Ангина Людвига

Содержание

Ангина Людвига: определение

Ангина Людвига представляет собой жизнеугрожающий целлюлит дна полости рта, поднижнечелюстного клетчаточного пространства и шеи, приводящий к обструкции дыхательных путей.

Ангина Людвига: этиология

Основной причиной развития ангины Людвига являются стоматологические инфекции зубов нижней челюсти, преимущественно вторых и третьих моляров, инфекции которых (в основном периапикальные абсцессы) являются причиной ≈90% всех случаев ангины Людвига.

Другими менее распространенными причинами являются:

• пирсинг или разрыв полости рта;
• перелом нижней челюсти;
• травматизирующая интубация;
• остеомиелит;
• паратонзиллярный абсцесс;
• парафарингеальный абсцесс;
• подчелюстной сиалоаденит;
• отит среднего уха;
• инфицированные тироглоссальные кисты.

Предрасполагающими стоматологическими факторами развития ангины Людвига являются неудовлетворительная гигиена полости рта, кариес и недавно проведенное лечение зубов.

В большинстве случаев ангина Людвига развивается у здоровых лиц. Некоторые исследователи также выделяют и другие нестоматологические предрасполагающие факторы развития ангины Людвига, включая сахарный диабет, алкоголизм, нерациональный рацион питания или его дефицит, состояние иммуносупрессии у лиц с ВИЧ/СПИДом или реципиентов трансплантатов органов или тканей, получающих иммуносупрессивную терапию.

Ангину Людвига вызывает множество видов аэробных и анаэробных бактерий, населяющих полость рта.

Наиболее распространенными микроорганизмами, обусловливающими развитие ангины Людвига, являются стафилококки, стрептококки, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды и актиномицеты. Ангина Людвига, обусловленная видом Streptococcus anginosus, прогрессирует быстрее по сравнению с заболеваниями, причиной которых являются иные виды бактерий.

Более чем у 50% пациентов с ангиной Людвига и сопутствующим сахарным диабетом выделяется Klebsiella pneumoniae (An J. et al., 2024).

Ангина Людвига: патофизиология

Ангина Людвига обычно начинается на дне полости рта и быстро распространяется на поднижнечелюстное клетчаточное пространство.

Дно полости рта разделено челюстно-подъязычной мышцей на подъязычное клетчаточное пространство, расположенное над этой мышцей, и поднижнечелюстное клетчаточное пространство, расположенное под ней.

Корни моляров нижней челюсти расположены ниже места прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, что способствует распространению одонтогенных инфекций в поднижнечелюстное клетчаточное пространство.

Распространение инфекции на подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточное пространство может привести к увеличению или подъему языка и обструкции дыхательных путей при отсутствии лечения.

Инфекция также может привести к отеку анатомических структур дыхательных путей (надгортанник, голосовые связки и черпалонадгортанные складки), развитие которого возможно уже через полчаса после начальных проявлений.

В конечном итоге инфекция может распространиться на окологлоточное пространство, заглоточное пространство и верхнее средостение по ходу шилоязычной мышцы.

Инфекция распространяется на шею через фасциальное пространство, а не лимфогенным путем. Прогрессирующее распространение инфекции на шею проявляется симптомом, известным под названием «бычья шея» (Dowdy R.A.E. et al., 2019).

Ангина Людвига: клиническая картина

Симптомы ангины Людвига зависят от общего состояния пациента и степени инфицирования мягких тканей. Многие неспецифические симптомы, такие как лихорадка, общая слабость и повышенная утомляемость, развиваются вследствие иммунного ответа, вызванного бактериальной инфекцией. Воспалительная реакция приводит к отеку шеи и тканей поднижнечелюстного, субмаксиллярного и подъязычного клетчаточного пространства. Выраженный отек может вызвать тризм и неспособность пациента глотать слюну. Боль, особенно при движении языка, является характерным признаком ангины Людвига.

Симптомы, свидетельствующие о прогрессировании заболевания и выраженной обструкции дыхательных путей, включают нарушение дыхания, одышку, тахипноэ, стридор.

Из-за продолжительной гипоксии могут развиваться спутанность сознания или другие психические расстройства. Также у пациентов с ангиной Людвига отмечаются оталгия, дисфагия, дисфония и дизартрия. Как и при любой бактериальной инфекции, возможно развитие сепсиса. При инфекционном поражении костной ткани возможно развитие остеомиелита.

При физикальном осмотре головы и шеи отмечаются грубый и напряженный отек поднижнечелюстной области, отек и гиперемия дна полости рта, увеличение размеров языка из-за отека нижележащих мягких тканей.

Объективными признаками / симптомами прогрессирования заболевания и обструкции дыхательных путей являются звучное стридорозное дыхание, дисфония, выраженное обезвоживание и увеличение шейных лимфатических узлов (Costain N., Marrie T.J., 2011).

Ангина Людвига: диагностика

Диагноз «ангина Людвига» в первую очередь устанавливают на основании сбора жалоб и анамнеза заболевания, а также общего осмотра пациента, то есть при проведении клинической оценки.

Методы диагностической визуализации не играют важной роли в экстренном определении состояния пациента.

Решение о проведении интубации у пациента со скомпрометированными дыхательными путями врач принимает исключительно на основании результатов клинической оценки, поскольку отсрочка, необходимая для направления пациента на компьютерную томографию (КТ), может стать причиной задержки начала лечения.

После обеспечения проходимости дыхательных путей КТ шеи с внутривенным контрастированием является оптимальным методом диагностической визуализации для оценки степени тяжести инфекционного процесса и выявления абсцесса(-ов).

Результаты КТ, подтверждающие наличие ангины Людвига у пациента, могут включать скопление газа и экссудата в мягких тканях, отек мышц, уменьшение подкожно-жировой клетчатки, потерю жировых плоскостей в подъязычном клетчаточном пространстве и утолщение мягких тканей.

Проведение ультразвукового исследования (УЗИ) может помочь в установлении диагноза «ангина Людвига», а также с оценкой состояния дыхательных путей пациента.

Несмотря на то что методы лабораторной диагностики распространены в клинической практике, они имеют небольшое значение при проведении экстренной диагностики ангины Людвига. Тем не менее необходимым является микробиологический посев крови на стерильность для определения диссеминации бактериальных патогенов гематогенным путем. При ангине Людвига отбор образцов с помощью стерильного тампона или аспирационной иглы для проведения микробиологического исследования имеет небольшую диагностическую ценность (Bridwell R. et al., 2021).

Ангина Людвига: лечение

Обеспечение проходимости дыхательных путей является первоочередной задачей при лечении ангины Людвига, поскольку удушье, вызванное обструкцией дыхательных путей, является основной причиной смерти пациентов с этой патологией.

При наличии гипоксии пациенту назначают оксигенотерапию. Отек шеи при ангине Людвига обычно затрудняет проведение искусственной вентиляции легких с помощью мешка Амбу, поэтому раннее проведение оксигенотерапии у пациентов с этим заболеванием является крайне важным.

Подъем языка и тризм затрудняют установку орофарингеального воздуховода у этих пациентов. Назотрахеальная интубация с помощью гибкой эндотрахеальной трубки является предпочтительным методом интубации, но перед любой попыткой вмешательства на дыхательных путях пациенту необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей хирургическим путем, например, посредством выполнения крикотиротомии. Интубировать следует пациентов, находящихся в сознании, в положении сидя с использованием интубирующего эндоскопа. Проводить назотрахеальную интубацию с введением гибкой эндотрахеальной трубки должен квалифицированный опытный врач. При невозможности проведения назотрахеальной интубации с введением гибкой эндотрахеальной трубки на поздних стадиях ангины Людвига в качестве экстренной меры иногда проводят крикотиротомию или трахеостомию.

Обеспечение проходимости дыхательных путей до появления стридора или цианоза кожных покровов/видимых слизистых оболочек является крайне важным, поскольку указанные проявления представляют собой поздние симптомы ангины Людвига.

После обеспечения проходимости верхних дыхательных путей пациенту в качестве терапии первой линии назначают антибиотики широкого спектра действия в лекарственных формах для парентерального (внутривенного) введения, то есть проводится внутривенная антибиотикотерапия.

В таблице указаны режимы внутривенной антибиотикотерапии при ангине Людвига.

В/в введение глюкокортикостероидов (ГКС) и эпинефрина. ГКС в лекарственной форме для парентерального введения и эпинефрин в лекарственной форме для ингаляционного введения назначают как вспомогательную фармакотерапию для уменьшения отека и целлюлита, благодаря чему упрощается проведение интубации, а также улучшается проникновение антибиотиков в фасциальное пространство.

Хирургический дренаж. Несмотря на противоречивость имеющихся доказательств, проведение ранней хирургической декомпрессии поднижнечелюстного клетчаточного пространства может улучшить состояние дыхательных путей пациента.

Хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости ротоглотки, способствует перемещению языка вперед и вниз. Обычно хирургическое рассечение тканей производят на 2 поперечных пальца ниже угла нижней челюсти, параллельно ему. В некоторых случаях хирург выполняет множество рассечений. Следующие этапы включают смещение поднижнечелюстной слюнной железы и рассечение челюстно-подъязычных мышц для декомпрессии пораженных фасциальных пространств. Хирургическая декомпрессия дна полости рта позволяет избежать необходимости в проведении длительной интубации дыхательных путей и сократить общую продолжительность пребывания пациента в стационаре (An J. et al., 2024).

Ангина Людвига: прогноз

Смертность при ангине Людвига составляет около 8%.