Феомикотический абсцесс головного мозга — это редкое инфекционное заболевание центральной нервной системы, причиной которого являются демациевые (темноокрашенные) грибы. В результате проникновения возбудителей через гематоэнцефалический барьер формируются локальные очаги деструкции мозговой ткани с последующим развитием выраженной воспалительной реакции. Для патологии характерен высокий уровень летальности, достигающий 70–80% даже при адекватном лечении, который обусловлен трудностями ранней диагностики, агрессивным течением инфекционного процесса и ограниченными возможностями противогрибковой терапии.

Феомикотический абсцесс головного мозга диагностируют преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов, хотя описаны случаи развития грибковой инфекции и у лиц с нормальным иммунным статусом.

Исторические данные

Первые документированные случаи церебрального феомикоза были описаны в середине XX в. С помощью микроскопических и гистологических методов исследования удалось выявить темноокрашенные грибы — этиологические агенты поражения центральной нервной системы.

В 1952 г. американские исследователи Ллойд Аджелло (Lloyd Ajello) и Лоуренс Джордж (Lawrence Georg) сообщили о пациенте со множественными абсцессами головного мозга, причиной которых был гриб Cladosporium trichoides (впоследствии переименованный в Cladophialophora bantiana). Этот случай — одно из первых подтверждений способности демациевых грибов вызывать церебральные микозы у человека.

В дальнейшем исследования, проведенные Робертом Риппоном (Robert Rippon) и Дэвидом Эллисом (David Ellis), значительно расширили представления о патогенезе и клинических особенностях заболевания. Установлено, что основными возбудителями церебрального феомикоза являются Cladophialophora bantiana, Exophiala dermatitidis и Rhinocladiella mackenziei.

Особое внимание ученые уделяли роли меланина в клеточной стенке грибов, который обеспечивает защиту от окислительного стресса, фагоцитоза и действия противогрибковых препаратов. Наличие меланина объясняет высокую устойчивость возбудителей и тяжесть течения церебральных форм инфекции, даже при своевременной терапии.

В 1970–1980-х годах разработаны специализированные среды для культивирования темноокрашенных грибов и усовершенствованы методы гистологического исследования с использованием специальных окрасок, позволяющих визуализировать меланин в клеточной стенке возбудителя. В вышеуказанный период врачи начали выделять церебральный феомикоз как отдельную нозологическую единицу, отличную от других микозов центральной нервной системы.

В 1990-х годах, с появлением современных методов нейровизуализации, стало возможным прижизненное выявление характерных признаков феомикотического абсцесса головного мозга. Внедрение молекулярно-генетических методов (секвенирование рибосомальной ДНК) способствовало видовой идентификации возбудителей.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные об инфекции ограничены. По различным оценкам, заболеваемость не превышает 0,1–0,3 случая на 1 млн человек в год, хотя истинные показатели могут быть выше вследствие недостаточной диагностики. В профильной литературе описано несколько сотен достоверно подтвержденных случаев патологии, при этом наибольшее их число зарегистрировано в Индии, США, Японии и странах Юго-Восточной Азии, что отражает географическое распределение и экологические ниши возбудителей в окружающей среде.

Среди иммунокомпрометированных пациентов вероятность развития церебрального микоза значительно выше, чем в популяции. К группам высокого риска относятся:

люди, получающие длительную иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов или гемопоэтических стволовых клеток;
пациенты с онкогематологическими заболеваниями на фоне химиотерапии;
больные с декомпенсированным сахарным диабетом;
лица с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в стадии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Следует заметить, что около ¹/₃ всех зарегистрированных случаев приходится на иммунокомпетентных пациентов без явных признаков иммунодефицита, что указывает на способность демациевых грибов вызывать заболевание у практически здоровых лиц.

Гендерные и возрастные особенности грибковой инфекции:

мужчины болеют чаще женщин (соотношение около 2:1);
определяется 2 пика заболеваемости:
- первый пик приходится на возраст 20–40 лет у иммунокомпетентных лиц. Инфекция часто связана с травматическим повреждением и загрязнением ран;
- второй пик — у пациентов в возрасте старше 50 лет с сопутствующей патологией и иммуносупрессией.

Смертность остается очень высокой: до 60–80% случаев заканчиваются летальным исходом. Прогноз хуже у больных со множественными очагами, обширным поражением тканей и наличием сопутствующих иммунодефицитных состояний.

Этиология

Причина развития феомикотического абсцесса головного мозга — инфицирование демациевыми (темноокрашенными) грибами — гетерогенной группой микроорганизмов, объединенных наличием меланина или меланиноподобных пигментов в клеточной стенке. Меланин придает грибковым элементам характерную темно-коричневую или черную окраску и обеспечивает повышенную устойчивость к факторам иммунной защиты.

Наиболее частый возбудитель инфекции — Cladophialophora bantiana — вызывает до 40–50% всех случаев церебрального феомикоза. Этот микроорганизм способен преодолевать гематоэнцефалический барьер и обладает выраженной тропностью к нервной ткани. Другие клинически значимые возбудители:

представители рода Exophiala (E. dermatitidis, E. spinifera);
Rhinocladiella mackenziei;
Ramichloridium obovoideum;
Fonsecaea monophora;
Ochroconis gallopava.

Демациевые грибы широко распространены в природе. Они обитают в почве, на разлагающейся древесине, растительных остатках, в компосте, колонизируют влажные поверхности в помещениях, контаминируют воду. Профессиональный контакт с почвой и растениями повышает риск экспозиции, что объясняет более высокую частоту заболевания среди сельскохозяйственных работников, садовников и лиц, занятых в лесном хозяйстве.

Темноокрашенные грибы чаще всего попадают в организм человека через травматические повреждения кожных покровов. Описаны случаи развития церебрального феомикоза после проникающих черепно-мозговых травм с загрязнением раны землей или растительным материалом. Альтернативный путь проникновения возбудителей в центральную нервную систему — гематогенная диссеминация из первичного очага инфекции в легких, придаточных пазухах носа или на коже. Респираторный путь инфицирования реализуется при ингаляции спор с последующим развитием грибковой пневмонии и гематогенным распространением патогенных микроорганизмов в ткань головного мозга.

Патогенез

В патогенезе заболевания можно выделить несколько основных этапов (табл. 1):

проникновение возбудителя в организм;
преодоление защитных барьеров;
инвазия в нервную ткань;
развитие локального воспалительного ответа с формированием абсцесса.

Таблица 1. Патогенез феомикотического абсцесса головного мозга

Этап патогенеза	Особенности
Адгезия и инвазия	Демациевые грибы экспрессируют на своей поверхности адгезины и молекулы, обеспечивающие связывание с рецепторами клеток-мишеней — эпителиоцитов и эндотелиоцитов сосудов. После прикрепления происходит активная инвазия через клеточные барьеры с помощью протеолитических ферментов (коллагеназы, эластазы и др.). Они разрушают внеклеточный матрикс и облегчают проникновение возбудителя глубже в ткани. Меланин, который содержится в клеточной стенке, защищает патогенные микроорганизмы и обеспечивает их выживание в организме человека после инвазии. Его функции: минимизация негативного влияния окислительного стресса от реактивных форм кислорода и азота, продуцируемых фагоцитами, — меланин связывает свободные радикалы, препятствует перекисному окислению липидов клеточной мембраны и защищает внутриклеточные структуры возбудителя от повреждения; повышение устойчивости к действию антимикробных пептидов, компонентов комплемента и некоторых противогрибковых препаратов.
Гематогенная диссеминация	Возбудитель попадает в кровоток, откуда гематогенным путем диссеминирует в различные органы, в том числе центральную нервную систему. Предполагается, что тропность к нервной ткани обеспечивается специфическими адгезинами, взаимодействующими с рецепторами эндотелия церебральных сосудов, а также способностью грибов метаболизировать катехоламины и другие нейромедиаторы, создавая благоприятные метаболические условия.
Преодоление гематоэнцефалического барьера	Демациевые грибы способны проникать через гематоэнцефалический барьер несколькими путями: трансцеллюлярный путь — инвазия через эндотелиальные клетки; парацеллюлярный путь — сквозь нарушенные межклеточные контакты или по механизму «троянского коня» внутри инфицированных моноцитов и макрофагов. Протеазы, продуцируемые патогенными микроорганизмами, вызывают деградацию белков плотных контактов и базальной мембраны капилляров, что облегчает проникновение в паренхиму головного мозга.
Деструкция нервной ткани и формирование некротических очагов	После инвазии в структуры головного мозга начинается активная пролиферация грибковых элементов с формированием первичного очага инфекции. Поражение тканей при феомикотическим абсцессе головного мозга характеризуется прогрессирующей деструкцией нейронов, глии и миелиновых структур под воздействием токсических метаболитов гриба, протеолитических ферментов и формирующегося воспалительного инфильтрата. Развивается коагуляционный некроз с формированием центральной некротической полости, заполненной детритом, погибшими клетками и массами грибкового мицелия.
Воспалительный ответ и формирование капсулы	Воспалительная реакция на ранних стадиях представлена преимущественно нейтрофильной инфильтрацией, позже в очаге поражения определяются макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки. Эффективность фагоцитоза снижена, вследствие чего происходит персистенция возбудителя и хронизация воспалительного процесса. По периферии абсцесса формируется многослойная капсула: внутренний слой состоит из грануляционной ткани с новообразованными капиллярами, воспалительными клетками и пролиферирующими фибробластами; средний слой сформирован коллагеновыми волокнами, которые продуцируются фибробластами. Коллагеновые волокна обеспечивают механическую прочность капсулы; наружный слой представлен астроглией с гипертрофированными астроцитами и реактивно измененной окружающей мозговой тканью. Формирование капсулы является защитной реакцией, направленной на локализацию инфекционного процесса, однако одновременно создает барьер для проникновения противогрибковых препаратов и клеток иммунной системы в центр новообразования, существенно затрудняя эрадикацию возбудителя.
Патофизиологические последствия	Абсцесс в ткани головного мозга вызывает смещение срединных структур, компрессию желудочковой системы с нарушением ликвородинамики и развитием гидроцефалии. Перифокальный вазогенный отек, который обусловлен повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера под влиянием воспалительных медиаторов, сопровождается дополнительным увеличением объема пораженной области и усугублением проблем с ликвородинамикой. В результате токсического воздействия грибковых метаболитов и продуктов распада тканей на нейроны и глиальные клетки нарушается нейротрансмиссия, происходит формирование очагов патологической электрической активности, что проявляется эпилептическими приступами. Прогрессирующая деструкция функционально значимых зон головного мозга обусловливает развитие очаговой неврологической симптоматики, характер которой определяется локализацией поражения. При диссеминированном поражении патогенетические механизмы реализуются одновременно в нескольких областях головного мозга, что значительно усложняет клиническую картину и ухудшает прогноз.

Классификация

Общепринятой международной классификации заболевания в настоящее время не существует. В клинической практике используют различные подходы к систематизации в зависимости от классификационного критерия (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая классификация феомикотического абсцесса головного мозга

Классификационный критерий	Виды грибковой инфекции
Этиология	Наиболее часто причиной заболевания является Cladophialophora bantiana. Инфекция характеризуется склонностью к солитарному поражению супратенториальных структур, относительно изолированным течением без выраженной системной диссеминации; абсцессы, вызванные Exophiala dermatitidis, чаще развиваются у пациентов с иммунодефицитом и с высокой вероятностью сочетаются с поражением других органов; случаи инфекции, этиологическим агентом которой является Rhinocladiella mackenziei, выявляют преимущественно на Ближнем Востоке. Заболевание характеризуется высокой летальностью.
Локализация	Супратенториальная — в полушариях головного мозга выше намета мозжечка (около 80–85% всех случаев). Наиболее часто поражаются лобные и теменные доли, что связано с особенностями гематогенного распространения возбудителя по системе средней мозговой артерии; инфратенториальная — в структурах задней черепной ямки (мозжечок, ствол головного мозга).
Количество очагов поражения	Солитарное поражение более характерно для иммунокомпетентных пациентов и травматического пути инфицирования; множественные очаги чаще отмечаются при гематогенной диссеминации на фоне иммуносупрессии.
Течение	Острое — быстрой прогрессирование неврологической симптоматики в течение дней или недель, выраженная интоксикация, признаки повышения внутричерепного давления; подострое — постепенное повышение степени тяжести симптомов на протяжении нескольких недель или месяцев с волнообразной динамикой; хроническое — протекает длительно с минимальной клинической симптоматикой, имитируя опухолевый процесс; молниеносное — кома развивается в течение нескольких дней после возникновения первых симптомов.
Стадии морфологического развития	Ранняя — формирование очага воспаления без четко сформированной капсулы; поздняя (капсулированная) — развитие зрелого абсцесса, окруженного соединительнотканной капсулой.
Состояние иммунной системы	Феомикоз у иммунокомпетентных лиц; феомикоз у иммунокомпрометированных пациентов.

Клинические проявления

В клинической картине феомикотического абсцесса головного мозга выделяют:

общеинфекционный синдром;
признаки повышения внутричерепного давления;
очаговую неврологическую симптоматику, отражающую поражение конкретных областей головного мозга.

Общеинфекционный синдром

Основные проявления:

лихорадка — температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных показателей. В некоторых случаях лихорадка приобретает интермиттирующий характер;
общее недомогание, слабость, снижение работоспособности — пациенты часто связывают их с переутомлением или другими причинами, что вызывает задержку обращения за медицинской помощью;
интоксикация — проявляется снижением аппетита, тошнотой, рвотой, не приносящей уменьшения выраженности симптомов, она увеличивается при перемене положения тела. Пациентов беспокоят миалгии, артралгии, повышенное потоотделение в ночное время суток, необъяснимое уменьшение массы тела, особенно при подостром и хроническом течении заболевания. Выраженность интоксикационного синдрома, как правило, коррелирует с размерами абсцесса и степенью деструкции мозговой ткани.

Синдром внутричерепной гипертензии

Симптомы феомикотического абсцесса головного мозга, связанные с повышением внутричерепного давления:

г оловная боль — диффузная распирающая, ее выраженность увеличивается в утренние часы после пробуждения, при кашле, натуживании, физической нагрузке. По мере прогрессирования заболевания головная боль становится постоянной, интенсивной, плохо купируется обычными анальгетиками. Пациенты также описывают ощущение напряжения внутри головы, давления на глаза;
рвота центрального генеза — развивается внезапно, часто без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, не уменьшает выраженность симптомов;
нарушение сознания (от легкой формы оглушенности и сонливости до сопора и комы) — развивается при выраженной внутричерепной гипертензии и дислокации структур головного мозга. У некоторых больных отмечаются эпизоды спутанности сознания, дезориентации во времени и пространстве;
застойные диски зрительных нервов — офтальмоскопический признак длительно существующей внутричерепной гипертензии. Проявляются нечеткостью контуров диска, его проминенцией, расширением и полнокровием вен сетчатки.

Очаговая неврологическая симптоматика

В зависимости от локализации поражения развивается соответствующая очаговая симптоматика:

лобная доля:
- изменения поведения и личности;
- снижение способности к критике;
- эмоциональная лабильность;
- апатия или эйфория;
- возможны нарушения исполнительных функций, планирования, абстрактного мышления;
прецентральная извилина:
- центральный парез или паралич контралатеральных конечностей, степень выраженности которого варьирует от незначительной слабости до полной плегии;
теменная доля:
- расстройства чувствительности (тактильной, болевой, температурной, проприоцептивной) на противоположной стороне тела;
- астереогноз — пациент не может распознать предметы на ощупь при закрытых глазах;
- при вовлечении доминантного полушария развиваются различные формы апраксии — нарушения целенаправленных действий при сохранности элементарных движений;
височная доля:
- сенсорная афазия с нарушением понимания обращенной речи;
- амнестическая афазия с затруднением называния предметов;
- нарушения памяти;
- сложные парциальные приступы с психосенсорными феноменами, обонятельными и вкусовыми галлюцинациями;
затылочная доля — развиваются различные зрительные расстройства:
- контралатеральная гомонимная гемианопсия (выпадают одноименные половины полей зрения обоих глаз);
- зрительные галлюцинации элементарного характера — вспышки света, цветные пятна;
- при двустороннем поражении — корковая слепота, при этом зрачковые реакции сохранены, что отличает ее от периферической слепоты;
мозжечок:
- атаксия — нарушение координации движений. Развивается шаткость походки, интенционный тремор, дисметрия при выполнении координаторных проб; дизартрия — расстройство артикуляции с замедленной скандированной речью;
- при больших абсцессах мозжечка быстро прогрессирует окклюзионная гидроцефалия вследствие компрессии 4-го желудочка с резким повышением внутричерепного давления и угрозой дислокации ствола головного мозга;
ствол головного мозга — развиваются множественные поражения черепных нервов с диплопией, нистагмом, нарушениями глотания и фонации. Возникают альтернирующие синдромы с поражением черепных нервов на стороне очага и проводниковыми двигательными, чувствительными нарушениями на противоположной стороне тела. Жизнеугрожающими являются бульбарные расстройства с нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Эпилептические приступы

При супратенториальной локализации абсцесса возможны как фокальные приступы (локальные судороги в определенной группе мышц, чувствительные феномены, речевые нарушения и др.) со вторичной генерализацией или без нее, так и первично-генерализованные тонико-клонические приступы.

Жалобы при феомикотическом абсцессе головного мозга, связанные с судорожной активностью:

аура перед приступом — предвестники в виде необычных ощущений, запахов, зрительных феноменов;
в постиктальный период — спутанность сознания, сонливость, головная боль.

Менингеальный синдром

При распространении воспалительного процесса на оболочки головного мозга или при прорыве абсцесса в ликворные пространства развивается менингеальный синдром, который проявляется:

выраженной головной болью;
светобоязнью;
повышенной чувствительностью к звукам;
ригидностью затылочных мышц;
положительными менингеальными симптомами.

Особенности течения феомикотического абсцесса головного мозга у иммунокомпрометированных пациентов

Из особенностей грибковой инфекции у больных с иммунодефицитом можно выделить:

более стертую клиническую картину;
быстрое прогрессирование заболевания;
минимальные общеинфекционные проявления или их отсутствие (вследствие подавления воспалительного ответа);
стремительное увеличение выраженности неврологической симптоматики;
высокую вероятность развития диссеминированного поражения нервной ткани.

Атипичные и редкие проявления

При хроническом течении инфекции единственными проявлениями часто являются изолированная головная боль или прогрессирующий когнитивный дефицит, что ошибочно расценивают как первичную опухоль головного мозга или нейродегенеративное заболевание.

Молниеносное течение характеризуется развитием комы в течение нескольких дней от развития первых симптомов.

Преобладание психических расстройств (изменения личности, депрессия, психомоторное возбуждение, галлюцинации, бредовые идеи) в клинической картине заболевания возможно при поражении лобных и височных долей. Поведенческие нарушения у ранее психически здорового человека всегда предполагает исключение органического поражения головного мозга.

Диагностика

При диагностике феомикотического абсцесса головного мозга учитывают:

данные анамнеза — травматические повреждения с контаминацией раны почвой, растительными остатками, факторы риска (иммунодефицитные состояния);
клинические проявления, описанные в соответствующем разделе статьи;
результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования при подозрении на феомикотический абсцесс головного мозга направлены на выявление возбудителя, оценку степени иммунодефицита и определение системной воспалительной реакции:

общий анализ крови:
- лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево (у иммунокомпрометированных пациентов количество лейкоцитов остается в пределах нормы или снижено);
- увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
биохимический анализ крови:
- повышение уровня С-реактивного белка;
исследование цереброспинальной жидкости — люмбальная пункция абсолютно противопоказана при дислокации мозговых структур и выраженной внутричерепной гипертензии. При возможности безопасного проведения исследования выявляют:
- умеренный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов;
- повышение уровня белка;
- нормальное или незначительно сниженное содержание глюкозы.

Микроскопическое исследование ликвора редко позволяет визуализировать возбудителя, а культуральное исследование часто дает отрицательные результаты вследствие инкапсуляции абсцесса;

при микробиологическом исследовании биоптата или аспирата абсцесса определяются характерные демациевые (темноокрашенные) гифы грибов. Культуральное исследование на специальных питательных средах при температуре 30–37 °C позволяет выделить возбудителя и определить его видовую принадлежность. Рост колоний обычно происходит в течение 7–14 дней, но может занимать до 4 нед;
гистологическое исследование биоптата мозговой ткани — характерный признак феомикотического абсцесса головного мозга — некротическая полость, окруженная капсулой из грануляционной ткани и астроглии. При окрашивании по Гомори — Грокотту, PAS-реакции определяются септированные гифы с меланином в клеточной стенке;
полимеразная цепная реакция (ПЦР) и секвенирование последовательностей внутренних транскрибируемых спейсеров (ITS) рибосомальной ДНК — методы позволяют провести быструю и точную видовую идентификацию возбудителя, определить принадлежность к конкретному штамму.

Инструментальная диагностика

Для визуализации феомикотического абсцесса головного мозга используют компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ):

при нативной КТ феомикотический абсцесс головного мозга чаще всего визуализируется как гиподенсное или изоденсное внутримозговое новообразование округлой или овальной формы с четкими контурами. Характерно наличие выраженного перифокального вазогенного отека, проявляющегося снижением плотности окружающего белого вещества;
при введении контрастного вещества — кольцевидное усиление капсулы абсцесса до нескольких миллиметров. Центральная часть новообразования остается гиподенсной, что соответствует некротическому содержимому;
на Т₁-взвешенных МРТ-изображениях без контрастного усиления — гипоинтенсивный или изоинтенсивный сигнал центральной части и изоинтенсивный или слегка гиперинтенсивный сигнал капсулы с гипоинтенсивным перифокальным отеком. На Т₂-взвешенных изображениях сигнал инверсный;
диффузионно-взвешенная МРТ (Diffusional-weighted imaging — DWI) и построение карт измеряемого коэффициента диффузии (Apparent Diffusion Coefficient — ADC) — применяют для дифференциальной диагностики абсцессов и других кольцевидных образований;
МР-спектроскопия (МРС) — с помощью этого метода можно определить концентрацию различных метаболитов (веществ) в очаге поражения для исключения абсцессов бактериальной природы.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики необходимо в первую очередь исключить другие инфекционные поражения головного мозга:

бактериальные абсцессы — имеют более острое течение с выраженной интоксикацией и быстрым увеличением выраженности неврологической симптоматики;
туберкулезный абсцесс центральной нервной системы — казеозный, без пигмента, с типичной гранулематозной структурой и гигантскими клетками Лангханса;
токсоплазмозный энцефалит — очаги чаще локализуются в области базальных ганглиев и на границе серого и белого вещества;
первичная лимфома центральной нервной системы у иммунокомпрометированных пациентов — однородное контрастирование, наличие атипичных клеток, перивентрикулярная локализация;
метастатические опухоли головного мозга — необходим тщательный сбор онкологического анамнеза и поиск первичного очага;
демиелинизирующие заболевания — наличие других очагов демиелинизации, характерная локализация и особенности контрастного усиления помогают в дифференциальной диагностике.

Лечение феомикотического абсцесса головного мозга

Медикаментозная терапия

Для лечения инфекции применяют препараты с высокой фунгицидной активностью, хорошим проникновением через гематоэнцефалический барьер и благоприятным профилем безопасности при длительном применении. Выбор конкретного лекарственного средства или их комбинации основывается на результатах определения чувствительности in vitro, клинической эффективности и индивидуальных особенностях пациента:

вориконазол — начальная нагрузочная доза составляет 6 мг/кг массы тела внутривенно каждые 12 ч в течение первых суток (всего 2 дозы), дальнейшая поддерживающая доза — 4 мг/кг массы тела внутривенно каждые 12 ч. При улучшении состояния переходят на пероральную форму в дозе 200 мг каждые 12 ч. У лиц с массой тела <40 кг поддерживающая доза составляет 100 мг перорально каждые 12 ч;
позаконазол — нагрузочная доза составляет 300 мг внутривенно каждые 12 ч в первые сутки (всего 2 дозы), затем 300 мг внутривенно 1 р/сут. При переходе на пероральный прием применяют таблетированную форму препарата в дозе 300 мг 1 р/сут во время приема пищи;
липосомальный амфотерицин В — в дозе 5–7 мг/кг/сут внутривенно. При тяжелой рефрактерной инфекции доза может быть повышена до 10 мг/кг/сут. Инфузия проводится медленно, в течение 2–6 ч. Гипокалиемия и гипомагниемия являются частыми осложнениями терапии амфотерицином В, и поэтому необходима активная коррекция путем дополнительного введения солей этих электролитов;
флуцитозин (5-фторцитозин) — часто применяют в комбинации с другими антимикотическими препаратами для усиления эффекта и предотвращения развития резистентности. Монотерапия флуцитозином не рекомендуется вследствие быстрого развития устойчивости возбудителей. Рекомендуемая доза флуцитозина составляет 25 мг/кг массы тела 4 р/сут перорально.

Комбинированная противогрибковая терапия подразумевает применение триазольных препаратов с амфотерицином В или флуцитозином.

Длительность специфической терапии составляет минимум 12 мес, а часто и значительно дольше. Решение о прекращении терапии принимается на основании:

клинического улучшения;
нормализации воспалительных маркеров;
радиологического ответа с уменьшением размеров или разрешением абсцесса на МРТ;
восстановления иммунного статуса у пациентов с иммунодефицитом.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение феомикотического абсцесса головного мозга преследует несколько целей:

максимальное удаление инфицированной ткани;
декомпрессия головного мозга;
снижение внутричерепного давления;
получение материала для микробиологического и гистологического исследования.

Выбор метода оперативного вмешательства зависит от размера, локализации и количества абсцессов, общего состояния пациента и степени дислокации мозговых структур:

стереотаксическая аспирация — метод выбора для единичных абсцессов небольших и средних размеров, расположенных в функционально значимых зонах или глубинных структурах головного мозга. Манипуляция выполняется под контролем КТ или МРТ-навигации, что обеспечивает высокую точность позиционирования. После аспирации полость абсцесса промывают антисептическими растворами, а в некоторых случаях вводят противогрибковые препараты непосредственно в полость;
краниотомия с тотальным удалением абсцесса вместе с капсулой — метод используют при поверхностной локализации новообразования в немых зонах головного мозга. Необходимо максимально полное удаление капсулы абсцесса, поскольку оставшиеся фрагменты служат источником рецидива инфекции;
декомпрессивная краниоэктомия — экстренная операция при развитии некупируемого отека головного мозга с угрозой вклинения. Вмешательство не связано с непосредственным удалением абсцесса, однако может спасти жизнь при критическом повышении внутричерепного давления.

Адъювантная терапия

Глюкокортикостероиды применяют при выраженном перифокальном отеке и внутричерепной гипертензии, но они могут обусловливать прогрессирование инфекции за счет дополнительной иммуносупрессии. Если применение стероидов необходимо, предпочтение следует отдавать дексаметазону в минимальной эффективной дозе с быстрым снижением и отменой по мере стабилизации состояния.

Противосудорожная терапия показана всем пациентам с эпилептическими приступами. При выборе противоэпилептических препаратов необходимо учитывать их взаимодействие с антимикотическими средствами. Минимальные лекарственные взаимодействия имеют леветирацетам, лакосамид, вальпроевая кислота.

Антитромботическая терапия (при развитии тромботических осложнений) — решение о назначении антикоагулянтов или антиагрегантов принимается индивидуально с учетом риска и пользы.

Осложнения

Возможные осложнения феомикотического абсцесса головного мозга развиваются как вследствие самого инфекционного процесса, так и в результате проводимого лечения:

дислокация структур головного мозга — развивается при больших размерах абсцесса и выраженном перифокальном отеке. Прогрессирующее смещение срединных структур может закончиться вклинением головного мозга — наиболее опасным осложнением с высокой летальностью. Различают несколько типов вклинения:
- транстенториальное — с компрессией среднего мозга и ствола;
- подфальксное — с компрессией передней мозговой артерии;
- тонзиллярное — с компрессией продолговатого мозга и дыхательного центра.

Клинические признаки вклинения:

прогрессирующее угнетение сознания;
анизокория с расширением зрачка на стороне поражения;
нарушение окуломоторных функций;
изменение характера дыхания;
нарастание неврологического дефицита;
прорыв абсцесса в желудочковую систему — внутрижелудочковое распространение инфекции сопровождается вентрикулитом и менингитом с массивным воспалительным ответом. Осложнение проявляется резким ухудшением состояния, развитием менингеального синдрома, угнетением сознания до комы, лихорадкой. Летальность при прорыве абсцесса превышает 80% даже при агрессивной терапии;

гидроцефалия — следствие обструкции ликворных путей или нарушения резорбции цереброспинальной жидкости при воспалительных изменениях. Обструктивная гидроцефалия чаще развивается при абсцессах задней черепной ямки, перивентрикулярной области или множественных новообразованиях;
эпилептический статус — серия повторяющихся эпилептических приступов без восстановления сознания между ними или 1 продолжительный приступ длительностью >30 мин. Некупированный эпилептический статус может стать причиной необратимого повреждения головного мозга и смерти;
микотические аневризмы — формируются вследствие инвазии грибов в сосудистую стенку с ее последующей деструкцией. При разрыве развивается субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние;
тромбоз венозных синусов — проявляется выраженной головной болью, очаговыми неврологическими симптомами, судорогами и др.;
диссеминация инфекции с формированием множественных очагов в различных отделах центральной нервной системы;
гематогенная диссеминация с поражением внутренних органов;
осложнения противогрибковой терапии (токсическое поражение печени, почек, электролитные нарушения, миелосупрессия и др.).

Профилактика

Основные профилактические мероприятия направлены на предотвращение первичного инфицирования у пациентов групп риска и предупреждение реактивации латентной инфекции у иммунокомпрометированных больных:

использование защитной одежды, перчаток, обуви при работе с почвой, растительным субстратом;
обработка ран (даже незначительных микротравм) антисептическими растворами;
контроль сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, метаболического синдрома, хронических заболеваний печени, почек и др.);
у пациентов с глубокой иммуносупрессией следует рассмотреть возможность противогрибковой профилактики с помощью позаконазола в суточной дозе 300 мг.

Прогноз

Прогноз грибковой инфекции остается серьезным, несмотря на достижения в области диагностики и лечения. Высокая летальность при этом заболевании, которая достигает 70%, обусловлена:

задержкой диагностики вследствие неспецифичности клинических проявлений;
трудностями микробиологической идентификации возбудителя;
ограниченной эффективностью доступных противогрибковых препаратов;
наличием тяжелой сопутствующей патологии и иммунодефицита у большинства пациентов.

Множественные абсцессы ассоциированы с худшим прогнозом по сравнению с единичными очагами. Глубинная локализация новообразований в стволе головного мозга, таламусе, базальных ганглиях затрудняет или делает невозможным хирургическое вмешательство, также усугубляет прогноз.

Среди выживших больных неврологические последствия феомикотического абсцесса головного мозга различной степени тяжести фиксируются у большинства:

полное восстановление без резидуального дефицита отмечается менее чем у ¹/₃ выживших;
хроническая эпилепсия развивается у значительной части пациентов, и поэтому показана длительная противоэпилептическая терапия;
когнитивные нарушения — от легких форм до выраженных, двигательный дефицит, речевые расстройства существенно снижают качество жизни выживших больных.