Чума: визначення

Чума — це особливо небезпечне зоонозне природно-вогнищеве гостре інфекційне захворювання, збудником якого є бактерія Yersinia pestis (чумна паличка), для якого характерні такі симптоми й ознаки: загальний стан пацієнта зазвичай крайнього ступеня тяжкості, лихоманка, ураження лімфатичних вузлів, легень та інших внутрішніх органів та, доволі часто, — сепсис.

Поряд із холерою та сибірською виразкою чума належить до групи карантинних інфекцій.

Чума: етіологія

Yersinia pestis — це грамнегативна мікроаерофільна нерухома неспороутворювальна кокобацила, яка належить до родини Enterobacteriaceae (Mead P.S., Nelson C.A., 2020).

Бактерія виду Yersinia pestis з’явилася як генетичний клон ентерального збудника Yersinia tuberculosis після отримання трьох патогенних плазмід кілька тисяч років тому.

Бактерія виду Yersinia pestis є ензоотичним мікроорганізмом для гризунів. Комахи — основний її переносник.

Чорний щур (лат. Rattus rattus) та сірий щур (лат. Rattus novegicus) є найпоширенішими хазяями, а щуряча блоха (лат. Xenopsylla cheopis) — найпоширенішим і найефективнішим переносником.

Як правило, інфікування людини бактеріями виду Yersinia pestis відбувається під час укусу інфікованої блохи.

Інфікування людини також можливе при:

• безпосередньому контакті з тканинами тварин, у яких є відкриті ураження шкірних покривів;
• вдиханні аерозолю, до складу якого входять бактерії виду Yersinia pestis;
• вживанні м’яса заражених тварин;
• передачі збудника чуми від людини до людини (Butler, 2009).

Чума: патогенез

Інфікування бактеріями виду Yersinia pestis бліх відбувається під час їх харчування кров’ю тварини-бактеріоносія. У більш прохолодному середовищі організму блохи бактерія виду Yersinia pestis експресує багато чинників, які сприяють колонізації середньої кишки блохи, реплікації та блокаді кишечнику блохи. Позбавлені поживних речовин, блохи із заблокованим кишечником агресивно харчуються, відригуючи бактерії в ранку, що утворилася при укусі блохи.

Значна кількість інокульованих бактерій, імовірно, фагоцитується та знищується поліморфноядерними лімфоцитами; водночас деякі з них захоплюються мононулеарними клітинами та транспортуються лімфатичними судинами до регіонарних лімфатичних вузлів.

Бактерії виду Yersinia pestis, які ростуть за температури 37 °C, починають експресувати капсульний F1-антиген, таким чином посилюється їх здатність протистояти подальшому фагоцитозу поліморфноядерними лімфоцитами.

Усередині лімфатичного вузла чумні палички стимулюють інтенсивну запальну реакцію, яка клінічно проявляється у формі бубона.

Бубон — це збільшений унаслідок запалення лімфатичний вузол. При мікроскопічному дослідженні повністю дозрілого бубона визначаються:

• інфільтрація поліморфноядерними лейкоцитами;
• наявність геморагічного некрозу з порушенням нормальної будови лімфатичного вузла;
• наявність щільно упакованих у позаклітинному матриксі чумних паличок.

У пацієнтів досить часто діагностують бактеріємію, яка за відсутності специфічної терапії може призвести до вторинної пневмонії, дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, гострої ниркової недостатності та незворотного шоку.

Оклюзія судин пальців верхніх та нижніх кінцівок, кінчика носа, вух може призвести до розвитку гангрени. Клінічні ознаки гангрени стали причиною появи другої, «народної» назви чуми — «чорна смерть».

Патогенез легеневої чуми вирізняється наявністю швидкої деструктивної прозапальної фази, яка є причиною швидкого летального кінця (Mead P.S., 2020).

Чума: клінічні форми, симптоми

Бубонна чума. Інкубаційний період — 2–6 днів. Після інкубаційного періоду початок бубонної чуми раптовий, для нього характерні такі симптоми:

• підвищення температури тіла пацієнта >38 °С;
• загальне нездужання та слабкість;
• міалгія;
• запаморочення;
• посилення болю в місцях локалізації регіонарних лімфатичних вузлів унаслідок прогресуючого лімфаденіту. Лімфаденіт розвивається в регіонарних лімфатичних вузлах, які розташовані недалеко від місця інокуляції чумної палички, спричиненої укусами інфікованих бліх.

Лімфаденіт діагностують за наявності напруженого болючого бубона, консистенція якого при пальпації є м’якою. Також біля бубона пальпують тверде ядро, що лежить нижче.

Зазвичай у пацієнта визначається один болючий бубон із наявністю гіперемованої над ним шкіри та набряком м’яких тканин, які його оточують. Бубони найчастіше локалізуються в пахвовій ділянці. Також вони можуть локалізуватися в ділянці пахвових, шийних, підщелепних лімфатичних вузлів, а також лімфатичних вузлів гомілок, залежно від місця укусу.

При ураженні внутрішньочеревних лімфатичних вузлів єдиним симптомом може бути біль у животі.

У дітей найчастіше відзначають бубони, які локалізуються в ділянці шиї або пахвових ділянках.

Первинна септична чума. Менша частина (10–25%) від усіх клінічних форм, спричинених бактеріями виду Yersinia pestis, представлена септицемією, для якої характерними симптомами є гіпотензія та шок, які розвиваються у пацієнта без попередньої лімфаденопатії. Первинну септичну чуму діагностують у пацієнтів різного віку, але в осіб віком ≥40 років є підвищений ризик її розвитку.

Легенева чума. Первинна легенева чума виникає внаслідок вдихання бактерій виду Yersinia pestis, що містяться в аерозолі, який виділяється іншою людиною або твариною з первинною або вторинною чумною пневмонією.

Для легеневої чуми характерним є короткий інкубаційний період, який становить у середньому від кількох годин до 2–3 днів (діапазон: 1–7 днів).

Після інкубаційного періоду початок легеневої чуми раптовий, для нього характерними є такі симптоми:

• лихоманка;
• загальна слабкість та нездужання;
• головний біль;
• міалгія;
• нудота;
• блювання;
• запаморочення.

Симптоми з боку дихальної системи: кашель, задишка, біль у грудях та виділення мокротиння з домішками крові (кровохаркання), що зазвичай виникають через 24 год від моменту початку захворювання.

При легеневій чумі є можливим прогресування початкової сегментарної пневмонії в часткову, а надалі — у двобічну пневмонію.

Вторинна легенева чума розвивається внаслідок бактеріємії. Її діагностують у ≈10–15% пацієнтів із бубонною чумою.

При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки у пацієнтів з легеневою чумою характерними симптомами є двобічні інфільтративні зміни в альвеолах, а також ознаки дифузного інтерстиціального пневмоніту.

Чумний менінгіт. Зазначену клінічну форму діагностують рідко (≤6% від усіх випадків чуми).

Лихоманка та характерний для менінгіту головний біль зазвичай виникають через >1 тиж від моменту появи перших симптомів бубонної або септичної чуми. Поява чумного менінгіту може бути пов’язаною із застосуванням неоптимальної антибіотикотерапії (відтермінована антибіотикотерапія, введення пеніциліну або лікування низькими дозами тетрацикліну), а також із наявністю бубонів у ділянці шиї та пахвових ділянках.

Фарингеальна чума. Зазначена клінічна форма чуми може виникнути внаслідок вживання зараженого м’яса тварини, яка померла внаслідок чуми, або внаслідок контакту з хворими на легеневу чуму людьми або тваринами.

Симптоми фарингеальної чуми можуть нагадувати тонзиліт із перитонзилярним абсцесом та шийною лімфаденопатією.

Безсимптомне глоткове носійство бактерій виду Yersinia pestis також відмічається у разі близького контакту пацієнта з хворими на легеневу чуму (Prentice M.B., 2022).

Чума: діагностика

Результати лабораторних досліджень у пацієнтів із чумою нагадують результати, які були отримані у пацієнтів з інфекціями, спричиненими іншими видами грамнегативних бактерій.

У периферичній крові у пацієнтів із чумою кількість лейкоцитів зазвичай коливається в діапазоні від 10∙10⁹ до 25∙10⁹ клітин/л із переважанням незрілих форм нейтрофілів.

Іноді у разі чуми в периферичній крові фіксують лейкемоїдні реакції з кількістю лейкоцитів ≥50∙10⁹ клітин/л.

У пацієнтів кількість тромбоцитів у периферичній крові зазвичай знаходиться в межах норми, але на ранніх етапах розвитку бубонної чуми ця кількість може бути дещо зниженою.

Також у пацієнтів із чумою досить часто діагностують бактеріємію. Без своєчасної та належної терапії у пацієнтів виникає виражена бактеріємія, за якої в мазку периферичної крові лікар-лаборант може побачити біполярно зафарбовані бацили. Ця діагностична знахідка переконливо свідчить про наявність чуми у пацієнта та асоціюється з несприятливим результатом захворювання.

На пізніх стадіях захворювання досить часто діагностують дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, тромбоцитопенію, порушення функції нирок, а також реєструють підвищені функціональні проби печінки.

При підозрі щодо захворювання на чуму у пацієнта також проводять екстрений забір одного або декількох нижчеперелічених зразків з метою подальшого бактеріологічного дослідження:

• кров;
• аспірати бубона/бубонів;
• мокротиння;
• змиви з трахеобронхіального дерева;
• мазки, які були отримані з уражених ділянок шкіри або слизової оболонки глотки;
• спинномозкова рідина (СМР).

Для підтвердження або виключення захворювання на легеневу чуму пацієнту виконують оглядове рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

Одночасно із забором перелічених вище зразків пацієнту негайно призначають антибактеріальну терапію.

Отримані зразки зафарбовують барвником Вейсона або Романовського — Гімзе, а також проводять фарбування за Грамом. Після фарбування досліджують зразки за допомогою світлопольної (світлової) мікроскопії.

При підозрі захворювання на легеневу чуму фарбування та посів мокротиння або змивів із трахеобронхіального дерева допомагають швидко встановити попередній діагноз чуми.

Під час фарбування отриманих зразків барвником Вейсона бактерії виду Yersinia pestis виглядають як світло-блакитні бацили (палички) з темно-синіми тільцями, які розташовані на полюсах мікроорганізму.

Також вищезазначені зразки можна дослідити із застосуванням прямого методу люмінесцентних антитіл, а для ідентифікації бактерій виду Yersinia pestis виконати дослідження методом полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) (Mead P.S., 2020).

Чума: лікування

У таблиці вказані лікарські засоби, що застосовуються в клінічній практиці для лікування чуми (Prentice M.B., 2022).

Чума: профілактика

За особами, які контактували або контактують із пацієнтами з первинною або вторинною легеневою чумою, необхідно встановити ретельний медичний нагляд з обов’язковим проведенням термометрії кожні 4 год упродовж 6 днів та реєстрацією отриманих результатів вимірювань у медичній документації.

Зазначені вище особи, а також суб’єкти, які контактували з інфікованими чумною паличкою біологічними рідинами або тканинами, протягом 7 днів із профілактичною метою мають приймати всередину (per os) такі антибіотики:

• доксициклін у дозі 100 мг кожні 12 год;
• ципрофлоксацин у дозі 500 мг кожні 12 год.

Діти віком <8 років із профілактичною метою приймають всередину (per os) комбінований антибактеріальний препарат, до складу якого входять триметоприм (TMP) та сульфаметоксазол (SMX), у дозі 20 мг/кг маси тіла кожні 12 год. Альтернативним антибіотиком для проведення профілактики чуми є левофлоксацин.

Мандрівникам у регіони, в яких є природні вогнища чуми, у разі можливого зараження з профілактичною метою слід приймати доксициклін у дозі 100 мг кожні 12ؘ год.

Контроль чисельності гризунів та застосування репелентів для мінімізації можливості укусу бліх також є профілактичними заходами (Bush L.M., Vazquez-Pertejo M.T., 2022).