Кетолак (Ketolak)
Кеторолаку трометамін - 10 мг
фармакодинаміка. Знеболювальний засіб кеторолаку трометамін — ненаркотичний анальгетик. Це НПЗП, що виявляє протизапальну та слабку жарознижувальну активність. Кеторолаку трометамін інгібує синтез простагландинів та вважається анальгетиком периферичної дії. Він не має відомого впливу на опіатні рецептори. Після застосування кеторолаку трометаміну не відмічали явищ, які б свідчили про пригнічення дихання. Кеторолаку трометамін не спричиняє звуження зіниць.
Фармакокінетика. Кеторолаку трометамін швидко та повністю абсорбується після перорального застосування з піковою концентрацією 0,87 мг/кг у плазмі крові через 45 хв після застосування разової дози 10 мг. У здорових добровольців термінальний Т½ з плазми крові становить у середньому 5,4 год. В осіб літнього віку (середній вік 72 роки) він становить 6,2 год. Більше 99% кеторолаку у плазмі крові зв’язується з білками. Кеторолак дуже важко проникає в тканину мозку. Незначна його кількість може бути виявлена в грудному молоці. В організмі здорової людини метаболізується менше 50% введеної дози. Важливими метаболітами є глюкуронід-кон’югат та 4-гідрокси-кеторолак, метаболіти яких уже фармакологічно неактивні. У людини після застосування разової або багаторазових доз фармакокінетика кеторолаку є лінійною. Стаціонарні рівні у плазмі крові досягаються через 1 добу при застосуванні 4 рази на добу. При тривалому застосуванні змін не спостерігалось. Термінальний Т½ з плазми крові становить 4–6 год (у середньому 5,4 год). Т½ з плазми крові зростає у пацієнтів з нирковою недостатністю та у літніх пацієнтів. В осіб літнього віку (середній вік 72 роки) він становить 6,2 год. Після введення разової в/в дози об’єм розподілу становить 0,25 л/кг, Т½ — 5 год, а кліренс — 0,55 мл/хв/кг. Основним шляхом виведення кеторолаку та його метаболітів (кон’югатів та р-гідроксиметаболітів) є сеча (90%), а решта виводиться з калом. Жирна та важкозасвоювана їжа зменшує швидкість абсорбції, але не об’єм, у той час як антациди не впливають на абсорбцію кеторолаку.
короткочасне лікування болю помірної інтенсивності, включаючи післяопераційний біль.
Максимальна тривалість лікування — 5 днів.
таблетки бажано застосовувати під час або після їди.
З метою мінімізації побічних ефектів лікарський засіб слід застосовувати в найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду, необхідного для контролю симптомів.
Загальна тривалість лікування (парентеральне введення з подальшим пероральним застосування) не повинна перевищувати 5 днів.
Дорослі. Звичайна рекомендована доза становить 10 мг кожні 4 або 6 год. Не рекомендується вводити кількість, що перевищує 40 мг на добу.
Якщо лікування є продовженням ін’єкційного лікування:
– пацієнтам віком 16–64 років з масою тіла не менше 50 кг та з нормальною функцією нирок спочатку вводять 20 мг, після чого вводять по 10 мг максимум 4 рази на добу з інтервалом 4–6 год;
– пацієнтам вагою менше 50 кг, пацієнтам літнього віку або пацієнтам з порушенням функції нирок — по 10 мг максимум 4 рази на добу з інтервалом 4–6 год.
Для пацієнтів, які отримували кеторолак парентерально, а потім застосовували пероральний прийом, комбінована доза кеторолаку не повинна перевищувати 90 мг для дорослих та 60 мг для літніх пацієнтів з порушенням функції нирок та пацієнтів із вагою нижче 50 кг.
Пацієнтів необхідно переводити на пероральне застосування препарату якомога раніше.
Пацієнти літнього віку. У пацієнтів літнього віку існує вищий ризик розвитку тяжких ускладнень, зокрема з боку травного тракту. Під час лікування із застосуванням НПЗП слід регулярно спостерігати за станом пацієнта; зазвичай рекомендується більший інтервал між застосуванням лікарського засобу, наприклад, 6–8 год.
Діти. Не застосовувати у дітей віком до 16 років.
– підвищена чутливість до кеторолаку чи до інших НПЗП або до інших компонентів лікарського засобу;
– прояви гіперчутливості, такі як БА, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив’янка, в анамнезі, спричинені застосуванням ацетилсаліцилової кислоти або іншими НПЗП (через можливість виникнення тяжких анафілактичних реакцій);
– шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, активна або в анамнезі, що пов’язані з прийомом НПЗП;
– активна рецидивна пептична виразка/шлунково-кишкова кровотеча (≥2 епізоди) в стадії загострення або в анамнезі;
– не застосовувати як аналгезуючий засіб перед і під час оперативного втручання та після маніпуляцій на коронарних судинах у зв’язку з пригніченням агрегації тромбоцитів, що може викликати кровотечу;
– підозрювана або підтверджена цереброваскулярна кровотеча, геморагічний діатез, включаючи порушення згортання крові і високий ризик кровотечі, а також існування високого ризику кровотечі чи неповного гемостазу у післяопераційний період;
– повний або частковий синдром носових поліпів, набряк Квінке або бронхоспазм;
– одночасне лікування іншими НПЗП (включаючи селективні інгібітори ЦОГ), ацетилсаліциловою кислотою, варфарином, окспентоксифіліном, пробенецидом або солями літію, антикоагулянтами, включаючи низькі дози гепарину (2500–5000 ОД кожні 12 год);
– порушення гемопоезу невідомої етіології;
– тяжка серцева недостатність;
– БА в анамнезі;
– печінкова або помірна та тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну в сироватці крові більше 160 мкмоль/л);
– ризик виникнення ниркової недостатності внаслідок зменшення об’єму рідини;
– гіповолемія, дегідратація.
Лікарський засіб протипоказаний під час вагітності, при переймах і пологах та у період годування грудьми.
Не застосовувати дітям та підліткам віком до 16 років.
з боку ШКТ: пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді з летальним наслідком (особливо в осіб літнього віку), нудота, сухість в роті, диспепсія, шлунково-кишковий біль, відчуття дискомфорту в животі, спазм або печіння в епігастральній ділянці, блювання з домішками крові, гастрит, езофагіт, діарея, відрижка, запор, метеоризм, відчуття переповнення шлунка, мелена, ректальна кровотеча, стоматит, блювання, крововиливи, перфорація, панкреатит, загострення коліту та хвороби Крона.
Метаболічні порушення та розлади харчування: гіпонатріємія, гіперкаліємія, анорексія.
З боку ЦНС та психіки: тривожність, сонливість, запаморочення, головний біль, нервозність, парестезія, функціональні порушення, депресія, ейфорія, судоми, нездатність сконцентруватися, безсоння, нездужання, підвищена втомлюваність, збудження, незвичайні сновидіння, сплутаність свідомості, галюцинації, дисгевзія, гіперкінезія, асептичний менінгіт з відповідною симптоматикою (ригідність м’язів шиї, головний біль, нудота, блювання, лихоманка або дезорієнтація), психотичні реакції, порушення мислення.
З боку органа зору: порушення зору, нечіткість зорового сприйняття, неврит зорового нерва.
З боку органа слуху: втрата слуху, дзвін у вухах, вертиго.
З боку сечовидільної системи: підвищена частота сечовипускання, олігурія, ГНН, гемолітичний уремічний синдром, біль у боку (з/без гематурії), підвищений вміст сечовини та креатиніну в сироватці крові, інтерстиціальний нефрит, затримка сечі, нефротичний синдром, ниркова недостатність.
З боку репродуктивної системи: жіноче безпліддя.
З боку гепатобіліарної системи: порушення функції печінки, гепатит, жовтяниця та печінкова недостатність, гепатомегалія, зміни функціональних лабораторних показників.
З боку серцево-судинної системи: припливи, брадикардія, блідість, АГ, артеріальна гіпотензія, пальпітація, біль у грудній клітці, виникнення набряків, серцева недостатність.
Застосування деяких НПЗП, особливо у високих дозах та тривалий час, пов’язують з підвищеним ризиком розвитку артеріальних тромбоемболічних ускладнень (інфаркт міокарда або інсульт). Хоча при застосуванні кеторолаку такі реакції не спостерігались, проте неможливо виключити ризик їх виникнення.
З боку системи дихання: задишка, БА, набряк легень.
З боку системи крові: пурпура, тромбоцитопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, апластична та гемолітична анемія, еозинофілія.
З боку шкіри: свербіж, кропив’янка, пітливість, фоточутливість шкіри, синдром Лаєлла, бульозні реакції, включаючи синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз (дуже рідко), ексфоліативний дерматит, макулопапульозний висип.
З боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини: міалгія, функціональні розлади.
З боку імунної системи (гіперчутливість): повідомлялося про розвиток реакцій підвищеної чутливості, що включають неспецифічні алергічні реакції та анафілактоїдні реакції, такі як анафілаксія, реактивність респіраторного тракту, включаючи БА, погіршення перебігу БА, бронхоспазм, набряк гортані або задишку, а також різні порушення з боку шкіри, що включають висип різних типів, свербіж, кропив’янку, пурпуру, ангіоневротичний набряк, артеріальну гіпотензію та в поодиноких випадках — ексфоліативний та бульозний дерматит (включаючи епідермальний некроліз та мультиформну еритему).
Такі реакції можуть спостерігатися у пацієнтів з або без відомої гіперчутливості до кеторолаку або інших НПЗП. Вони також можуть спостерігатися в осіб, у яких в анамнезі був ангіоневротичний набряк, бронхоспастична реактивність (наприклад БА та поліпи в носі). Анафілактичні реакції можуть мати летальний наслідок.
Інші: післяопераційна кровотеча з рани, гематома, носова кровотеча, збільшення тривалості кровотечі, астенія, набряки, нездужання, анорексія, збільшення маси тіла, підвищення температури тіла, підвищена, посилена спрага.
епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування кеторолаку пов’язано з вищим ризиком шлунково-кишкової токсичності порівняно з іншими НПЗЗ, особливо застосування поза дозволеними показаннями та/або протягом тривалого часу.
Щоб знизити ризик розвитку небажаних ефектів, лікування кеторолаком потрібно проводити протягом якнайменшого проміжку часу та у найнижчих дозах, необхідних для контролю болю. Максимальна тривалість лікування не повинна перевищувати 5 днів.
Шлунково-кишкова кровотеча, утворення виразок та перфорація. Про шлунково-кишкові кровотечі, утворення виразок або перфорації, що можуть бути летальними, повідомлялося в разі застосування НПЗП у будь-який час протягом лікування з або без симптомів-передвісників або в разі тяжких порушень з боку травного тракту в анамнезі. Ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч, виразки або перфорації зростає зі збільшенням дози НПЗЗ, включаючи кеторолак, у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо якщо це ускладнено кровотечею або перфорацією, та у пацієнтів літнього віку. Ризик виникнення клінічно значимих кровотеч залежить від дози. Цим пацієнтам слід розпочати лікування з найменшої доступної дози. Це, зокрема, стосується пацієнтів літнього віку, які застосовують кеторолак у середній добовій дозі вище 60 мг. Найбільша кількість летальних випадків внаслідок розвитку шлунково-кишкових побічних реакцій, пов’язаних з прийомом НПЗП, спостерігалась у літніх або виснажених пацієнтів. Потрібно попередити таких пацієнтів про необхідність повідомляти про будь-які незвичні симптоми з боку ШКТ (насамперед про шлунково-кишкові кровотечі), особливо на початкових стадіях лікування. Для цих пацієнтів, а також для хворих, які одночасно застосовують низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, що можуть підвищувати ризик з боку травного тракту, слід розглянути можливість комбінованого лікування із захисними засобами (наприклад мізопростолом або інгібіторами протонної помпи). Кеторолак слід з обережністю застосовувати пацієнтам, які отримують паралельно медикаментозне лікування, що може підвищувати ризик утворення виразок або кровотечі, таких як пероральні кортикостероїди, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або антитромбоцитарні засоби, такі як ацетилсаліцилова кислота. НПЗП слід застосовувати з обережністю пацієнтам із запальними захворюваннями кишечнику (хвороба Крона, виразковий коліт).
У разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразок у пацієнтів, які отримують кеторолак, курс лікування слід припинити.
Гематологічні ефекти. Пацієнтам із порушенням згортання крові не слід призначати кеторолак. Пацієнти, які отримують антикоагулянтну терапію, можуть мати підвищений ризик кровотечі в разі одночасного застосування кеторолаку. За станом пацієнтів, які отримують інші лікарські засоби, що можуть впливати на швидкість зупинки кровотечі, слід ретельно спостерігати при призначенні їм кеторолаку. Відомо, що частота випадків значної післяопераційної кровотечі становить менше 1%. Кеторолак інгібує агрегацію тромбоцитів та подовжує час кровотечі. У пацієнтів з нормальним часом кровотечі тривалість кровотечі збільшувалася, але не виходила за межі норми значень у 2–11 хв. На відміну від тривалого впливу внаслідок застосування ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24–48 год після відміни кеторолаку. Кеторолак не слід призначати пацієнтам, які перенесли операцію з високим ризиком кровотечі або неповною її зупинкою. Слід дотримуватися обережності, якщо обов’язкова зупинка кровотечі є критичною. Гіповолемію слід скоригувати перед тим, як розпочинати застосування кеторолаку.
Дерматологічні. Дуже рідко повідомлялося про виникнення важких шкірних реакцій, іноді з летальним наслідком, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз, у зв’язку із застосуванням НПЗП (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Підвищений ризик таких реакцій існує на початку лікування, здебільшого протягом першого місяця лікування. Кеторолак слід відмінити у разі появи перших ознак висипів на шкірі, ураження слизових оболонок або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Підвищення дози кеторолаку в таблетках вище, ніж добова доза 40 мг, не підвищує його ефективність, але збільшує ризик розвитку побічних реакцій.
Кеторолак не викликає залежності, у випадку припинення прийому лікарського засобу не було зафіксовано синдрому відміни.
Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із системним червоним вовчаком та різними змішаними захворюваннями сполучної тканини підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.
Затримка натрію, рідини та набряки. Повідомлялося про затримку рідини, гіпертензію та набряки під час застосування кеторолаку, тому його слід призначати з обережністю пацієнтам із легкою та помірною серцевою недостатністю, АГ або подібними станами.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Пацієнти з неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, діагностованою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярними захворюваннями мають перебувати під наглядом лікаря, оскільки застосування коксибів та деяких НПЗП (переважно у високих дозах) пов’язують з деяким підвищенням ризику виникнення артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад інфаркт міокарда або інсульт). Хоча лікування кеторолаком не продемонструвало збільшення частоти таких тромботичних ускладнень, як інфаркт міокарда, недостатньо даних для того, щоб виключити цей ризик.
Порушення з боку серцево-судинної системи, нирок та печінки. З обережністю призначати лікарський засіб пацієнтам зі станами, що призводять до зменшення об’єму крові та/або ниркового потоку крові, коли простагландини нирок відіграють підтримуючу роль у забезпеченні ниркової перфузії. У таких пацієнтів необхідно контролювати функцію нирок. Зменшення об’єму слід коригувати та ретельно контролювати вміст у сироватці крові сечовини та креатиніну, а також об’єм сечі, що виводиться, поки у пацієнта не настане нормоволемія, оскільки існує ризик розвитку ниркової недостатності. У пацієнтів, які перебувають на нирковому діалізі, кліренс креатиніну був зменшений приблизно вдвічі порівняно з нормою, а час кінцевого напіввиведення збільшувався приблизно втричі. Пацієнти з порушенням функції печінки внаслідок цирозу не мали будь-яких клінічно важливих змін у кліренсі кеторолаку або залишкового періоду напіввиведення. Може спостерігатися граничне підвищення значень функціональних тестів печінки (рівні АлАТ/АсАТ). Ці відхилення від норми можуть бути тимчасовими, можуть залишатися без змін або можуть прогресувати при продовженні лікування. Якщо клінічні ознаки та симптоми вказують на розвиток захворювання печінки або якщо спостерігаються системні прояви, лікарський засіб слід відмінити.
З обережністю призначати кеторолак пацієнтам з кардіоваскулярними порушеннями в анамнезі.
Вплив на нирки. Повідомлялося, що інгібітори біосинтезу простагландинів (включаючи НПЗП) чинять нефротоксичну дію. З обережністю призначати лікарський засіб пацієнтам із порушеннями функції нирок, серця, печінки та у разі раніше перенесених захворювань нирок, оскільки застосування НПЗП може призводити до погіршення функції нирок внаслідок пригнічення синтезу простагландинів. Оскільки кеторолаку трометамол та його метаболіти в основному виводяться нирками, пацієнти із помірною та тяжкою нирковою недостатністю (креатинін сироватки крові >160 мкмоль/л) не повинні приймати кеторолак. Пацієнтам із незначними порушеннями функції нирок призначати менші дози кеторолаку (такі, що не перевищують 60 мг на добу в/м), а також слід ретельно контролювати стан нирок у таких пацієнтів. Повідомлялося про підвищення в плазмі крові рівня сечовини, креатиніну та калію під час прийому кеторолаку трометаміну, що може виникати після застосування однієї дози. Після відміни препарату, зазвичай, функція нирок відновлюється.
Порушення дихальної функції. Необхідна обережність у разі застосування лікарського засобу пацієнтам із БА (або з БА в анамнезі), оскільки повідомлялося, що НПЗП прискорюють виникнення бронхоспазму у таких пацієнтів.
Анафілактичні реакції. Анафілактичні/анафілактоїдні реакції (включаючи анафілаксію, бронхоспазм, почервоніння, висип, гіпотензію, набряк гортані та ангіоневротичний набряк) виникали у пацієнтів із гіперчутливістю до ацетилсаліцилової кислоти або до будь-якого іншого НПЗП, зокрема до в/в введення кеторолаку трометамолу, в анамнезі. Вони також можуть розвиватися у людей з ангіоневротичним набряком, бронхоспазмом (наприклад, БА) та аденоїдами. Анафілактоїдні реакції, такі як анафілаксія, можуть розвиватися повільно. Тому кеторолаку трометамол протипоказано застосовувати пацієнтам з БА в анамнезі та пацієнтам із синдромом повного або часткового синдрому поліпів носа, ангіоневротичним набряком та бронхоспазмом.
Лактоза. Лікарський засіб містить лактозу, тому пацієнтам з такими рідкими спадковими хворобами, як непереносимість галактози, дефіцит лактази Лаппа або порушення мальабсорбції глюкози-галактози, не слід його застосовувати.
Вплив на фертильність. Застосування кеторолаку, як і будь-якого лікарського засобу, що інгібує синтез циклооксигенази/простагландину, може ослаблювати фертильність та не рекомендується для застосування жінкам, які планують завагітніти. Для жінок, які не можуть завагітніти або проходять обстеження з приводу фертильності, слід розглянути питання про відміну кеторолаку.
Застосування у період вагітності або годування грудьми. Безпека кеторолаку в період вагітності у людини не встановлена. Близько 10% кеторолаку проникає через плаценту.
З огляду на відомий вплив НПЗП на серцево-судинну систему плода (ризик передчасного закриття артеріальної протоки і легенева гіпертензія), кеторолак протипоказаний у період вагітності, переймів та пологів. Безпека кеторолаку під час вагітності не встановлена. Не було знайдено доказів тератогенності у щурів чи кроликів при застосуванні токсичних для матері доз кеторолаку. У щурів спостерігали подовження терміну гестації та/або затримку пологів. Повідомлялося про вроджені порушення після прийому НПЗП у людини, однак частота їх виникнення дуже низька і зв’язок із прийомом НПЗП встановити неможливо. Початок пологів може бути затриманий, а тривалість подовжена через пригнічення скоротливої функції матки. Підвищується ризик виникнення кровотечі як у матері, так і у дитини.
Пригнічення синтезу простагландинів при застосуванні НПЗП на ранніх термінах вагітності може спричиняти вади розвитку ембріона/плода; вади серця та гастрошизис, порушення сечовидільної системи з розвитком олігогідрамніону. Абсолютний ризик серцево-судинної мальформації збільшується від менш ніж 1% до приблизно 1,5%. Вважається, що ризик збільшується із збільшенням дози та тривалості терапії.
Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик виникнення спонтанного аборту (викидня).
Кеторолак у невеликій кількості проникає у грудне молоко, тому лікарський засіб протипоказаний у період годування грудьми.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Деякі пацієнти в разі застосування кеторолаку можуть відчувати сонливість, запаморочення, вертиго, безсоння, підвищену втомлюваність, порушення зору, головний біль або депресію. Якщо пацієнти відчувають вищевказані або інші аналогічні ефекти, їм не слід керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами.
кеторолак легко зв’язується з білками плазми крові (середнє значення 99,2%), а ступінь зв’язування залежить від концентрації.
Лікарські засоби, які не можна застосовувати одночасно з кеторолаком. У зв’язку з можливістю виникнення побічних ефектів кеторолак не можна призначати з іншими НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, у тому числі пацієнтам, які отримують ацетилсаліцилову кислоту.
Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів, знижує концентрацію тромбоксану та подовжує час кровотечі. На відміну від тривалих ефектів ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів відновлюється протягом 24–48 год після припинення прийому кеторолаку.
Антикоагулянти. Хоча в дослідженнях не виявлено значної взаємодії між кеторолаком і варфарином або гепарином, одночасне застосування кеторолаку та терапії, що впливає на гемостаз, включаючи терапевтичні дози антикоагулянтів (варфарин), гепарину у профілактичному низькому дозуванні (2500–5000 ОД кожні 12 год) та декстранів підвищує ризик кровотечі. Одночасне застосування з антикоагулянтами (такими як варфарин) протипоказано.
Пригнічення ниркового кліренсу літію деякими препаратами, що інгібують синтез простагландину, призвело до підвищення плазмової концентрації літію. Повідомлялося про випадки підвищення концентрації літію в плазмі крові під час терапії кеторолаком.
Пробенецид не слід вводити одночасно з кеторолаком через зниження плазмового кліренсу та об’єму розподілу кеторолаку, через збільшення концентрації кеторолаку в плазмі крові та через збільшення його Т½.
НПЗП не слід застосовувати протягом 8–12 днів після прийому міфепристону, оскільки НПЗП можуть зменшити дію міфепристону.
Коли кеторолак призначається одночасно з окспентифіліном, спостерігається підвищена схильність до кровотеч.
Лікарські засоби, які слід призначати з обережністю в комбінації з кеторолаком. З усіма НПЗП слід з обережністю одночасно призначати кортикостероїдні лікарські засоби через підвищений ризик виникнення шлунково-кишкових виразок або кровотечі. Існує підвищений ризик розвитку шлунково-кишкової кровотечі, якщо НПЗП призначати у комбінації з антиагрегантними засобами та селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну.
Рекомендується з обережністю одночасно призначати метотрексат, оскільки повідомлялося, що деякі інгібітори синтезу простагландинів зменшують кліренс метотрексату і тому, можливо, підвищують його токсичність.
У здорових осіб з нормоволемією кеторолак знижує діуретичний ефект фуросеміду приблизно на 20%. Одночасне призначення разом із діуретиками може призводити до послаблення діуретичного ефекту та підвищення ризику нефротоксичності НПЗП.
Кеторолак рекомендується з обережністю призначати одночасно з циклоспорином через підвищений ризик розвитку нефротоксичності.
Існує ризик прояву нефротоксичності, якщо НПЗП призначати разом із такролімусом.
З особливою обережністю слід призначати лікарський засіб пацієнтам із серцевою декомпенсацією. НПЗП можуть посилювати серцеву недостатність, зменшувати швидкість гломерулярної фільтрації та підвищувати рівні серцевих глікозидів у плазмі крові в разі одночасного введення із серцевими глікозидами.
Кеторолак та інші НПЗП можуть ослаблювати ефект гіпотензивних засобів. У разі одночасного застосування кеторолаку з інгібіторами АПФ чи антагоністами блокаторів рецепторів ангіотензину існує підвищений ризик порушення функцій нирок (зазвичай оборотного), особливо у пацієнтів зі зменшеним об’ємом крові в організмі або у пацієнтів літнього віку. Існує можливий ризик прояву нефротоксичності, якщо НПЗП призначати разом з такролімусом. Одночасне призначення разом з діуретиками може призводити до послаблення діуретичного ефекту та підвищення ризику нефротоксичності НПЗП. Як і з усіма НПЗП, з обережністю одночасно слід призначати кортикостероїдні лікарські засоби через підвищений ризик виникнення шлунково-кишкових виразок або кровотечі. У разі застосування такої комбінації цим пацієнтам необхідний ретельний контроль ниркової функції на початку лікування та періодично впродовж терапії.
Опіоїдні аналгетики (наприклад, морфін, петидин) можна застосовувати паралельно, кеторолак не впливає на зв’язування опіоїдних препаратів та не посилює депресію дихання або седативну дію, яку спричиняють опіоїди. Було продемонстровано, що у випадках післяопераційного болю одночасне застосування кеторолаку з опіоїдними аналгетиками знижувало потребу в останніх.
Пероральне введення таблеток кеторолаку після прийому їжі з високим вмістом жиру призводило до зниження пікової концентрації кеторолаку в плазмі крові та збільшувало час досягнення пікової концентрації приблизно на 1 год. Антацидні засоби не впливають на ступінь абсорбції.
Пацієнти, які застосовують НПЗП і хінолони, можуть мати підвищений ризик розвитку судом.
Одночасне застосування НПЗП із зидовудином призводить до підвищення ризику гематологічної токсичності. Існує підвищений ризик гемартрозу та гематоми у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з гемофілією та які лікуються одночасно зидовудином та ібупрофеном.
Малоймовірно, що наступні лікарські засоби взаємодіють з кеторолаком. Кеторолак не впливав на зв’язування дигоксину з білком плазми крові. Відомо, що при терапевтичних концентраціях саліцилату (300 мкг/мл та вище) зв’язування кеторолаку зменшувалося приблизно з 99,2 до 97,5%. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, ібупрофену, напроксену, піроксикаму, парацетамолу, фенітоїну та толбутаміду не впливали на зв’язування кеторолаку з білком плазми крові. Оскільки кеторолак є високоактивним лікарським засобом та наявна його концентрація у плазмі крові низька, не очікується, що він буде істотно заміщувати інші лікарські засоби, що зв’язуються з білками крові.
Немає даних стосовно того, що кеторолаку трометамін індукує або інгібує ферменти печінки, які здатні метаболізувати його або інші лікарські засоби. Отже, не очікується, що кеторолак буде змінювати фармакокінетику інших лікарських засобів шляхом механізму індукції або інгібування ферментів.
Протиепілептичні засоби. Повідомлялося про поодинокі випадки виникнення нападів епілепсії під час одночасного застосування кеторолаку та протиепілептичних засобів (фенітоїну, карбамазепіну).
Психотропні засоби. При одночасному застосуванні кеторолаку та психотропних засобів (флуоксетину, тіотексену, алпразоламу) повідомлялося про виникнення галюцинацій.
Вплив на результати лабораторних аналізів. Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів та може подовжувати час кровотечі.
симптоми: головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, пептичні виразки, ерозивний гастрит, шлунково-кишкова кровотеча; гіпервентиляція, АГ, рідко — діарея, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, запаморочення, дзвін у вухах, втрата свідомості, судоми. У випадках тяжкого отруєння можливі ГНН та ураження печінки.
Лікування: промивання шлунка, застосування активованого вугілля. Необхідно забезпечити достатній діурез. Слід ретельно контролювати функцію нирок та печінки. За станом пацієнтів слід спостерігати принаймні протягом 4 год після застосування потенційно токсичної кількості. Часті або тривалі судоми слід лікувати шляхом в/в введення діазепаму. Інші заходи можуть бути призначені залежно від клінічного стану пацієнта. Терапія симптоматична. Специфічний антидот відсутній. Кеторолак не виводиться за допомогою діалізу.
при температурі не вище 25 °C.