Вагініт

Содержание

Визначення

Вагініт — це поширене запальне захворювання піхви, що супроводжується такими симптомами, як свербіж, печіння, дискомфорт та патологічні виділення. З цим захворюванням стикаються жінки різних вікових груп.

Найбільш часті форми вагініту:

• бактеріальний вагіноз (БВ), що викликається порушенням балансу мікрофлори;
• кандидозний вагініт (дріжджова інфекція), зумовлений надмірним ростом грибків роду Candida;
• трихомоніазний, що передається статевим шляхом і викликається найпростішими (Trichomonas vaginalis).

При кожній із цих форм показаний індивідуальний підхід до діагностики та лікування. Визначення точної причини захворювання є ключовим етапом для призначення ефективної терапії та досягнення клінічного покращення.

Вагініт — одна з найчастіших причин звернень жінок до гінеколога, і щороку фіксуються мільйони амбулаторних візитів, пов’язаних із цією патологією.

Частота вагініту залежить від віку, рівня статевої активності та гормонального статусу. Найбільша поширеність фіксується у жінок репродуктивного віку, а також у періоди гормональних коливань — вагітності, менопаузи та годування грудьми.

Важливу роль в розвитку та лікуванні вагініту відіграють також соціально-економічні умови, гігієнічні звички, доступ до медичної допомоги.

За даними епідеміологічних досліджень, щорічно 8–18% жінок повідомляють про симптоми, такі як патологічні вагінальні виділення, неприємний запах, свербіж (пруритус), відчуття дискомфорту.

При цьому 55–83% жінок звертаються по медичну допомогу при розвитку вищезгаданих симптомів. Однак більшість пацієнток насамперед застосовують безрецептурні протигрибкові препарати в рамках самолікування, що може призвести до неадекватної терапії при неправильно встановленій причині захворювання.

Значну роль в підтримці вагінального здоров’я відіграє мікробіота піхви. У більшості жінок домінантними мікроорганізмами є лактобактерії (Lactobacillus spp.), які виконують захисну функцію, перешкоджаючи колонізації патогенними мікроорганізмами та знижуючи ризик розвитку інфекцій сечостатевої системи, включно з інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) (Hildebrand J.P., 2025).

Для точної діагностики вагініту важливо розуміти межі норми: фізіологічні виділення, запах та особливості слизової оболонки. Тільки після встановлення норми можливо адекватно виявити патологічні зміни, за яких необхідне медичне втручання.

Причини вагініту

У жінок репродуктивного віку епітелій піхви являє собою багатошаровий плоский незроговілий епітелій, чутливий до дії статевих гормонів, зокрема естрогенів. Під їх впливом відбувається дозрівання клітин епітелію та формування сприятливого середовища для підтримки нормальної мікрофлори.

Уявлення про «нормальну» мікрофлору залишається предметом наукових дискусій, оскільки склад мікробіоти може змінюватися залежно від віку, фази менструального циклу, вагітності, сексуальної поведінки, методів контрацепції, етнічної приналежності та регіону проживання.

Нормальна мікрофлора піхви містить понад 50 різних видів бактерій, серед яких переважають лактобактерії (Lactobacillus spp.):

• грампозитивні аероби — Lactobacillus, Diphtheroids, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Group B Streptococcus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus spp;
• грамнегативні аероби — Escherichia coli, Klebsiella species, Proteus species, Enterobacter species, Acinetobacter species, Citrobacter species, Pseudomonas species;
• грамнегативні анаероби — види Prevotella, Bacteroides, Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Veillonella;
• анаеробні грампозитивні коки — види Peptostreptococcus, Clostridium;
• анаеробні грампозитивні палички — види Lactobacillus, Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Actinomyces israelii.

Ці мікроорганізми знаходяться у симбіотичних відносинах з організмом жінки, їх склад може змінюватися у відповідь на зміни вагінального мікрооточення. Вони виконують ключову захисну функцію, підтримуючи кисле середовище піхви (pH близько 3,5–4,5) завдяки продукції молочної кислоти та перекису водню, що перешкоджає росту патогенних мікроорганізмів.

У дівчаток до статевого дозрівання та жінок у період постменопаузи через дефіцит естрогенів зменшується продукція глікогену епітеліальними клітинами піхви. У результаті — зменшується кількість лактобацил, що продукують молочну кислоту, і pH піхви підвищується до 6,0–7,5. У цей час у піхві переважає мікрофлора, схожа на шкірну, а бактеріальне розмаїття зростає. Це робить жінок цих вікових груп сприйнятливішими до інфекцій. У дівчаток до менархе найчастішим гінекологічним захворюванням є вульвовагініт.

Чинники, які можуть порушувати екосистему піхви:

• гормональні коливання — у період вагітності, годування грудьми, менопаузи;
• менструація, яка може виступати як живильне середовище для деяких бактерій (проте переконливі дані про зв’язок з інфекцією відсутні);
• прийом антибіотиків широкого спектра дії, що може спричинити надмірний ріст грибків роду Candida;
• спринцювання та незахищений статевий акт, які можуть підвищувати pH піхви.

Використання агресивних мийних засобів, ароматизованих гігієнічних продуктів, а також тісна синтетична білизна, що зумовлює розвиток подразнення та запалення (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Симптоми вагініту

Для кожної форми вагініту характерні свої особливості, клінічні прояви та підходи до діагностики, що робить важливим їхнє точне розпізнавання (табл. 1) (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Діагностика вагініту

Для точного діагнозу вагініту необхідний детальний збір анамнезу та ретельне фізикальне обстеження. До комплексного підходу належать оцінка симптомів, факторів ризику, гігієнічних навичок, сексуальної активності та медичного фону пацієнтки.

Нормальні вагінальні виділення

Фізіологічні виділення з піхви відіграють важливу роль у підтримці її здоров’я, сприяють самоочищенню та підтримці нормального pH. Їхній колір, об’єм та консистенція можуть варіювати протягом менструального циклу:

• зазвичай вони прозорі або білуваті;
• за консистенцією — від рідких до слизових;
• мають слабкий, не різкий запах;
• об’єм 1–3 мл на добу;
• під час овуляції кількість виділень збільшується, вони стають більш тягучими та прозорими, сприяючи пересуванню сперматозоїдів;
• нормальний pH піхви становить 3,8–4,5. Це кисле середовище, що перешкоджає розмноженню патогенних мікроорганізмів.

Виділення формуються за рахунок секреції шийного каналу, транссудату піхвової стінки, епітеліальних клітин, що злущуються, і мікрофлори. Естроген стимулює накопичення глікогену в епітелії піхви. Глікоген служить субстратом для лактобацил, які переробляють його на молочну кислоту, створюючи кисле середовище, що перешкоджає росту патогенних мікроорганізмів.

Фізіологічні виділення не повинні супроводжуватися свербежем, печінням, подразненням чи неприємним запахом. Зміна кольору, запаху, консистенції або розвиток супутніх симптомів може вказувати на патологію, і в цих випадках потрібна медична оцінка (Sobel J.D. et al., 2025).

Збір анамнезу

Початкова оцінка стану пацієнтки повинна включати інформацію про такі симптоми:

• незвичайні вагінальні виділення;
• свербіж, печіння, дискомфорт;
• неприємний запах;
• дизурія (болісне сечовипускання);
• диспареунія (біль під час статевого акту).

Слід запитати про:

• характер та тривалість симптомів;
• анамнез подібних епізодів;
• інтимну гігієну (використання гелів, лубрикантів, спринцювання, гоління);
• сексуальну активність, наявності нових сексуальних партнерів та історію ІПСШ;
• алергічні реакції (нові мила, прокладки);
• спроби самолікування (застосування безрецептурних препаратів);
• анамнез хвороби, включно з імунодефіцитними станами та хронічними захворюваннями.

Фізикальний огляд

Огляд слід розпочати з оцінки вульви та навколишньої шкіри. Зверніть увагу на еритему, набряк, тріщини, виразки та ознаки дерматозів.

Оцінка виділень є важливою частиною огляду, але візуальні ознаки не є діагностичними.

Слід вимірювати pH вагінальних виділень, взятих із середньої третини латеральної стінки піхви. Це важливо, оскільки цервікальний слиз, менструальна кров та сім’яна рідина можуть хибно підвищувати pH, якщо їх брати з іншої ділянки.

Діагностичні тести:

• pH-тест;
• тест на запах гідроксиду калію (KOH);
• мікроскопічне дослідження з використанням 0,9% фізіологічного розчину та 10% KOH (табл. 2);
• тест ампліфікації нуклеїнових кислот для вагінальних порожнин;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для виявлення кількох організмів при бактеріальному вагініті;
• тест на основі ПЛР або посів грибків, якщо є підозра на кандидозний вагініт (Sobel J.D. et al., 2025).

Мікроскопічні дані вагінальних виділень за різних форм вагініту (табл. 3) (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Лікування вагініту

Лікування вагініту має бути спрямоване на конкретну причину захворювання, що дозволяє досягти максимальної ефективності та запобігти рецидивам. Нижче наведено основні схеми терапії різних типів вагініту згідно з рекомендаціями Центрів з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC).

Рекомендовані схеми лікування БВ:

• метронідазол 500 мг внутрішньо 2 рази на добу протягом 7 днів; метронідазол гель 0,75%, 1 повний аплікатор (5 г) вагінально, 1 раз на добу протягом 5 днів;
• кліндаміцин крем 2%, 1 повний аплікатор (5 г) вагінально перед сном протягом 7 днів.

Альтернативні схеми лікування:

• тинідазол 2 г внутрішньо 1 раз на добу протягом 2 днів;
• тинідазол 1 г внутрішньо 1 раз на добу протягом 5 днів;
• секнідазол 2 г внутрішньо одноразово;
• кліндаміцин 300 мг внутрішньо 2 рази на добу протягом 7 днів;
• кліндаміцин вагінальні супозиторії 100 мг, 1 раз на добу перед сном протягом 3 днів.

Ефективність терапії — близько 80–90% вилікування через тиждень після завершення курсу. За відсутності симптомів, немає потреби у рутинному спостереженні.

Однак рецидиви діагностують у 30% жінок через ≥3 міс після лікування. Рецидив БВ визначається як ≥3 епізодів за 1 рік або ≥2 епізодів за 6 міс.

Для лікування рецидивів можна застосовувати повторну терапію за стандартними або альтернативними схемами. При багатьох рецидивах після завершення курсу рекомендують застосовувати вагінально метронідазол гель 0,75% 2 рази на тиждень протягом 3 міс. Цей підхід знижує частоту рецидивів, проте ефект припиняється після відміни підтримувальної терапії.

При стійкому або частому рецидивному перебігу можливі:

• пероральний прийом нітроімідазолу;
• потім — вагінальне застосування борної кислоти 600 мг на добу протягом 14–21 днів;
• далі — підтримувальна терапія метронідазолом гелем 0,75% 2 рази на тиждень протягом 4–6 міс.

CDC не рекомендовано застосування пробіотиків (оральних чи вагінальних) для лікування БВ.

Вагінальне введення Lactobacillus crispatus може бути перспективним, але не схвалено Управлінням з контролю якості харчових продуктів та лікарських засобів (Food and Drug Administration — FDA).

Під час лікування БВ при статевому контакті слід використовувати презервативи.

Лікування статевих партнерів зазвичай не рекомендується, проте топічне застосування кліндаміцину для чоловіків може мати потенціал, а також є виправданим лікування симптоматичних жінок-партнерів.

Рекомендовані схеми лікування трихомоніазного вагініту:

• метронідазол 500 мг внутрішньо 2 рази на добу протягом 7 днів;
• або тинідазол 2 г одноразово всередину, проте тинідазол протипоказаний у перший триместр вагітності і його слід уникати під час вагітності;
• або метронідазол 2 г одноразово всередину;
• або секнідазол 2 г одноразово всередину.

У жінок ефективність 7-денного курсу метронідазолу становить 89%, одноразового — 81%. Метронідазоловий гель не досягає терапевтичних рівнів в уретрі, піхві та паравагінальних залозах і не рекомендується для лікування трихомоніазу. Ефективність метронідазолу становить близько 84–98%, тинідазолу — 92–100%.

Можлива резистентність до метронідазолу у 4–10% випадків, до тинідазолу — близько 1%. Однак більшість випадків пов’язані із повторним зараженням.

При невдачі стандартного лікування рекомендовано консультацію інфекціоніста та проведення тестування на чутливість. Лікування повинні отримувати усі статеві партнери за останні 90 днів. Чоловікам призначають одноразову дозу метронідазолу. Також рекомендовано використовувати презервативи при статевому акті до закінчення лікування всіх партнерів.

Згідно з рекомендаціями CDC, важливо робити тест на одужання через 3 міс після терапії (Caroline M. et al., 2024).

Для лікування неускладненого кандидозного вагініту (викликаного Candida albicans) достатньо короткого курсу (1–3 дні) безрецептурних місцевих протигрибкових препаратів — клотримазолу, міконазолу, бутоконазолу, ітраконазолу. Ефективність терапії становить 80–90%.

Також ефективна пероральна одноразова доза флуконазолу становить 150 мг. Флуконазол протипоказаний у період вагітності і навіть за можливості вагітності, оскільки підвищує ризик мимовільного аборту та інших ускладнень. Якщо симптоми зникли, повторне обстеження не показане.

Лікування ускладненого кандидозного вульвовагініту (рецидивного), який характеризується ≥2 епізодів за 6 міс або ≥3 за рік:

• 7–14 днів місцевої терапії протигрибковими препаратами;
• або флуконазол 100, 150 або 200 мг перорально кожні 3 дні — усього 3 дози (дні 1-, 4- та 7-й).

Підтримувальна терапія — флуконазол 100–200 мг перорально 1 р/тиж протягом 6 міс. Згідно з результатами дослідження, після відміни терапії 30–50% жінок відзначають рецидив.

При тяжкій формі кандидозу — 7–14 днів місцевої терапії протигрибковими препаратами або флуконазолом 150 мг перорально, 2 дози з інтервалом 72 год.

Лікування кандидозу, викликаного Candida glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida auris:

• 7–14 днів азол перорально або місцево (не флуконазол);
• при рецидивах — борна кислота 600 мг у желатиновій капсулі, вагінально 1 раз на добу протягом 14 днів.

Рекомендовані схеми лікування ДЗВ:

• кліндаміцин 2% крем — вагінально через день протягом 2 тиж;
• гідрокортизонові супозиторії 100 мг — щодня на ніч протягом 3 тиж. За необхідності — продовження 1–2 р/тиж до 2 міс;
• додатково — місцеві естрогени (особливо під час постменопаузи), антибіотикотерапія, якщо передбачається бактеріальний компонент.

Рекомендовані схеми лікування атрофічного вагініту (синдрому урогенітального клімаксу):

• змазки та зволожувальні засоби для піхви;
• у разі неефективності — місцеві естрогени (у формі крему, супозиторію; доза — 7,5 мкг);
• дегідроепіандростерон — вагінально (альтернатива);
• оспеміфен — 60 мг внутрішньо щодня — діє як естроген на слизову оболонку піхви (Caroline M. et al., 2024).

Лікування ЗВ передбачає терапію всіх виявлених збудників. Часто рецидивує. На сьогодні немає сталих схем лікування. Згідно з результатами дослідження, фентиконазол (місцеве застосування) зумовив ефективність у дослідженнях при поєднанні бактеріального та грибкового вагініту (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Ускладнення вагініту

Якщо вагініт не діагностований вчасно або лікується неадекватно, це може призвести до низки інфекційних ускладнень, таких як:

• запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) можуть розвинутися за відсутності лікування БВ або ІПСШ (наприклад трихомоніазу). Це, своєю чергою, підвищує ризик хронічного болю в тазі, позаматкової вагітності та безпліддя;
• запалення та порушення нормального бар’єрного шару слизової оболонки піхви підвищують сприйнятливість до інфекцій, включно з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ);
• БВ та трихомоніаз у період вагітності асоційовані з передчасними пологами, низькою масою тіла новонародженого та хоріоамніонітом (інфекцією навколоплідних вод).

Хронічні та місцеві ускладнення вагініту:

• тривалий перебіг захворювання супроводжується свербежем, печінням, дискомфортом, що порушує повсякденну активність, статеве життя та знижує якість життя;
• хронічне запалення може призвести до мікротравм, подразнення, підвищеної вразливості до інших інфекцій та дерматозів.

Вагініт також може викликати психологічну напругу, тривожність, депресію та зниження впевненості у собі, особливо у сексуальній сфері.

Неправильне лікування вагініту або самодіагностика можуть збільшити вираженість симптомів, зумовлювати надмірний прийом антибіотиків та підвищення стійкості патогенної мікрофлори (Hildebrand J.P. et al., 2025).

Прогноз вагініту

Прогноз при бактеріальному вагініті є сприятливим при своєчасному лікуванні. Повне відновлення мікрофлори можливе протягом 1–2 тиж. Рецидиви розвиваються у 20–40% жінок протягом 6 міс.

При кандидозному вагініті прогноз сприятливий. Симптоми зазвичай усуваються протягом 3–7 днів. Рецидивний перебіг (≥4 епізоди/рік) у 9% жінок.

При трихомоніазному вагініті — прогноз сприятливий при лікуванні (метронідазол / тинідазол) обох партнерів. Повне одужання — за 5–7 днів. Рецидиви рідкісні при дотриманні терапії.

При ДЗВ прогноз умовно сприятливий, але хронічний перебіг можливий. У процесі лікування вираженість симптомів зменшується, але рецидиви фіксують часто.

При атрофічному вагініті прогноз сприятливий при гормональній терапії (естрогени місцево / системно). Вираженість симптомів зменшується через 2–4 тиж. Можливий хронічний перебіг без лікування.

При ЦВ прогноз сприятливий при корекції pH. Симптоми зникають за 1–2 тиж. Рецидиви є рідкісними.

Прогноз при алергічному / подразнювальному вагініті сприятливий при усуненні подразника. Симптоми зникають через 3–7 днів. Рецидиви можливі в разі повторного контакту.