Дакриоцистит — распространенное заболевание слезоотводящей системы. Причиной дакриоцистита является закупорка слезоотводящей системы, что в дальнейшем может привести к скоплению слезы и созданию среды для вторичной бактериальной инфекции и образования дакриолитов.

Бактериальный дакриоцистит составляет около 60,8–94,9% всех дакриоциститов. Особенно предрасположены к тяжелой инфекции дети с незрелой иммунной системой.

Микроорганизмы размножаются в слезных протоках и вызывают соответствующие симптомы, такие как эпифора, гноетечение, офтальмодиния, гиперемия конъюнктивы. Эти симптомы могут снижать качество жизни пациентов.

При отсутствии надлежащего и своевременного лечения инфекция может распространиться и привести к необратимому повреждению слезных путей, орбитальному целлюлиту, абсцессу, менингиту, тромбозу кавернозного синуса (Luo B. et al., 2021).

Дакриоцистит — воспалительное поражение слезного мешка, который представляет собой небольшую камеру, в которую стекают слезы. Слезы защищают глаза от влаги и мусора, вирусов и бактерий. Поток слез через слезную систему начинается с выработки слез слезной железой под верхними веками. Когда слезы попадают на поверхность глаза, предыдущие слезы вытекают через небольшие отверстия, называемые точками, в углах верхнего и нижнего века в носослезный мешок, а затем в слезные протоки (слезный канал) и полость носа.

Классификация дакриоцистита

Дакриоцистит классифицируется на:

• острый (инфицирование бактериями, грибами);
• хронический (результат хронической обструкции из-за системного заболевания (гранулематоз Вегенера, саркоидоз и системная красная волчанка), повторной инфекции, дакриолитов и хронических воспалительных процессов носослезной системы);
• приобретенный (в результате повторных травм, операций, приема лекарственных средств и новообразований);
• врожденный (вследствие мембранозной обструкции клапана Хаснера в дистальном отделе носослезного канала. Перед родами носослезная система заполняется околоплодными водами. Когда амниотическая жидкость не выходит из носослезной системы, через несколько дней после родов она становится гнойной).

Причины дакриоцистита

При дакриоцистите возбудители — грамположительные бактерии, но в последнее время при этой патологии чаще выявляют некоторые редкие грамотрицательные бактерии и метициллинрезистентный Staphylococcus aureus.

Микробиологический спектр дакриоцистита у взрослых и детей:

• грамположительные изоляты: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, коагулазонегативные стафилококки, Streptococcus oralis, Viridans Streptococci;
• грамотрицательные изоляты: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia Coli, Moraxella cataralis, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae;
• вирус Эпштейна — Барр;
• грибы: Streptococcus mitis, Candida Parapsilosis (Luo B. et al., 2021).

Дакриоцистит чаще всего диагностируется у младенцев; однако лица в возрасте старше 40 лет также подвержены более высокому риску развития дакриоцистита.

Общие причины возникновения дакриоцистита у взрослых и детей старшего возраста могут включать:

• синусит или инфекцию пазух;
• скопление гноя в носовой полости;
• искривление носовой перегородки;
• новообразования (первичные опухоли слезного мешка и доброкачественные папилломы);
• травму носослезной области (переломы носоэтмоидальной кости, травма вследствие эндоназальных и эндоскопических процедур на околоносовых пазухах);
• прием определенных офтальмологических и пероральных препаратов (тимолол, пилокарпин, дорзоламид и доцетаксел).

Другие факторы риска включают женский пол, пожилой возраст и опухоли слезного мешка.

Симптомы дакриоцистита

При остром дакриоцистите симптомы могут проявляться в течение от нескольких часов до нескольких дней. Необходимо провести тщательный внешний осмотр глаз. Медиальный угол глаза, покрывающий слезное пространство, становится эритематозным, болезненным и отечным. Нередко вовлекается переносица. Однако редко поражается супермедиальный аспект орбиты.

Часто из верхних и нижних точек могут выделяться слизисто-гнойные выделения. Также возможно повышение слезоточивости.

При хроническом дакриоцистите единственным симптомом может быть слезотечение. Возможны инъекция конъюнктивы и легкое снижение остроты зрения.

Эритема, охватывающая всю орбиту, нехарактерна для дакриоцистита, а также боль при экстраокулярном движении не характерна для дакриоцистита (Taylor R.S. et al., 2022).

Диагностика дакриоцистита

Диагноз дакриоцистита устанавливают на основании клинических данных и данных медицинского осмотра.

Рекомендованы:

• посевы и окраска по Граму гнойного материала из слезоотводящих путей (путем сцеживания гнойного материала с помощью массажа Криглера);
• у пациентов с лихорадкой или острыми изменениями зрения следует рассмотреть возможность проведения лабораторных исследований и посева крови на стерильность;
• визиометрия;
• периметрия;
• компьютерная томография (при подозрении на орбитальный целлюлит или обширную инфекцию);
• дакриоцистография (рентгенография слезоотводящих путей после их заполнения контрастным веществом);
• в хронических случаях можно провести соответствующие серологические исследования, если основной причиной являются системные заболевания. При подозрении на гранулематоз Вегенера можно провести тестирование на антинейтрофильные цитоплазматические антитела. При подозрении на системную красную волчанку — тестирование на антинуклеарные антитела (АНА) (Taylor R.S. et al., 2022).

Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими заболеваниями:

• пресептальный/периорбитальный целлюлит;
• орбитальный целлюлит;
• атерома;
• лобный, решетчатый или верхнечелюстной синусит;
• новообразование;
• эктропион нижнего века;
• дакриоаденит.

Лечение дакриоцистита

Острый дакриоцистит

Как вылечить дакриоцистит без операции? Часто лечение острого дакриоцистита у взрослых включает консервативные меры, такие как теплые компрессы и массаж Криглера.

В неосложненных случаях следует рассмотреть возможность назначения пероральных антибиотиков. В сложных случаях или пациентам с выраженной интоксикацией следует вводить антибиотики внутривенно. Эмпирическое применение антибиотиков, которые действуют на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы:

• амоксициллин с кислотой клавулановой;
• цефалексин;
• ципрофлоксацин;
• клиндамицин;
• сульфаметоксазол и триметоприм.

В острой фазе носослезное зондирование не рекомендуется. При рецидивирующих инфекциях рекомендована консультация офтальмолога для хирургического обследования.

Хронический дакриоцистит

При хроническом дакриоцистите потребуется хирургическое лечение. Зондирование считается методом лечения первой линии в хронических случаях и может проводиться в амбулаторных условиях.

Дальнейшие хирургические варианты лечения дакриоцистита:

• баллонная дакриопластика;
• носослезная интубация;
• носослезное стентирование;
• лазерная дакриоцисториностомия с дренированием;
• при неэффективности — чрескожная дакриоцисториностомия или эндоназальная дакриоцисториностомия.

Общая терапия — эмпирическая антибиотикотерапия перорально, внутримышечно или внутривенно до снятия швов (5–7 дней). Местно рекомендовано применять антибактериальные капли до и после операции. Промывание слезных путей после операции — 2–3 раза в сутки.

Врожденный дакриоцистит

В качестве терапии врожденного дакриоцистита рекомендованы консервативные мероприятия (теплые компреccы и массаж Криглера).

Массаж Криглера следует научить родителей или опекунов выполнять дома. Техника заключается в помещении указательного пальца на общий каналец, чтобы заблокировать выход выделений через слезную точку, и в сильном поглаживании вниз для повышения гидростатического давления внутри носослезного мешка. Массаж Криглера рекомендовано выполнять 4–5 движениями 4 раза в сутки.

Согласно данным исследования существует модификация техники массажа Криглера, которая более эффективна. Лучше всего массировать обе стороны, даже если дакриоцистит только с одной стороны. Это позволяет удобно массировать оба слезных мешка с давлением вниз, используя большой палец с одной и указательный — с другой стороны носа, над соответствующими слезными мешками. Лучше всего это выполнять, когда ребенок на коленях у мамы или папы. Рекомендовано родителям выполнять по 5–10 «поглаживаний» 4 раза в сутки. В литературе нет единого мнения относительно того, как долго следует делать массаж Криглера, врачу важно осматривать ребенка каждые 3–4 мес (Hu K. et al., 2023).

При обострениях можно рассмотреть возможность применения местных антибиотиков.

Около 90% врожденных дакриоциститов разрешаются в возрасте 6 мес — 1 год при консервативных мерах (Hoffman J. et al., 2018).

Если консервативные меры оказываются неэффективными, пациента направляют к офтальмологу для проведения носослезного зондирования. Носослезное зондирование оказывается успешным более чем в 70% случаев. Если симптомы повторяются, можно провести баллонную дакриопластику, носослезную интубацию или носослезное стентирование. В конечном итоге при неэффективности вышеперечисленных методов терапии окончательный метод лечения — дакриоцисториностомия чрескожным или эндоназальным доступом (Taylor R.S. et al., 2022).

Профилактика дакриоцистита

Чтобы предотвратить большинство форм дакриоцистита, рекомендовано соблюдать правила мытья рук, не тереть глаза.