскорбил-2-фосфат магния и аскорбил-6-пальмитат) — обладают антиоксидантными свойствами и способностью подавлять синтез меланина;
• руцинол в концентрации 0,3% — подавляет избыточный меланогенез;
• транексамовая кислота — способствует уменьшению пигментации за счет влияния на сосудистый компонент и процессы меланогенеза.

Аппаратные методы лечения хлоазмы:

• лекарственный ультрафонофорез кожи — обусловливает увеличение проникновения активных компонентов (арбутина, ниацинамида, койевой и транексамовой кислот, глутатиона, отбеливающих пептидов), воздействующих на процессы меланогенеза;
• селективный короткоимпульсный лазер — часто используют лазер с длиной волны 511 нм. Он обладает поверхностным действием и не проникает в глубокие слои кожи, что делает его относительно безопасным для лечения эпидермальных форм хлоазмы. Лазерные методы лечения хлоазмы имеют существенные ограничения в применении вследствие высокой частоты рецидивов, особенно в течение первых 3 мес после процедуры, и риска поствоспалительной гиперпигментации;
• технология интенсивного импульсного света (Intense Pulsed Light — IPL) — параметры энергетического воздействия подбираются с учетом клинической картины патологии, глубины залегания пигмента и технических характеристик используемого оборудования.

Инъекционные методики:

• биоревитализация — используют специальные препараты с многокомпонентным составом:
  • каротиноид фукоксантин F199 — обладает мощным антиоксидантным действием;
  • аскорбиновая кислота — способствует осветлению кожи и укреплению сосудистой стенки;
  • койевая кислота — обеспечивает отбеливающий эффект;
  • ретинол — стимулирует обновление клеток эпидермиса;
  • транексамовая кислота — подавляет меланогенез;
  • глутатион — оказывает антиоксидантное действие;
  • отбеливающие пептиды — целенаправленно воздействуют на процессы формирования меланина;
• мезотерапия — препараты для мезотерапии содержат сходный набор активных компонентов, влияющих на механизмы развития гиперпигментации;
• внутрикожное введение обогащенной тромбоцитами плазмы — метод задействует собственные регенеративные возможности (обогащенная тромбоцитами плазма содержит множество факторов роста и биоактивных веществ, способствующих нормализации процессов пигментации и повышению качества кожи).

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на предотвращение развития и рецидивирования патологической пигментации кожи:

• ключевой аспект профилактики — стабильная защита кожи от УФ-излучения (ежедневное использование солнцезащитных средств с высоким фактором защиты и широким спектром действия);
• минимизация воздействия провоцирующих факторов — избегание длительного пребывания на солнце, особенно в периоды максимальной солнечной активности, использование защитной одежды, головных уборов и солнцезащитных очков;
• поддержание здорового гормонального фона — регулярное наблюдение у эндокринолога и гинеколога позволяет своевременно выявлять и корректировать гормональные нарушения;
• правильный уход за кожей лица — рекомендуется использование мягких очищающих средств, не травмирующих кожный барьер, регулярное увлажнение кожи и применение средств с антиоксидантными свойствами. Следует избегать агрессивных косметических процедур и средств, способных вызвать раздражение кожных покровов;
• включение в рацион продуктов, богатых антиоксидантами, витаминами С и Е.

Для лиц с наследственной предрасположенностью к развитию хлоазмы или имеющих эпизоды гиперпигментации в анамнезе особенно важно соблюдать профилактические меры круглогодично, не ограничиваясь только летним периодом. Это связано с тем, что даже непродолжительное воздействие ультрафиолета в зимние месяцы может спровоцировать увеличение выраженности пигментации.

Прогноз

В целом хлоазма характеризуется хроническим течением с повышенной склонностью к рецидивированию, что существенно влияет на долгосрочный прогноз дерматоза. Даже при достижении значительного клинического улучшения или полного регресса пигментации существует повышенная вероятность повторного появления очагов гиперпигментации, особенно при несоблюдении профилактических мер и рекомендаций по защите от УФ-излучения.

Прогностическая оценка во многом определяется типом хлоазмы:

• эпидермальный имеет более благоприятный прогноз и лучше поддается терапии;
• дермальный — отличается более резистентным течением и наименее выраженным ответом на проводимое лечение;
• смешанный — занимает промежуточное положение с точки зрения прогноза.

Существенное влияние на прогноз оказывает наличие провоцирующих факторов и возможность их устранения или контроля.