Аномалія Петерса

Аномалія Петерса — це рідкісна патологія переднього відрізка (сегменту) ока, ключовим проявом якої є центральне помутніння рогівки. Сама морфологічна вада є вродженою та стабільною, без тенденції до прогресування. Зниження зору з часом пов’язане не стільки з самим помутнінням, скільки з розвитком ускладнень, насамперед глаукоми.

Історичні дані

У 1906 р. німецький офтальмолог Альфред Петерс (Alfred Peters) вперше описав випадок вродженого помутніння рогівки, що поєднувалося з характерними порушеннями будови переднього відрізка ока (іридокорнеальними зрощеннями по всьому периметру помутніння).

Протягом XX ст. накопичено велику кількість даних, які показали, що захворювання має генетичну природу (причина — мутації в генах, що відповідають за ембріональне формування переднього сегмента ока) і відрізняється вираженою варіабельністю клінічних проявів.

Епідеміологія

Аномалія Петерса належить до групи рідкісних вроджених патологій переднього сегмента ока. Її частота не перевищує 1:200 000 осіб. Захворювання може розвиватися випадково (спорадично), без сімейного анамнезу, а може передаватися у спадок. Описані як аутосомно-домінантні, і аутосомно-рецесивні типи успадкування. Чоловіки та жінки хворіють з однаковою частотою. Найчастіше ураження рогівки виявляють вже в перші тижні або місяці життя дитини, проте при легких формах діагностика утруднена (аномалію виявляють випадково при плановому офтальмологічному обстеженні у більш пізньому віці).

Супутня глаукома розвивається у 50–70% пацієнтів. Вона обумовлена вродженим порушенням будови дренажної системи ока, що відповідає за відтік внутрішньоочної рідини. До факторів ризику розвитку глаукоми у пацієнтів з аномалією Петерса належать мутації в генах, які беруть участь у формуванні трабекулярної мережі (наприклад PITX2 і CYP1B1). Вони значно підвищують ймовірність раннього розвитку глаукоми та тяжчого перебігу захворювання.

Етіологія

Причина аномалії Петерса — порушення внутрішньоутробного розвитку ока, пов’язане з неправильним формуванням та диференціюванням клітин нейрального гребеня та мезодермальних тканин. У нормі з таких клітин утворюються рогівка, структури передньої камери ока та система відтоку внутрішньоочної рідини.

Дослідники виявили низку ключових генів, асоційованих із розвитком захворювання. Мутації в них визначають не лише наявність вади, а й супутню клінічну картину:

• PAX6 — один із ключових генів, які контролюють розвиток ока в цілому. Його мутації супроводжуються грубими порушеннями формування переднього сегмента і часто поєднуються з аніридією (частковою або повною відсутністю райдужної оболонки), а також з помутнінням рогівки та критичним зниженням зору;
• FOXC1 — кодує транскрипційний фактор, необхідний для розвитку мезенхімальних тканин. Порушення у гені FOXC1 викликають вади прозорості рогівки, кератопатії та аномалії передньої камери;
• PITX2 — бере участь у регуляції розвитку переднього відділу ока, у тому числі трабекулярної мережі — структури, що забезпечує відтік внутрішньоочної рідини. Мутації PITX2 значно підвищують ймовірність розвитку глаукоми у пацієнтів із аномалією Петерса;
• CYP1B1 — його вади зумовлюють порушення формування дренажної системи ока;
• FOXE3 — необхідний для нормального розвитку кришталика та навколишніх тканин переднього сегмента. Мутації у гені FOXE3 часто визначають у пацієнтів із поєднанням аномалії Петерса та вродженої катаракти, інших вад кришталика;
• COL4A1 і PXDN — беруть участь у формуванні позаклітинного матриксу та базальних мембран — структур, що забезпечують механічну міцність та правильну архітектуру рогівки та інших тканин переднього сегмента. Мутації супроводжуються зниженням структурної стабільності рогівки та порушенням її прозорості.

У ряді випадків патологія має синдромальний характер. Так званий синдром Peters plus (викликаний мутаціями у гені B3GLCT) поєднує офтальмологічні прояви із системними вадами: порушеннями розвитку скелета, нирковими аномаліями, розщілиною піднебіння та затримкою психічного розвитку. Також аномалія Петерса може бути компонентом синдрому Аксенфельда — Рігера, що потребує генетичного консультування.

Крім генетичних мутацій, у розвитку захворювання важливе значення мають зовнішні та епігенетичні фактори:

• зовнішні:
  • внутрішньоутробні інфекції (TORCH-інфекції);
  • дія тератогенних речовин (лікарські, хімічні агенти);
• епігенетичні:
  • зміни метилювання ДНК;
  • посттрансляційні модифікації гістонів.

Патогенез

У патогенезі аномалії Петерса ключовим є період з 4-го по 8-й тиждень ембріонального розвитку, під час якого відбуваються міграція та диференціювання нейральних гребеневих клітин (таблиця).

Класифікація

У клінічній практиці виділяють 2 вроджені форми аномалії Петерса:

• тип I — характеризується центральним помутнінням рогівки з іридокорнеальними адгезіями (синехіями між помутнілою рогівкою та склепінням райдужної оболонки). Кришталик зазвичай не залучений у патологічний процес, хоча можливі катарактальні зміни. Ця форма часто має більш сприятливий перебіг;
• тип II — ключовою відмінністю є контакт між кришталиком та рогівкою з утворенням синехій. У пацієнтів відбуваються подальше погіршення зорової функції, розвиток вторинних змін кришталика, відзначається підвищений ризик амбліопії. Ураження найчастіше двобічне, часто поєднується з катарактою і відрізняється більш тяжким клінічним перебігом.

Клінічні прояви

Симптоми аномалії Петерса дуже різноманітні. Їх варіабельність зумовлена вираженістю та локалізацією ураження рогової оболонки, типом аномалії (I або II), наявністю супутньої офтальмологічної патології та швидкістю прогресування ускладнень.

Варто зазначити, що морфологічна вада рогової оболонки залишається стабільною протягом усього життя, тобто розміри та щільність помутніння зазвичай не зазнають значних спонтанних змін. Функціональні порушення прогресують при маніфестації супутньої глаукоми або збільшенні вираженості ендотеліальної недостатності.

Суб’єктивні ознаки

Наявність видимої вади лежить на поверхні ока (біла пляма чи інтенсивне помутніння у проєкції зіниці) — основна скарга, з якою звертаються батьки новонароджених чи дітей раннього віку.

У неонатальний період та дитинстві суб’єктивні відчуття дитини виявляються через поведінкові реакції:

• світлобоязнь та блефароспазм — підвищена чутливість до світла та мимовільне змикання повік вказують на виражений дискомфорт у структурах переднього сегмента;
• вегетативні реакції — занепокоєння, активне уникнення яскравого освітлення та патологічна сльозотеча — непрямі ознаки подразнення очного яблука.

Пацієнти старшого віку з аномалією Петерса здатні деталізувати свої скарги:

• почуття розпирання (напруги) в оці часто супроводжує епізоди підвищення внутрішньоочного тиску;
• больовий синдром — дискомфорт, як правило, має транзиторний характер, посилюючись при зоровому навантаженні або різкій зміні освітлення. У разі гострого підвищення внутрішньоочного тиску больовий синдром стає інтенсивним і супроводжується системними реакціями — нудотою та блюванням, головним болем.

Об’єктивні дані

Ключовою діагностичною ознакою аномалії Петерса є вроджене центральне помутніння рогівки, яке виявляють безпосередньо при народженні або в ранній неонатальний період. Утворення варіює від чітко окресленого щільного диска до напівпрозорих зон з дифузними межами та зернистою структурою. Ураження переважно локалізується в оптичній зоні, проте можлива і парацентральна локалізація, коли межі помутніння плавно переходять у прозору периферичну тканину.

Також виявляють:

• іридокорнеальні зрощення, що пов’язують зону помутніння рогівки з райдужкою. Вони стають причиною натягу тканини райдужної оболонки у бік вади, що зумовлює деформацію зіниці і зниження її реактивності на світловий подразник;
• адгезії між кришталиком і задньою поверхнею рогівки часто поєднуються з катарактою і вважаються прогностично менш сприятливим чинником щодо відновлення зорових функцій;
• аномалії конфігурації передньої камери — характерне зменшення глибини передньої камери, зумовлене синехіями та аномальним становищем внутрішніх структур ока. При супутній глаукомі деформація архітектоніки камери стає більш вираженою.

Діагностика

Діагноз ґрунтується на сукупності патогномонічних ознак, що виявляються при огляді з використанням щілинної лампи:

• центральне, чітко обмежене помутніння рогівки, що анатомічно відповідає аномалії десцеметової мембрани та ендотелію;
• адгезія райдужної оболонки до задньої поверхні рогівки у проєкції помутніння (від локальних тонких перемичок до масивного тотального зрощення);
• вада задніх шарів рогівки — при огляді добре видно чітку межу між нормальною, прозорою периферичною частиною рогівки та центральною зоною, де відсутні або недорозвинені десцеметова мембрана та ендотелій. Ділянка помутніння зазвичай залишається гладкою та рівною, без складок та нерівностей поверхні;
• супутні аномалії переднього сегмента — гіпоплазія райдужної оболонки, деформації зіниці (мікрокорія, анізокорія), помутніння кришталика різного ступеня, зменшення глибини передньої камери у центральній зоні.

Обов’язковою частиною обстеження є вимірювання внутрішньоочного тиску при кожному візиті до офтальмолога. Підвищені показники при тонометрії можуть вказувати на розвиток глаукоми, навіть якщо раніше тиск був у межах норми і в анамнезі не було ознак цього ускладнення.

Додаткові методи візуалізації використовують при низькій прозорості рогівки, коли прямий огляд структур передньої камери утруднений:

• оптична когерентна томографія переднього сегмента — дослідження дозволяє візуалізувати аномалії десцеметової мембрани, виміряти товщину рогівки та визначити ступінь витончення строми;
• ультразвукова біомікроскопія — використовують для оцінки глибини передньої камери та детальної візуалізації синехій. Метод забезпечує високу точність визначення протяжності адгезій та виявлення супутніх аномалій циліарного тіла в умовах щільного центрального помутніння;
• гоніоскопія — необхідна для оцінки стану кута передньої камери ока та виявлення аномалій дренажної системи. За наявності синехій кут частково або повністю блокований, що призводить до розвитку глаукоми.

Молекулярно-генетичне тестування показано при двобічних вадах, підозрі на синдромальну патологію у період планування сім’ї. За допомогою секвенування екзома чи таргетного дослідження панелей генів можна ідентифікувати генетичний варіант аномалії.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика аномалії Петерса передбачає виключення вроджених та набутих захворювань переднього сегмента ока. Клінічна схожість з іншими формами дисгенезу переднього відділу часто ускладнює первинну верифікацію діагнозу.

Основними напрямами диференційного пошуку є:

• синдром Аксенфельда — Рігера — патологія асоційована з мутаціями генів FOXC1 і PITX2. Розмежування ґрунтується на морфології кута передньої камери та наявності системних ознак (аномалії зубів, характерні риси обличчя, пупкові вади);
• первинна вроджена глаукома — глаукома часто ускладнює перебіг аномалії Петерса, але її необхідно виключати як самостійне захворювання. При первинній формі відсутня центральна вада задніх шарів рогівки. Характерні ознаки — буфтальм, збільшення передньозадньої осі ока та розриви десцеметової мембрани. Помутніння рогівки є вторинним і спричинене набряком на тлі гіпертензії;
• склерокорнеа — дифузне помутніння і васкуляризація всієї рогівки.

Лікування

Враховуючи етіологію та особливості перебігу аномалії Петерса, її повне лікування неможливе, адже структурні вади закладаються на клітинному рівні ще внутрішньоутробно. Медична допомога спрямована не на усунення вродженої вади, а на реабілітацію зору та профілактику сліпоти, забезпечуючи лише часткову компенсацію стану.

Тактика лікування аномалії Петерса багато в чому визначається генетичним профілем захворювання. При виявленні мутацій у генах PAX6, FOXC1 або PITX2 центральне помутніння рогової оболонки пов’язане з системним недорозвиненням шляхів відтоку внутрішньоочної рідини та високим рефрактерним ризиком глаукоми. У таких випадках медикаментозна терапія може бути лише етапом перед раннім хірургічним втручанням. Навпаки, ізольовані форми аномалії без залучення у патологічний процес кришталика дозволяють дотримуватися більш консервативної тактики на початкових етапах.

Хірургічне втручання дає можливість лише замістити частину тканин, але не відновлює нормального морфогенезу переднього сегмента. Оскільки аномалія має комплексний характер і зачіпає рогівку, райдужку та дренажну систему, ризики ускладнень зберігаються довічно.

Консервативна терапія

За відсутності значного підвищення внутрішньоочного тиску та стабільної клінічної картини аномалії Петерса консервативну терапію починають із корекції рефракції. Лікування амбліопії важливо починати в ранньому дитинстві, оскільки помутніння рогівки перешкоджає проходженню світлових променів та формуванню чіткого зображення на сітківці. Призначають окуляри чи контактні лінзи залежно від рефракційних порушень. При однобічному ураженні призначають оклюзію провідного ока на 50–70% часу неспання для стимуляції зорового розвитку ураженого ока.

Для зниження внутрішньоочного тиску застосовують місцеву гіпотензивну терапію:

• аналоги простагландинів (латанопрост) — збільшують увеосклеральний відтік. Призначають 1 раз на добу;
• блокатори бета-адренорецепторів (тимолол 0,5%) — знижують продукцію водянистої вологи. Застосовують 2 рази на добу з обережністю через ризик системних ефектів (брадикардія, бронхоспазм);
• інгібітори карбоангідрази (дорзоламід) — пригнічують секрецію внутрішньоочної рідини. Призначають 3 рази на добу;
• альфа-агоністи (бримонідин) — покращують відтік і знижують продукцію внутрішньоочної рідини.

За неефективності монотерапії переходять до комбінованих схем. Контроль внутрішньоочного тиску проводять кожні 4–6 тиж на першому році життя, далі — 1 раз на 3 міс. Системне застосування ацетазоламіду (5–15 мг/кг/добу) розглядають як тимчасовий захід при підготовці до хірургічного лікування.

Хірургічне лікування

Показання до оперативного втручання:

• щільне центральне помутніння рогівки, що перешкоджає розвитку нормального зору;
• неконтрольована лікарськими засобами глаукома.

Основні методи хірургічної корекції при аномалії Петерса:

• кератопластика (пересадка рогівки):
  • пошарова кератопластика можлива тільки при збереженні ендотелію;
  • у багатьох випадках потрібна проникаюча кератопластика (пересадка всієї товщини рогової оболонки), яка хоч і викликає вищий ризик відторгнення, необхідна для адекватного відновлення переднього сегмента;
• лізис передніх синехій — поділ спайок райдужної оболонки від рогівки. Лізис може бути самостійною процедурою або проводитися під час кератопластики. Метою є відновлення нормальної глибини передньої камери та покращення відтоку рідини;
• трабекулотомія або трабекулектомія — виконують у пацієнтів із поєднанням аномалії Петерса та глаукоми:
  • трабекулотомія — мікрохірургічна операція, при якій лікар робить невеликий розріз у трабекулярній мережі, щоб покращити відтік внутрішньоочної рідини та знизити внутрішньоочний тиск;
  • трабекулектомія — операція з метою створення штучного шляху для відтоку рідини;
• дренувальні пристрої — використання таких пристроїв показано при рефрактерній глаукомі.

Особливості післяопераційного ведення:

• місцево антибіотики (ципрофлоксацин, моксифлоксацин) 4 рази на добу протягом 3–4 тиж;
• місцево кортикостероїди (дексаметазон) для пригнічення запалення — часті інстиляції (до 6–12 разів на добу) з наступною поступовою редукцією протягом 3–6 міс;
• циклопентолат 1% або атропін 0,5% для підтримки мідріазу та фізичного поділу країв рани (профілактика рецидиву синехій);
• довічне спостереження за станом трансплантату та рівнем внутрішньоочного тиску зумовлює довгостроковий успіх лікування.

Ускладнення

Ускладнення аномалії Петерса пов’язані з анатомічними вадами розвитку переднього сегмента. Вони можуть стати причиною незворотної втрати зору:

• вторинна глаукома — розвивається при порушенні відтоку внутрішньоочної рідини, до чого призводять наявність передніх синехій і вроджені аномалії будови кута передньої камери. Глаукома зазвичай маніфестує в ранньому дитинстві, що потребує довічного контролю внутрішньоочного тиску для запобігання атрофії зорового нерва;
• обскураційна амбліопія — центральне помутніння рогівки механічно перешкоджає проходженню світлових променів та формуванню чіткого зображення на сітківці. Цей стан особливо критичний при однобічному ураженні. Початок лікування амбліопії необхідно планувати якомога раніше, поки зберігається висока пластичність зорової системи (вік до 6–8 років);
• прогресуюче рубцювання та васкуляризація — в ділянці вродженої вади десцеметової мембрани можливі поступове заміщення строми рогівки непрозорою рубцевою тканиною та вростання новоутворених судин. Ці процеси зумовлюють розширення зони помутніння та зниження ефективності можливої кератопластики;
• рецидивні ерозії рогівки — порушення нормальної архітектоніки рогівки та ендотеліальна недостатність в ділянці аномалії Петерса часто супроводжуються набряком епітелію і формуванням спонтанних ерозій. Подібні вади підвищують ризик вторинного інфікування (кератиту) і посилюють больовий синдром.

Профілактика

Первинна специфічна профілактика патології не розроблена. Медико-генетичне консультування батьків та молекулярно-генетичне тестування залишаються єдиними заходами, які обґрунтовані на етапі планування сім’ї з метою оцінки ризику вроджених вад переднього відділу ока у майбутніх дітей.

Вторинна профілактика спрямована на попередження ускладнень та максимальне збереження зорових функцій:

• контроль гідродинаміки — батьків навчають розпізнавати ознаки декомпенсації глаукоми (немотивоване занепокоєння дитини, світлобоязнь, сльозотеча, посилення помутніння рогівки) для своєчасного звернення по медичну допомогу;
• профілактика амбліопії — для стимуляції розвитку сітківки ураженого ока часто показана оклюзія ока, що краще бачить. Регулярний моніторинг (кожні 4–6 тиж на першому році життя, далі — 1 раз на квартал) дозволяє вчасно виявити негативну динаміку;
• спостереження за прозорістю середовищ — рекомендовано при супутній катаракті. У разі прогресування помутнінь, що перешкоджають проходженню світла, виконують факоемульсифікацію;
• захист ока від травм;
• дотримання техніки та режиму інстиляції крапель;
• диспансерне спостереження — контроль стану рогівки та своєчасна корекція рефракційних порушень визначають стабільність функціональних результатів.

Прогноз

На прогноз при аномалії Петерса найбільше впливають:

• вираженість помутніння рогівки;
• наявність синехій;
• рівень внутрішньоочного тиску;
• своєчасність проведеного хірургічного втручання.

При частковому центральному помутнінні рогової оболонки прогноз сприятливіший. Через прозорі зони проходить достатньо світла для формування зображення на сітківці. Гострота зору у таких випадках становить 0,4–0,8 за умови відсутності тяжкої амбліопії. У пацієнтів із вираженим помутнінням прогноз залежить від результату кератопластики (якості приживлення трансплантату) та ефективності лікування амбліопії.

Наслідки неконтрольованого підвищення внутрішньоочного тиску при аномалії Петерса:

• атрофія зорового нерва;
• незворотна втрата зору. Ризик сліпоти залишається значним, якщо внутрішньоочний тиск довго зберігається на високому рівні, незважаючи на терапію, що проводиться.

При однобічному ураженні здорове око дозволяє частково компенсувати функціональні втрати. При двобічній аномалії досягнення прийнятної гостроти зору залишається складним завданням, яке потребує етапного хірургічного лікування.