Увеїт

Содержание

Увеїт — це запалення увеального тракту, до якого належить райдужна оболонка, циліарне тіло і хоріоідеа (власна судинна оболонка очного яблука).

Райдужна оболонка — це анатомічна структура ока, яка регулює кількість світла, що потрапляє в нього, за допомогою збільшення або зменшення діаметра зіниці. Функціями циліарного тіла є зміна фокусної сили кришталика та продукція водянистої вологи, що забезпечує живлення органа зору, регулювання внутрішньоочного тиску (ВОТ). Ці 2 структури увеального тракту разом формують гематоофтальмічний бар’єр, за допомогою якого зберігається прозорість водянистої вологи та склистого тіла. Хоріоідеа має важливе значення у здійсненні живлення зовнішніх шарів сітківки (Miller P.E. et al., 2009).

Увеїт можна діагностувати у осіб будь-якого віку та статі. У розвинених країнах захворюваність на увеїт становить 17–52:100 000 випадків на рік. Також у країнах, що розвиваються, ця хвороба є причиною до 25% усіх випадків сліпоти. Найбільш поширена форма цього захворювання, на яку припадає близько 50% усіх випадків хвороби — це передній увеїт, тоді як задній увеїт є найменш поширеним (Duplechain A. et al., 2023).

Класифікація увеїту

Розрізняють 4 типи увеїту залежно від локалізації патологічного процесу, характеру запалення

За перебігом захворювання увеїт може розподілятися на:

• гострий увеїт: запалення увеального тракту розвивається раптово (протягом кількох годин чи днів) та має обмежену тривалість (≤3 міс);
• хронічний увеїт: триває >3 міс, характерні рецидиви протягом 3 міс після припинення терапії. Розвивається при таких захворюваннях, як туберкульозний увеїт, ювенільний ідіопатичний артрит та гетерохромний цикліт Фукса;
• рецидивний увеїт: відмічаються повторні епізоди захворювання на тлі відсутності активності хвороби ≥3 міс незалежно від того, проводиться лікування чи ні (Huang J.J. et al., 2024).

Причини увеїту

Здебільшого увеїт — це ідіопатичне захворювання (48–70% усіх випадків хвороби). Найбільш поширені причини переднього увеїту включають:

• HLA-B27-асоційовані аутоімунні розлади;
• ювенільний ідіопатичний артрит;
• хвороба Бехчета;
• саркоїдоз;
• запальне захворювання кишечнику;
• тубулоінтерстиціальний нефрит.

Середній увеїт діагностують при:

• розсіяному склерозі;
• саркоїдозі;
• тубулоінтерстиціальному нефриті.

Найчастіші етіологічні чинники розвитку заднього увеїту:

• синдром Фогта — Коянагі — Харада;
• лейкемія;
• системний червоний вовчак;
• хвороба Бехчета;
• розсіяний склероз.

Хвороба Бехчета — це системний васкуліт, який також може проявлятися у вигляді панувеїту.

Інфекційні причини становлять близько 20% усіх випадків увеїту, до них належать:

• віруси (Herpes simplex virus, Varicella zoster virus, Cytomegalovirus);
• бактерії (Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis);
• паразити та глисти (Toxoplasma gondii, Borrelia, Toxocara canis Bartonella sp. або інші атипові інфекції) (Duplechain A. et al., 2023).

Патогенез увеїту

Існують 3 основні механізми розвитку увеїту:

• генетичний;
• травматичний;
• інфекційний (Ahmed Z. et al., 2024).

При посттравматичному увеїті запалення увеального тракту відбувається внаслідок порушення гематоенцефалічного бар’єру. Вивільнення запальних медіаторів (простагландинів та лейкотрієнів) призводить до підвищення проникності судин та накопичення запальних клітин.

У разі інфекційного увеїту мікроорганізми ініціюють внутрішньоочне ушкодження двома шляхами: або через прямий лізис клітин хазяїна, або внаслідок вироблення ендотоксинів або екзотоксинів, токсичних для мікросередовища органа зору. Ці продукти розпаду викликають скупчення запальних клітин хазяїна (нейтрофілів та макрофагів). Також синтезуються вільні радикали та ферменти для усунення інфекційного збудника. Потім у процесі захворювання відбувається подальше ушкодження тканин ока.

Коли увеїт діагностують при аутоімунних розладах, механізм його розвитку здійснюється за допомогою реакцій гіперчутливості, у результаті якої відбувається пряме ушкодження тканин увеального тракту, формування та відкладення імунних комплексів у кровоносних судинах та активація імунної відповіді (Huang J.J. et al., 2024).

Більш рідкісною причиною увеїту є реакції на препарати (бісфосфонати, фторхінолони, етанерцепт).

Клінічна картина увеїту

Увеїт, що уражує ПК ока, характеризується такими ознаками, як:

• гострий передній увеїт: біль і почервоніння ока, світлобоязнь, надмірна сльозотеча і, як наслідок, зниження гостроти зору. Біль, як правило, розвивається протягом кількох годин чи днів, за винятком випадків травми;
• хронічний передній увеїт: пацієнт має скарги на нечіткість зору; почервоніння, біль в оці чи світлобоязнь незначні, крім гострого епізоду захворювання. Хворі також можуть відмічати односторонній тупий біль, який поширюється від ока до стінок орбіти. Ця ділянка може бути болісною при пальпації через повіку (Huang J.J. et al., 2024);
• задній увеїт: крім нечіткості зору, пацієнти також скаржаться на спалахи світла (фотопсії), плаваючі помутніння в оці. Можливий і безсимптомний перебіг патології, але це залежить від локалізації, ступеня тяжкості та етіології запалення. Симптоми заднього увеїту та біль вказують на ураження ПК, бактеріальний ендофтальміт або задній склерит;
• проміжний увеїт: аналогічно задньому увеїту хворі відмічають безболісні плаваючі помутніння в оці та зниження гостроти зору;
• панувеїт: може проявлятися будь-яким із або всіма вищевказаними симптомами (Ahmed Z. et al., 2024).

Діагностика увеїту

Увеїт часто розвивається і як прояв захворювань з екстраокулярним ураженням при інфекційному захворюванні, аутоімунному системному розладі або інтраокулярній лімфомі, тому ретельний збір анамнезу має дуже велике значення в диференціації цієї хвороби з іншими.

Слід запитати пацієнта про наявність артралгій (болі у суглобах), оскільки цей симптом часто проявляється в осіб з увеїтом на тлі системних розладів. Потрібно звернути увагу на наявність таких симптомів, як біль або скутість рук, зап’ястя, пальців рук, ніг, попереку, хребта чи будь-яких інших суглобів. Ці скарги можуть бути зафіксовані у хворих ювенільним ідіопатичним артритом, HLA-B27-асоційованими захворюваннями, ревматоїдним артритом та системним червоним вовчаком (Huang J.J. et al., 2024).

Також необхідно провести дослідження функцій внутрішньоочних м’язів (реакції на світло, акомодації), щоб виключити хвороби центральної нервової системи, пов’язані з увеїтом, такі як розсіяний склероз та саркоїдоз (Amador-Patarroyo et al., 2013).

Офтальмологічний огляд має включати:

• перевірку гостроти зору;
• біомікроскопію переднього сегмента ока;
• вимір ВОТ;
• офтальмоскопію.

Гострота зору

У пацієнтів з увеїтом гострота зору, як правило, знижується, хоча часто вона може не змінюватися.

Біомікроскопія переднього сегмента ока

Під час обстеження переднього сегмента ока виявляють значну перилімбальну ін’єкцію (гіперемію) кон’юнктиви. Цей стан потрібно диференціювати від кон’юнктивіту, при якому запалення слизової оболонки ока більш дифузне.

Слід оцінити і ендотелій рогівки на наявність преципітатів (відкладення лейкоцитів на внутрішньому шарі рогівки). Дрібні та середні за розміром преципітати класифікують як негранулематозні, тоді як гранулематозні відкладення лейкоцитів «сальні» і більші (Ahmed Z. et al., 2024). Рідко преципітати можуть бути рівномірно розподілені на рогівці, як це відмічається при увеїті Фукса, синдромі Познера — Шлоссмана, саркоїдному увеїті.

Наявність клітин у ПК є маркером запалення райдужної оболонки та циліарного тіла. Зазвичай водяниста волога ока оптично прозора. Однак при увеїті в ній збільшується кількість білка, унаслідок чого вона може виглядати мутною. Скупчення лейкоцитів у нижньому полюсі ПК називається гіпопіоном.

При огляді райдужної оболонки можна виявити задні синехії, які при значному поширенні можуть викликати секлюзію зіниці (кругове зрощення зіничного краю райдужної оболонки з передньою капсулою кришталика), іноді призводячи до бомбажу райдужної оболонки, і закритокутову глаукому. Атрофія райдужної оболонки є діагностичною ознакою герпетичного увеїту. Вірус Varicella zoster зазвичай індукує розвиток секторної атрофії райдужної оболонки внаслідок судинного оклюзійного васкуліту, тоді як Herpes simplex virus — плямисту атрофію. Інші причини атрофії включають ішемію переднього сегмента ока, хворобу Хансена (лепру), травму та попередні напади закритокутової глаукоми.

Нормальні радіальні судини райдужної оболонки виглядають розширеними при гострому запаленні, що викликає гіперемію судинної оболонки, як при рубеозі райдужної оболонки; однак вони зникають, коли вираженість запалення зменшується (Rathinam S.R. et al., 2013).

Нерідко увеїт призводить до прогресування помутніння кришталика. Задня субкапсулярна катаракта — найпоширеніший тип патології у пацієнтів з увеїтом. Також можуть відбуватися зміни передньої частини кришталика, часто пов’язані з потовщенням його капсули в місці адгезії до райдужної оболонки. Помутніння передньої частини кришталика після надмірних підвищень ВОТ (glaukome flecken) свідчать про попередні епізоди гострих увеїтів або нападів глаукоми.

При проміжному увеїті запальні клітини візуалізуються також і у склоподібному тілі.

Гоніоскопія

За допомогою гоніоскопії можна виявити периферичні передні синехії (спайки райдужної оболонки з рогівкою), що аргументує підвищений ВОТ. Крім того, в куті ПК ока можна ідентифікувати гіпопіон (скупчення гнійного ексудату), який не візуалізується під час огляду за допомогою щілинної лампи. У випадках, коли є підозри на травматичний увеїт, можна побачити рецесію кута ПК та наявність стороннього тіла (Rathinam S.R. et al., 2013).

Тонометрія

ВОТ може бути в межах норми або злегка зниженим у гострій фазі увеїту внаслідок зменшення продукції водянистої вологи. Однак ВОТ може підвищуватися при зменшенні запальної реакції (Ahmed Z. et al., 2024).

Непряма офтальмоскопія

Обстеження периферії сітківки та pars plana (плоска частина циліарного тіла) відбувається за допомогою склеральної депресії або використання тридзеркальної контактної лінзи Гольдмана. Ексудація, формування фіброгліальної тканини та реваскуляризація сітківки — це патологічні процеси, що відбуваються у pars plana в разі наявності увеїту.

Результатом хронічного увеїту можуть бути такі патологічні зміни в макулі, як:

• кістозний набряк;
• ламелярні розриви сітківки;
• скупчення пігментного епітелію сітківки;
• хоріоїдальна неоваскулярна мембрана;
• ексудативне відшарування сітківки (Rathinam S.R. et al., 2013).

Лікування увеїту

Лікування увеїту складається з медикаментозної терапії та за необхідності хірургічного втручання для усунення ускладнень захворювання та запобігання втраті зору. Тактика лікування залежить від етіології запалення, тяжкості перебігу увеїту (Moura-Coelho N. et al., 2023).

Для найбільш ефективного результату терапії її слід розпочати протягом 24 год з початку гострого переднього увеїту і негайно при інфекційних причинах хвороби.

Для зменшення вираженості болю в оці та світлобоязні застосовують мідріатичні та циклоплегічні препарати, їх дія полягає у знятті спазму циліарного м’яза та сфінктера зіниці. Очні краплі цих фармакологічних груп також необхідні для запобігання утворення або розриву вже сформованих задніх синехій райдужної оболонки. Вибір лікарського засобу та частота прийому залежать від ступеня тяжкості та перебігу запалення увеального тракту. Для досягнення мідріазу та циклоплегії застосовують:

• тропікамід 5 та 1% — тривалість дії становить 6 год;
• циклопентолат 5 та 1% — тривалість дії — 24 год;
• фенілефрин 5 і 10% — тривалість дії — 3 год (циклоплегія відсутня);
• гоматропін 2% — тривалість дії — до 2 діб;
• атропін 1% — тривалість дії — до 2 тиж.

Кортикостероїди

Кортикостероїди є основою лікування увеїту і їх можна застосовувати у формі очних крапель, місцевих ін’єкцій (периокулярно чи інравітреально), системно перорально чи внутрішньовенно.

Препарати цієї групи швидко та ефективно зменшують вираженість запальної реакції. Їхня дія зменшує вироблення та міграцію більшості імунних клітин за допомогою інгібування фосфоліпази А2, зменшуючи вироблення як простагландинів, так і лейкотрієнів. Тому кортикостероїди є препаратом першого вибору для осіб із неінфекційним запаленням ока.

Основою результативного застосування очних крапель з кортикостероїдами (дексаметазону) є їх дуже часте застосування на початковому етапі хвороби. При гострому передньому увеїті призначають по 1 краплі щогодини з подальшим зниженням частоти інсталяцій до 1 р/добу залежно від тяжкості перебігу патології (Huang J.J. et al., 2024).

Периокулярні або інтраокулярні ін’єкції стероїдів субкон’юнктивальним, субтеноновим або інтравітреальним способом можна розглядати в таких випадках:

• односторонній увеїт з тяжким перебігом;
• увеїт, ускладнений кістозним макулярним набряком;
• як доповнення до системної терапії стероїдами, або коли системна терапія протипоказана;
• недотримання пацієнтом місцевої чи системної терапії.

Ускладнення ін’єкційного застосування кортикостероїдів включають:

• субкон’юнктивальний або ретробульбарний крововилив;
• перфорацію очного яблука голкою;
• механічне ушкодження зорового нерва;
• атрофію жирової клітковини орбіти;
• розвиток катаракти;
• підвищення ВОТ;
• птоз повік;
• оклюзію судин сітківки;
• гіперглікемію у пацієнтів з цукровим діабетом, яка зберігається протягом 24 год після ін’єкції дексаметазону або >48 год після застосування триамцинолону (Huang J.J. et al., 2024).

Інтравітреальне введення стероїдів є ефективним при лікуванні увеїтного макулярного набряку. Застосовують:

• Triesence — ін’єкційна суспензія тріамцинолону ацетоніду, 40 мг/мл, тривалість дії — 3 міс;
• Ozurdex — інтравітреальний імплантат дексаметазону, 0,7 мг, тривалість дії — 6 міс.

Системні стероїди

Системна терапія стероїдами показана у випадках увеїту з підвищеним ризиком втрати зору, при слабкій відповіді на місцеву терапію, двосторонньому або системному ураженні. При тяжкому перебігу хвороби застосовується внутрішньовенне введення метилпреднізолону (1 г/добу протягом 3 днів). Початкова доза преднізолону при пероральному прийомі становить 1–1,5 мг/кг маси тіла/добу. Занадто швидке зниження або раннє припинення прийому системних стероїдів може призвести до рецидиву захворювання. Якщо стероїдна терапія триває в дозі >7,5 мг/добу протягом >3 міс, слід розглянути можливість застосування імуносупресивних препаратів (наприклад циклофосфаміду) (Moura-Coelho N. et al., 2023).

Імуномодулювальна терапія (ІМТ)

Важливою метою лікування увеїту є мінімізація застосування кортикостероїдів та їх системних побічних ефектів. Показання для некортикостероїдної системної імуномодулювальної терапії наступні:

• гострий перебіг патологічного стану з підвищеним ризиком втрати зору;
• хронічне персистивне запалення;
• ексудативне відшарування сітківки;
• ураження макулярної ділянки;
• бінокулярне захворювання із ризиком значного зниження гостроти зору;
• неефективність місцевої чи системної стероїдної терапії;
• висока доза системної стероїдної терапії, необхідна для отримання клінічної відповіді;
• рецидив після зниження частоти застосування системної стероїдної терапії;
• непереносимість стероїдів або необхідність щадного стероїдного ефекту.

Імуномодулювальні препарати, які застосовують при лікуванні увеїту: азатіоприн, метотрексат, циклоспорин, такролімус, хлорамбуцил, циклофосфамід (Moura-Coelho N. et al., 2023).

Хірургія при лікуванні увеїту

Хірургічні втручання також можуть бути необхідні при лікуванні ускладнень увеїту. До них належать:

• лікування стрічкової кератопатії (стан, при якому в рогівці формуються відкладення кальцію у вигляді стрічки) за допомогою хелатної терапії із застосуванням динатрієвої етилендіамінтетраоцтової кислоти (ЕДТА);
• хірургія катаракти, глаукоми;
• хірургічні втручання при гіпотонії ока;
• вітректомія pars plana та мембранний пілінг при формуванні епіретинальної мембрани;
• відновлення нормальної анатомії сітківки при її відшаруванні та ін.

Профілактика увеїту

У більшості випадків прогноз увеїту сприятливий за умови раннього виявлення та коректного лікування. Хоча у більшості пацієнтів розвиваються ускладнення з боку очей, негайна терапія та, якщо необхідно, своєчасне хірургічне втручання значно знижують ймовірність повної втрати зору (Duplechain A. et al., 2023).