Что такое абсцесс головного мозга?

Абсцесс мозга — это локализованная область некроза в паренхиме головного мозга. Развитие абсцесса головного мозга обусловливают инфекции в области головы и шеи, особенно вызванные стафилококками и стрептококками, а также травмы головного мозга. Абсцесс может возникнуть вследствие наличия локальной инфекции (ушной, зубной, придаточных пазух носа, сосцевидных воздухоносных ячеек или эпидуральной) или вследствие диссеминации из отдалённого очага (легкие, сердце, почки). Наличие металлических фрагментов или других инородных тел, оставшихся в паренхиме головного мозга, также может быть очагом инфекции. Риск развития абсцесса головного мозга повышен у детей младшего возраста с врожденным пороком сердца.

При абсцессе головного мозга характерна триада симптомов:

• головная боль;
• лихорадка;
• очаговые неврологические симптомы (афазия, гемипарез, гемианопсия).

В то же время полная триада фиксируется у менее 50% больных.

От чего развивается абсцесс головного мозга?

Причины развития абсцесса головного мозга:

• прямое местное распространение при инфекциях в области головы и шеи;
• генерализованная септицемия и гематогенное распространение — легкие, наиболее часто ассоциированный орган. Легочные инфекции (абсцесс легких, эмпиема плевры, бронхоэктатическая болезнь), а также муковисцидоз являются факторами риска развития абсцесса головного мозга. Инфекционный эндокардит, аневризмы желудочков и тромбоз, кожные, тазовые и внутрибрюшные инфекции также являются факторами риска развития абсцесса мозга;
• абсцесс головного мозга у детей часто развивается на фоне врожденных пороков сердца (тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегородки). Приводить к гематогенному обсеменению головного мозга может наличие легочной артериовенозной мальформации и бронхоплевральной фистулы.

По оценкам экспертов, у около 10% пациентов с легочными артериовенозными мальформациями развиваются абсцессы головного мозга. Абсцессы головного мозга, связанные с бактериемией, обычно множественные, преимущественно в зоне распределения средней мозговой артерии.

Какая инфекция вызывает абсцесс головного мозга?

Наиболее часто выделяемыми микробными патогенами из абсцессов головного мозга являются стафилококки и стрептококки. При этом микрофлора абсцесса часто смешанная.

Риск развития грибковых абсцессов головного мозга повышен у лиц, длительно принимающих иммуносупрессанты и глюкокортикостероиды, а также пациентов с сопутствующим СПИДом.

Патофизиология

Гистологические изменения в абсцессах головного мозга зависят от стадии инфекции. На ранней стадии (первые 1–2 нед), называемой очаговым церебритом, поражение плохо отграничено и отмечаются острые воспалительные изменения, такие как сосудистый застой и локализованный отек. Эту раннюю стадию обычно называют церебритом. Через 2–3 нед происходят некроз и разжижение, которые затем покрываются отчетливой капсулой, состоящей из внутреннего слоя грануляционной ткани, среднего коллагенового слоя и внешнего астроглиального слоя. Окружающая паренхима головного мозга часто отечная.

Абсцессы могут достигать больших размеров и вызывать дислокацию структур головного мозга, синдром вклинивания. Возможен прорыв абсцесса в желудочковую систему головного мозга с развитием вентрикулита, перивентрикулярного менингоэнцефалита, окклюзионной гидроцефалии. При прорыве абсцесса в субарахноидальное пространство развивается менингоэнцефалит.

Абсцесс головного мозга: стадии

1. Энцефалитическая — развитие локального энцефалитического процесса в месте внедрения инфекции.
2. Гнойное расплавление и формирование барьера из скоплений лейкоцитов и пролифирирующей нейроглии.
3. Формирование заполненной гноем плотной капсулы.

Диагностика

Как проявляется абсцесс головного мозга?

Течение заболевания варьирует от вялотекущего до молниеносного. Признаки абсцесса головного мозга, как правило, неспецифичны, что приводит к задержке в диагностике. Триада лихорадки, головной боли и очагового неврологического дефицита отмечается менее чем у 50% пациентов.

Какие симптомы абсцесса головного мозга?

• Головная боль. Боль, обычно локализующаяся сбоку от абсцесса, может начинаться постепенно или внезапно. Боль часто бывает интенсивной и не купируется безрецептурными анальгетиками.
• Изменения психического состояния, включая летаргию, прогрессирующую до комы, указывают на тяжелый отек головного мозга и являются плохим прогностическим признаком.
• Очаговый неврологический дефицит обычно возникает через несколько дней или недель после появления головной боли.
• Лихорадка.
• Судороги могут быть начальным проявлением абсцесса головного мозга, при этом при лобных абсцессах преобладают большие эпилептические припадки.
• Тошнота и рвота чаще всего связаны с абсцессом затылочной доли или абсцессом, который прорвал в боковой желудочек.
• Ригидность затылочных мышц чаще всего возникает при абсцессе затылочной доли или абсцессе, который прорвал в боковой желудочек.
• Нарушение функции третьего и шестого черепных нервов.

Разрыв абсцесса обычно сопровождается внезапной усиливающейся головной болью, за которой следуют признаки менингизма.

Симптомы абсцесса головного мозга во многом зависят от размера и расположения объемного поражения или поражений.

Так, для абсцесса лобной доли характерны следующие симптомы:

• головная боль;
• нарушение внимания;
• нарушение когнитивных функций;
• поведенческие расстройства;
• сонливость;
• апатия;
• угнетение психического состояния.

При абсцессе височной доли характерны:

• боль в лобно-височной области;
• сенсорная и амнестическая афазия при левосторонней локализации абсцесса;
• гомонимная верхняя квадрантная гемианопсия;
• слабость мимических мышц нижней части лица.

При абсцессе мозжечка могут отмечаться:

• боль в заушной и подзатылочной области с одной стороны;
• парез взора в сторону абсцесса;
• нистагм;
• гомолатеральная мозжечковая атаксия;
• снижение мышечного тонуса;
• внутричерепная гипертензия;
• возможна пирамидная недостаточность вследствие влияния абсцесса на структуры ствола головного мозга.

Дополнительные методы обследования

• Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и подсчетом количества тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• уровень С-реактивного белка (СРБ);
• серологические тесты;
• нейровизуализация (магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)). Результаты визуализации зависят от стадии поражения. МРТ является предпочтительным методом визуализации, способствует более точной оценке некроза и степени поражения;
• бакпосевы крови (не менее 2, желательно до начала антибактериальной терапии);
• люмбальная пункция должна проводиться только после предшествующей КТ и МРТ головы, чтобы исключить повышенное внутричерепное давление из-за потенциального риска грыжи спинномозговой жидкости (СМЖ) и риска летального исхода. В ликворе выявляют повышенный уровень белка, плеоцитоз с переменным количеством нейтрофилов, обычно нормальный уровень глюкозы, посевы обычно стерильные. В случае прорыва абсцесса в желудочки выявляют повышенный уровень лейкоцитов и молочной кислоты в СМЖ, а также значительное количество эритроцитов в ликворе;
• стереотаксическая КТ или хирургическая аспирация. Полученные образцы могут использоваться для различных диагностических целей, включая культуральный метод, окраску по Граму, серологию, гистопатологию и полимеразную цепную реакцию (ПЦР);
• протонная магнитно-резонансная спектроскопия;
• биопсия головного мозга с помощью игольчатой аспирации или хирургического дренажа обычно рекомендуется большинству пациентов для установления диагноза и идентификации этиологического агента. Однако открытая или стереотаксическая биопсия головного мозга может быть необходима для подтверждения этиологии (паразитарной или грибковой) абсцесса.

Как лечить абсцесс головного мозга?

Обычно рассматривается сочетание медикаментозного и хирургического подходов.

Медикаментозное ведение рекомендуется при глубоко расположенных небольших абсцессах (<2 см), случаях с сопутствующим менингитом.

При множественных абсцессах рекомендуется длительный курс (4–8 нед) антибиотиков в высокой дозе с аспирацией или без нее, под еженедельным КТ-контролем.

Удаление абсцесса головного мозга.

Результаты КТ и МРТ играют решающую роль в выборе тактики лечения.

Обычно большие абсцессы (>2 см) рассматриваются для аспирации или иссечения.

Как удаляют абсцесс головного мозга?

Хирургическое лечение абсцесса головного мозга играет ключевую роль. Выбор метода лечения зависит от локализации, размеров абсцесса, единичный ли абсцесс и от навыков нейрохирурга:

• ультразвуковая или КТ-контролируемая игольная аспирация с помощью стереотаксического метода;
• открытый — через трепанационное отверстие проводятся вскрытие полости абсцесса и ее наружное дренирование;
• краниотомия и тотальное удаление абсцесса вместе с его капсулой, без ее вскрытия. Также краниотомия показана при наличии локализованных множественных абсцессов.

После оперативного лечения зачастую наблюдается значительная резидуальная очаговая симптоматика.

Антибиотики при абсцессе головного мозга

Выбор режима антибиотикотерапии основывается на специфике микроорганизмов, выделенных из крови или ликвора (таблица). Некоторые антибиотики, такие как цефалоспорины I поколения, аминогликозиды и тетрациклины, не эффективны при лечении абсцессов головного мозга, поскольку они не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Консервативная терапия без хирургического вмешательства может проводиться в энцефалитической стадии, до формирования заполненной гноем капсулы.

В комплексную терапию могут быть включены глюкокортикостероиды, так как они способствуют улучшению проникновения антибиотиков и уменьшению выраженности отека головного мозга.

Глюкокортикостероиды и маннитол применяются при повышении внутричерепного давления, риске развития синдрома вклинивания структур головного мозга.

Дифференциальная диагностика

• Бактериальный менингит.
• Туберкулезный менингит.
• Токсоплазмоз.
• Опухоли головного мозга.
• Демиелинизирующие процессы.
• Эпидуральный/субдуральный абсцесс.
• Энцефалит.
• Грибковые или паразитарные инвазии, такие как криптококкоз и цистицеркоз.
• Микотическая аневризма.
• Септический тромбоз дурального синуса.

Чем опасен абсцесс головного мозга?

Возможные осложнения включают:

• менингит;
• энцефалит;
• вентрикулит;
• повышенное внутричерепное давление;
• грыжа головного мозга;
• судороги;
• сепсис;
• неврологический дефицит;
• тромбоз внутричерепных кровеносных сосудов;
• летальный исход;
• остаточная очаговая неврологическая симптоматика после оперативного лечения.