Гастрит, вызванный Helicobacter pylori

Содержание

Определение

Около 60% всего населения мира заражены бактерией Helicobacter pylori, в Украине этот показатель достигает 80–90% среди взрослых и 30% среди детей и подростков. Заражение обычно происходит через пищу, причем слизистая оболочка желудка человека является единственным известным местом обитания этих бактерий. В странах с высоким уровнем заражения H. pylori является основной причиной >90% всех случаев гастритов и является ведущим фактором развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез

Инфекция H. pylori часто начинает развиваться в антральной части желудка, вызывая антральный гастрит, и со временем может распространяться на всю его поверхность, приводя к пангастриту. Бактерии преимущественно локализуются в слое слизи, покрывающем эпителий, где они находятся близко к эпителиальным слизистым клеткам. Эта инфекция неизбежно вызывает воспалительный ответ, характеризующийся инфильтрацией воспалительных клеток в эпителий, что является основой для оценки активности воспаления. В начале процесса отмечается повышение секреции соляной кислоты за счет стимуляции G-клеток, которые продуцируют гастрин.

Если острое воспаление не лечить антибактериальными средствами, оно может перейти в хроническую стадию, на которой отмечаются дегенеративные изменения эпителия и желез желудка. Эти изменения могут привести к полной атрофии слизистой оболочки и ахлоргидрии, то есть отсутствию соляной кислоты в желудочном соке. В это же время могут развиться участки кишечной метаплазии, что повышает риск развития рака желудка. По классификациям «Оперативная система для оценки гастрита» (Operative Link on Gastritis Assessment — OLGA) и «Оперативная система для оценки кишечной метаплазии желудка» (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment — OLGIM), наиболее высокий риск представляют III и IV стадии. Пациентам с такими изменениями показан регулярный эндоскопический контроль каждые 2–3 года для предотвращения развития онкологических заболеваний.

Классификация OLGA используется для оценки атрофического гастрита. Эта система помогает определить степень и распространенность атрофии слизистой оболочки желудка, что важно для оценки риска развития рака желудка.

Классификация OLGA разделяет атрофию желудка на несколько стадий, основываясь на биопсии его слизистой оболочки. Врачи берут образцы из различных частей желудка и анализируют их на наличие атрофии и метаплазии. Эти данные затем используются для классификации состояния пациента по стадиям 0–IV:

• стадия 0: отсутствие атрофии.
• Стадия I: минимальная атрофия, ограниченная 1 анатомической областью желудка.
• Стадия II: легкая форма атрофии, затрагивающей 2 анатомические области.
• Стадия III: умеренная атрофия, распространяющаяся на большую часть желудка.
• Стадия IV: тяжелая форма атрофии с полной инволюцией слизистой оболочки в большинстве областей желудка.

Оценка по системе OLGA помогает врачам идентифицировать пациентов с повышенным риском развития рака желудка и планировать соответствующие меры предосторожности или лечение.

Классификация OLGIM используется для оценки желудочной интестинальной метаплазии, что также является важным фактором в оценке риска развития рака желудка. Эта система классификации сосредоточена на степени и распределении интестинальной метаплазии в желудке.

В отличие от классификации OLGA, которая оценивает атрофию, OLGIM концентрируется на наличии и распространенности метаплазии. Подобно OLGA, OLGIM подразделяет степень тяжести метаплазии на стадии, которые помогают оценить риск онкологических заболеваний желудка:

• стадия 0: отсутствие интестинальной метаплазии.
• Стадия I: незначительная метаплазия, ограниченная одной анатомической зоной желудка.
• Стадия II: метаплазия затрагивает 2 анатомические зоны.
• Стадия III: умеренная метаплазия в ≥2 анатомических зонах.
• Стадия IV: тяжелая форма или распространенная метаплазия почти во всех анатомических зонах желудка.

Каждая стадия OLGIM дает врачам информацию для понимания вероятности прогрессирования к онкопатологии и может служить руководством для решения о частоте наблюдений и возможном лечении.

Клиническая картина

Острый гастрит, связанный с инфекцией Helicobacter pylori, обычно диагностируют у детей и редко — у взрослых, он протекает чаще всего без симптомов. В редких случаях, когда симптомы проявляются, они включают боль в животе, тошноту и рвоту, при этом лихорадка обычно отсутствует.

Хроническая инфекция H. pylori может протекать без заметных симптомов или проявляться диспепсией. Согласно Киотскому консенсусу 2015 г., для признания H. pylori причиной диспепсии необходимо, чтобы после успешной эрадикации инфекции симптомы были устранены на длительный срок — 6–12 мес. В случаях, когда симптомы не устраняются после лечения, следует рассмотреть диагностику функциональной диспепсии.

Киотский консенсус 2015 г. сформулировал ряд рекомендаций и критериев по диагностике и лечению инфекции H. pylori, которая является значимым фактором в развитии ряда желудочно-кишечных заболеваний, включая гастрит, язвенную болезнь и некоторые виды рака желудка.

Ниже представлены некоторые ключевые аспекты Киотского консенсуса 2015 г. относительно диагностики H. pylori:

1. Тестирование: консенсус поддерживает тестирование на H. pylori в случаях, когда есть соответствующие показания, такие как активная язвенная болезнь, перенесенная язвенная болезнь, атрофический гастрит, MALT-лимфома, а также при наличии первой степени родства с пациентами с раком желудка. Тестирование также рекомендуется при планировании долгосрочного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или ацетилсалициловой кислоты.
2. Методы диагностики: для диагностики предлагается использовать как инвазивные, так и неинвазивные методы. Инвазивные методы включают в себя гистологическое исследование биопсии, а также быстрый уреазный тест. Среди неинвазивных методов выделяют дыхательный тест с меченым углеродом (уреазный дыхательный тест) и серологические тесты, хотя последние менее точны для диагностики активной инфекции.
3. Лечение: Киотский консенсус рекомендует эрадикационную терапию у пациентов с подтвержденной инфекцией H. pylori для предотвращения развития связанных с ней заболеваний. Рекомендованы схемы лечения, включающие применение нескольких антибиотиков в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП) (несколько схем терапии).
4. Повторное тестирование: после завершения курса лечения рекомендуется провести повторное тестирование для подтверждения эрадикации инфекции.

Киотский консенсус предоставил важные руководящие принципы для стандартизации подходов к диагностике и лечению H. pylori, что способствует улучшению исходов терапии и профилактике осложнений на мировом уровне.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Лабораторные исследования: выявление H. pylori часто подтверждается положительными результатами лабораторных тестов, которые указывают на наличие этой бактерии в организме.

Эндоскопия: в случае острого воспаления желудка к эндоскопическим находкам относятся утолщение, отечность и жесткость складок слизистой оболочки, а также наличие эрозий и гиперемии. В тяжелых случаях изменения могут быть настолько выраженными, что их можно спутать с лимфомой или раком желудка.

При хроническом воспалении типичными признаками являются нодулярные изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка, часто описываемые как «булыжная мостовая», что соответствует фолликулярному гастриту. Также могут быть выявлены участки кишечной метаплазии, которые могут быть мультифокальными, охватывая различные участки желудка, включая дно, тело и пилорическую часть желудка, или же быть локализованными только в препилорической области.

Гистологическое исследование: с помощью гистологического анализа возможно выявлять бактерии H. pylori на поверхности слизистой оболочки желудка, особенно при использовании окрашивания по Романовскому — Гимзе или иммуногистохимических методов. Эти методы обеспечивают высокую четкость визуализации бактерий. В дополнение к идентификации H. pylori при гистологическом исследовании выявляются характерные изменения, свидетельствующие о наличии острого или хронического воспаления. Это исследование критически важно для оценки стадии развития хронического воспаления, включая степень атрофического воспаления и кишечной метаплазии, а также для выявления дисплазии эпителия, которая может указывать на предраковые состояния.

Лечение

Лечение гастрита, вызванного инфекцией H. pylori, начинается с эрадикации этой бактерии. Это важный шаг, поскольку устранение H. pylori может значительно уменьшить выраженность воспаления, предотвратить прогрессирование заболевания и снизить риск развития язвенной болезни желудка и опухоли желудка.

Терапия обычно включает комбинацию антибиотиков, таких как кларитромицин, амоксициллин или метронидазол, в сочетании с ИПП, с помощью которого снижается кислотность желудочного сока, обеспечивая более благоприятные условия для заживления слизистой оболочки желудка.

Длительность курса лечения и выбор препаратов могут варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, степени развития патологии и резистентности бактерий к антибиотикам. Важно также учитывать необходимость соблюдения режима приема лекарственных средств и возможные побочные эффекты, что предполагает тщательное медицинское наблюдение.

Ниже представлены несколько стандартных схем лечения, используемых для эрадикации H. pylori:

1. Тройная терапия: эта схема является стандартным подходом и включает:
   • ИПП — например, омепразол, эзомепразол или пантопразол.
   • 2 антибиотика — обычно амоксициллин и кларитромицин, или метронидазол в случае аллергии на пенициллин. Продолжительность терапии обычно составляет 7–14 дней.
2. Четырехкомпонентная терапия: эту схему применяют, если тройная терапия неэффективна или в регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину:
   • ИПП.
   • Висмута субцитрат.
   • Метронидазол.
   • Тетрациклин. Терапия обычно длится в течение 10–14 дней.
3. Сиквенсная терапия: эта схема включает:
   • ИПП и амоксициллин в течение первых 5 дней, за которыми следует добавление кларитромицина и метронидазола с продолжением ИПП на следующие 5 дней. Продолжительность курса также составляет 10 дней.
4. Конкомитантная терапия: проводится в течение 10 дней и включает:
   • ИПП.
   • Амоксициллин.
   • Кларитромицин.
   • Метронидазол. Все 4 препарата принимают сочетанно.

Выбор конкретной схемы лечения зависит от многих факторов, включая предыдущий опыт терапии, местную резистентность к антибиотикам, наличие аллергий и других медицинских состояний у пациента. Врач может рекомендовать одну из этих схем на основе индивидуальной оценки и местных рекомендаций.

Осложнения

Хроническая инфекция H. pylori ассоциируется с рядом серьезных заболеваний, воздействуя на организм в различной степени. К таким заболеваниям относятся:

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, при которой происходит повреждение слизистой оболочки этих органов.
2. Рак желудка, при котором хроническое воспаление, вызванное H. pylori, может привести к мутациям и онкогенезу.
3. MALT-лимфома желудка, разновидность новообразования, связанная с лимфоидной тканью, развивающаяся на фоне длительного воспаления.
4. Синдром избыточного бактериального роста, который может возникать вследствие снижения кислотности желудочного сока (ахлоргидрия).
5. Первичная иммунная тромбоцитопения (также известная как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Верльгофа), при которой предполагается взаимосвязь с иммунными механизмами, нарушенными H. pylori.
6. Железодефицитная анемия, особенно у пациентов, у которых не развивалось кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Также существуют предположения о роли H. pylori в развитии других внегастроинтестинальных заболеваний, однако научные доказательства такой связи на данный момент ограничены.

Прогноз

Прогноз лечения инфекции H. pylori обычно благоприятный, если принимать меры до наступления серьезных осложнений. Эрадикация этой бактерии приводит к значительным изменениям в состоянии слизистой оболочки желудка. Например, нейтрофильная инфильтрация, свидетельствующая об остром воспалении, быстро снижается после успешного лечения. Однако мононуклеарная инфильтрация, отражающая более хроническое состояние, может регрессировать медленнее — процесс, который может занимать месяцы или даже годы.

Особенно важно отметить, что успешная эрадикация H. pylori может снизить риск развития рака желудка, но этот эффект наиболее значим, если лечение проводится до того, как возникли предраковые изменения в слизистой оболочке. Если предраковые условия уже сформировались, снижение риска рака после лечения может быть менее выраженным. Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение H. pylori являются ключевыми для предотвращения более серьезных заболеваний желудка.

Профилактика

Соблюдение гигиенических норм и улучшение жилищных условий могут значительно снизить вероятность заражения H. pylori, бактерией, связанной с различными желудочными заболеваниями. Повышенное внимание к чистоте в быту, в том числе качественная обработка пищевых продуктов и поддержание чистоты воды, может сократить распространение этой инфекции.

Для пациентов, у которых уже диагностированы диффузная атрофия или кишечная метаплазия желудка как следствие наличия хронической инфекции H. pylori, регулярное медицинское наблюдение имеет критическое значение. Рекомендуется проведение гастроскопии каждые 2–3 года. Это позволяет вовремя выявить дисплазию или ранние стадии рака желудка, что значительно повышает шансы на успешное лечение. Ранняя диагностика является ключом к предотвращению развития инвазивного рака желудка, повышая вероятность благоприятного исхода для пациента.