Определение

Рак трахеи — это редкое онкологическое заболевание, опухоль развивается из слизистой оболочки трахеи. Рак трахеи является очень редким заболеванием, составляя менее 0,1% всех онкологических заболеваний дыхательной системы и всего 0,02–0,04% всех злокачественных новообразований. Ежегодная заболеваемость раком трахеи составляет около 0,1:100 тыс. населения (Piórek A. et al., 2025).

Согласно результатам исследования, 55% пациентов с раком трахеи составляют мужчины в возрасте 60–70 лет. Наиболее распространенным гистологическим типом является плоскоклеточная карцинома, которая была диагностирована в 45% случаях.

К другим морфологическим вариантам рака трахеи относят аденокистозную карциному, мукоэпидермоидную карциному, мелкоклеточную и крупноклеточную карциномы, нейроэндокринные опухоли, аденокарциному, саркомы, а также доброкачественные новообразования, включая фиброму и плеоморфную аденому. Аденокистозную карциному диагностируют с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 40–50 лет (Piórek A. et al., 2024).

У взрослых до 90% первичных опухолей трахеи являются злокачественными, тогда как в педиатрической практике злокачественные новообразования составляют лишь 10–30 % случаев (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Причины рака трахеи

Учитывая редкость первичных злокачественных опухолей трахеи, этиология большинства их гистологических подтипов остается неустановленной, за исключением плоскоклеточной карциномы. Для этого варианта онкопатологии трахеи в качестве значимых факторов риска идентифицированы курение, а также воздействие других аэрозольных канцерогенов, включая углеводороды.

У около 25% пациентов с плоскоклеточным раком трахеи в анамнезе диагностируют рак легких, что подчеркивает необходимость динамического бронхоскопического наблюдения больного с плоскоклеточной карциномой легких после проведения радикального хирургического лечения или иных видов противоопухолевой терапии (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Гистологические варианты первичных опухолей трахеи

Рак трахеи может развиваться из эпителиальных клеток слизистой оболочки, мезенхимальных структур или элементов слюнных желез.

Наиболее распространенным злокачественным новообразованием трахеи является плоскоклеточная карцинома, которую чаще всего диагностируют у пациентов с длительным анамнезом курения. На ее долю приходится около ¹/₃всех первичных опухолей трахеи. Как правило, новообразование локализуется в нижней трети трахеи с преимущественным поражением задней стенки.

Макроскопически опухоли могут иметь экзофитный или язвенный характер роста. Гистологически они, как правило, хорошо дифференцированы и характеризуются выраженной кератинизацией.

В отличие от плоскоклеточного рака, аденокистозная карцинома трахеи характеризуется медленным, часто многолетним ростом. Макроскопически опухоль может иметь экзофитную форму, приводящую к развитию стеноза трахеи. При микроскопическом исследовании аденокистозные карциномы обычно хорошо дифференцированы; поражения могут носить полиповидный характер и прогрессировать с развитием периневральной инвазии и вовлечением сосудистых структур. Такие особенности существенно повышают риск местного рецидива после хирургического лечения. Гистологически опухоль представлена 2 основными типами клеток — протоковыми и миоэпителиальными.

Вторым по частоте гистологическим вариантом первичных злокачественных опухолей трахеи является аденокистозная карцинома. Морфологически она напоминает опухоли слюнных желез, характеризуется медленным ростом и, как правило, высокой степенью дифференцировки. Отличительной особенностью этого типа является подслизистое инфильтративное распространение с вовлечением продольной оси трахеи, что нередко приводит к положительным краям резекции после хирургического лечения. В анализе 108 случаев аденокистозной карциномы трахеи микроскопически положительные края резекции (R1) были выявлены в 55% случаев, тогда как макроскопически положительные края (R2) отмечались у 8% пациентов.

Аденокарциному трахеи диагностируют значительно реже. Чаще ее развитие обусловлено прямой инвазией опухоли легких либо распространением злокачественного процесса из пораженных медиастинальных лимфатических узлов. Клинически заболевание обычно манифестирует обструктивными симптомами в более позднем возрасте и характеризуется наличием опухолей значительных размеров. Гистологически аденокарцинома представлена клетками с крупными везикулярными ядрами, продукцией муцина (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Симптомы рака трахеи

Клинические проявления первичных опухолей трахеи неспецифичны, что нередко приводит к задержке в установлении диагноза. Наиболее частыми симптомами являются прогрессирующая одышка и свистящее дыхание.

К другим частым клиническим признакам относятся кашель и кровохаркание, обусловленные раздражением и повреждением слизистой оболочки трахеи. При инвазии опухоли в прилежащие анатомические структуры могут развиваться симптомы компрессии или поражения соседних органов, в том числе дисфагия, а также охриплость голоса, связанная с поражением или параличом возвратного гортанного нерва.

Клиническая манифестация во многом зависит от гистологического типа опухоли. Плоскоклеточная карцинома трахеи чаще дебютирует кровохарканием и, как правило, диагностируется в течение 4–6 мес после развития первых симптомов. В отличие от нее, аденокистозная карцинома характеризуется медленным ростом и преимущественно проявляется одышкой и свистящим дыханием, что нередко приводит к длительной задержке в установлении диагноза.

Существует несколько факторов, обусловливающих запоздалое выявление первичных опухолей трахеи:

клинические проявления заболевания неспецифичны и часто имитируют более распространенные респираторные патологические состояния, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, бронхит и другие инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей;
трахея обладает значительным функциональным резервом, и клинически значимые симптомы обструкции обычно развиваются лишь при сужении ее просвета более чем на 50–75 %. Как правило, обструкция трахеи диаметром <0,8 см приводит к возникновению одышки при физической нагрузке, тогда как обструкция диаметром <0,65 см сопровождается одышкой в состоянии покоя;
медленный рост аденокистозной карциномы и ряда доброкачественных опухолей обусловливает постепенное, нередко многолетнее прогрессирование симптомов, что дополнительно затрудняет своевременную диагностику.

Высокая степень онкологической настороженности в отношении рака трахеи должна сохраняться в случаях, когда респираторные симптомы не поддаются стандартной терапии на ранних этапах (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Стадии рака трахеи

На сегодня не существует общепринятой системы стадирования для рака трахеи. В отдельных исследованиях используется классификация по системе TNM (опухоль — Tumor, лимфатические узлы — Nodes, метастазы — Metastases). Однако из-за очень низкой частоты диагностирования этих опухолей унифицированная TNM-система для опухолей трахеи пока не разработана (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Диагностика рака трахеи

Первичное диагностическое обследование пациентов с подозрением на опухоль трахеи, как правило, начинается с рентгенографии органов грудной клетки, целью которой является исключение более распространенных патологических состояний.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки играет ключевую роль в диагностике рака трахеи. С помощью современных методов визуализации, включая мультиспиральную КТ и трехмерную реконструкцию, можно диагностировать опухоль на ранних стадиях, а также детально оценить протяженность поражения и характер инвазии.

С помощью КТ можно диагностировать полиповидные новообразования, очаговый стеноз просвета трахеи и/или циркулярное утолщение ее стенки. Кроме того, КТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) используются для стадирования заболевания, включая диагностику отдаленных метастазов, что имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения. Следует учитывать, что аденокистозная карцинома и медленно растущие мукоэпидермоидные опухоли могут вариабельно накапливать фтордезоксиглюкозу (ФДГ) при ПЭТ-исследовании.

После первичной лучевой оценки обязательным этапом диагностики является бронхоскопия. С ее помощью можно обеспечить прямую визуализацию новообразования и выполнить прицельную биопсию для морфологической верификации диагноза и дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений. Применение эндобронхиального ультразвукового исследования (ЭБУС / EBUS) расширяет диагностические возможности за счет более точной оценки глубины инвазии стенки трахеи и диагностики паратрахеальных опухолей, инфильтрирующих ее стенку, что существенно помогает при оценке резектабельности новообразования.

Функциональные методы исследования также имеют дополнительное диагностическое значение. Например, с помощью спирометрии можно оценить характер обструкции трахеи. Для обструкции крупных дыхательных путей характерны фиксированный, внутригрудной и вариабельный внегрудной типы нарушений.

Пациентам с изменениями голоса, включая охриплость, ослабление голосовой функции или клинические признаки аспирации, рекомендована ларингоскопия, с целью исключения поражения гортани и возвратного гортанного нерва (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Дифференциальная диагностика рака трахеи

Рак трахеи необходимо дифференцировать с доброкачественными опухолями, такими как:

параганглиома;
пиогенная гранулема;
доброкачественные сосудистые опухоли (гемангиомы);
плоскоклеточная папиллома;
плеоморфная аденома;
опухоль оболочки периферического нерва;
шваннома;
атипичная шваннома;
плексиформная нейрофиброма;
сосудистые мальформации;
лейомиома;
плазмоклеточная гранулема.

А также со злокачественными опухолями, такими как:

мелкоклеточный рак;
крупноклеточный рак;
аденокарцинома;
аденосквамозный рак;
карциноиды;
меланома;
лимфома;
хондросаркома;
лейомиосаркома;
инвазивная фиброзная опухоль;
злокачественная фиброзная гистиоцитома;
псевдосаркома;
мукоэпидермоидная карцинома (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Лечение рака трахеи

Хирургическое лечение

При злокачественных новообразованиях трахеи при условии их резектабельности, методом выбора является хирургическое удаление опухоли. Оценка возможности хирургического лечения осуществляется с использованием комплексного диагностического подхода, включающего КТ органов грудной клетки и бронхоскопию, при необходимости — с ЭБУС.

На возможность безопасной резекции трахеи с последующей ее реконструкцией посредством первичного анастомоза влияет ряд факторов, включая протяженность поражения, возраст пациента, индекс массы тела, подвижность шейного отдела позвоночника и наличие сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев возможно безопасное удаление до 50% длины трахеи, однако этот показатель индивидуален.

Техника операции и реконструкция трахеи

Хирургический доступ, как правило, осуществляется по передней срединной линии с мобилизацией трахеи и обязательной визуализацией возвратных гортанных нервов и латерального кровоснабжения трахеи с целью предотвращения их повреждения. Рассечение трахеи выполняется циркулярно дистальнее опухоли, после чего выделяют и удаляют пораженный сегмент в краниальном направлении. Рутинная радикальная лимфаденэктомия не рекомендуется, поскольку паратрахеальные лимфатические узлы анатомически тесно связаны с сосудистым кровоснабжением трахеи и их удаление может привести к ишемии, а также нарушению заживления анастомоза.

В случаях избыточного натяжения анастомоза применяются различные методы высвобождения трахеи. Наиболее распространенным и эффективным является супрагиоидное высвобождение по Монтгомери, позволяющее увеличить длину мобилизованной трахеи и снизить риск несостоятельности анастомоза.

Лучевая и химиолучевая терапия

Пациентам с местно-распространенным раком трахеи, а также при наличии положительных или сомнительных краев резекции, рекомендована адъювантная лучевая терапия (ЛТ). У больных плоскоклеточной карциномой применение ЛТ ассоциируется с повышением показателей выживаемости даже при достижении R0-резекции. Несмотря на относительную радиорезистентность аденокистозной карциномы, ЛТ также способствует снижению частоты местных рецидивов и улучшению отдаленных результатов лечения.

С учетом риска несостоятельности анастомоза адъювантную ЛТ, как правило, начинают не ранее чем через 6–8 нед после операции, а сроки ее назначения могут быть индивидуальны в зависимости от состояния анастомоза. К факторам высокого риска, определяющим необходимость адъювантного облучения, относятся стадии T3–T4, периневральная и лимфоваскулярная инвазия, экстракапсулярное распространение опухоли, а также положительные края резекции.

Роль химиотерапии при раке трахеи остается недостаточно изученной ввиду отсутствия рандомизированных контролируемых исследований. Тем не менее при неоперабельных формах заболевания применяют одновременную химиолучевую терапию с применением препаратов платины. Аналогичные схемы могут использоваться в послеоперационный период, особенно при опухолях бронхогенного происхождения.

При лечении аденокистозной карциномы назначают следующие цитостатические препараты: циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин, 5-фторурацил, этопозид и митоксантрон. Для пациентов с выраженной симптоматикой и быстро прогрессирующим заболеванием может быть рассмотрена комбинированная химиотерапия. Наиболее часто применяемой схемой является САР (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид), при которой объективный ответ достигается у около 25% пациентов, а время ответа варьирует в диапазоне 6–77 мес.

При низкой скорости прогрессирования заболевания может применяться монотерапия цитостатиками, что обеспечивает среднюю продолжительность клинического ответа в пределах 5–20 мес. Монотерапия предпочтительна с учетом медленного течения аденокистозной терапии и более благоприятного профиля безопасности.

При лечение плоскоклеточного рака трахеи назначают схемы на основе цитостатических агентов, таких как паклитаксел, карбоплатин, цисплатин и 5-фторурацил. Перспективным направлением является сочетание химиотерапии на основе препаратов платины с иммунотерапией, в частности ингибиторами контрольных точек — торипалимабом или ниволумабом (Piórek A. et al., 2024).

Паллиативное лечение при первичных опухолях трахеи

Для пациентов с метастатическим или неоперабельным заболеванием, когда радикальное лечение невозможно, могут применять паллиативные подходы с целью восстановления проходимости дыхательных путей.

В некоторых случаях для устранения обструкции дыхательных путей, особенно когда трахеотомия невозможна, используют паллиативную хирургическую резекцию. Восстановление просвета трахеи может быть достигнуто с помощью различных эндоскопических техник, включая:

механическую дилатацию стеноза трахеи;
лазерную вапоризацию;
электрокоагуляцию;
криотерапию;
фотодинамическую терапию;
аргоновую коагуляцию.

С помощью этих методов обеспечивается временное улучшение проходимости дыхательных путей, однако часто необходимо повторное вмешательство, которое не гарантирует долговременного эффекта.

В случаях, когда эндоскопических методов восстановления просвета недостаточно, возможна установка стентов:

силиконовых или саморасширяющихся металлических стентов, обеспечивающих паллиативный эффект у 80–90% пациентов;
основными ограничениями саморасширяющихся металлических стентов являются грануляция в просвете трахеи, смещение стента и риск формирования пищеводных или сосудистых свищей;
металлические стенты обычно используются у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни 3–6 мес.

У пациентов с аденокистозной карциномой металлические стенты мало подходят, поскольку такая опухоль отличается медленным ростом. Для этой группы пациентов предпочтение отдается более щадящим и контролируемым эндоскопическим методам, с помощью которых можно поддерживать проходимость дыхательных путей без значительных осложнений (Piórek A. et al., 2024).

Паллиативная ЛТ применяется у лиц с локализованным ростом опухоли, которым противопоказано радикальное лечение, с основной целью — облегчения общего состояния, связанного с обструкцией дыхательных путей. ЛТ направлена на уменьшение выраженности одышки, кровохаркания, боли и других симптомов за счет уменьшения объема новообразования и восстановления проходимости дыхательных путей.

Эффективность паллиативной ЛТ оценивается как высокая:

благоприятный паллиативный ответ фиксируется у около 75% пациентов;
через 3 мес после терапии отмечалось уменьшение выраженности одышки у 56,3% лиц и кровохаркания у 72,2%;
средняя продолжительность симптоматического ответа составляет около 12,5 мес.

Медиана общей выживаемости пациентов после паллиативной ЛТ составляет около 6 мес. Тактика лечения может отличаться у разных больных, но обычно общая доза составляет около 30 Гр. Ее не вводят сразу, а разделяют на несколько сеансов терапии (Piórek A. et al., 2024).

В неоперабельных, неметастатических случаях предпочтение отдается одновременной химиолучевой терапии на основе препаратов платины. Пациентам с метастатической плоскоклеточной карциномой показана системная терапия по аналогии с лечением плоскоклеточного рака легких или опухолей головы и шеи, включая иммунотерапию (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Осложнения рака трахеи

Рост опухоли и ее инвазия в соседние структуры могут вызывать клинически значимые осложнения, включая:

обструкцию дыхательных путей;
дисфагию (затруднение глотания);
охриплость или изменение голоса вследствие вовлечения возвратного гортанного нерва.

Эти проявления могут существенно снижать качество жизни пациента и нередко становятся причиной раннего обращения за медицинской помощью.

Хирургическое лечение, особенно при резекции больших сегментов трахеи, сопряжено с рядом потенциальных рисков, таких как:

нарушение заживления анастомоза;
хирургические и системные инфекции;
локальный рецидив опухоли;
ограничение разгибания шеи и снижение подвижности, что отражается на функциональном статусе и качестве жизни пациента.

Эти факторы подчеркивают необходимость тщательного планирования операции, оптимальной предоперационной подготовки и последующего наблюдения для минимизации рисков и улучшения исходов лечения (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).

Прогноз рака трахеи

Пятилетняя выживаемость пациентов с первичным раком трахеи существенно зависит от гистологического типа опухоли. При аденокистозных карциномах — более благоприятный прогноз по сравнению с плоскоклеточными карциномами. Пятилетняя выживаемость составляет около 74% для лиц с аденокистозными карциномами и лишь 13% для пациентов с плоскоклеточными карциномами.

Ранняя диагностика и своевременное радикальное хирургическое лечение до развития местного или отдаленного распространения опухоли связаны с улучшением прогноза и повышением выживаемости. Согласно результатам исследования, 5-летняя выживаемость составляет:

4% — при наличии отдаленных метастазов;
25% — при региональном заболевании;
47% — при локализованном раке.

Пятилетняя выживаемость пациентов, перенесших хирургическое лечение, составляет около 50%, тогда как у больных, не подлежащих оперативному вмешательству, этот показатель не превышает 10%.

У лиц с первичным раком трахеи после хирургического лечения сохраняется риск рецидива заболевания; при этом 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет около 60%.

Аденокистозные карциномы характеризуются тенденцией к поздним местным рецидивам и отдаленному метастазированию, что обусловливает необходимость длительного динамического контроля даже через несколько лет после первичного лечения.

С учетом указанных особенностей рекомендуется регулярное эндоскопическое наблюдение пациентов после хирургического лечения первичного рака трахеи (Mukkamalla S.K.R. et al., 2023).