Хламідіоз

Содержание

Хламідіоз — це інфекційне захворювання, що передається статевим шляхом, збудником якого є бактерія Chlamydia trachomatis (C. trachomatis). Ця бактерія викликає офтальмологічну інфекцію, що називається «трахома», яка є основною інфекційною причиною сліпоти в усьому світі.

Урогенітальні хламідійні інфекції є бактеріальними інфекціями, що найбільш часто реєструються в США і є найбільш поширеною причиною інфекцій, які передаються статевим шляхом (ІПСШ), у світі. Загальний рівень урогенітальних інфекцій серед жінок США вдвічі вищий, ніж серед чоловіків, з більш високою поширеністю серед жінок віком 15–≥24 років і високою захворюваністю серед чоловіків віком 20–24 років.

1. Trachomatis є частиною роду Chlamydophila. Ці бактерії є грамнегативними, анаеробними, внутрішньоклітинними облігатами, які розмножуються в еукаріотичних клітинах. C. trachomatis диференціюється на 18 сероварів (серологічно варіантних штамів) на основі аналізів типування на основі моноклональних антитіл.

Ці серовари корелюють з кількома медичними станами таким чином:

• серовари A, B, Ba і C зумовлюють розвиток трахоми (захворювання очей, яке є ендемічним в Африці та Азії, характеризується хронічним кон’юнктивітом і може спричинити сліпоту);
• серовари D-K — призводять до розвитку інфекцій статевих шляхів, неонатальних інфекцій;
• серовари L1-L3 — викликають виникнення венеричної лімфогранульоми, яка корелює з виразковою хворобою статевих органів у тропічних країнах (Mohseni M. et al., 2023).

Причини хламідіозу

Життєвий цикл та шляхи передачі C. trachomatis

Особливості життєвого циклу C. trachomatis (унікальної бактерії, яка має 2 етапи розвитку):

• елементарне тільце (ЕТ) — інфекційна форма: метаболічно неактивна, проникає в клітини хазяїна (наприклад епітеліальні клітини); після попадання в клітину перетворюється на наступну форму;
• ретикулярне тільце (РТ) — реплікативна форма: метаболічно активна, використовує ресурси клітини хазяїна (енергію та амінокислоти) для розмноження; після реплікації знову перетворюється на ЕТ, які виходять із клітини та заражають нові клітини.

ЕТ є інфекційною позаклітинною формою мікроорганізму. Раніше вважалося, що вони метаболічно інертні, проте згідно з результатами дослідження, у ЕТ виявлено активні процеси біосинтезу та метаболізму. Незалежно від джерела — чи це сперма інфікованого чоловіка, чи секрет жіночих статевих шляхів, — ЕТ спочатку зв’язуються з гепарансульфатними протеогліканами на поверхні епітеліальних клітин. Далі відбувається взаємодія з низкою рецепторів клітинної поверхні, включно з рецептором маннози, рецептором маннозо-6-фосфату, рецептором епідермального фактора росту (Epidermal growth factor receptor — EGFR), рецептором фібробластного фактора росту (Fibroblast growth factor receptors — FGFR), рецептором тромбоцитарного фактора росту — Platelet derived growth factor receptor alpha — PDGFR), рецептором ефрину А2, протеїндисульфід-ізомеразою та β1-інтегрином.

Після зв’язування ЕТ запускається ремоделювання актинового цитоскелета, індуковане хламідіями, що зумовлює проникнення ЕТ усередину клітини. ЕТ проникають у клітину та виявляються всередині ендоцитозних вакуолей, які потім зливаються в інтрацитоплазматичне включення. Усередині нього ЕТ трансформуються в РТ — метаболічно активну, але неінфекційну форму, здатну до реплікації. РТ використовують ресурси цитоплазми клітини-хазяїна та розмножуються шляхом бінарного поділу.

У міру росту включення при виснаженні поживних речовин та зниження рівня аденозинтрифосфату (АТФ) — РТ знову трансформуються в ЕТ. Вивільнення ЕТ у позаклітинне середовище відбувається або шляхом лізису клітини-хазяїна, або за допомогою екструзії — виштовхування включення. Вивільнені ЕТ здатні прикріплюватися до сусідніх епітеліальних клітин, ініціюючи новий цикл інфекції (Witkin S.S. et al., 2017).

Інкубаційний період хламідіозу (час від моменту зараження до виникнення перших симптомів) у середньому становить 7–21 день, але може варіювати в межах 5–30 днів залежно від імунного статусу, статі та індивідуальних факторів.

Важливо, що хламідіоз часто протікає безсимптомно, особливо в жінок, тому людина може бути носієм інфекції та передавати її іншим, не знаючи про це.

Trachomatis у жінок уражує ендоцервікс, верхні відділи статевих шляхів. У чоловіків та жінок — уретру, пряму кишку, кон’юнктиву ока.

Шляхи передачі інфекції:

• статевий контакт (вагінальний, анальний, оральний);
• від матері до дитини під час пологів (вертикальна передача) (Mohseni M. et al., 2023).

Симптоми хламідіозу

Більшість пацієнтів залишаються безсимптомними носіями C. trachomatis. Симптоматика залежить від локалізації інфекції. Нижче наведені основні клінічні форми захворювання.

У жінок основне анатомічне місце ураження хламідіозом — шийка матки.

Клінічні прояви хламідіозу у жінок:

• цервіцит (до 70% випадків — безсимптомний перебіг або мінімальні скарги. Можливі симптоми — виділення з піхви, дизурія, біль внизу живота, міжменструальні та посткоїтальні кровотечі. У деяких жінок можливі слизово-гнійні виділення та кровоточивість при контакті з шийкою матки);
• уретрит (часте сечовипускання, дизурія. В аналізі сечі можлива піурія, проте культура та фарбування за Грамом — негативні);
• запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) — характеризуються поширенням інфекції у верхні статеві шляхи, жінки часто можуть скаржитися на біль унизу живота або таза, нудоту, блювання, гарячку, дизурію, диспареунію, кровотечі;
• перигепатит (синдром Фітца — Х’ю — Куртіса) — часто асоційований з ЗЗОМТ, характеризується болем у правому верхньому квадранті живота або плевритоподібними симптомами (біль у грудній клітці, вираженість якого збільшується при диханні, кашлі або русі і нагадує біль при плевриті). Функціональні печінкові проби зазвичай є не зміненими;
• проктит (Mohseni M. et al., 2023).

Ускладнення за відсутності лікування — безпліддя (унаслідок обструкції маткових труб) та підвищений ризик позаматкової вагітності.

Ризики під час вагітності — підвищена ймовірність передчасних пологів, інфікування плоду.

У новонароджених, що народилися вагінально від інфікованих матерів, можливий розвиток:

• кон’юнктивіту (неонатального офтальмохламідіозу) — розвивається на 5–14-й день життя; характеризується почервонінням очей, набряком, слизово-гнійними виділеннями);
• пневмонії — розвивається у 5–30% усіх інфікованих новонароджених, зазвичай маніфестує у віці 4–12 тиж. Основні симптоми — кашель (пароксизмальний, уривчастий), закладеність носа, відсутність гарячки або субфебрилітет, можливі хрипи, апное у недоношених.

Основні клінічні форми хламідіозу у чоловіків:

• уретрит (характеризується дизурією та уретральними виділеннями — білими, сірими або прозорими, особливо вранці);
• епідидиміт (характеризується одностороннім болем у мошонці, набряком; можливі гідроцеле, гарячка, болісність придатка яєчка);
• простатит (характеризується дизурією, болем у тазу, під час еякуляції. У секреті передміхурової залози — підвищення рівня лейкоцитів);
• проктит (у чоловіків, які практикують анальний секс, особливо при LGV-сероварах, характерний ректальний біль, виділення, кровотеча, гарячка, загальна слабкість. При зараженні сероварами D-K хвороба може протікати безсимптомно);
• реактивний артрит (у рамках синдрому Рейтера) — розвивається у близько 1% чоловіків з уретритом; характеризується класичною тріадою (синдром Рейтера) — уретритом, артритом та увеїтом;
• безпліддя — хламідіоз може викликати утруднене транспортування сперми і навіть потенційно викликати зміни в процесі сперматогенезу, впливаючи на його якість та кількість (Rodrigues R. et al., 2022).

У чоловіків та жінок із хламідіозом можливі:

• кон’юнктивіт;
• фарингіт (діагностують у разі позитивної полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з глотки, особливо у тих, що практикують оральний секс);
• венерична лімфогранульома — діагностують рідше, викликають інвазивні серовари L1-L3 trachomatis. Характеризується збільшенням та запаленням регіонарних лімфатичних вузлів, тяжким перебігом проктоколіту з можливим абсцедуванням, норицями та рубцюванням (Mohseni M. et al., 2023).

Діагностика хламідіозу

Серед усіх інфекцій, що викликаються C. trachomatis, лише трахому можна діагностувати виключно клінічно. Для інших форм інфекції (урогенітальних, офтальмологічних, анальних) необхідне лабораторне підтвердження.

Золотий стандарт діагностики — тест ампліфікації нуклеїнових кислот (Nucleic acid amplification testing — NAAT).

Матеріали для тесту NAAT:

• у жінок — вагінальний та ендоцервікальний мазок;
• у чоловіків — перша порція сечі, уретральний мазок.

Альтернативні методи діагностики C. trachomatis — культуральне дослідження, експрес-тести, серологічні та антигенні тести, молекулярні зонди.

Якщо для діагностики C. trachomatis недоступний NAAT, можна почати емпіричну терапію на підставі типової клінічної картини.

За наявності підозри на хламідіоз важливо обстежити пацієнта на інші ЗПСШ: вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), гонорею, сифіліс; провести загальний аналіз крові, особливо за підозри на ЗЗОМТ. У жінок виконати тест на вагітність (за позитивного результату доксициклін протипоказаний). Також рекомендовано обстежити статевого партнера.

Згідно з рекомендаціями цільової групи профілактичних служб США (United States Preventive Services Task Force — USPSTF), всім сексуально активним жінкам віком молодше 25 років, а також віком старше 25 років з факторами ризику (зміна партнера, відсутність бар’єрної контрацепції) показаний щорічний скринінг на хламідіоз. У чоловіків можна використовувати тест на лейкоцитарну естеразу в сечі — за відсутності симптомів інфекції сечовивідних шляхів (Mohseni M. et al., 2023).

Лікування хламідіозу

Лікування неускладненого урогенітального хламідіозу, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), включає:

• препарат вибору — азитроміцин — доза 1 г одноразово всередину. Альтернативи — доксициклін (доза 100 мг перорально 2 р/добу) протягом 7 днів. У разі непереносимості або протипоказань рекомендовано призначати левофлоксацин — доза 500 мг 1 р/добу протягом 7 днів або амоксицилін — доза 500 мг перорально 3 р/добу протягом 7 днів, тетрациклін — доза 500 мг перорально 4 р/добу протягом 7 днів, еритроміцин — доза 500 мг перорально 2 р/добу протягом 7 днів або офлоксацин — доза 200–400 мг перорально 2 р/добу протягом 7 днів.

При аноректальній хламідійній інфекції, згідно з даними ВООЗ, рекомендовано призначати доксициклін — доза 100 мг перорально 2 р/добу протягом 7 днів.

При лікуванні хламідійної інфекції в період вагітності рекомендовано призначати азитроміцин — доза 1 г одноразово внутрішньо або амоксицилін — доза 500 мг перорально 3 р/добу протягом 7 днів або еритроміцин 500 мг перорально 2 р/добу протягом 7 днів.

При лікуванні венеричної лімфогранульоми рекомендовано призначати:

• доксициклін 100 мг перорально 2 р/добу протягом 21 дня (не слід застосовувати під час вагітності);
• за наявності протипоказань до доксицикліну терапевтичним препаратом вибором має бути азитроміцин — доза 1 г перорально щотижня протягом 3 тиж;
• альтернативне лікування — еритроміцин — доза 500 мг перорально 4 р/добу протягом 21 дня.

При лікуванні хламідійної інфекції у немовлят рекомендовано призначати:

• еритроміцин — доза 50 мг/кг маси тіла перорально, розподілити на 4 прийоми на добу протягом 14 днів (переважний метод терапії як кон’юнктивіту, так і пневмонії у новонароджених);
• альтернативне лікування — азитроміцин 20 мг/кг маси тіла перорально щодня протягом 3 днів.

Немовлятам, у яких початковий курс еритроміцину не зумовив потрібний результат, рекомендовано провести повторний курс еритроміцину тривалістю 14 днів.

Хламідіоз нерідко діагностують разом із гонореєю, тому важливо оцінити необхідність одночасного лікування.

Усі статеві партнери пацієнта мають бути ідентифіковані, обстежені та проліковані. Пацієнтам слід утриматися від сексуальних контактів щонайменше на 7 днів після початку терапії, пройти консультацію з питань безпечного сексу та зробити тест на ВІЛ (Mohseni M. et al., 2023).

Ускладнення хламідіозу

ІПСШ підвищують ризик позаматкової вагітності у жінок дітородного віку. Запалення та рубцювання верхніх статевих шляхів також можуть вплинути на фертильність або призвести до хронічного болю в тазу. Хламідійна інфекція в період вагітності також може підвищити ризик допологового розриву плодових оболонок та передчасних пологів (Mohseni M. et al., 2023).

Профілактика хламідіозу

Профілактика хламідіозу спрямована на зниження захворюваності, попередження ускладнень та переривання ланцюгів передачі інфекції.

Включає первинні, вторинні та третинні заходи:

• первинна профілактика — бар’єрна контрацепція, сексуальне виховання та інформування про шляхи передачі, наслідки хламідійної інфекції та важливість профілактики; зміна поведінкових факторів (зменшення числа статевих партнерів, відмова від випадкових статевих зв’язків, формування стійких моногамних стосунків);
• вторинна профілактика — скринінг (регулярне тестування на хламідіоз показано жінкам віком молодше 25 років з активним статевим життям та особам віком старше 25 років з підвищеним ризиком зараження (множинні статеві партнери, нові партнери, ІПСШ в анамнезі), чоловікам, які мають секс із чоловіками, вагітним — в І триместр з повторним скринінгом у III триместр за наявності факторів ризику). Виявлення інфекції та терапія статевих партнерів;
• третинна профілактика — моніторинг після лікування (рекомендовано повторне лабораторне обстеження через 3 міс після завершення терапії, особливо за наявності факторів ризику, що зберігаються, або відсутності впевненості в прихильності партнерів до лікування); профілактика ускладнень. Раннє виявлення та терапія інфекції сприяє запобіганню таких ускладнень, як ЗЗОМТ, безпліддя, хронічний тазовий біль у жінок, епідидиміт та простатит у чоловіків.

Прогноз хламідіозу

Ефективність антибіотикотерапії становить 95% при первинній терапії. Прогноз позитивний при своєчасному початку лікування та завершенні всього курсу антибіотикотерапії, однак у поодиноких випадках можливий рецидив.

Повторне інфікування діагностують часто, що пов’язано з відсутністю лікування інфікованих статевих партнерів або зараженням інфекцією від нового партнера.

Летальний результат настає рідко, але може бути викликаний прогресуванням сальпінгіту та тубооваріального абсцесу з розривом та перитонітом. Найбільш тяжка форма розвивається при повторному інфікуванні хламідіями, що призводить до рубцювання маткових труб з подальшим безпліддям (Mohseni M. et al., 2023).